Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe

AOK
LKK
BKK
IKK
VdAK
AEV
Ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe
Knappschaft
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Der Anspruchsberechtigte war schon Träger eines Gerätes
ja
nein
Falls ja, warum entspricht das bisher getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen?
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Vertragsarzt-Nr.
Status
VK gültig bis
Datum
Rechts
normal
operat. erweitert
eng
intakt
durchlöchert
Sekret
–Gehörgang–
–Trommelfell–
WEBER bei 500 Hz
re. med.
li.
Frequenz in kHz
0,125 0,25
0,5
1 1,5 2 3 4 6 8 10
10
10
10
20
20
20
30
30
Hörverlust in dB
0
50
60
70
70
80
90
100
110
intakt
durchlöchert
Sekret
0,5
30
40
50
60
70
80
80
90
90
dB
100
110
Rechts
Unbehaglichkeitsschwelle bitte links und rechts eintragen.
Verständlichkeit in %
40
60
5
0
Impedanz
100
35
20
30
50
0
Sondenohr
dB
HL
dB
SL
Stapedius
Reflex
40
dB
SL
0,5 kHz
80
50
2 kHz
60
4 kHz
95
110
40
60
Rechts
Links
Fl. Spr.
(Zahlen)
Um. Spr.
(Zahlen)
Diskriminationsverlust in % _____________
80
100
0
20
dB
HL
1 kHz
65
20
5
Links
MO-Druck
mm H2O
Hörverlust dB
Sprachschallpegel in dB
10
Best.-Nr. 2125-VK (12.01) – © Wende Verlag, Frechen
Verständlichkeit in %
80
Rechts
20
Links
35
50
65
110
20
30
40
50
60
80
95
10
Hörverlust dB
20
Sprachschallpegel in dB
0
1 1,5 2 3 4 6 8 10
r
e
t
s
u
M
40
60
eng
-10
0
50
operat. erweitert
Frequenz in kHz
0
40
normal
0,125 0,25
Geräusch
-10
Hörverlust in dB
Links
Ohrbefund
Diskriminationsverlust in % _____________
DIAGNOSE:
Hörhilfe ist notwendig:
rechts
links
beiderseits
Die Schwerhörigkeit ist Folge von:
Unfall, Unfallfolgen
Versorgungsleiden (BVG)
Die audiometrischen Untersuchungen wurden von mir
bzw. unter meiner Verantwortung vorgenommen.
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
bitte wenden
Muster 15 (1. 1993)
Wichtiger Hinweis für den Versicherten
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für Hörgeräte bis zu einem Festbetrag.
Bitte lassen Sie sich zunächst von Ihrer Krankenkasse hierüber beraten.
Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers
Hörvermögen über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand ohne Hörgerät)
a) mit Einsilbern _______________ % oder b) mit Mehrsilbern _______________ % (entsprechend DIN 45621)
oder c) mit Sätzen _______________ % (Marburger Satztest nach Niemeyer)
Vergleich verschiedener Hörgeräte über Lautsprecher (65 dB bei 1 m Abstand)
Nr. der Gruppe
Zahlen Wörter Sätze
Fabrikat Typ
Art
Preis
Hörer
AVC
PC
Klangfilter
Klangblende
Verstanden
A
B
C
D
Nach den durchgeführten Hörproben schlage ich unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit folgendes Gerät vor:
Begründung:
r
e
t
s
u
M
Gesamtpreis: __________________ EUR
Ausgestellt am
Stempel
Unterschrift
Ärztliche Bescheinigung
Ich habe mich davon überzeugt, daß durch die vorgeschlagene Hörhilfe eine ausreichende Hörverbesserung erzielt wird.
Das vorgeschlagene Gerät ist zweckmäßig.
Ausgestellt am
Stempel
Unterschrift
Leistung der Krankenkasse
Die Krankenkasse übernimmt __________________ EUR.
Die Zahlung erfolgt nur auf Grund einer Rechnung.
Ausgestellt am
Stempel
Unterschrift
Empfangsbestätigung
Ich bestätige, am __________________ die verordnete Hörhilfe erhalten zu haben.
Unterschrift des Empfängers
Raum für interne Vermerke der Krankenkasse