INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG 1 2 ABHÄNGIGKEIT

INHALTSVERZEICHNIS
1
EINLEITUNG ____________________________________________________ 1
2
ABHÄNGIGKEIT _________________________________________________ 1
3
PHARMAKODYNAMIK ___________________________________________ 2
3.1
EINTEILUNG NACH WIRKUNG, HALBWERTSZEIT, MIN UND MAX TÖDLICHE DOSIS INTRAVENÖS
UND PER ORAL ____________________________________________________________________
3.2
3.2.1
4
5
7
EINTEILUNG NACH DEN REZEPTOREN ___________________________________________ 2
Funktion der Opioidrezeptoren _____________________________________________ 3
PHARMAKOKINETIK ____________________________________________ 3
4.1
KONZENTRATIONSVERLÄUFE IM BLUTPLASMA BEI VERSCHIEDENEN KONSUMFORMEN _____ 4
4.2
HALBWERTSZEIT UND KUMULATION ____________________________________________ 5
4.3
TOLERANZ ________________________________________________________________ 5
BIOLOGISCHE GRUNDLAGEN DER SUCHTERKRANKUNG _________ 6
5.1
6
2
DAS BELOHNUNGSSYSTEM UND SEINE TRANSMITTER IM BEZUG AUF SUCHTMITTEL _______ 6
SUBSTITUTIONSMITTEL _________________________________________ 7
6.1
METHADON _______________________________________________________________ 7
6.2
RETARDIERTES MORPHIN ____________________________________________________ 7
6.3
BUPRENORPHIN ____________________________________________________________ 7
6.4
HEROIN __________________________________________________________________ 8
6.5
CODEIN __________________________________________________________________ 8
ZIELE VON DROGENSUBSTITUTION______________________________ 8
7.1
KONTRAINDIKATION ________________________________________________________ 9
8
BEIKONSUM_____________________________________________________ 9
9
GEBRÄUCHLICHSTE SUBSTANZEN BEI BEIKONSUM ______________ 9
9.1
CANNABIS (THC) __________________________________________________________ 9
9.2
ALKOHOL _______________________________________________________________ 10
9.3
TRANQUILIZER ___________________________________________________________ 10
9.3.1
Wirkungsmechanismus___________________________________________________ 10
9.3.2
Wirkungen ____________________________________________________________ 10
9.3.3
Nebenwirkungen _______________________________________________________ 11
9.3.4
9.4
Antidot _______________________________________________________________ 11
HEROIN _________________________________________________________________ 11
9.4.1
Wirkung ______________________________________________________________ 11
9.4.2
Antidot _______________________________________________________________ 11
9.5
KOKAIN _________________________________________________________________ 12
9.5.1
Wirkung im Zentralnervensystem___________________________________________ 12
9.5.2
Wirkung an peripheren Nerven ____________________________________________ 12
10
GRÜNDE DES BEIKONSUMS _____________________________________ 12
11
AUFTRETENDE EFFEKTE DES BEIKONSUMS_____________________ 13
DER ADDITIVE EFFEKT _____________________________________________________ 13
11.2
DER ÜBERADDITIVE EFFEKT _________________________________________________ 13
11.3
DER ANTAGONISTISCHE EFFEKT ______________________________________________ 13
12
11.1
DIE GEFAHREN DES BEIKONSUMS ______________________________ 13
BEIKONSUM VON OPIOIDEN __________________________________________________ 13
12.2
BEIKONSUM ALKOHOL _____________________________________________________ 14
12.3
BEIKONSUM VON BENZODIAZEPINE____________________________________________ 14
12.4
BEIKONSUM VON KOKAIN ___________________________________________________ 14
13
12.1
SUBSTITUTION IN VORARLBERG _______________________________ 15
AUFNAHMEN IN DAS SUBSTITUTIONSPROGRAMM VON 2003 BIS 2007__________________ 15
13.2
ENTWICKLUNG DER SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG VORARLBERGER DROGEN PATIENTINNEN 15
13.3
ALTERSVERTEILUNG _______________________________________________________ 16
13.4
VERTEILUNG DER PATIENTINNEN NACH SUBSTITUTIONSMITTEL______________________ 16
14
13.1
GESETZLICHE GRUNDLAGEN___________________________________ 17
14.1
15
NOVELLE VOM 1. MÄRZ 2007 ________________________________________________ 17
ERGEBNISSE DER AUSWERTUNGEN DER FRAGEBÖGEN VON HIOB
UND EX UND HOPP _________________________________________________ 18
15.1
VERWEILDAUER IM SUBSTITUTIONSPROGRAMM MIT METHADON _____________________ 18
15.2
ALTERSVERTEILUNG _______________________________________________________ 19
15.3
BEIKONSUM ______________________________________________________________ 19
15.4
VERÄNDERUNGEN
DES
BEIKONSUM
WÄHREND
DER
VERWEILDAUER
IM
SUBSTITUTIONSPROGRAMM _________________________________________________________ 20
15.5
16
VERTEILUNG NACH ART DES BEIKONSUM (MEHRFACHNENNUNGEN)____________________ 21
ZUSAMMENFASSUNG ___________________________________________ 22
2
17
SCHLUSSFOLGERUNG _____ FEHLER! TEXTMARKE NICHT DEFINIERT.
18
LITERATURVERZEICHNIS ______________________________________ 24
19
ANHANG _______________________________________________________ 25
3
1 Einleitung
Das ist es, wonach wir ständig streben: Harmonie, Geborgenheit, Lust, Liebe und
Glück. Wenn die Sehnsucht des Menschen nach diesen Urbedürfnissen entgleitet, wenn
er immer mehr davon haben will und keine Grenzen mehr kennt, entsteht Sucht. Süchtig
zu sein heißt, niemals genug zu kriegen, nie zufrieden zu sein und für wenige Stunden
des
Wohlbefindens
den
Preis
zunehmender
Unfreiheit
zu
bezahlen.
(vgl. Haller, (Un)glück der Sucht 2007).
Das Thema Sucht interessiert mich schon seit längerer Zeit. In meinem Praktikum im
Lukas Feld konnte ich einige PatientInnen, die sich auf körperlichem und psychischem
Entzug befanden, begleiten. Dabei kristallisierte sich mein Diplomthema heraus. Die
Gabe von Methadon gehört zur ersten Wahl im Substitutionsprogramm, durch einen
Beikonsum während des Programms erhöhen sich die Gesundheitsrisiken. Aus diesem
Grund habe ich mich entschlossen die Methadonsubstitution und einen möglichen
Beikonsum unter die Lupe zu nehmen. Das Ziel war es herauszufinden ob diese Form
der Substitution für Abhängige ausreichend ist bzw welchen Beikonsum sie haben und
die Gründe dafür herauszuarbeiten.
In der vorliegenden Diplomarbeit wurde die These aufgestellt, dass mehr als 50% der
mit Methadon substituierten PatientInnen einen Beikonsum haben. Diese These wurde
durch eine quantitative Befragung ermittelt.
2 Abhängigkeit
Abhängigkeiten entstehen unter Einbindung mehrerer Faktoren. Primäre Faktoren sind
positive Verstärkungsreize wie Euphorie und Schmerzhemmung. Sekundäre Faktoren
resultieren aus früheren Abhängigkeiten (Gerüche, Personen, Orte, Handlungen) und
Angst vor dem Entzugssymptom stellen eine Hemmschwelle dar.
Für das Zustandekommen einer Substanzabhängigkeit sind neben der Substanz selbst,
Eigenschaften der Persönlichkeit und soziale Faktoren verantwortlich. Diese
Wechselbeziehung zwischen Substanz, Persönlichkeit und Umwelt wird häufig als
»Suchtdreieck« dargestellt.»Bei der missbräuchlichen Anwendung von Opiaten wird die
1
körpereigene Opiatproduktion eingestellt. Es kommt zu einer physischen Abhängigkeit.
Substitutionsmedikamente besetzen die Opiatrezeptoren im Körper, die normalerweise
von körpereigenen Opiaten besetzt sind und verhindern so Entzugserscheinungen. «
Quelle: URL: http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/grundlagen.htm/. (0801-08,10:00).
3 Pharmakodynamik
3.1 Einteilung nach Wirkung, Halbwertszeit, min und
max tödliche Dosis intravenös und per oral
natürliche
Opiate
min.
tödliche
Dosis i.v.
Wirkung
HWZ
Morphin
Codein
4-10 Stunden
6 Stunden
3 Stunden
3-4 Stunden
25mg i.v.
Heroin
Buprenorphin
4-5 Stunden
6-8 Stunden
25mg i.v.
Methadon
L-Methadon
Naxolon
24 Stunden
0,5 Stunden
5 Stunden
15-22
Stunden
1 Stunde
1 Stunde
max.
tödliche
Dosis p.o.
opioide
halbsynthetische
Opioide
synthetische
Opioide
Opioidantagonisten
25mg i.v.
50mg p.o.
50mg p.o.
25mg p.o.
Quelle: (vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.10).
3.2 Einteilung nach den Rezeptoren
Endogene opioide Peptide und die als Medikamente oder Suchtmittel von außen
zugeführten Opioidmoleküle wirken an denselben spezifischen Empfängerstellen auf
der Oberfläche von Nervenzellen und Zellen der glatten Darmmuskulatur.
Intrinsische Aktivität am Rezeptortyp
µ
ß-Endorphin
Heroin
Methadon
Morphin
Codein
Buprenorphin
+++
+++
+++
+++
+
++
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
Quelle: (vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.27).
2
3.2.1 Funktion der Opioidrezeptoren
Rezeptortypen
Wirkungen
µ
Analgesie
Analgesie
Atemdepression (Atemdepression)
Wirkorte
Analgesie
(Atemdepression)
Euphorie
+
Dysphorie
Abhängigkeit
+
+
Miosis
+
+
Supraspinal-
spinal und supra-
spinal und supra-
spinal
spinal
spinal
Quelle: (Vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.34).
Ligaden (lat. ligare = binden) sind Substanzen, welche sich an Opioidrezeptoren
binden. Sie fördern di Bindung der Rezeptoren, die so genannten intrinsischen Aktivität.
intrinsische Aktivität (engl.: Intrinsic Activity) ist ein Maß für die Wirkstärke um die
Zellfunktion zu ändern, die aus der Bindung eines Liganden an einen Rezeptor
resultiert. Dieses Maß ist ein wichtiger Parameter in der Pharmakodynamik.
4 Pharmakokinetik
Der Konzentrationsverlauf wird durch Resorption, Verteilung, Metabolismus und
Elimination
bestimmt.
Die
Aufnahmegeschwindigkeit
ist
abhängig
von
der
Konsumform.
Als Pariere bei der Aufnahme wirkt die Blut/Hirnschranke. Niedermolekulare und
lipophile
Substanzen
können
diese
Pariere
leichter
als
Hydrophilie
und
Proteinbindungen durchdringen.
Heroin kann dank seiner zwei Acetylgruppen und durch seine lipophilere Form leichter
die Blut/Hirnschranke überwinden als Morphin.
Methadon ist lipophil und kann daher schneller ins Zentral Nervensystem (ZNS)
aufgenommen werden. Da es hauptsächlich an Blut- und Gewebeeiweiße gebunden ist
und nur freie Anteile ins ZNS gelangen, reichert sich Methadon dort nur langsam an.
Seine lange Halbwertszeit ist auf die Proteinbindung zurückzuführen.
3
4.1 Konzentrationsverläufe
im
verschiedenen Konsumformen
Blutplasma
bei
Konzentration
i.v.
p.o.
Slope
i.m.
Latenzzeit
Zeit
Quelle: (vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.41).
Bei intravenöser Applikation findet das Anfluten (Flash) innerhalb von Sekunden statt.
Die Latenzzeit ist die Dauer von der Einnahme bis zur höchsten Konzentration.
Per oral applizierte Substanzen passieren den Magen und Darm. Durch die verminderte
Peristaltik wird die Aufnahme verzögert. Darum kann sich die Wirkung von
geschlucktem Methadon um bis zu 3 Stunden verzögern.
Beim Inhalieren entfällt die Rechtsherzpassage und die Wirkung tritt nach drei bis fünf
Sekunden im Gehirn ein.
Die Latenzzeit beschreibt die Zeitdauer von der Gabe der Substanz bis zum
Wirkungseintritt. Als Slope wird die Steilheit des Anflutens bis zur Maximalwirkung
bezeichnet.
4
4.2 Halbwertszeit und Kumulation
Die Halbwertszeit umschreibt die Dauer (Zeit) in welcher die Wirkung von zu sich
genommenen Substanzen um die Hälfte abnimmt.
Bei langen Halbwertszeiten und mehrfacher Einnahme der Substanz ergibt sich eine
Überschneidung zwischen Abbau und Zufuhr. Dabei kommt es zu Kumulationen, die
zu einer Erhöhung der im Körper befindlichen Dosis führt.
4.3 Toleranz
Durch die wiederholte Einnahme von Substanzen kommt es bei verschiedenen Dosen zu
Veränderung in der Wirkung. Wenn die Wirkung sich vergrößert, so nennt man das
Sensitisierung. Wenn es zu einer Wirkminderung kommt, spricht man von Toleranz.
Bei der Gabe von Methadon kommt es zu einer geringeren Toleranzentwicklung. Es
treten aber Nebenwirkungen wie Miosis (Stecknadelpupillen), Zyklusstörungen und
Obstipation auf.
Die Toleranzschwelle kann durch gleichzeitigen Konsum von Alkohol, Medikamente
oder Drogen überschritten werden. Dabei kann es zu lebensgefährlichen Situationen für
die im Substitutionsprogramm befindlichen Menschen kommen.
Toleranz resp. Wirkung
100 %
Toleranz
0%
Wirkung
Dosis
Abnehmende Wirkung bei zunehmender Toleranz.
Quelle: (Vgl. Seidenberg/Honegger,1998, S.41).
5
Bei der Toleranzerhöhung konsumierender Abhängiger werden opioide Dosierungen
erreicht, die für nicht Abhängige tödlich sein können.
5 Biologische Grundlagen der Suchterkrankung
5.1 Das Belohnungssystem und seine Transmitter im
Bezug auf Suchtmittel
Im Belohnungssystem spielt der Transmitter Dopamin eine maßgebliche Rolle. Aus
Dopamin kann Noradrenalin synthetisiert werden.
Das mesolimbische Dopaminsystem wirkt antriebssteigernd während Noradrenalin
vorwiegend hemmend wirkt. Durch die Einname von suchtpotenten Drogen kann die
Ausschüttung von Dopamin im nucleus accumbens nachgewiesen werden.
Amphetamine und Kokain werden über die Dopaminbahn der mesolimbischen
Systems aktiviert. Benzodiazepine wirken über die GABA-Rezeptoren auf das
mesolimbische Dopaminsystem.
Dopaminrezeptoren im nucleus accumbens werden durch die Verabreichung von
Alkohol und Nikotin aktiviert. Opioide aktivieren ebenfalls das mesolimbische System
und bewirken durch die Hemmung von GABA im nucleus accumbens eine verstärkte
Dopaminfreisetzung.
Verstärkung
(Intoxikation)
Entzug
Substanzverlangen
AHÄNGIGKEIT
Kontrollverlust
(nach Goldstein und Volkow)
URL:http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/grundlagen/biologischegrundlagen.htm/. (08-01-08,10:00).
6
6 Substitutionsmittel
6.1 Methadon
1965 haben Dole und Nyswander die Therapie Opiatabhängiger mit Methadon
vorgeschlagen. Heute ist die Verabreichung von Methadon zur Substitution eine
etablierte Therapieform. Das in Österreich verwendete Methadon ist ein Razemat aus Lund R-Methadon. Es wird vom PatientInnen in Form einer Zuckertrinklösung täglich in
der Apotheke eingenommen.
Die Vorteile von Methadon sind eine lange Wirkungsdauer und die orale
Applizierbarkeit sowie einmal tägliche Dosierung. Eine Langzeitsubstitution weist oft
starke
Nebenwirkungen,
wie
starkes
Schwitzen,
Antriebslosigkeit,
Stimmungsschwankungen und Gewichtszunahme auf.
Methadon wird vollsynthetisch hergestellt. Im Gegensatz dazu wird Heroin
halbsynthetisch aus dem natürlichen Opium-Alkaloid Morphin hergestellt. Chemischstrukturell unterscheidet sich Methadon deutlich von den Opiaten Morphin und Heroin.
6.2 Retardiertes Morphin
Bei retardiertem Morphin handelt es sich um eine spezielle Medikamentenform, bei der
der Wirkstoff gleichmäßig, über etwa 24 Stunden, an den Körper abgegeben wird. Es ist
im Harn nicht von Heroin zu unterscheiden.
Bei dieser Form der Applikation wurde ein n erhöhter Missbrauch beobachtet. Durch
das Auflösen und Spritzen entsteht eine erhöhte Emboliegefahr.
6.3 Buprenorphin
Buprenorphin wurde 1978 erstmals von Jasinski in den USA als alternatives
Substitutionsmittel in der Behandlung von Opiatabhängigkeit vorgeschlagen. Dabei
handelt es sich um einen gemischten Opioid-Agonist-Antagonisten (partieller µAgonist, -
-Antagonist), der ein geringeres Abhängigkeitspotenzial
bewirkt. Aufgrund der langen Halbwertszeit am Rezeptor ist die klinisch beobachtbare
Wirksamkeit
von
Buprenorphin
besonders
andauernd,
auch
wenn
seine
7
Plasmahalbwertszeit kurz ist. Der Vorteil ist eine geringere Toxizität und
Atemdepression. Es kann kaum überdosiert werden und ist daher relativ sicher. Beim
Entzug zeichnet es sich durch eine kurze Dauer der Symptome aus.
6.4 Heroin
Heroin kann zur Substitution verwendet werden, wurde aber bisher nur in der Schweiz,
in
Holland
und
in
England
eingesetzt.
In
Österreich
fehlen
politische
Rahmenbedingungen für den Einsatz von Heroin.
6.5 Codein
Codein ist gut verträglich (ähnlich dem Morphin) aber nur vier Stunden wirksam. Die
retardierte Form (Dihydrocodein) wirkt 12 Stunden. Vorteil ist ein rasches Aufdosieren.
Beim Absetzen kommt es nur zu einer kurzen Dauer der Entzugssymptome. Codein
kommt unter Experten aber kaum zum Einsatz.
URL:http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/substitution/substitutionsmittel.
htm/. (08-01-08,11:00).
7 Ziele von Drogensubstitution
Suchtkranke können sich mit der Zeit die hohen Kosten ihrer Sucht nicht mehr leisten.
Die Folgen sind Beschaffungskriminalität und Prostitution. Die Reduktion bzw. der
Verzicht auf intravenösen Drogenkonsum, der durch die Substitutionsbehandlung und
die psychosoziale Begleitung erreicht wird, trägt bei zur:
•
Verminderung oder Verhinderung von Folgeerkrankungen (z.B. Hepatitis C
oder HIV)
•
Entkriminalisierung und Verminderung der Beschaffungskriminalität
•
finanzielle Stabilisierung
•
Sicherung der Wohnversorgung
•
Wiedereinstieg in das Berufsleben bzw Sicherung des Arbeitsplatzes
•
Erleichterung des Ausstiegs aus der Drogenszene
8
•
Verhinderung von ungewollten Überdosierungen oder Schädigungen auf Grund
von Beimengungen
URL:http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/substitution/ziele-vondrogensubstitution.htm/. (08-01-08,10:00).
7.1 Kontraindikation
•
Leberinsuffizienz
Methadon, Heroin, Morphin und Codein werden in der Leber abgebaut. Daher
kann es zu Kumulationen und Intoxikationen kommen.
•
Pankreatitis
Wenn zusätzlich eine Alkoholabhängigkeit vorhanden ist, sollte ein flacher
Verlauf der Opioide-Abgabe angestrebt werden.
8 Beikonsum
Beikonsum ist nach wie vor ein ungelöstes Problem. Eine große Zahl von Patienten, die
sich in Substitution befinden, betreibt regelmäßig Beikonsum. Das heißt, neben dem
Substitutionsmittel Methadon werden andere potentiell tödliche Drogen wie Kokain,
Amphetamine, Beruhigungsmittel oder Alkohol eingenommen. Das Risiko tödlicher
Komplikationen steigt dadurch erheblich. Eigentlich wäre das Vorliegen von
Beikonsum ein Grund, den Patienten aus der Substitution auszuschließen. Grundlage
jedes ärztlichen Handelns ist es ja, Schaden vom Patienten abzuwenden.
Erstaunlicherweise werden viele Patienten nicht aus der Substitution ausgeschlossen,
obwohl sie Beikonsum haben. Die Zahl der Methadontoten ist folglich in vielen
Großstädten inzwischen ein großes Problem.
9 Gebräuchlichste Substanzen bei Beikonsum
9.1 Cannabis (THC)
Cannabis ist der lateinische, wissenschaftliche Name der Hanfpflanze und wird im
Volksmund auch als Sammelbegriff für die aus Hanf hergestellten Rauschmittel,
9
insbesondere Marihuana (getrocknete Blätter) und Haschisch (Harz der Hanfpflanze),
verwendet.
9.2 Alkohol
Alkohol ist als kritischer Beikonsum einzustufen, da der Abbau, wie auch von
Methadon,
über
die
Leber
erfolgt.
Weiters
verstärkt
Alkohol
bestimmte
Nebenwirkungen von Opioiden:
•
Nausea (Übelkeit) und Emesis (Erbrechen)
•
Schlafstörungen und Alpträume
9.3 Tranquilizer
Zu den Tranquilizern gehört die Wirkstoffgruppe der Benzodiazepine.
9.3.1 Wirkungsmechanismus
Benzodiazepine vermitteln ihre Wirkung dadurch, dass sie modulierend auf die
Bindungsstelle des Neurotransmitter GABA
-Aminobuttersäure) am GABA-Rezeptor,
einem Chlorid-Ionenkanal, wirken. Dadurch wird die Wirksamkeit des inhibitorisch
wirkenden Neurotransmitter GABA verstärkt. Das hat zur Folge, dass die Permeabilität
des Chlorid-Kanals erhöht wird und somit auch der Einstrom der Chlorid-Ionen in die
Nervenzelle. Das Ergebnis ist eine geringere Erregbarkeit der Neuronenmembran
(Hyperpolarisation).
Benzodiazepine in Kombination mit Alkohol und Opioiden können im Hirnstamm eine
Atemdepression auslösen.
9.3.2 Wirkungen
Benzodiazepine wirken im Allgemeinen (Zernig, G. Innenwelt)
•
•
•
•
•
•
anxiolytisch (angstlösend)
antikonvulsiv (krampflösend)
muskelrelaxierend (muskelentspannend)
sedativ (beruhigend und schlaffördernd)
amnestisch (Erinnerung für die Zeit der Wirkdauer fehlt)
leicht stimmungsaufhellend
10
9.3.3 Nebenwirkungen
•
•
•
•
Konzentrationsminderung
Müdigkeit
Verlangsamte Reaktion
Unruhe
9.3.4 Antidot
Flumazenil (Anexate®), ein reversibler Antagonist, hebt nach einer intravenösen Gabe
die Wirkung von Benzodiazepinpräparate zumindest kurzfristig wieder auf (HWZ etwa
45 min). Die Anwendung ist bei PatientInnen mit Epilepsie, die Benzodiazepine zur
Behandlung erhielten nicht angezeigt. Die Gabe von Flumazenil kann bei diesen
PatientInnen zur Auslösung von Konvulsionen bis hin zum lebensbedrohlichen Status
epilepticus führen (Letalität bei Status epilepticus: 10%).
9.4 Heroin
9.4.1 Wirkung
Heroin ist euphorisierend, schmerzlindernd und zugleich schlaffördernd. Es wirkt je
nach Applikationsform mit einer Halbwertszeit von vier bis sechs Stunden und ist für
die Organe des menschlichen Körpers nicht toxisch.
Weitere Nebenwirkungen klingen mit Opioidtoleranz, außer Obstipation, die keiner
Toleranzbildung unterliegt, ab. Der Wirkstoff wurde um die Jahrhundertwende als
Mittel gegen Durchfall eingesetzt.
Wenn als Folge einer Überdosierung eine Atemdepression auftritt, so ist diese
lebensgefährlich. Bleibt diese unbehandelt, bei zusätzlicher Einnahme von spedierenden
psychotropen Substanzen wie Alkohol, Benzodiazepine oder Barbiturate, so kommt es
zu einem Atemstillstand, der zum Tode führen kann (der so genannte „goldene
Schuss“).
9.4.2 Antidot
Um die Wirkung im Falle einer Überdosierung aufzuheben, werden Opioidantagonisten
(z. B. Naloxon®) eingesetzt.
11
9.5 Kokain
9.5.1 Wirkung im Zentralnervensystem
Kokain bewirkt im Zentralnervensystem eine Stimmungsaufhellung, Euphorie, ein
Gefühl gesteigerter Leistungsfähigkeit und Aktivität, sowie das Verschwinden von
Hunger- und Müdigkeitsgefühlen.
9.5.2 Wirkung an peripheren Nerven
Kokain
ist
das
älteste,
bekannte
Lokalanästhetikum.
Wegen
seines
Abhängigkeitspotentials, der rechtlichen Rahmenbedingungen und der Toxizität wird es
inzwischen so gut wie nicht mehr eingesetzt. Kokain diente aber als Leitsubstanz für
viele
synthetische
Lokalanästhetika
wie
z. B.
Lidocain®,
Benzocain®
oder
Scandicain®.
1884 wurde Kokain zum ersten Mal in der Augenheilkunde eingesetzt. Der Einsatz von
Kokain für Operationen am Auge ist nach der deutschen Betäubungsmittelverschreibungsverordnung immer noch zugelassen.
10 Gründe des Beikonsums
•
Gruppendruck
•
Neugier
•
Austesten von Kombinationen
•
Verbesserte Wirkung
•
Reduktion unerwünschter Wirkungen
•
Verlängerte oder verstärkte Wirkung
•
Abhängigkeit von Stoffkombinationen
12
11 Auftretende Effekte des Beikonsums
11.1 Der additive Effekt
Von einem addetiven Effekt spricht man, wenn zwei oder mehrere Drogen die gleich
Wirkung entfalten. Rechnerisch ausgedrückt sieht das folgendermaßen aus:
1 und 1=>2
11.2 Der überadditive Effekt
Je nach individueller Empfindlichkeit des Konsumenten und je nach eingenommener
Stoffkombination kann die Addition von 1 + 1 auch weniger als 2 oder mehr als 2
ergeben.
1 und 1=> 3
11.3 Der antagonistische Effekt
Wenn zwei verschiedene Drogen entgegengesetzte Wirkungen entfalten, spricht man
von einem antagonistischen Effekt. Die beiden Wirkungen können sich im Extremfall
sogar aufheben.
1 und (-1) => 0
URL:http://http://www.fahrerlaubnisrecht.de/Kommentare%20Aufsatze/Info%20Kombi
nationswirkungendrogen.htm
12 Die Gefahren des Beikonsums
12.1 Beikonsum von Opioiden
Da bei optimaler Substitution die Opiatrezeptoren besetzt sind, kommt die Wirkung der
beigefügten Substanzen nicht zum tragen. Die Folge kann sein, dass der Süchtige den
Beikonsum erhöht. Dadurch bringen sie sich in Lebensgefahr, denn beide Substanzen
verstärken sich im negativen Sinn. Die Atmung wird Flacher und es kann zum
Atemstillstand kommen.
13
URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. (08-07-08,10:00).
12.2 Beikonsum Alkohol
Der
gleichzeitige
Konsum
von
Alkohol
mit
der
Einnahme
von
Substitutionsmedikamenten erhöht die Gefahr von tödlichen Überdosierungen
erheblich. Atemlähmung kann die Folge sein. Weitere Schädigungen können das Herz,
Leber und den Verstand betreffen.
URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. (08-07-08,10:00).
12.3 Beikonsum von Benzodiazepine
Bei der Einnahme von Benzodiazepine besteht die Gefahr einer tödlichen
Atemlähmung: Ausgelöst durch die dämpfende Wirkung welche die Atmung flacher
macht und zu Kreislaufversagen und Herzstillstand führen kann. Dies wird auch der
schleichende Tod genannt.
URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. (08-07-08,10:00).
12.4 Beikonsum von Kokain
Die Gefahr einer Herz-Kreislaufschädigung ist dabei besonders hoch. Die Kombination
von Methadon mit Kokain belastet den Körper durch ihre entgegengesetzte Wirkung auf
den Organismus. Es beschleunigst und bremst zugleich. Als unmittelbare Folgen
können Atemnot sowie Herz- Kreislaufversagen eintreten.
URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/. (08-07-08,10:00).
14
13 Substitution in Vorarlberg
Jahresauswertung per 31. Dezember 2006, Amt der Vorarlberger Landesregierung
13.1 Aufnahmen in das Substitutionsprogramm von 2003
bis 2007
2003
2004
2005
2006
2007
gesamt
102
123
140
141
191
Anteil
w Neu m w
Methadon Substitol Subutex Compensan
%
25 47 37 10 46%
26
52
24
6
30 63 45 18 51%
40
51
28
11
34 76 59 17 54%
102
21
27
2
29 68 59 9 48%
91
8
46
4
45 103 79 24 54
121
9
72
0
m
77
93
106
112
146
Quelle: (vgl. Neubacher,2007, S.2)
Insgesamt
befinden
sich
357
Personen
mit
Stichtag
7.
Jänner
2008
in
Substitutionsbehandlung, davon 258 männliche (72 %) und 99 weibliche (28 %).
13.2 Entwicklung
der
Substitutionsbehandlung
Vorarlberger Drogen PatientInnen
Entwicklung der Substitutionsbehandlungen
Vorarlberger Drogenpatienten Anzahl der
Behandlungen pro Jahr
600
523
500
457
400
387
463
422
419
393
390
365
300
287
200
169
166
146
132
10 0
100
45
121
113
58
26
0
2
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
Quelle: (vgl. Neubacher,2007, S.5).
15
13.3 Altersverteilung
10.01.2006, N = 324
Altersverteilung
05.01.2007, N = 336
07.01.2008, N = 357
140
125 123
120
118
108
104
100
93 90
100
88
80
60
40
20
18 20
8
10
7
5
0
bis 20
21 bis 30
31 bis 40
41 bis 50
über 50
Quelle: (vgl. Neubacher,2007, S.2).
13.4 Verteilung der PatientInnen nach Substitutionsmittel
(Mehrfachnennungen)
10.01.2006; N = 324
Verteilung der Patienten nach Substitutionsmitteln
05.01.2007; N = 336
07.01.2008; N = 357
175
162
180
160
140
140
120
102
100
80
77
84
71
66
60
49
40
27 25
20
20
6
6
7
0
Substitol®
Methadon
Subutex®
Compensan®
Andere
Quelle: (vgl. Neubacher,2007, S.4).
16
14 Gesetzliche Grundlagen
Mit
dem
Inkrafttreten
der
Novelle
der
Suchtgiftverordnung
und
der
Weiterbildungsverordnung zur oralen Substitution vom 1. März 2007, wurde die seit
längerem geplante Änderung der Rechtsbasis für die Substitutionsbehandlung
umgesetzt. Die bisher fehlende, unmittelbare Rechtsverbindlichkeit für die behandelnde
Ärzteschaft wurde damit sichergestellt. Ziel der Änderungen ist eine verbesserte
Qualität der Behandlung. Das soll, insbesondere durch die verpflichtende Weiterbildung
für substituierende Ärztinnen und Ärzte und die Aufwertung der Rolle der
Gesundheitsbehörden, gewährleistet werden.
Quelle:(vgl.Gesundheitsministerium für Gesundheit Familie und Jugend,Drogenbericht
zur Drogensituation 2007,S.5)
14.1 Novelle vom 1. März 2007
„Prinzipiell müssen alle Ärzte zur Substitutionsbefugnis in einer regelmäßig
aktualisierten Liste der Landessanitätsbehörden eingetragen sein“. Dieser Eintrag ist ab
1. März 2007 an die erfolgreiche Absolvierung des Basismoduls gebunden. Davon ist
kein Arzt ausgenommen, der im Bereich der Substitutionsbehandlung tätig sein will.
Die Listung ist generell ab dem Tag des Eintrags auf drei Jahre befristet und muss bis
drei Monate vor Ablauf schriftlich verlängert werden. Die verpflichtende Ausbildung,
als Befugnis zur Substitution, gilt übrigens auch für Fachärzte der Psychiatrie.
Ausgenommen sind Spitalsärzte für die Behandlung von DrogenpatientInnen in
Notfällen.
In der Novelle wurden die Fristen für die Substitutionsbehandlung gestaffelt. Bei Ärzten
mit einer einschlägigen Praxiserfahrung von 6 bis 24 Monaten kann die ärztliche
Berufsausübung im Rahmen der Substitutionstherapie vorläufig, ohne Nachweis der
Absolvierung des Basismoduls, bis längstens 31. Dezember 2008, fortgeführt werden.
Ab diesem Zeitpunkt ist die Fortführung dieser Tätigkeit nur mehr zulässig, wenn
zwischenzeitlich das Basismodul von zumindest 40 Stunden absolviert und der Arzt in
die Liste eingetragen wurde.
Für Ärzte mit mehr als zweijähriger Praxiserfahrung in der Substitutionsbehandlung
gilt: Sie können ihre Tätigkeit vorläufig ohne Nachweis der Absolvierung des
17
Basismoduls längstens zum 31. Dezember 2009 fortführen. Ab diesem Zeitpunkt ist die
Fortführung der Substitutionsbehandlung nur mehr zulässig, wenn zwischenzeitlich das
verkürzte Basismodul absolviert und der Arzt in die Liste eingetragen wurde. Auf
Grund der bereits umfassenden und längerfristigen Praxiserfahrung müssen diese
substituierenden Ärzte nur mehr 18 Stunden des Basismoduls absolvieren.“
Quelle: URL: http://www.drogensubstitution.at/. (08-01-08,10:00).
15 Ergebnisse der Auswertungen der Fragebögen
von Hiob und Ex und Hopp
An der Befragung nahmen 22 PatientInnen teil. Die Befragungen wurden in
quantitativer Form in den niederschwelligen Drogenberatungsstellen Hiob (Feldkirch)
und Ex und Hopp (Dornbirn) durchgeführt.
15.1 Verweildauer
Methadon
im
Substitutionsprogramm
Verweildauer im Substitutionsprogramm
Ex und Hopp N=11
Hiob
Anteil an den Stichbroben in (%)
mit
70%
N=11
64%
60%
50%
40%
27%
30%
18%
20%
27%
18%
9%
10%
18%
9%9%
0%
seit 1
Monat
seit 3
Monaten
seit 6
Monaten
seit 9
Monaten
seit 1 Jahr
länger als
1 Jahr
50% der Befragten befinden sich länger als 1 Jahr im Substitutionsprogramm. Darum
könnte von einer großen Erfahrung der Befragten im Substitutionsprogramm
ausgegangen werden.
18
15.2 Altersverteilung
Ex u. Hopp N=11
Altersverteilung der Befragten
Anteile an den Stichproben in (%)
Hiob
50%
N=11
45% 45%
40%
36%
30%
18%
20%
18%
18% 18%
10%
0%
bis 20
21 bis 30
31 bis 40
41 bis 50
über 50
Insgesamt wurden 22 PatientInnen in die Studie aufgenommen. Der größte Teil der
PatientInnen befindet sich in der Altersgruppe von 21 bis 30 Jahren. Erstaunt hat mich
der Anteil der Altersgruppe der unter 20-jährigen. Diese Altersgruppe wäre
grundsätzlich
prädestiniert
für
körperlichen
Entzug
mit
anschließendem
Therapieaufenthalt.
15.3 Beikonsum
Ex und Ho pp N=11
Anteile an der Stichproben (%)
Beikonsum im Substitutionspdrogramm
Hio b
N=11
100%
91%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
5%
10%
0%
Ke in Be ik ons um
Be ik ons um
19
Von den befragten PatientInnen gaben 95% einen Beikonsum an. Der Anteil der beiden
Institutionen ist nahezu gleich. Aus dieser Situation heraus könnten sich gesundheitliche
Probleme der Patienten ergeben.
15.4 Veränderungen des Beikonsum während
Verweildauer im Substitutionsprogramm
der
Veränderungen des Beikonsums während des
Substitutionsprogramm
Ex und Hopp N = 11
Anteile an der Stichproben (%)
Hiob
N = 11
64%
70%
60%
50%
40%
30%
36%
36%
27%
27%
20%
9%
10%
0%
reduziert
erhöht
gleich geblieben
50% der PatientInnen gaben einen erhöhten, 32% reduzierten und bei 18% gleich
bleibenden Beikonsum an. Durch die Erhöhung könnte es zu gesundheitlichen sowie
sozialen Problemen kommen. Ein prozentualer Unterschied zwischen Dornbirn und
Feldkirch zeigt sich bei der Erhöhung des Beikonsums. Da die Abgabe in Feldkirch
durch das Hiob kontrolliert und begleitet wird, könnte man davon ausgehen, dass die
Substitution durch eine Institution stabilisierend wirkt.
20
15.5
Verteilung nach Art des Beikonsum (Mehrfachnennungen)
Verteilung nach Art des Beikonsums
Ex und Ho pp N = 11
Hio b
N = 11
Alkohol
Cannabis
Benzodiazepine
Barbiturate
Kokain
Heroin
Codein
Amph.Exstasy
LSD
sonstige
0%
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Anteile an der Stichproben (%)
Die Hauptaffinitäten im Beikonsum liegen bei Cannabis (86%), Alkohol (73%),
Benzodiazepine (73%), Kokain (55%) und Heroin (45%). Interessant dabei ist, dass der
Anteil von Cannabis höher ist als jener von Alkohol. Daraus könnte man schließen, dass
für die PatientInnen Cannabis einen besseren Berauschungseffekt hat.
21
16 Zusammenfassung
Ziel dieser Diplomarbeit war es, den multiplen Beikonsum von Drogenabhängigen, die
sich im Methadonprogramm befinden, einer genauen Analyse zu unterziehen. Die von
mir aufgestellte These (mehr als 50% der mit Methadon substituierten PatientInnen
haben einen Beikonsum) hat sich bestätigt.
Es zeigte sich, dass ein hoher Anteil, der sich im Methadonprogramm befindlichen
PatientInnen, in der Altersgruppe von 21 Jahren bis 40 Jahren liegt. Diese Altersgruppe
wäre grundsätzlich prädestiniert für körperlichen Entzug mit anschließendem
Therapieaufenthalt.
Von den befragten PatientInnen gaben 95% einen Beikonsum an. Gezeigt werden
konnte auch, dass die befragten PatientInnen ganz offensichtlich eine vergleichsweise
große Affinität im Beikonsum zu den Substanzen Cannabis (86%), Alkohol (73%),
Benzodiazepine (73%), Kokain (55%) und Heroin (45%) aufweisen. Interessant dabei
ist, dass der Anteil von Cannabis höher ist als jener von Alkohol. Der Anteil an Kokain
erscheint mir ebenfalls sehr hoch. Auch wenn davon ausgegangen werden muss, dass
die untersuchte Stichprobe eine selektive Teilpopulation der Substituierten darstellt,
könnte auf Grund der vorliegenden Daten davon ausgegangen werden, dass in der Regel
zusätzlich zu dem verordneten Substitutionsmittel Methadon auch andere Substanzen
konsumiert werden.
Bei der Fragestellung „Wie sich der Beikonsum während des Substitutionsprogramm
verändert hat“ gaben 50% eine Erhöhung, 32% eine Reduktion und 18% einen gleich
bleibenden Beikonsum an. Dieses Ergebnis lässt darauf schließen, dass PatientInnen,
während des Substitutionsprogramms, den Beikonsum signifikant erhöhen.
Als Hauptgrund für dieses Verhalten wurde angegeben, dass Methadon das
Suchtverlangen der PatientInnen nicht ausreichend abdecken kann.
Laut Auskunft Dr. Mayerhofer / Hiob gibt es keine signifikanten Unterschiede in der
Wirkung/Nebenwirkung von Methadon und Substidol. Allerdings ist die Abgabe im
Bezug auf eine illegale Weitergabe/Verkauf seitens der PatientInnen bei Substidol viel
höher.
22
Auf Grund der Stichproben könnte man zu dem Ergebnis kommen, dass bei einer
großen Gruppe der PatientInnen das Suchtverhalten durch die Gaben von Methadon auf
Dauer nicht verändert werden kann (50% der Befragten). Diese PatientInnengruppe
hatte im Ex und Hopp einen weit höheren Anteil als im Hiob. Ein wesentlicher
Unterschied ist, dass die Substitutionsmittel im Hiob abgegeben, der Beikonsum
kontrolliert und die PatientInnen begleitet werden. Im Ex und Hopp müssen diese einen
externen Arzt aufsuchen und das Substitutionsmittel in der Apotheke einnehmen.
Deshalb könnte davon ausgegangen werden, dass die Substitution durch eine Institution
stabilisierend auf die PatientInnen wirkt und den Beikonsum verringert.
Die Beschaffung von illegalen Drogen dürfte sich im Laufe der Substitution erhöhen.
Dadurch sind die Vorteile, die die Substitution bieten soll, Entkriminalisierung,
Stabilisierung der Grundbedürfnisse, Verminderung von gesundheitlichen Schäden und
der Beschaffungskriminalität, nicht mehr gegeben.
Meiner Meinung nach könnte eine Veränderung des Suchtverhaltens und somit eine
Verringerung des Beikonsums nur mit einer zusätzlichen Psychotherapie, ambulant oder
stationär, erzielt werden.
23
17 Literaturverzeichnis
Seidenberg, Andre/Honegger, Ueli.: Methadon, Heroin und andere Opioide,
Bern/Göttingen/Toronto/Seattle,1998.
Ärztekammer für Wien.: Handbuch für Drogenkranke in Wien,
URL: http://www.aekwien.or.at/media/Drogenhandbuch.pdf/.
Gesundheitsministerium für Gesundheit Familie und Jugend.: Drogenbericht zur
Drogensituation 2007 URL: http://www.bmgfj.gv.at/.
Neubacher, Thomas.: Jahresauswertung Substitution 2007, Amt der Vorarlberger
Landesregierung, Bregenz,2006.
Haller, Reinhard.: (Un)Glück der Sucht, Wie sie ihre Abhängigkeit besiegen,
Salzburg,2007.
Institut für Suchtforschung der Universität Innsbruck/Frastanz Vorarlberger
Ärztekammer/Dornbirn Land Vorarlberg/ Haller, Reinhard.:
Weiterbildungs-
veranstaltung Substitutionstherapie, Bregenz, 2003.
Pietsch, Franz.: Details der neuen „Weiterbildungsverordnung orale Substitution“
URL: http://www.drogensubstitution.at/.).
Plaattform Drogentherapien
URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zur-risikovermeidung.htm
URL:http://www.drogensubstitution.at/basisinformation/substitution/ziele-vondrogensubstitution.htm/
URL:http://http://www.fahrerlaubnisrecht.de/Kommentare%20Aufsatze/Info%20Kombi
nationswirkungendrogen.htm
URL:http://www.drogensubstitution.at/service/informationen-zurrisikovermeidung.htm/.
24
18 Anhang
Fragebogen
Eidesstattliche Erklärung
25