Fallvorstellung: V.a. subakute gemischt
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Fallvorstellung: V.a. subakute gemischt-virale Myokarditis Medizinische Klinik III, Kardiologie und Kreislauferkrankungen Aufnahmegrund und aktuelle Beschwerden • 84 jährige Patientin mit seit 4 Wochen bestehender progredienter Dyspnoe und intermittierendem tachykarden Vorhofflimmern • B-Symptomatik: Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß • Synkope eine Woche und vier Wochen vor Aufnahme Vorerkrankungen • Zustand nach rechtshemisphärischem apoplektischen Insult mit beinbetonter Hemiparese links 05/2006 • Intermittierendes Vorhofflimmern, Antikoagulation mit Marcumar seit 05/2006 • Arterielle Hypertonie • Hypercholesterinämie • Familiäre Disposition für eine koronare Herzerkrankung Medikation bei Aufnahme • • • • Marcumar nach INR Betablocker ACE-Hemmer Diuretikum, HCT Körperlicher Untersuchungsbefund • Reduzierter Allgemeinzustand, normaler Ernährungszustand • Gering erhöhter Jugularvenendruck, keine peripheren Ödeme, keine Struma, keine vergrößerten Lymphknoten • Lunge: Rechts basal abgeschwächter Klopfschall, ansonsten vesikuläres Atemgeräusch, keine RGs • Herz: Normaler 1. und 2. Herzton, keine Herzgeräusche • Abdomen: Unauffälliger altersentsprechender Befund Labor • Hinweise auf eine entzündliche Erkrankung: 10440/µl 10,9 % 2,6 µg/ml 500 ng/l 82 U/l 59 U/l 30 µg/dl 163 mg/dl 25,8 µg/dl 15,52 mg/dl Leukozyten Monozyten D-Dimere BNP GOT GPT Eisen Transferrin Ferritin CRP • Urinstatus: Leukozyten positiv (60 – 150) (200 – 360) (1,0 – 20,0) EKG, Telemetrie • • • • • Vorhofflimmern IT HF 130 S/min normale Zeiten keine Erregunsrückbildungsstörungen • In der Telemetrie keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen Rö-Thorax 02.05.08 Röntgen-Thorax Befund (02.05.08): Randwinkelergüsse beidseits, Interlobärerguß rechts, Verbreiterte Herzsilouette, beginnende zentrale Stauung Befund (06.05.08): Progrediente Pleuraergüsse, vor allem links Befund (13.05.08): Weiter zunehmender Pleuraerguss links, rechts basal Beflüftungsstörung Befund (16.05.08 nach Pleurapunktion links): Rechts weiterhin Belüftungsstörung, links abnehmende Transparenzminderung Zu keinem Zeitpunkt Hinweis für Infiltrate Ergebnis Pleurapunktat: Transsudat, kein Erregernachweis nach 7 Tagen Bebrütung, kein Nachweis maligner Zellen Echo • Linkes Atrium gering dilatiert, übrige Höhlen normal groß • Mitralklappeninsuffizienz Grad I • Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad I • Normale Pumpfunktion des linken und rechten Ventrikels • PE: kein Perikarderguss bei Aufnahme, 12 Tage später zirkulärer Perikarderguss (2 cm vor RV) Mikrobiologie, Virologie, Immunologie • Harnwegsinfekt bei Aufnahme (Leukozyten im Urin positiv, Nachweis von 10 000 – 100 000 Keimen, Corynebacterium – Spezies): Cirpofloxacin über 5 Tage • Persistierende erhöhte Entzündungszeichen, deshalb weiterführende Diagnostik • Breite differentialdiagnostische serologische Untersuchungen: – Nachweis von Chlamydia pneumoniae IgG (92 AU/ml): Doxicyclin über 2 Tage – Nachweis von EBV-IgG und Parvovirus B19 IgG, IgM jeweils negativ Ansonsten keine frische virale oder bakterielle Infektion, kein Hinweis für TBC • Kein Nachweis von Autoantikörpern Verlauf: • CRP 14 – 15 über 14 Tage, zuletzt etwas fallend, Procalcitonin immer nur gering erhöht (0,2 ng/ml), Leukozyten zwischenzeitlich fallend, dann wieder steigend, zuletzt 13520/µl • Patientenverfügung: keine lebensverlängernden und intensivmedizinischen Maßnahmen • Angehörige: lehnten weitere invasive Maßnahmen, insbesondere Pleurapunktionen, ab • Exitus letalis am 24.05.08 in der respiratorischen Globalinsuffizienz bei progredienten Pleuraergüssen, Perikarderguss nicht mehr nachweisbar Fragen an die Pathologie: • Todesursache • Hinweis auf bakterielle / virale Infektion
