Tunnelinfekt - Nieren
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Infektiöse Komplikationen an der Peritonealdialyse Martin Wiesholzer Infektiöse Komplikationen an der PD Exite Site und Tunnelinfekte • • • • Peritonitis Diagnose Therapie Prophylaxe Dokumentation Exite Site Infekte Diagnose Eitriges Exudat an der Austrittsstelle --sicheres Zeichen Erythem, Schwellung, Schmerzhaftigkeit --unsichere Zeichen Tunnelinfekt • • • • Schwellung Rötung Schmerzhaftigkeit oft klinisch asymptomatisch-- Sonographie Exite Site Infektion Differentialdiagnose • • • • Irritation z.B. Trauma Kontaktallergie rezente Implantation DD Infektion vs. Kolonialisation Diagnose ESI • • • • Anamnese inkl Keimanamnese (Pseudomonas, SA) klinische Begutachtung Dokumentation Abstrich, (Kulturmedium für Aerobier und Anaerobier) • Gram Färbung Beurteilung der Exite Site nach Twardowski • Schorf, Sekret, Sinus, Granulationsgewebe, Kruste, Schmerzen, Schwellung, Umgebungshaut • Einteilung in 4 Schweregrade (einwandfreiakute Infektion) Twadowski, Prowant PDI 1996, 16,S3:S32-S50 ESI Score (positiv > 4 Punkte) 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte Schwellung nein ES< 5mm >5mm und/od Tunnel Kruste nein <5mm > 5mm Rötung nein <5mm > 5mm Schmerz nein leicht schwer Sekret nein serös purulent (>4 Punkte) Schäfer et al JASN 1999;10(1):136-145 Purulentes Exudat mit/ohne Rötung/Schwellung Gramfärbung und Abstrich Beginn einer empirischen AB Therapie Gram positiv Intensivierte Lokaltherapie Gram negativ Cehalosporin 1. Generation oral , penicillinasefestes Penicillin Chinolone p.o, Modifikation nach Antibiogramm Vancomycin i.p. bei MRSA Modifikation nach Antibiogramm 1 Woche Therapiedauer Rifampicin, Clindamycin 2. Antibiotikum nach Antibiogramm 1 Woche Therapiedauer Reevaluation, Fortsetzung der Therapie Reevaluation, Fortsetzung der Therapie 2 Wochen Therapiedauer Katheterexplantation ? Nach ISPD recomendations PD related Infections 2005/2010 Keimspektrum ESI • • • • • Staphylococcus aureus z. T. MRSA Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis prinzipiell alle Keime möglich große regionale Unterschiede! ESI Therapie II • Therapiedauer mindestens 2 Wochen, mindestens aber bis zur Normalisierung der Exit Site • Katheterwechsel bei Therapieversagen simultan unter AB Abschirmung möglich • Evtl. Tunnelrevision bei isolierter Exite Site Rezidivgefahr! Prognose ESI • schlechte Prognose: – langsames Ansprechen, – simultane Peritonitis, – Cuff involviert • Tunnelbeteiligung durch Sonographie diagnostizierbar und im Verlauf beurteilbar Exite Site Prophylaxe Mupirocin Lim et al :NDT 2005 20(10):2202-2206 Mupirocin vs Gentamycin lokal Time to first exit site infection in patients on mupirocin cream versus gentamicin cream applied to the exit site Bernardini, J. et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:539-545 NAOCL und Mupiricin Chua et al. Clin JASN 2009 4: 1939 Peritonitis und PD • 18 % der infektassoziierten Mortalität • 4% aller Peritonitisfälle enden letal • 16% aller Todesfälle Peritonitis als beitragender Faktor • Häufigste Ursache von technischem Versagen und Wechsel an die Hämodialyse Li et al PDI 2010, 30:393-423 Peritonitis- Entstehung • • • • • intraluminal periluminal Transluminal hämatogen aszendierend Begriffsklärung • recurrent: innerhalb von 4 Wo nach Beendigung der AB Therapie mit einem anderen Keim • relapsing: innerhalb von 4 Wo nach Beendigung der AB Therapie mit identem Keim • repeat: mehr als 4 Wo nach Beendigung der AB Therapie mit identem Keim • refraktär: kein klares Dialysat nach 5 Tagen adequater AB Therapie • Kateheter-assoziierte Peritonitis: Peritonitis mit simultanem Katheterinfekt und Keimnachweis oder 1 sterile Probe Peritonitis Diagnose I • Bauchschmerz in unterschiedlichem Ausmaß • trübes Dialysat • Zellzahl WBC >100/ µl > 50% neutrophile Granulozyten (Verweilzeit > 2 Stunden) • bei kurzer Verweilzeit Anzahl der neutrophilen Granulozyten entscheidend • APD ohne Tagesfüllung: 1 Liter für 2 Stunden. Akuter Bauchschmerz häufige Differentaldignosen • • • • • • Gallenkolik Nierenkolik peptisches Ulcus Akute Pankreatitis infektiöse Darmerkrankungen gynäkologische Ursachen Trübe Aussichten Differentialdiagnose • • • • • • • • kulturpositive infektiöse Peritonitis kulturnegative infektiöse Peritonitis chemisch induzierte Peritonitis eosinophile Peritonitis Hämoperitoneum Tumorzellen Chylus Fehlabnahme (trockenes Abdomen) Peritonitis Diagnostik Anamnese • • • • • • technischer Fehler Materialbruch Exite Site oder Tunnelinfekte Durchfälle, Obstipation, OB Schmerz Menstuationszyklus, gynäkologische Probleme Hinweis auf Pancreatits, Colezystitis, Appendizitis, Divertikulitis etc • Eingriffe: z.B Coloskopie, Peritonitis Diagnose III • • • • • • Inspektion von Exite Site und Tunnel Kultur des Dialysates vor Therapiebeginn Gramfärbung Abdomen leer Aufnahme (Perforation) Bultkulturen bei V. a. Sepsis evtl Heparin bei starker Fibrinbildung Dialysat Mikrobiologie • • • • Ziel: negative Kulturen < 20 % sofortige Verarbeitung Sediment von mindestens 50 ml Dialysat 50 ml 3000g für 15 min , Resuspension des Sediments in 3 ml Nacl, Aufbringen auf solides und konventionelles Kulturmedium (aerob, microaerophil, anaerob) • Blutkulturmedien, sofern andere Methoden nicht vorhanden Diagnose - Mikrobiologie • Leukozytenesterase zur Peritonitis Diagnose • Breitspectrum PCR mit RNA Sequenzierung zum Keimnachweis • quantitative bakterielle DNA PCR Guidelines für antibiotische Therapie?? • Daten aus Kanada Beobachtungszeitraum 1991-1998: MRSE: 19% auf 74% Staph. E.: Ciprofloxacinresistenz 5,4 auf 47,8% Zelenitsky et al, AJKD 36:1009-1013, 2000 Weltweite Keimvariation Peritonitis (Kinder) Schäfer et al KI 72;11:1374-1379 Empirische antibiotische Therapie • empirische Therapie sollte zentrumsspezifisch sein und patientenspezifisch • grampositiv: Vancomycin, Cephalosporin je nach Resistenzlage • gramnegativ: Cephalosporin 3. Gen. Aminoglycosid, Carbapenem Aztreonam bei Allergie • Chinolone nur bei entsprechender Resistenzlage Aminoglycoside Einmalgabe bei CAPD gleich effektiv wie mehrmalige Gabe Kurzzeitgabe kaum Auswirkung auf RRF längere Gabe oder Wiederholungen vermeiden (Toxizität) Antibiotika - Verabreichung • IP Gabe prinzipiell zu bevorzugen • Intermittierende vs. kontinuierliche Gabe: Verweildauer mindestens 6 Stunden • Nierenrestfunktion + 25% bei Harnmenge> 1000ml oder Clearence> 5 ml/min/1,73m2 für nierengängige ABs AB Therapie kontinuierlich vs. intermittierend • i.p. Verabreichung, Resorption, Rückdiffusion Clearence • CAPD: relativ uniforme Therapie, mit langer Verweildauer Daten für Vancomycin, Gentamycin, Imipenem, Cephalosporine AB Verabreichung APD • Erhöhte Clearence während der Therapie • Variabilität hoch (RRF, Permeabilität des Peritoneums) • Kurze Verweilzeit – intraperitoneale AB Konzentration? • Wechsel auf Regime mit längern Verweilzeiten Semin Dial. 2002 Nov-Dec;15(6):418-21 kulturnegative Peritonitis • • • • • technische und klinische Ursachen Prozentsatz sollte unter 20% liegen Antibiotika Anamnese? Kultur neg nach 3 Tagen –Zellzahl?Mycobakterien, Legionellen, Mycoplasmen,Ureoplasmen, Pilze, Enteroviren, • Katheterentfernung nach 5 Tagen bei Therapieversagen polymikrobielle Peritonitis • gram positiv- oft Kontamination - gutes Ansprechen • gram negativ- intraabdominelle Pathologie! • Metronidazol, Ampicillin, Ceftazidim oder Aminoglycosid Fungale Peritonitis • Mortalität 25% • Katheterentfernung empfohlen • Amphotericin B : proteingebunden > 90%, chemische Peritonitis bei ip Gabe • und Flucytosin: KM Toxizität, Resistenzen • Fluconazol gute intraperitoneale Penetration, Problem: Resistenzen und non Candida Infekte • Triazole (Voriconazol) • Echinocandine (Caspofungin) Protrahierte Peritonitis • keine Besserung nach 48 h neuerliche Kulturen (Resuspensionstechnik), evtl AB Wechsel • Nichtansprechen nach 5 TagenKatheterentfernung! • erhöhte Morbidität, Mortalität und dauerhafte Schädigung des Peritoneums! Indikationen zur Katheterentfernung • refraktäre Peritonitis (nach 5 Tagen adäquater AB Therapie) • relapsierende Peritonitis • refraktäre Exite Site und Tunnelinfekt • fungale Peritonitis • polymikrobielle gramnegative Peritonitis • mycobacterielle Peritonitis Monitoring • jedes Zentrum sollte ein Infektionsmonitoring betreiben • Inzidenz ESI, Peritonitis, Tunnel, Keimnachweis, Keimspektrum Resistenzen, vermutete Ursache • Katheterverlustrate • individuelle Analyse Infektionsrate ISPD Guidelines 2005/Update 2010 • Peritonitis 1/18 Mo oder 0,67 per year at risk • Abhängigkeit von der Patientenpopulation Keimprotokoll KEIM PenG Amino pen/BL Mero penem Vanco Genta Cipro xin Cefa zolin Cef tazidim Cef pirom Levo floxacin Streptococcus. agalactiae B 1 1 nt 1 nt nt nt nt nt nt Staphylococcus epidermidis 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 Staphylococcus epidermidis 0 1 1 1 1 0 1 1 1 nt Stenotrophomonas maltophilia nt nt nt nt nt nt nt nt nt 1 Actinetobacter sp nt nt 1 nt nt nt nt nt nt 1 Pseudomonas aeroginosa nt nt 0 nt nt 0 0 1 0 0 Staphylococcus epidermidis 0 0 nt 1 1 1 0 0 0 1 Staphylococcus caprae 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 neg Vorgehen bei Kontamination Bender et al KI 2006 70:s44-s54
