Praxis 04_2006.qxp

Nr. 3
April 2006
Liebe Leserinnen und Leser,
seit 1. April müssen Sie neue Bestimmungen bei
den Festzuschüssen beachten. Mit dem heutigen
Praxisbrief erhalten Sie sämtliche Änderungen mit
Erläuterungen und ersten Fallbeispielen.
Informieren Sie sich in diesem Zusammenhang
doch auch einmal über das Seminarangebot des
Spitta Verlages auf unserer Homepage. Geben
Sie dazu einfach folgende Internetadrese ein:
www.spitta.de/seminare.
Beispiel 1
Zahn 15 = lückenangrenzender Pfeilerzahn
Zahn 16 = Pfeilerzahn (also zusätzlicher Pfeilerzahn,
bei Freiendbrücken zwingend notwendig), an den
lückenangrenzenden Pfeilerzahn angrenzend
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Bettina da Silva
Redaktion Praxisbrief
Änderungen der Festzuschüsse
zum 1. April 2006
Befunde Klasse 2
2. Zahnbegrenzte Lücken von höchstens vier fehlenden Zähnen je Kiefer bei ansonsten geschlossener
Zahnreihe unter der Voraussetzung, dass keine Freiendsituation vorliegt (Lückensituation I).
Ein fehlender Weisheitszahn ist nicht mitzuzählen.
Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden
von Nr. 2 sind Befunde nach den Nrn. 1.1 und 1.3
nicht ansetzbar.
Protokollnotiz:
Die Indikation für die Einbeziehung eines Weisheitszahnes als Brückenanker bei Befunden nach den
Nrn. 2.1 und 2.3 ist besonders kritisch zu bewerten.
WA-Nr. 600 759
NEU: G-BA Beschluss vom 21.12.05
»Das gleiche gilt bei einer Versorgung mit Freiendbrücken für den Pfeilerzahn, der an den lückenangrenzenden Pfeilerzahn angrenzt.
Protokollnotiz:
Für Freiendbrücken gilt: Leistungen im Rahmen einer
Regelversorgung bei Versorgung des nicht direkt
lückenangrenzenden Pfeilerzahnes sind nach Bema
und BEL II abzurechnen.«
Berechnung nach Bema in diesem Fall:
– Zahn 16: 91 a
– Zahn 15: 91 b (nicht 20 b!)
– Lücke 14: 92
– 14, 15, 16: 19
– ggfs. 89, 7b, …
Festzuschuss
Brücke: 2.1
Verblendung: 2.7
Es gibt keinen Festzuschuss nach 1.1 für Zahn 16, da
eine Brücke aus zwei Pfeilerzähnen besteht, wie auch
bei einer Schaltlücke.
Befunde Klasse 4
4.7 Verblendung einer Teleskopkrone im Verblendbereich (15 – 25 und 34 – 44), je Ankerzahn wurde um
Zuschlag je Ankerzahn erweitert
Befunde Klasse 5
5.1 Lückengebiss nach Verlaust von bis zu 4 Zähnen
je Kiefer in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist, je Kiefer.
NEU: G-BA Beschluss vom 21.12.05:
»Die Zahl der ersetzten Zähne ist ausschlaggebend
für den Befund.«
Informationsservice für Abonnenten der Spitta-Abrechnungswerke
Beispiel 2
Die Zähne 15 und 16 sowie 25 und 26 fehlen bereits.
Die Zähne 11 und 21 müssen extrahiert werden. Der
gesamte Oberkiefer soll mit einer Interimsprothese
versorgt werden, da eine endgültige Versorgung nicht
sofort möglich ist.
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NEU: Die bei einer Regelversorgung möglich
anfallenden zahntechnischen Leistungen nach BEL
II wurden erweitert um:
– BEL 1347 Konfektionierte Verbindungsvorrichtung
einarbeiten: Anker, Primär- oder Sekundärteil
– BEL 1349 Wiederbefestigung eines Sekundärteils
z. B. bei konfektionierten Geschieben oder Kugelkopfanker
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Festzuschuss 5.2: Die alten Lücken werden mitversorgt, die Zahl der ersetzten Zähne ist ausschlaggebend
6.3 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundänderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer-/Kombinationsversorgung mit Maßnahmen im
gegossenen Metallbereich, auch Wiederbefestigung
von Sekundärteleskopen oder anderer Verbindungselemente an dieser Versorgung, je Prothese
Erweiterung der BEL Leistungen:
– 1347 Konfektionierte Verbindungsvorrichtung einarbeiten: Anker-, Primär- oder Sekundärteil
– 8023 LE Einarbeiten eines Zahnes
Beispiel 3
Der Patient wünscht anstelle einer herausnehmbaren
Interimsprothese ein festsitzendes Langzeitprovisorium.
6.6 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem Teil-Zahnersatz, je Prothese
Es muss sich dabei um ein therapeutisches Langzeitprovisorium handeln, das heißt, die endgültige
Versorgung steht noch nicht fest.
– Pos. 100 c: Teilunterfütterung
– Pos. 100d: Vollständige Unterfütterung
und wurde erweitert durch:
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– Pos. 100 e: Vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung im Oberkiefer
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Die dazu passende Regelversorgung nach Bema war
bisher lediglich:
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– Pos. 100 f: Vollständige Unterfütterung mit funktioneller Randgestaltung im Unterkiefer
Das bedeutet, dass auch Teil-Zahnersatz mit funktioneller Randgestaltung unterfüttert werden kann.
Festzuschuss: 5.2
Es handelt sich um eine andersartige Versorgung, da
provisorisch festsitzend statt herausnehmbar behandelt wird.
6.7 Verändertes Prothesenlager bei erhaltungswürdigem totalem Zahnersatz oder schleimhautgetragener
Deckprothese, je Kiefer
GOZ: 006, 517, 512, 514, 708, 709 usw.
Bisher Regelversorgung nach Bema:
– 100 e: Vollständige Unterfütterung mit funktioneller
Randgestaltung im Oberkiefer
Befund Klasse 6
6.2 Prothetisch versorgtes Gebiss ohne Befundänderung mit wiederherstellungsbedürftiger herausnehmbarer-/Kombinationsversorgung mit Erfordernis der
Abformung (Maßnahmen im Kunststoffbereich), auch
Wiederbefestigung von Sekundärteleskopen oder
anderer Verbindungselemente an dieser Versorgung,
je Prothese
– 100 f: Vollständige Unterfütterung mit funktioneller
Randgestaltung im Unterkiefer
wurde erweitert durch:
– 100 c: Teilunterfütterung
– 100 d: Vollständige Unterfütterung
Informationsservice für Abonnenten der Spitta-Abrechnungswerke
BEL Erweiterung:
– BEL 8080: Teilunterfütterung einer Basis
Das bedeutet, wenn eine totale Prothese nur teilweise unterfüttert wird, fällt die Position Bema 100 c
an und der Patient erhält den Festzuschuss 6.7.
Befundgruppe 6.9 – alte Version:
6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette an einer
Krone bzw. einem Brückenanker, einem Brückenglied,
je Facette
Neue Version 6.9
6.9 Wiederherstellungsbedürftige Facette/Verblendung (auch wieder einsetzbar oder erneuerungsbedürftig) im Verblendbereich an einer Krone, einem
Sekundärteleskop, einem Brückenanker oder einem
Brückenglied, je Verblendung
Befund Klasse 7
7.7 Wiederherstellungsbedürftige implantatgetragene
Prothesenkonstruktion, je Prothesenkonstruktion
erweitert durch:
auch Umgestaltung einer vorhandenen Totalprothese
zur Suprakonstruktion bei Vorliegen eines zahnlosen
atrophierten Kiefers, je Prothesenkonstruktion
Befund Klasse 8
8.1 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe
50 % des Festzuschusses für den Befund nach den
Nrn. 1.1, 1.2, NEU: 1.5, 3.2, 4.6 und 4.8 sind ansetzbar.
8.2 Befund nach Präparation eines erhaltungswürdigen Zahnes, einer Teleskopkrone oder einer Wurzelstiftkappe, wenn auch weitergehende Maßnahmen
durchgeführt worden sind.
75 % des Festzuschusses für den Befund nach den
Nrn. 1.1, 1.2, NEU: 1.5, 3.2, 4.6 oder 4.8 sind ansetzbar.
8.6 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese,
einer Cover-Denture oder einer Totalprothese, wenn
auch weitergehende Maßnahmen durchgeführt worden sind.
75 % der Festzuschüsse für die Befunde nach den
Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 NEU: oder 5.1 bis 5.4 sind
ansetzbar.
Festzuschüsse für Teilleistungen fallen somit auch
an, wenn eine Interimsversorgung geplant war, und
nach der Bissnahme bzw. nach darüber hinausgehenden Maßnahmen eine Vollendung der Planung
nicht möglich war.
Festzuschuss-Richtlinien
A. Allgemeines
Abs. 1 – Erweiterung der Richtlinien
1. Die nach dem zahnmedizinischen Befund zugeordneten Befunde von Teil B dieser FestzuschussRichtlinien sind nur ansetzbar, wenn die in den Beschreibungen der nachfolgenden Befunde geregelten
Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind die Inhalte der
Leistungsbeschreibungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen berücksichtigt worden.
Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz
einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz
noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, z. B. durch Erweiterung wiederhergestellt werden
kann.
NEU: Beschluss des G-BA vom 21.12.05: Bei
Erneuerungen oder Erweiterungen von festsitzenden,
nach der Versorgung teilweise Zahntragenden
Suprakonstruktionen werden bereits vorhandene
Suprakonstruktionen ebenfalls natürlichen Zähnen
gleichgestellt.
8.5 Befund nach Abformung und Ermittlung der Bissverhältnisse zur Eingliederung einer Teilprothese,
einer Cover-Denture oder einer Totalprothese
2. Die Festzuschüsse zu den Befunden werden erst
dann gewährt, wenn die auslösenden Befunde mit
Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen
versorgt sind. Bei Teilleistungen werden die Festzuschüsse anteilig gewährt.
50 % der Festzuschüsse für die Befunde nach den
Nrn. 3.1 oder 4.1 bis 4.4 NEU: oder 5.1 bis 5.4 sind
ansetzbar.
NEU: Beschluss des G-BA vom 21.12.05 – Festzuschüsse für Verblendungen werden immer dann
gewährt, wenn die Regelversorgung diese vorsieht.
Informationsservice für Abonnenten der Spitta-Abrechnungswerke
Protokollnotiz zu A 2 der Festzuschuss-Richtlinien:
In begründeten Ausnahmefällen kann die Wiederherstellung einer ausreichenden Funktion des Kauorgans bzw. die Verhinderung einer Beeinträchtigung
des Kauorgans auch in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen.
Die Festzuschüsse werden auf der Basis des Gesamtbefundes ermittelt und in diesen Fällen entsprechend dem durchgeführten Therapieschritt gewährt,
ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu
führen, als sie bei einer Behandlung gemäß Gesamtbefundes, entstanden wären.
Die Krankenkasse kann den Befund und den geplanten Therapieschritt begutachten lassen.
Anmerkung der Redaktion: Was ist damit gemeint?
Häufig kommt es in der Praxis vor, dass wohl eine
Gesamtplanung des Unter- sowie Oberkiefers geplant ist, aber aus Kostengründen zunächst erst einmal ein Kiefer vorgezogen wird.
Wird der Gegenkiefer zeitnah ebenfalls versorgt, so
ist der Krankenkasse ein Heil- und Kostenplan mit der
gesamten Planung (Ober- und Unterkiefer) vorzulegen und ein zweiter Plan beizulegen, welcher den
1. Therapieschritt aufweist.
Macht das Sinn? Ja. Sehen Sie folgendes Beispiel:
Beispiel 4
Im nachfolgenden Beispiel sollen die Zähne 24 und
25 durch eine festsitzende Brücke ersetzt werden.
Regelversorgung in diesem Fall wäre eine herausnehmbare Prothese, da der Gegenkiefer mit einer
Modellgussprothese mit gegossenen Haltevorrichtungen versorgt ist.
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Es handelt sich somit um eine andersartige Versorgung.
Würde man nun anders planen, und zwar erst den
Unterkiefer mit Teleskopkronen, dann später die
Oberkieferversorgung, dann hätte der Patient einen
Anspruch auf die Oberkiefer-Brücke als Regelleistung, da dann im Unterkiefer eine Prothese mit Verbindungsvorrichtung vorhanden ist, und somit natürliche Zähnen gleichgesetzt ist.
D. Änderung der Richtlinien
einzelner Behandlungsbereiche
I. Versorgung mit Zahnkronen
22. Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem
Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt
wird. In der Regel sind Endpfeilerbrücken angezeigt.
Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und
unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt, in Schaltlücken ist der Ersatz von
Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken
ausgeschlossen.
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In beiden Fällen würde der Patient gar keinen Festzuschuss von der Krankenkasse bekommen, da bei
Schaltlücken (Schaltlücke: mesial und distal von der
Lücke Zahn vorhanden) der Ersatz von Molaren
(siehe Oberkiefer) und Eckzähnen (siehe Unterkiefer)
ausgeschlossen ist.
Da es sich um ein nach den Richtlinien nicht anerkanntes Verfahren handelt (genau wie Inlaybrücken),
erhält der Patient keinen Festzuschuss.
Praxisbrief – Informationen für den erfolgreichen Zahnarzt, April 2006
Autorin der Beiträge: Heike Herrmann; Köln, http://www.zahnarztabrechnung.de
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