HERZINSUFFIZIENZ
1. EINFÜHRUNG
-
Definition
Epidemiologie
Ursachen / Einteilung
2. PATHOPHYSIOLOGIE
3. KLINIK
- Symptome / Klinische Zeichen
- Diagnostik
- Dyspnoe: Kardial oder Pulmonal ?
4. MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
- chronische Herzinsuffizienz
- akute / dekompensierte Herzinsuffizienz
5. DEVICE THERAPIE
- CRT / ICD
Definition der chronischen Herzinsuffizienz
I. Symptome der Herzinsuffizienz (in Ruhe oder bei Belastung)
und
II. Objektivierbare Evidenz (vorzugsweise mittels Echokardiographie) einer
kardialen Dysfunktion (systolisch oder diastolisch)
und
Ref. 4)
III. Ansprechen auf die Herzinsuffizienz-Therapie
I + II: obligate Kriterien
Epidemiologie:
Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz:
- Westliche Länder: 1-2%
- Schweiz: aktuell ca. 1.5% (>100‘000), steigt mit zunehmendem Alter (mittleres
Alter ca. 75 Jahre) Zunahme der Prävalenz trotz deutlich verbesserter
Therapiemöglichkeiten
Inzidenz (CH):
- > 20‘000 neue Fälle / Jahr
- Herzinsuffizienz ist bei älteren Patienten inzwischen der häufigste Grund für
eine Hospitalisation! Die dadurch anfallenden direkten Kosten werden auf
ca. 1 Mia CHF / Jahr geschätzt.
URSACHEN DER CHRONISCHEN
HERZINSUFFIZIENZ
1.
2.
3.
4.
5.
Koronare Kardiopathie: 60-70%
Arterielle Hypertonie: 20-30%
Kardiomyopathien: 5-10%
Valvuläre Kardiopathie: 3-10%
Kongenitale Kardiopathie: 1-2%
Ref. 8)
EINTEILUNG DER HERZINSUFFIZIENZ:
1. Nach dem zeitlichen Verlauf der Entwicklung der Herzinsuffizienz:
Akute vs chronische Herzinsuffizienz
2. Nach der bevorzugt betroffenen Kammer
Links-, Rechts-, Global- bzw. Biventrikuläre Herzinsuffizienz
3. Nach der Pathogenese:
Systolische vs diastolische Herzinsuffizienz (HI mit erhaltener systolischer Fkt.)
4. Stadieneinteilung nach subjektiven Beschwerden
NYHA I-IV
TODESURSACHEN BEI PATIENTEN MIT EINER
CHRONISCHEN HERZINSUFFIZIENZ
Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-07.
Prognose der chronischen Herzinsuffizienz
Entwicklung der Mortalität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz
in der Zeitspanne zwischen 1979 und 2000
Männer
Frauen
ACC / AHA
Stage
NYHA
Functional
Class
Estimated
1 Year
Mortality
A
B
C
C-D
D
I
II
III
IV
*
5-10%
15-30%
15-30%
50-60%
Roger et al. JAMA 2004. 292: 344.
PATHOPHYSIOLOGIE DER
CHRONISCHEN HERZINSUFFIZIENZ
Parameter der kardialen Pumpleistung:
1. KONTRAKTILITÄT (dp/dt = Steigung der U-Kurve)
2. VORLAST (= PRELOAD)
= endiastolisches Ventrikelvolumen (≈ enddiastolischer Ventrikeldruck )
3. NACHLAST (=AFTERLOAD)
= maximale endsystolische Wandspannung, die Nachlast des linken
Ventrikels repräsentiert im wesentlichen der systolische Blutdruck
4. HERZFREQUENZ (Hf)
- am gesunden Herzen kommt es mit zunehmender Hf auch zu einer
Zunahme der Kontraktionskraft (Bowditch-Effekt). Am insuffizienten
Herzen ist dieser Effekt nicht mehr wirksam, im Gegenteil: bei hoher Hf
wird sogar eine Kontraktionsabnahme des Herzens beobachtet.
*
+
Herzzyklus:
Zeitliche Korrelation von Druck,
Fluss, Ventrikelvolumen, EKG und Herztönen
Druck-Volumen-Diagramm des linken
Ventrikels
A-D: Isovolumetrische Anspannungsphase
D-S: auxotone Austreibungsphase
S-V: Isovolumetrische Entspannungsphase
V-A: Füllphase
* Afterload
+ Preload
Regulation des Schlagvolumens:
Volumenbelastung
Druckbelastung
Kontraktilität
Systolische Herzinsuffizienz
Myokardmasse
Erhöhte Ventrikelwandspannung
(Myokardinfarkt)
Volumen- oder Druckbelastung
Kontraktile Funktion vermindert
(Abnahme der Steigung der U-Kurve)
Schlagvolumen
Forward Failure
(Vorwärtsversagen)
Schlagvolum en
EF
EnddiastolischesVolum en
(= EF
bei erhaltenem EDV )
Backward Failure
(Rückwärtsversagen)
Normale LVEF: > 50%
Leicht eingeschränkte LVEF: 40-50%
Mittelgradig eingeschränkte LVEF: 30-40%
Schwer eingeschränkte LVEF: < 30%
Systolische Dysfunktion
Hypertrophie
Sympathikus
Preload
(Frank-Starling)
Diastolische Herzinsuffizienz
Verminderte diastolische Dehnbarkeit
Verminderte Relaxation
(Compliance )
Zunahme der Rigidität
Diastolische Füllung der Ventrikel behindert
[Ruhedehnungskurve nach oben (= zu höheren Drücken) verschoben]
Schlagvolumen
Forward Failure
(Vorwärtsversagen)
(EF normal, da SV und EDV )
Backward Failure
(Rückwärtsversagen)
Diastolische Dysfunktion
U-Kurve
Diastolische Dysfunktion
Normale diastolische Funktion
- Zunahme der Steigung der Ruhedehnungskurve
- Abnahme des EDV, Abnahme des SV (=> EF bleibt erhalten)
KOMPENSATIONSMECHANISMEN BEI
CHRONISCHER HERZINSUFFIZIENZ
1. Neuroendokrine Aktivierung
1.1. Sympathikusaktivierung und Katecholaminausschüttung
1.2. Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)
1.3. Vasopression (ADH)-Aktivierung
1.4. Freisetzung der natriuretischen Peptide (ANP, BNP)
2. Remodeling
3. Herzhypertrophie
3.1. Volumenbelastung => exzentrische Hypertrophie (Klappeninsuff.)
3.2. Druckbelastung => konzentrische Hypertrophie (arterielle Hypertonie,
Klappenstenose)
=> Endstadium (Druck-/Volumenbelastung): Gefügedilatation !
N.B. eine akute Herzinsuffizienz führt zu einer Dilatation des Herzens
Die initial hilfreichen neuroendokrinen Kompensationsmechanismen
verschlechtern im weiteren Verlauf der HI die hämodynamische
Situation => Circulus vitiosus.
Systolic failure
r
Diastolic failure
Enddiastolic volume, EDV (mL)
Diagnostische Abklärungen bei HI
1. Anamnese und klinische Befunde
2. Zusatzuntersuchungen: Ziele ?
- objektiver Nachweis der kardialen Dysfunktion
(Echokardiographie, BNP)
- Ätiologie und Schweregrad der HI bestimmen
(Echokardiographie, Thorax-Rx, EKG, Labor)
- Reversible Faktoren und Komplikationen erfassen
(Thorax-Rx, EKG, Labor)
- Wesentliche Begleiterkrankungen erfassen
(Labor, Thorax-Rx)
Diagnostische Kriterien der HERZINSUFFIZIENZ
(FRAMINGHAM Kriterien)
≥ 1 Hauptkriterium und ≥ 2 Nebenkriterien
Hauptkriterien
•
•
•
•
•
•
•
Paroxysmale nächtliche Dyspnoe
Halsvenenstauung oder invasiv gemessener ZVD erhöht (re Vorhof > 16cm H2O)
Positiver hepatojugulärer Reflux (HJR)
Lungenauskultation: feine Rasselgeräusche
Rx: Kardiomegalie
Akutes Lungenödem
Herzauskultation: 3. Herzton
Nebenkriterien
•
•
•
•
•
•
•
Klinische
Diagnose !
Dyspnoe bei mässiger körperlicher Anstrengung
Bilaterale Beinödeme
Nächtlicher Husten
Hepatomegalie
Pleuraerguss
Verminderung (1/3 ↓) der spirometrisch gemessenen Vitalkapazität im Vgl. zur Norm
Herzfrequenz ≥ 120/min
Haupt- oder Nebenkriterium
•
Gewichtsverlust ≥ 4.5kg in 5d als Folge der Herzinsuffizienztherapie
KLINIK DER HERZINSUFFIZIENZ (I)
a) LINKSHERZINSUFFIZIENZ
1. Mit „backward failure“ (Rückwärtsversagen und Lungenstauung)
- Dyspnoe (anfangs Belastungs-, später Ruhedyspnoe), Tachypnoe
DD: COPD, Asthma bronchiale, Lungenembolie, Pneumonie (Klinik, Rx, BNP)
- Orthopnoe (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur durch Aufsitzen hilft dem Patienten)
DD: Asthma bronchiale, COPD (=> Anamnese, pulmonale Auskultation, Rx, BNP)
- Asthma cardiale: nächtlicher Husten und anfallsweise Orthopnoe
(„Herzfehlerzellen“ im Sputum = hämosiderhaltige Alveolarmakrophagen)
- Lungenödem mit Orthopnoe, Rasseln über der Brust, schaumiger Auswurf
2. Mit „forward failure“ (low output)
- Leistungsminderung, körperliche Schwäche
- Zerebrale Funktionsstörungen, besonders bei älteren Patienten
- periphere Zyanose (vermehrte O2-Ausschöpfung in der Peripherie)
- Beeinträchtigung peripherer Organfunktionen infolge der Minderperfusion
KLINIK DER HERZINSUFFIZIENZ (II)
b) RECHTSHERZINSUFFIZIENZ
1. Mit „backward failure“
- sichtbare Venenstauung (Halsvenen)
- Gewichtszunahme und Ödeme (Fussrücken, prätibial, präsakral bei liegenden
Patienten, Anasarka: generalisierte Ödeme
- Stauungsleber: vergrösserte, evtl. schmerzhafte Leber, evtl. Ikterus, Bilirubin und
Transaminasenerhöhung. V. cava und Lebervenen sonographisch erweitert. Bei
chronischer Rechtsherzinsuffizienz evtl. Entwicklung einer kardialen „Zirrhose“
(= indurierte, atrophe Stauungsleber), Aszites (Stauungstranssudat)
- Stauungsgastritis: Appetitlosigkeit, Meteorismus, selten Malabsorption und
kardiale Kachexie (schlechte Prognose)
- Stauungsnieren mit Proteinurie
c) Gemeinsame Symptome bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz
- Nykturie
- Sympathikotone Überaktivität
- Herzvergrösserung
- Pleuraergüsse (Stauungstranssudate) sind häufiger rechts als links, weil
der negative intrapleurale Druck rechts grösser ist
EKG (12 Ableitungen)
-
-
Ein komplett unauffälliges EKG (Sensitivität 94%1) spricht gegen eine
systolische Dysfunktion.
Typische EKG Veränderungen: Vorhofflimmern, Zeichen für St.n. Myokardinfarkt, linksventrikuläre Hypertrophie, Schenkelblock, ÜLL)
LABOR
-
immer: Blutbild, CRP, Elektrolyte, Kreatinin, Leberparameter, Glucose,
Urinstatus
Eventuell: BNP (NT-proBNP), Herzenzyme, D-Dimere, TSH, Eisenstatus
Thorax-Rx pa / lat. stehend
-
Beurteilung Herzgrösse, Lungenstauung (linksventrikulärer Füllungsdruck )
Pleuraergüsse
ECHOKARDIOGRAPHIE
1
Untersuchungstechnik der ersten Wahl zur Dokumentation der kardialen
Funktionsstörung.
Sollte bei allen Patienten zur Diagnosesicherung durchgeführt werden
Erlaubt in vielen Fällen auch eine ätiologische Diagnose
Davie AP et al., Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular dysfunction. BMJ 1996;312:222.
Erweiterte Diagnostik
Belastungstest / Spiroergometrie
-
Erfassung des Schweregrades der HI
Liefert wichtige Parameter um einerseits die Prognose, andererseits eine
optimale Verordnung eines adäquaten Bewegungstrainings abzuschätzen
Kardiale MRT
-
GOLDSTANDARD bezüglich Genauigkeit und Reproduzierbarkeit zur
Erfassung der kardialen Anatomie, Struktur und Funktion
Stressechokardiographie / Nuklearkardiologie
-
In erster Linie zum Nachweis, bzw. zum Ausschluss einer koronaren
Kardiopathie mit Myokardischiämie
-
Hinweise betreffend Viabilität akinetischer Myokardareale (v.a. mittels PET)
Langzeit EKG
-
Erfassen und Quantifizieren atrialer und ventrikulärer Rhythmusstörungen,
welche die Symptome einer HI auslösen oder verschlechtern können
STADIEN DER HERZINSUFFIZIENZ
Subjektive Klassifikation nach NYHA :
Klasse I
Patienten mit einer Kardiopathie, jedoch ohne
Beschwerden (Müdigkeit, Dyspnoe,
Palpitationen, pectanginöse Beschwerden) bei
körperlicher Belastung.
Klasse II
Leichte Einschränkung. Beschwerden nur bei
starker körperlicher Belastung.
Klasse III
Starke Einschränkung. Symptome bei leichter
körperlicher Tätigkeit, bzw. alltäglichen
Anstrengungen. Keine Ruhebeschwerden.
Klasse IV
Beschwerden bei kleinsten körperlichen
Anstrengungen oder sogar in Ruhe.
Neue Klassifikation nach ACC / AHA (2001)
Stadium A
Patienten mit hohem Risiko eine HI zu entwickeln
(z.B. arterielle Hypertonie, KHK, Diabetes,
Alkoholabusus, Kokainabusus, etc.). Keine
strukturellen oder funktionellen Myokard-, Perikardoder Klappenabnormalitäten. Keine Symptome.
Stadium B
Patienten mit struktureller Herzkrankheit, welche aber
keine Symptome oder Befunde einer HI aufweisen
(z.B. linksventrikuläre Hypertrophie oder Dilatation,
St.n. Myokardinfarkt).
Stadium C
Patienten mit aktuellen oder vorgängigen Symptomen
einer HI, welche einer strukturellen Kardiopathie
zuzuordnen sind.
Stadium D
Patienten mit fortgeschrittener struktureller
Herzkrankheit und schweren HI-Symptomen, trotz
maximaler medikamentöser Therapie.
THERAPIE DER HERZINSUFFIZIENZ
Behandlungsziele bei chronischer Herzinsuffizienz
1. Senkung der Mortalität
2. Hemmung der Progression
3. Beschwerdebesserung / Symptomorientierte Therapie
4. Senkung der Hospitalisationsrate
5. Günstige Beeinflussung nachteiliger Effekte einer möglicherweise
vorliegenden Komorbidität
Therapiemöglichkeiten bei der chronischen HI:
1. Allgemeinmassnahmen
2. Medikamentös
3. Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) und ICD
4. Mechanische Unterstützungssysteme (assist devices)
Komplett implantierbare Linksventrikelpumpe
LVAD: Left Ventricular Assist Device
5. Chirurgisch
- Korrektur von Herzvitien (v.a. Mitralinsuffizienz)
- Revaskularisationsoperationen (ACB)
- Rekonstruktion der Ventrikel bei St.n. Myokardinfarkt
- Herztransplantation
Allgemeinmassnahmen
• Aufklären des Patienten und der Familienangehörigen
• Das Selbstmanagement bzgl. Anpassung der diuretischen Therapie
sollte gefördert werden (Infos: www.swissheart.ch).
• Gewichtskontrollen (am besten täglich, nach dem morgendlichen Urinieren)
Der Patient soll sich bei einer Gewichtszunahme >2kg innert 3d beim HA melden.
• möglichst kochsalzarme Diät, insb. bei fortgeschrittener HI
• Gewichtsreduktion bei ausgeprägter Adipositas (BMI > 30kg/m2)
• Flüssigkeitsrestriktion: bei fortgeschrittener HI maximal ca.1.5l/Tag
• Reisen: Höhere Lagen und Langstreckenflüge sollten gemieden werden.
(Kurzstreckenflüge auf ca. 1800m pressorisiert, Langstreckenflüge auf ca. 2400m pressorisiert)
• Ärztlich kontrolliertes sporttherapeutisches Programm bei stabiler HI für
Patienten der NYHA Klasse II-III.
ACE-Hemmer
- Senkung des peripheren Gefässwiderstandes durch
Angiotensin II (AT II) Produktion
- Verminderung der AT II induzierten Stimulaiton des
Sympathikus, bzw. der Katecholaminfreisetzung
- Drosselung der Aldosteron und ADH Freisetzung
- Hemmung des Abbaus des Vasodilatators Bradykinin
- Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie
- Verminderung des Remodeling
- nephroprotektiv, Neuauftreten D.m. Typ 2 und VHF
- Risiko für das Auftreten eines ACS
AT II Rezeptor Antagonist
- Hemmt die Wirkung von AT II am AT1-Rezeptor
- Hemmt Remodeling und Hypertrophie, da AT II u.a.
eine Proliferation der glatten Muskelzellen induziert
- Keine Hemmung des ACE Enzyms, welches u.a.
auch den Abbau von Bradykinin fördert
β-Blocker
-Schutz des Herzens vor toxischer Katecholaminwirkung
- Verhinderung der Downregulation der Betarezeptoren
- Frequenzsenkung
- antiischiämische Wirkung
- Reduktion des Risikos für einen plötzlichen Herztod
Diuretika, Nitrate
-Schleifendiuretika: Hemmung des Na+-K+-2Cl- Cotransp.
- Nitrate: Vasodilatatoren (venös > arteriell)
Aldosteron Antagonisten
- Aldosteron Rezeptor Antagonist, welcher die Bindung
von Aldosteron an die Na+/K+ ATPase in den distalen
Tubuli (pars contorta) verhindert
Na+ Rückresorption
K+ Sekretion
Übersicht über die medikamentöse
Therapie der Herzinsuffizienz
Prävention
Akute
Dekompensation
- Diuretika
- Vasodilatatoren (Nitrate)
- Positiv inotrope Substanzen
KHK
- Aspirin cardio
- (Plavix)
- ACE Hemmer
- β-Blocker
C
A B
Arterielle
Hypertonie
- ACE Hemmer
- AT II - Antagonisten
- Ca2+- Antagonisten
- Thiazide
- β-Blocker
Chronische
Herzinsuffizienz
- ACE Hemmer
- β-Blocker
- Aldosteron Antagonisten
- AT II – Antagonisten
- Diuretika
- Digoxin
D
Endstadium der
chronischen
Herzinsuffizienz
- ACE Hemmer
- β-Blocker
- Aldosteron Antagonisten
- AT II – Antagonisten
- CRT
- ICD
- CRT
- LVAD / Herztransplant.
Definition der Art der Empfehlung und
des Evidenzgrades
Klasse der Empfehlung
I
Allgemeine
Übereinstimmung, dass
Empfehlung nützlich
Grad der Evidenz
A
Mehrere grosse
randomisierte Studien oder
Metaanalysen
B
Eine grosse randomisierte
Studie oder mehrere grosse
nicht randomisierte Studien
C
Expertenmeinung und / oder
kleinere Studien
IIa
Empfehlung kontrovers,
als eher nützlich bewertet
IIb
Empfehlung kontovers,
Nützlichkeit weniger gut
etabliert.
III
Übereinstimmung, dass Nützlichkeit nicht gegeben
oder sogar gefährlich / schädlich
ACE-HEMMER
Indikationen:
1. Alle Patienten mit einer LVEF < 40%, ob symptomatisch oder nicht
(Stadium B). E: I A
Absolute Kontraindikationen:
-
Angioödeme
Bilaterale Nierenarterienstenose
Schwere Niereninsuffizienz (Kreatininclearance < 30ml/min)
Schwangerschaft und Stillzeit
Vorgehen:
-
Initialdosis: 25% der Zieldosis (abends), dann alle 2 Wochen die Dosis verdoppeln bis zur Erreichung der Zieldosis, bzw. der maximal tolerierten Dosis.
Laborkontrollen: vor Beginn, 1-2 Wo nach Beginn, dann 1-2 Wo nach jeder
Dosis↑, nach Erreichen der Erhaltungsdosis alle 3-6 Monate
Allgemeines:
Eine symptomatische Besserung ist innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten
zu erwarten.
Nebenwirkungen: Wie geht man vor ?
1. Arterielle Hypotonie
- SBD-Werte < 90mmHg können, wenn asymptomatisch, akzeptabel sein
- Symptomatische Hypotonie
Hypovolämie
Hypervolämie
- Dosis der Diuretika reduzieren
- Dosis der ACE-Hemmer reduzieren
- Intensivierung der HI-Therapie
- Kardiologisches Konsilium
2. Niereninsuffizienz (funktionelle, nicht organische NI)
a) Serumkreatinin:
- wenn möglich Dosis der Diuretika reduzieren, bei überdosierten Patienten findet
sich ein erhöhtes Serumkreatinin
- Dosis des ACE-Hemmers reduzieren, wenn:
- Kreatininanstieg > 50% im Vgl. zum Ausgangswert oder
- Kreatininclearance < 40-50ml/min. Laborkontrolle alle 1-2d.
- ACE-Hemmer stoppen, wenn:
- Kreatininanstieg > 100% im Vgl. zum Ausgangswert oder
- Kreatininclearance < 30-40ml/min
b) Hyperkaliämie:
- ≤ 5.0mmol/l: ACE weiterfahren, regelmässige K+-Kontrollen
- 5.1-6.0mmol/l: Dosisreduktion oder Stopp der kaliumsparenden Diuretika.
Dosisreduktion des ACE-Hemmers.
- > 6.0mmol/l: ACE-Hemmer stoppen.
3. Husten (sehr häufig 5-10% In Europa und Nordamerika)
- Auftreten in den ersten Monaten nach Therapiebeginn. Verbesserung 1-2
Wochen nach Sistieren des ACE-Hemmer. Sartan einsetzen.
- Linksherzdekompensation ? Empirische Gabe eines Diuretikums, bzw.
Erhöhung der Diuretikadosis.
Dosen einiger oft verwendeter ACE-Hemmer :
Wirkstoff
Präparate
Initiale Dosis
Zieldosis
Enalapril
Reniten®, Enatec®,
Epril®, Acepril®
2.5mg 1-2x/d
10-20mg 2x/d
Captopril
Lopirin®, Capozide®,
Captosol®
6.25mg 3x/d
25-50mg 3x/d
Lisinopril
Listril®, Lisopril®,
Prinil®, Zestril®
2.5mg 1x/d
20-40mg 1x/d
Perindopril
Coversum®, Preterax® 2mg 1xd
8mg 1x/d
Ramipril
Triatec®
1.25-2.5mg 1x/d
2.5-5mg 2x/d
Trandolapril
Gopten®, Tarka®
0.5-1mg 1x/d
4mg 1x/d
Studienlage für ACE-HEMMER
Treatment,
trial, year
published
Population
AIM
ACE inhibitor in
severe heart
failure
ACE inhibitor in
symptomatic
systolic heart
failure
Active drug Comparator
Placebo
253
Total mortality
40%
Enalapril
2x10mg/d
Placebo
2569 Total mortality
16%
ACE inhibitor lowered
mortality
8% / 12%
ACE inhibitor lowered
new heart failure
development and nonsignificantly reduced
mortality
8% / 12%
Mortality little reduced
with high-dose ACE
inhibitor
22%
ACE inhibitor lowered
new heart failure
development
SOLVD (1991)
Treatment
LVEF<35%, NYHA IIIV
SOLVD (1992)
Prevention
Asymptomatic leftventricular systolic
dysfunction
(LVEF<35%)
ATLAS (1999)
High-dose vs lowdose ACE
Linsinopril
LVEF≤30%, NYHA IILisinopril
inhibitor in
32.5IV
2.5-5.0mg/d
systolic heart
35mg/d
failure
Previous and at high ACE Inhibitor in
risk for CVD
CVD prevention
Trial conclusion
Mortality little reduced
with high-dose ACE
inhibitor
NYHA IV
HOPE (2000)
Primary
endpoint
Enalapril
2x10(20)mg/d
CONSENSUS
(1987)
ACE Inhibitor in
asymptomatic
left ventricular
dysfunction
n
Relative risk
reduction in
primary
endpoint
Enalapril
2x10mg/d
Ramipril
Placebo
Placebo
Total mortality,
4228 cardiovascular
mortality
Total mortality /
3164 total mortality
and NEP
9297
Myocardial
infarction,
stroke,
cardiovascular
death
AT II REZEPTOR ANTAGONISTEN
INDIKATIONEN:
1. Systolische Dysfunktion (LVEF < 40%) bei ACE-Hemmer Intoleranz. E: I B
2. Systolische Dysfunktion bei Patienten unter ACE-Hemmern mit β-Blocker
Unverträglichkeit (E: IA bzgl. Hospitalisationsrate, IIa B bzgl. Mortalität)
3. Als Dreierkombination bei ungünstigem Verlauf der HI (Remodeling).
Kontraindikationen:
-
Angioödem
Beidseitige Nierenarterienstenose
Schwangerschaft / Stillzeit
Vorgehen:
-
Initialdosis: 25% der Zieldosis (abends), dann alle 2 Wochen die Dosis verdoppeln bis zur Erreichung der Zieldosis, bzw. der maximal tolerierten Dosis.
Laborkontrollen: 1-2 Wo nach jeder Dosis↑, nach 3 Monaten, anschliessend
halbjährlich.
Allgemeines:
Eine symptomatische Besserung ist innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten
zu erwarten.
Dosen einiger oft verwendeter AT II Rezeptor Antagonisten
Wirkstoff
Präparate
Initiale Dosis
Zieldosis
Losartan
Cosaar®
25mg 1-2x/d
50mg 2-3x/d
Candesartan
Atacand®,
Blopress®
4mg 1x/d
16-32mg 1x/d
Valsartan
Diovan®
20-40mg 2x/d
160mg 2x/d
Olmesartan
Votum®,
Olmetec®
80mg 1x/d
160mg 2x/d
Bemerkungen zur Therapie mit AT II Rezeptor Antagonisten:
• Irbesartan (Aprovel®) und Telmisartan (Kinzal®, Micardis®) sind in der CH
zur Therapie der art. Hypertonie, aber nicht zur Therapie der Herzinsuffizienz
zugelassen.
Studienlage für AT II Rezeptor Antagonisten
Treatment,
trial, year
published
Population
AIM
Active drug Comparator
n
Primary
endpoint
Relative risk
reduction in
primary
endpoint
Trial conclusion
LVEF ≤ 40%, NYHA
II-IV
ARB vs ACE
inhibitor
Losartan
1x50mg/d
Captopril
3x50mg/d
3152
Total mortality /
morbidity
HR 1.13
Total mortalitiy is
slightly (nonsignificantly) increased
for ARB
LVEF < 40%, NYHA
II-III
ARB in
symptomatic
systolic heart
failure
Valsartan
Placebo
5010
Total mortality /
morbidity
0% / 13%
ARB lowered morbidity
CHARM-Added LVEF ≤ 40%, NYHA
II-IV
(2003)
ARB in
symptomatic
systolic heart
failure
ELITE II (2000)
ValHeFT (2001)
CHARMPreserved
(2003)
LVEF > 40%, NYHA
II-IV
Candesartan
ARB In heart
failure with
Candesartan
preserved
ejection fraction
Placebo
Placebo
2548
3023
Cardiovascular
mortality or
chronic heart
failure
admission
Cardiovascular
mortality or
chronic heart
failure
admission
15%
Combined morbidity
and mortality benefit
of adding ARB
11%
Non-significant
reduction in combined
mortality and
morbidity
β-BLOCKER
Indikationen:
1. Symptomatische Patienten; E: I A
- NYHA II / III: mit einer LVEF < 40%
- NYHA IV: mit einer LVEF < 40%, sofern keine Hypervolämie vorliegt
2. Asymptomatische Patienten mit St.n. Myokardinfarkt
- St.n. Myokardinfarkt (in Kombination mit einem ACE-Hemmer) E: I B
Kontraindikationen:
- AV-Block 2/3°, Sick Sinus Syndrom
- dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA IV mit Hypervolämie)
- schweres Asthma bronchiale / Bronchospasmus
- schwere PAVK
Vorgehen:
- Beginn in niedriger Dosierung, d.h. ca. 1/10 der Zieldosis, langsame Steigerung
alle 14d falls toleriert (Orthostase, Zeichen der Herzinsuffizienz, EKG).
- hohe Zieldosen anstreben
- Initial kommt es nicht selten zu einer temporären symptomatischen
Verschlechterung => kein Grund zum Absetzen! Patienten aufklären !
Allgemeines:
Eine symptomatische Besserung ist nach ca. 3 Monaten zu erwarten.
Dosen einiger oft verwendeter β-Blocker
Wirkstoff
Präparate
Initiale Dosis
Zieldosis
Metoprolol
Beloc ZOK®,
Meto Zerok®
12.5-25mg 1x/d
200mg 1x/d
Bisoprolol
Concor®,
Bilol®
1.25mg 1x/d
10mg 1x/d
Carvedilol
Dilatrend®
3.125mg 1-2x/d
6.25-25mg 2x/d
Nebivolol
Nebilet®
1.25mg 1x/d
10mg 1x/d
Bemerkungen zur Therapie mit β-Blockern:
• nur für obgenannte Substanzen ist die Wirksamkeit in Studien gut belegt
Studienlage für β-BLOCKER
Treatment,
trial, year
published
CIBIS-II (1999)
Population
LVEF ≤ 40%, NYHA III-
AIM
B-blocker in
symptomatic
systolic heart
failure
B-blocker in
symptomatic
systolic heart
failure
Active drug Comparator
n
Primary
endpoint
Relative risk
reduction in
primary
endpoint
Trial conclusion
B-blocker lowered
mortality in moderatesevere systolic heart
failure
B-blocker lowered
mortality in mildsevere systolic heart
failure
Reduced mortality
with B-blocker in
severe chronic heart
failure
Bisoprolol
Placebo
2647 Total mortality
34%
Metoprolol
succinate
Placebo
3951 Total mortality
34%
Carvedilol
Placebo
2289 Total mortality
35%
B1 selective vs
LVEF < 35%, NYHA II- non-selective BMetoprolol
COMET (2003)
Carvedilol
3029 Total mortality
IV
blocker in systolic
tartrate
heart failure
17%
Reduced mortality
with carvedilol.
3%
B-blocker or ACE
inhibitor can be
considered first in
systolic heart failure
14%
Combined morbidity
and mortality benefit
of B-blocker
IV
MERIT-HF
(1999)
LVEF ≤ 40%, NYHA II-
COPERNICUS
(2001)
LVEF < 25%, severe
heart failure
IV
B-blocker in
severe heart
failure
B-blocker vs ACE
LVEF < 35%, NYHA II- inhibitor first in
CIBIS-III (2005)
III
systolic heart
failure
Bisoprolol
B-blocker in
NYHA II-IV, age > 70
SENIORS (2005)
elderly patients Nebivolol
years
with heart failure
Total mortality
or admission
Enalapril
1110
Placebo
Total mortality
and
2128
cardiovascular
admission
ALDOSTERON ANTAGONISTEN
Indikationen:
1. Mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz (NYHA II-IV) mit einer LVEF < 40%
(speziell bei post MI) in Kombination mit einem ACE-Hemmer, β-Blocker und bei
Hypervolämie mit einem Diuretikum. E: I B
2. Schwere Herzinsuffizienz, unabhängig von der Ursache
Kontraindikationen:
-
Schwere Niereninsuffizienz mit einer Kreatininclearance < 30ml/min
M. Addison (Hyperkaliämie, Hyponatriämie)
Vorgehen:
-
Voraussetzungen: Serumkalium ≤ 5mmol/l und Kreatininclearance > 30ml/min
Dosisverdopplung alle 2 Wochen, bis die Zieldosis erreicht ist
Laborkontrollen nach: 1 (besser: 4-6d), 4, 8, 12 Wo, dann alle 6 Monate
Die Kombination mit einem ACE-Hemmer und einem AT II Antagonist birgt ein erhebliches
Risiko von Niereninsuffizienz und Hyperkaliämie.
Allgemeines:
Eine Wirkung ist nicht vor dem 3. Behandlungstag zu erwarten !
Eine symptomatische Besserung ist innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten
zu erwarten.
Dosen einiger oft verwendeter Aldosteron Antagonisten
Wirkstoff
Präparate
Initiale Dosis
Zieldosis
Aldactone®,
Spironolacton Primacton®,
Xenalon®
25mg 1-2x/d
50mg 1x/d
Eplerenon
25mg 1x/d
50mg 1x/d
Inspra®
Nebenwirkungen: Wie geht man vor ?
1. Verschlimmerung der Niereninsuffizienz und der
Hyperkaliämie:
a) Serumkreatinin:
- > 220µmol/l: Dosisreduktion und Laborkontrolle nach 1 Woche
- > 350µmol/l: Stopp der Therapie
b) Hyperkaliämie:
- 5.0-5.5mmol/l : Dosisreduktion um 50%
- > 5.5mmol/l: Stopp der Therapie
2. Gynäkomastie:
a) Spironolacton: ca. 10%, meistens reversibel. Die Entwicklung ist
abhängig von der Dosis und der Dauer der Behandlung. Evtl. Wechsel
auf Eplerenon.
b) Eplerenon: Spezifischere Hemmung des Aldosteron Rezeptors vgl. mit
Spironolacton. ABER: Gynäkomastie ebenfalls beschrieben (nach
Markteinführung…), Häufigkeit bislang unbekannt. Deutlich teurer als
Spironolacton.
Studienlage für Aldosteron Antagonisten
Treatment,
trial, year
published
RALES (1999)
Population
AIM
Active drug
Aldosteron
LVEF < 35%, NYHA
blocker in severe Spironolacton
IIIb-IV
heart failure
Comparator
Placebo
n
Primary
endpoint
1663 Total mortality
Relative risk
reduction in
primary
endpoint
30%
Trial conclusion
Reduced mortality
with aldosterone
blocker
DIURETIKA
Indikationen:
1. Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und Volumenüberlastung. E: I A
2. Diuretika sollten immer in Kombination mit einem ACE-Hemmer und falls toleriert
zusammen mit einem β-Blocker verabreicht werden. E: I C
Kontraindikationen:
-
Nierenversagen mit Anurie
Coma und Präcoma hepaticum
Schwere Hypokaliämie / Hyponatriämie
Stillzeit
Vorgehen:
-
akutes Lungenödem 40mg i.v., evtl. nach 20min nochmals 20-40mg i.v.
forcierte Diurese 20-40mg i.v., bei ungenügender Diurese kann die Dosis alle 2h um 20mg
erhöht werden
Allgemeines:
-
Der Effekt auf die Mortalität wurde aus Gründen der Unerlässlichkeit der Diuretika in der
HI-Therapie nie durch placebokontrollierte, randomisierte Studien belegt.
Diuretika sollten abgesehen von Palliativsituationen nicht alleine gebraucht werden (I A).
Eine überschiessende Therapie mit Diuretika führt zu Hypovolämie und konsekutiver
Niereninsuffizienz, metabolischer Alkalose und verstärkter Aktivierung des RAAS.
Verteilung auf 2 Dosen ist vorteilhafter (Bsp. Lasix 40mg: 1-1-0 besser als 2-0-0).
Dosen einiger oft verwendeter Schleifendiuretika
Wirkstoff
Präparate
Initiale Dosis
Zieldosis
Furosemid
Lasix®,
Oedemex®,
Furodrix®
p.o.: 40-80 (-250mg) /d
i.v. : 20-40mg 1x/d
p.o.: 200-500mg/d
i.v.: bis 1g/24h*
Torasemid
Torem®,
Toramid®
p.o.: 2.5-10mg 1x/d
i.v.: 10-20mg
p.o.: 50-100mg 1x/d
i.v.: 20mg alle 30min
Bumetanid
Burinex®
0.1-1mg 1x
5-10mg/d
Bemerkungen zur Therapie mit Schleifendiuretika:
• Torasemid scheint gegenüber Furosemid aufgrund der längeren Halbwertszeit und
einer vorteilhafteren Pharmokokinetik, insb. bei erschwerter Resorption (intestinale
Hypoperfusion) Vorteile zu haben. E: IIa B
• Unterschiedliche orale Bioverfügbarkeit von Furosemid und Torasemid:
- Furosemid: ca. 65% (30-70% !)
- Torasemid: 80-90%
HERZGLYKOSIDE:
Indikationen:
1. Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) mit einer LVEF < 40% (speziell bei post MI) in
Kombination mit einem ACE-Hemmer, β-Blocker und bei Hypervolämie mit
einem Diuretikum
2. Schwere Herzinsuffizienz, unabhängig von der Ursache
Kontraindikationen:
-
Sick Sinus Syndrom, Bradykardie, 2/3° AV-Block, WPW
Karotissinussyndrom
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Hypo- und Hyperkaliämie
Wirkung:
- Hemmung der Na+/K+-ATPase => Hemmung Na+/Ca2+-Exchanger [Ca]iz => Inotropie
- Positiv inotrop / bathmotrop (Erhöhung der Errregbarkeit)
- Negativ chronotrop / dromotrop (Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit)
Vorgehen:
-
Aufsättigen des Digoxins
Digoxin soll in möglichst niedriger Dosierung verabreicht werden, d.h. < 1.0ng/ml); [I C]
Studienlage für Herzglykoside
Treatment,
trial, year
published
DIG (1997)
DIG (2008)
Subgroup
analysis
Population
AIM
6800 LVEF < 45%;
NYHA I: 13%;
Digoxin in heart
NYHA II+III: 85%;
failure
NYHA IV: 2%
89% LVEF < 45%;
NYHA I: 18%;
Low dose Digoxin
NYHA II+III: 80%; in heart failure
NYHA IV: 2%
Active drug
Digoxin
Digoxin
Relative risk
Primary
reduction in
Comparator n
Trial conclusion
endpoint
primary
endpoint
none for
Reduced morbidity
6800
mortality; (hospitalization due to
Placebo
Total mortality
(7788)
28% for
worsening of heart
morbidity
failure)
Placebo
1964
Total mortality
(4843)
HR 0.81 / 0.63 Reduced mortality and
( mortality
morbidity with low
/morbidity )
dose digoxin
Vergleich DIG Trial mit Subgruppen Analyse
Kalziumantagonisten:
• generell bei systolischer Herzinsuffizienz nicht indiziert
• Kalziumantagonisten vom Diltiazem- und Verapamil-Typ werden
generell nicht empfohlen [C] und sind bei bestehender Therapie mit
einem β-Blocker kontraindiziert.
• Amlodipin und Felodipin zeigen einerseits zwar keinen Benefit,
andererseits jedoch auch keine erhöhte Mortalität, weswegen sie als
adjuvante Therapie, z.B. bei arterieller Hypertonie oder Angina pectoris
Beschwerden, angewandt werden (Cohn JN et al., Circulation 1997; 96:856–863.)
Orale Antikoagulation und Herzinsuffizienz:
Indikationen (E: I A) :
1. Herzinsuffizienz bei bestehendem Vorhofflimmern
(oder Vorhofflattern)
2. Anamnese von systemischen Thrombo- oder
Lungenembolien
3. Nachgewiesene freibewegliche Thromben im linken
Ventrikel
4. Linksventrikuläres Aneurysma
Bemerkungen:
- Die OAK kann bei schwerer HI infolge Leberstauung sehr schwierig sein
Zusammenfassung der medikamentösen
Therapie der systolischen Herzinsuffizienz
THERAPIE
NYHA
I
NYHA
II-III
NYHA
III-IV
ACE Hemmer
+ (IA)
+ (IA)
+ (IA)
• Mortalität 20-25%
• Morbidität 35%
Sartan bei ACEHemmer Intoleranz
(+) (IB)
+ (IB)
+ (IB)
• Mortalität 15%
• Morbidität 30%
Sartan + ACE
Hemmer
-
+ (IIa B)
+ (IA)
(+) (IIa B)
+ (IA)
β-Blocker
(+ ACE Hemmer)
+ (IB)*
+ (IA)
+ (IA)
• Mortalität 30-35%
• Morbidität 40%
Aldosteron
Antagonisten
-
+ (IB)
+ (IB)
• Mortalität 20-30%
• Morbidität 20-30%
Diuretika
-
+ (IC)
+ (IC)
• Mortalität =
• Morbidität ( )
Digoxin
Bemerkungen / Studie
IIa B: Senkung der Mortalität
I A : Zahl der Hospitalisationen wegen HI
Nur indiziert bei:
• symptomatischer HI trotz ACE Hemmer + BB ± Aldosteron Antagonist (IIa A)
• ungenügender Frequenzkontrolle unter BB (IIa B)
• Mortalität = / / + ; Morbidität 10% (20-30%) +
*: asymptomatische Patienten mit St.n. Mykoardinfarkt
+: Resultate einer Subgruppenanalyse der DIG Studie
Cardiac Resynchronization Therapie (CRT)
Einleitung:
-
Rund 20-30% der Patienten mit fortgeschrittener HI weisen intraventrikuläre
Reizleitungsstörungen mit ausgeprägter Dyssynchronie und einer QRS-Breite
≥ 150ms auf (am häufigsten: LSB). Endeffekt: Kontraktiliät
Indikation:
I. Patienten mit schwerer systolischer Dysfunktion (NYHA III/IV), die trotz
ausgebauter medikamentöser Therapie (ACE-Hemmer, β-Blocker,
Aldosteron Antagonist und Diuretika) deutlich symptomatisch bleiben
und
II. Einen breiten QRS Komplex (> 120ms, typischerweise einen LSB), bzw.
dyssynchrone Kontaktionen des linken Ventrikels aufweisen
Vorgehen:
-
Implantatation eines biventrikulären Pacers
Prognose:
-
Eindrückliche Reduktion von Mortalität und Hospitalisationsrate (RRR 35-40%)
Responderrate: 65-80%
EKG während rechts- und
biventrikulärer Stimulation:
Das Panel links zeigt das
Oberflächen-EKG während atrial
getriggertem (Sinusrhythmus) und
rechtsventrikulär stimuliertem
Rhythmus, wobei ein technisches
AV-Intervall von 140 ms gewählt
wurde. Durch Zuschalten der
biventrikulären Stimulation kommt
es bei gleicher Programmierung des
AV-Intervalls zu einer Verkürzung der
QRS-Dauer auf 150 ms (Mitte). Die
Verschmälerung des QRS-Komplexes
kann durch Verkürzung des
AVIntervalls auf 100 ms und stärkere
Präexzitation des linken Ventrikels um
weitere 20 ms auf 130 ms verkürzt
werden (Panel rechts).
Diastolische Herzinsuffizienz:
Diagnostische Kriterien:
I. Symptome der Herzinsuffizienz (in Ruhe oder bei Belastung)
und
II. Normale oder lediglich leicht verminderte, linksventrikuläre
Auswurffraktion (> 40-45%)
und
III. Zeichen eines erhöhten linksventrikulären Füllungsdruckes
und / oder einer beeinträchtigten Kammerfüllung
Ursachen:
-
Hypertensive Kardiopathie mit linksventrikulärer Hypertrophie
Valvuläre Kardiopathie (z.B. Aortenstenose)
Kardiomyopathie
Risikofaktoren:
-
Arterielle Hypertonie
Weibliches Geschlecht
Therapieziele /-optionen bei diastolischer
Dysfunktion:
1. Reduktion der Herzfrequenz
- Ziel: Verlängerung der ventrikulären Füllungszeit
- β-Blocker: Reduktion der Mortalität/Morbidität ca. 5-10% (nicht signifikant)
- Kalziumantagonisten (Verapamil / Diltiazem): keine Resultate
2. Verminderung der Ventrikelrigidität (Reduktion der LVH)
- AT II Antagonisten: Reduktion der Ventrikelhypertrophie
Mortalität 10% (nicht signifikant!), Morbidität 15% (nicht signifikant)
- β-Blocker: verbessern die Muskelrelaxation, kein Einfluss auf Rigidität
- Kalziumantagonisten (Verapamil / Diltiazem): verbessern
Myokardrelaxation sind gleichzeitig jedoch negativ inotrop
3. Beibehalten der Vorhoffunktion
- ohne Herzinsuffizienz ist die Vorhofkontraktion für ca. 15% des
Auswurfvolumens verantwortlich, bei diastolischer HI bis 50%.
Empfehlung für „Basistherapie“:
1.
2.
ACE-Hemmer oder AT II Rezeptor Antagonist
Bradykardisierende Therapie mit einem β-Blocker oder Diltiazem / Verapamil
Bei Hypervolämie: Diuretika
Studienlage für Therapie der diastolischen HI
CHARMPreserved
(2003)
ARB In heart
LVEF > 40%, NYHA
failure with
II-IV
preserved
ejection fraction
ACE inhibitor in
Age>70 years,
heart failure with
PEP-CHF (2006) heart failure, WMI
preserved
>1.4
ejection fraction
I-PRESERVE
(2008)
TOPCAT
(ongoing)
ARB In heart
> 60 years, NYHA II- failure with
IV, LVEF ≥ 45%
preserved
ejection fraction
Candesartan
Enalapril
Irbesartan
300mg/d
Aldosteron
blocker in heart
> 50 years, NYHA IIfailure with
Spironolacton
IV, LVEF ≥ 45%
preserved
systolic function
Placebo
Placebo
Placebo
Placebo
Cardiovascular
mortality or
3023 chronic heart
failure
admission
Total mortality
or chronic heart
850
failure
admission
death from any
cause or
hospitalization
4128
for a
cardiovascular
cause
Aborted cardiac
arrest /
Composite of
hospitalization
for the
management of
heart failure
11%
Non-significant
reduction in combined
mortality and
morbidity
9%
Non-significant
reduction in combined
mortality and
morbidity
HR 0.95
(p=0.35)
Non-significant
reduction in mortality
or morbidity
???
DIE AKUTE HERZINSUFFIZIENZ
Definition:
Rasches Auftreten von Symptomen und Zeichen einer kardialen
Dysfunktion. Sie kann de novo oder als häufiger als akute Dekompensation auf dem Boden einer chronischen Herzinsuffizienz auftreten.
Akute Dekompensation
einer chronischen HI
>>
De novo
(PA bland bzgl.
Kardiopathien)
Ursachen für eine „akute“ Dekompensation
ohne kardiale Vorgeschichte
• Akute Myokardischiämie (=> kardiogener Schock )
• Hypertensiver Notfall (DBD > 120-130mmHg)
• Massive Lungenembolie
• Akute Myokarditis
• Akute valvuläre Krankheit
• Endokrinopathien (Thyreotoxikose, Phäochromozytom,
Beriberi-Krankheit)
• Toxisch medikamentös
- Kokain, Heroin
- Zytostatika (Cyclophosphamid, Anthracyclin)
Ursachen für eine „akute“ Dekompensation
einer chronischen Herzinsuffizienz
• Non-Compliance (häufig !!)
• ungenügende / inadäquate Herzinsuffizienztherapie
• Medikamentös / toxisch
- NSAR (renale Vasokonstriktion, H2O und Na+ Retention)
- Kortikoide (=> mineralokortikoide Na+ Retention )
- Kalziumantagonisten, v.a. bei Risikosituationen (z.B.
Cor pulmonale, schwere systolische Dysfunktion)
- orale Antidiabetika vom „Glitazon-Typ“
• ungenügend behandelte arterielle Hypertonie
• Arrhythmie (z.B. neu aufgetretenes tachykardes VHF)
• Schwere Bradykardie (AV-Block, β-Blocker überdosiert)
• Myokardischiämie
• Kardiomyopathie
• Zusätzliche Erkrankung (systemischer Infekt (Pneumonie,..),
Hypothyreose, Hyperthyreose, schwere Niereninsuffizienz)
Akute Dyspnoe: Kardial oder pulmonal ?
81.2
81.5
74.0
McCullough PA et al. Circ. 2002;106: 416-22
[BNP]Plasma korreliert mit :
- dem Schweregrad der HI (diastolisch und systolisch)
- der linksventrikulären Hypertrophie (auch asymptomatisch)
- der Echo-EF
- dem NYHA-Schweregrad
- der Gehstrecke
Pulmonal
Akute Dyspnoe
Kardial
Anamnese / Symptome
Anamnese HI / KHK
Anamnese COPD / Asthma
Dyspnoe Anfälle
Pfeiffende Atmung
Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes
Rauchen
Husten
Orthopnoe / paroxysmale nächtliche Dyspnoe
Auswurf schaumig
Auswurf purulent
Angina pectoris
Palpitationen / Herzrasen
Nykturie
Periphere Ödeme
Gewichtszunahme
Verminderter Appetit, Völlegefühl
Müdigkeit, Leistungsintoleranz
Pulmonal
Akute Dyspnoe
Kardial
Klinische Zeichen
Atemfrequenz
Atemhilfsmuskulatur
Zyanose
Fassthorax
Allergie (Rhinokonj. allergica)
Giemen / verlängertes Exspirium
Grobblasige Rasselgeräusche
Feinblasige Rasselgeräusche
Tachykardie
Hypotonie (Hypertonie)
Akzentuierter, gespaltener 2. HT
3. HT (ausser junge Pat.)
Holosystolikum über M
Gestaute Halsvenen, positiver HJR
Periphere Ödeme
Kühle, feuchte Peripherie
Rolle des BNP und NT-pro-BNP
-
Das Prohormon (108 AS) wird in den Myozyten des rechten und
linken Ventrikels synthetisiert und in folgenden Situationen
freigesetzt:
- Dilatation der Ventrikel (=> akute HI)
- Hypertrophie der Ventrikel (=> chronische HI)
- Erhöhte Wandspannung der Ventrikel (=> akute / chronische HI)
-
Eine Endoprotease, Corin, spaltet das Prohormon in das inaktive
NT-pro-BNP (76 AS) sowie in das bioaktive Peptid BNP (32 AS)
-
Wirkungen:
- arterielle Vasodilatation;
- Diurese / Natriurese;
- Reduktion der Aktivität des RAAS-Systems
- Reduktion der Aktivität des Sympathikus
-
Abbau (BNP und NT-pro-BNP) erfolgt renal
-
Wirkstoff: Nesiritid (Noratak®) ; Indikation: akute Herzinsuffizienz
BNP oder NT-proBNP
 BNP < 100ng/L
 NT-proBNP < 300ng/L
Chronische Herzinsuff.
unwahrscheinlich
 BNP 100 - 400ng/L
 NT-proBNP < 300-450ng/L
(< 50 J)
 NT-proBNP < 300-900ng/L
( 50-75 J)
 NT-proBNP < 300-1800ng/L
( > 75 J)
 BNP > 400ng/L
 NT-proBNP > 450ng/L
( < 50J)
 NT-proBNP > 900ng/L
( 50-75 J)
 NT-proBNP > 1800ng/L
(> 75 J)
„ Grauzone“
Chronische Herzinsuff.
wahrscheinlich
Echokardiographie
BNP (Cut-off >100 ng/L) ist sensitiv (90%) und spezifisch (76%) für Herzinsuffizienz
Ref. : Maisel A for the BNP Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the
emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161–7.
Klinische Aspekte der akuten HI
Für eine adäquate Therapie der Herzinsuffizienz ist es essentiell u.a.
auch folgende 2 Fragen zu beantworten:
1. PERFUSIONSZUSTAND ?
Minderperfusionszeichen sind:
- kalte Extremitäten
- Tachykardie (> 100/min)
- Arterielle Hypotonie (SBD < 90mmHg)
- Tiefer Pulsdruck oder alternierender peripherer Puls (stark /schwach)
2. VOLÄMIE ?
Klinik der Hypervolämie:
- Ödeme
- Orthopnoe
- feinblasige Rasselgeräusche - Lungenödem
- Schmerzhafte Hepatomegalie (Leberstauung)
Therapie der akuten Herzinsuffizienz
Therapiemodalitäten
E
Allgemeinmassnahmen
Sauerstoff. Ziel-Wert SpO2 95-98%
Anxiolyse und Analgesie bei Schmerzen
Nicht invasive Beatmung (CPAP etc.)
IC
Warm und nass
Diuretika
IIa C
IIa A
Kalt und trocken
Positiv inotrope
Substanzen
Medikamentöse Therapie
Morphin i.v.
Nitrate
Na+-Nitroprussid
Diuretika bei Hypervolämie
β-Blocker
in der Akutphase bei schwerer HI
nach AMI und nach stabilisierter HI
nach Dekompensation und
Stabilisierung bei chronischer HI
Positiv inotrope Substanzen
Dopamin bei arterieller Hypotonie
Dobutamin bei peripherer
Hypoperfusion
Levosimendan
Warm und trocken Beibehalten der
(Pat. kompensiert)
Therapie
IIb B
IB
IC
IB
IIb C
IIa B
IA
IIa C
IIb C
IIa C
IIa B
(dekomp. syst. HI ohne
Hypervolämie)
Kalt und nass
(dekomp. syst. HI mit
Hypervolämie)
Kritisch
krank
(ca. 10%)
Sauerstoff
Diuretika i.v.
Nitrate i.v.,
Nesiritid
etc.
Initial: Diuretika,
dann ACE-Hemmer
Mässig
schwer krank
(ca. 80%)
Sauerstoff
Diuretika i.v.
Nitroderm
Nesiritid
Wenig
krank
(ca. 10%)
Perorale
Medikation
Rasche
Entlassung
Emerman. Rev. Cardiovasc. Med. 2003; 4 suppl 7: S13
Take Home Messages:
• Eine HI darf nie eine alleinige Diagnose sein !
• ACE-Hemmer und β-Blocker gehören zur StandardTherapie bei jedem Patienten mit chronischer HI.
• Jeder Patient mit einer HI braucht mindestens einmal
eine Echokardiographie.
• Ein normales BNP schliesst eine HI weitgehend
aus, ein hohes BNP beweist eine HI aber nicht (KLINIK !).
• bei Patienten mit chronischer HI und akuter kardialer
Dekompensation immer nach deren Ursache suchen !
LITERATUR:
1.) Krum H, Abraham W, Heart failure. Lancet 2009; 941-955.
2.) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. NEJM 2003; 348:2007-18.
3.) Braunwald E. Biomarkers in Heart Failure. NEJM 2008; 358:2148-59.
4.) Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of chronic heart failure (update 2005). Eur Heart J. 2005; 26:1115-40.
5.) Nieminen MS et al. Executive summary of the guidelines on diagnosis and
treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005; 26:384-416.
6.) Brunner-La Rocca HP. Praktisches Vorgehen bei der Diagnostik der
Herzinsuffizienz. SMF 2003; 48: 1164-1170.
7.) Brunner-La Rocca HP. Update Herzinsuffizienz 2007. SMF 2007; 7: 413-418.
8.) Zugck C. Chronische systolische Herzinsuffizienz – Arzneimittel-Dosierung am
Anfang und am Ende einer Therapie. Therapeutische Umschau 2008.
9.) Brunner-La Rocca HP. Neue Empfehlungen zur Diagnose und Behandlung der
Herzinsuffizienz in der Schweiz. SMF 2007; Supplementum 39.
10.) Furger Ph. Surfmed Guidelines, 2. Auflage 2009. 215-231.
11.) Herold G. Innere Medizin 2008.186-201.
Internet:
-
European Society of Cardiology:
http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/chronic_heart_failure.htm
-
American Heart Association / American College of Cardiology
-
http://www.americanheart.org/ oder www.acc.org/clinical/statements.htm