Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher: Diagnostik von
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Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher: Diagnostik von Harnblasenfunktionsstörungen bei neuronale 14. Bamberger Gespräche 2010: Blase und Gehirn Diagnostik von Harnblasenfunktionsstörungen bei neuronalen Erkrankungen aus Sicht des Urologen Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher Bamberg (4. September 2010) - Die Funktionstüchtigkeit jener Areale im Gehirn, die Detrusor und Sphinkter kontrollieren, sowie eine intakte Signalübermittlung sind die Voraussetzung, dass wir unsere Blase willkürlich, am geeigneten Ort, zur geeigneten Zeit, zügig und restharnfrei entleeren können und zwischen den Miktionen kontinent bleiben. Zerebrale, spinale und periphere Läsionen jener Nervenstrukturen, die den unteren Harntrakt innervieren, bewirken unterschiedliche Läsionsmuster mit unterschiedlichen klinischen Symptomen und unterschiedlichen Folgen für den Harntrakt. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der Läsion können Detrusor und Sphinkter entweder überaktiv oder „unteraktiv“ werden, die Läsionsmuster von Detrusor und Sphinkter können gleichartig oder unterschiedlich sein, mitunter kann auch nur der Detrusor, nicht aber der Sphinkter und umgekehrt, von den Auswirkungen der Läsion betroffen sein. Es ist nach wie vor ein weit verbreiteter Irrtum, dass die Erfassung neurogener Blasenstörungen (n.B.) nur mit Hilfe aufwendiger Apparaturen möglich ist. Dies mag für spezielle Fragestellungen zutreffen, für die Diagnose als solche, zumindest aber für die Verdachtsdiagnose sind die gezielte Anamnese und die exakte klinische Untersuchung Hilfsmittel, die uns allen zur Verfügung stehen. Sie sind richtungsweisend und die Basis für die ggfs. notwendige (video-)urodynamische Untersuchung. Daher werden im ersten Teil (1) einige spezielle Aspekte bei der Anamnese sowie bei der klinischen Untersuchung und im zweiten Teil (2) jene diagnostischen Möglichkeiten besprochen, die eine Aussage darüber erlauben, ob und inwieweit bestehende Harntraktssymptome und –befunde wie imperativer Harndrang, Harninkontinenz, Restharn, durch eine vorliegende zerebrale Erkrankung (IPS, MSA, Schlaganfall, Demenz) oder/und durch eine Co-Morbidität (Prostata, 1/7 Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher: Diagnostik von Harnblasenfunktionsstörungen bei neuronalen Blasensenkung) verursacht sind und welche therapeutischen Konsequenzen sich daraus ergeben. Prinzipiell hängt das Ausmaß der diagnostischen Maßnahmen davon ab, ob und welche therapeutischen Konsequenzen möglich sind. (1) ANAMNESE UND KLINISCHER BEFUND Anamnese Sie sollte bei Verdacht auf n.B. neben den Miktionsgewohnheiten auch die Stuhlgewohnheiten und die Vita sexualis erfassen. Diese drei Fragenkomplexe bringen häufig sich ergänzende Informationen, da die entsprechenden Bahnen und Zentren diese Funktionen zum Teil identisch, zum Teil eng benachbart sind. Die Miktionsanamnese muss klären, ob Harndrang verspürt, Harndrang kontrollierbar und Gefühl für die bevorstehende und die in Gang befindliche Miktion vorhanden sind. Das Fehlen des Harndrangs bei entsprechender Blasenfüllung ist ein sicheres Zeichen dafür, dass die Perzeption des Füllungszustandes zentral oder peripher gestört ist (typisches Beispiel Diabetes mellitus). Mitunter wird anstelle des Harndrangs lediglich ein suprapubisches Völlegefühl, das durch peritoneale Dehnungsreize vermittelt wird, verspürt. Dieses wird für Betroffene zum modifizierten Harndrang. Die Frage „Spüren Sie Harndrang?“ wird zunächst mit „ja“ beantwortet, erst durch gezieltes Fragen wie „Verspüren Sie den Harndrang so wie früher oder hat sich daran etwas geändert?“ gelingt es zwischen Harndrang und suprapubischem Völlegefühl zu differenzieren und eine Störung afferenter Nervenbahnen, z.B. im Rahmen einer partiellen peripheren Denervierung nach Eingriffen im kleinen Becken, zu erfassen. Mangelhafte oder fehlende Kontrolle über die Harnblase führt zum imperativen Harndrang bzw. zur Dranginkontinenz. Sie sind durch Läsionen jener Zentren und Bahnen im zentralen Nervensystem, zerebral oder spinal, verursacht, die normalerweise den Miktionsreflex kontrollieren, modulieren und entsprechende Impulse weiterleiten. Beeinträchtigungen der zentralen Hemmung führen zu Pollakisurie und Nykturie. Ein Blasentagebuch, über zwei Tage und Nächte geführt, informiert über Miktionszeit, Miktionsvolumen, Kontinenz bzw. Inkontinenz und bei Verwendung eines entsprechenden Scores auch über die Intensität des imperativen Dranges. Kommt die Miktion nur durch Betätigung der Bauchpresse zustande, muss man bei Fehlen einer Obstruktion in erster Linie an eine 2/7 Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher: Diagnostik von Harnblasenfunktionsstörungen bei neuronalen Schädigung im Sakralmark oder peripher davon denken. Die Angabe „Ich kann den Harn nicht halten“ lässt sich nur bis zu einen gewissen Grad in Zusammenhang mit den anderen Symptomen klinisch differenzieren, den endgültigen Beweis einer detrusor- oder/und sphinkter-bedingten Inkontinenz bringt die urodynamische Untersuchung. Stuhlgewohnheiten Ähnlicherweise fragen wir nach den Stuhlgewohnheiten. Diese Empfindungen sind komplex und werden nur verspürt, wenn autonome und somatische Nerven mit den jeweilig übergeordneten Zentren zusammenspielen. Sind diese Empfindungen gestört, stützen sie den Verdacht auf eine n.B. Sexualanamnese Aus Scheu in die Intimsphäre einzudringen, Tabus zu berühren, den Patienten in eine peinliche Lage zu bringen, wird nach der Vita sexualis meist oberflächlich, halb oder gar nicht gefragt, obwohl gerade sie wichtige Informationen über das vorliegende Schädigungsmuster liefern kann. Sind Erektionen vorhanden? Wie kommen sie zustande? Psychogen, reflektorisch über taktile Reize oder spontan? Sind Ejakulationen vorhanden? Wird der Samen ausgestoßen oder handelt es sich nur um ein Ausfließen von Samen? Klinische Befunde Unerlässlich ist die Rektaluntersuchung sowohl beim Mann als auch bei der Frau. Die Fähigkeit zur willkürlichen Kontraktion und Relaxation des analen Sphinkters zeigt, dass intakte sakrale Segmente unter Kontrolle des Großhirns stehen, ein wichtiger Befund für die Prognose zur Rehabilitation bei z.B. zerebraler Inkontinenz. Gleichzeitig muss der Tonus des Sphinkter ani evaluiert (mitunter erkennt man bereits am verstrichenen Anus und der fehlenden Crena ani den herabgesetzen oder fehlenden Sphinktertonus), die Prostata beurteilt, sowie auf Stuhlimpaktion und Knochenanomalien (Austastung der Kreuzbeinhöhle) geachtet werden. Der Bulbocavernosusreflex ist dann positiv, wenn sich bei Kompression von Glans oder Klitoris oder bei Zug an einem liegenden Dauerkatheter der Sphinkter ani 3/7 Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher: Diagnostik von Harnblasenfunktionsstörungen bei neuronalen bzw. der M.bulbocavernosus kontrahieren. Da dieser Reflex durch die Nervi pudendi vermittelt, über die Segmente S2-S4 läuft, kann damit die somatomotorische Aktivität des Sphinkterkomplexes geprüft werden. Allerdings fehlt dieser Reflex bei etwa 30 % der Älteren, obwohl keine Nervenschädigung fassbar ist. Darüber hinaus sollten die sakralen Dermatomen S2-S4, die in Steinschnittlage besonders gut zugängig sind, auf Berührungs- und Schmerzempfindung überprüft werden. Defekte machen eine neurogene Ursache einer bestehenden Blasenentleerungsstörung wahrscheinlich. Zur Basisdiagnostik bei Verdacht auf n.B. gehören weiters die Harnuntersuchung und die Restharnevaluierung, wobei weniger der absolute Wert, als vielmehr das Verhältnis zwischen funktioneller Blasenkapazität und Restharn klinisch bedeutsam ist. Restharn über 30 % der Blasenkapazität bzw. wesentlich über 100 ml kann Harnwegsinfektionen verursachen bzw. unterhalten. (2) IMPERATIVER DRANG, HARNINKONTINENZ, RESTHARN – NEUROGEN-ZEREBRAL ODER DURCH CO-MORBIDITÄT VERURSACHT? Symptome des unteren Harntraktes bei zerebralen Erkrankungen können, aber müssen nicht Folge davon sein, sie können auch nicht-neurogene Uraschen haben. Idiopathisches Parkinsom-Syndrom (IPS) und Miktionsbeschwerden bei vergrößerter Prostata Beim Mann mit idiopathischem Parkinsom-Syndrom (IPS) und Miktionsbeschwerden bei vergrößerter Prostata stellt sich die Frage, wer was verursacht und wie therapeutisch vorgegangen wird, insbesondere, wenn die konservative Behandlung einer vermutlichen infravesikalen Obstruktion nicht greift und ein operativer Eingriff zur Diskussion steht. Das Wissen über die zugrunde liegende Pathophysiologie, die Anamnese, der klinische Befund und die urodynamische Untersuchung zusammen ermöglichen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Zuordnung der Symptome und Befunde: bei IPS sind Symptome des unteren Harntraktes eher ein Spätsymptom, sie nehmen mit der 4/7 Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher: Diagnostik von Harnblasenfunktionsstörungen bei neuronalen Dauer und der Schwere der Erkrankung zu, eine Detrusorüberaktivität ist häufig (50-93 %), die Blasenkapazität kann, aber muss nicht erniedrigt sein, das gleiche gilt für die Detrusorkontraktilität. Der glattmuskuläre Sphinkter reagiert im allgemeinen synerg, ebenso der quergestreifte Schließmuskel, allerdings kann eine Pseudodyssynergie (Sphinkterkontraktion zur Verhinderung des drohenden Harnabgangs), weiters eine Bradykinesie des Sphinkters und eine verminderte Willkürkontrolle über den Sphinkter zur funktionellen Obstruktion in Höhe des Beckenbodens führen. Die urodynamische Untersuchung dokumentiert die Detrusorüberaktivität und kann aufgrund der Druck-Fluss-Situation eine Obstruktion aufdecken, das begleitende EMG bzw. eine video-urodynamische Untersuchung die Situation am Beckenboden klären. Die Chancen durch eine TUER-P zwar die Obstruktion zu beseitigen, aber eine Inkontinenz zu verstärken bzw. zu induzieren ist gering, wenn die Fähigkeit zur Kontraktion des Sphinkter ani erhalten ist. Mitunter weist der Neurologe unter der Diagnose IPS PatientInnen mit Miktionsstörungen zu, wobei diese etwa gleichzeitig, mitunter sogar noch vor der neurologischen Symptomatik aufgetreten sind. Es finden sich Symptome der überaktiven Blase, gleichzeitig besteht Restharn und unfreiwilliger Harnabgang, der anale Sphinktertonus ist deutlich erniedrigt, die Willkürkontraktion des Sphinkter ani beeinträchtigt. Diese urologischen Symptome sind typisch für die Multi-System-Atrophie (MSA). Die urodynamische Untersuchung zeigt meist einen überaktiven, kontraktionsschwachen Detrusor und videographisch findet sich häufig ein offener Blasenhals als Indiz für eine sympathikotone Regulationsstörung, dieser Befund spricht daher für MSA und gegen IPS.. Inkontinenz bei MSA kann demnach mehrere Ursachen haben, (1) eine Detrusorüberaktivität, (2) eine Überlaufinkontinenz infolge chronischer Harnverhaltung und (3) eine Schwäche eines Blasenverschlusses. Auch wenn eine vergrößerte, möglicherweise obstruierende Prostatavergrößerung vorliegt, sind bei MSA Alphablocker kontraindiziert. Das gleiche gilt für eine operative Intervention, da sie die Situation, insbesondere was die Inkontinenz anlangt, weiter verschlechtern kann. Im übrigen beklagen 90 % der MS-Patienten eine erektile Dysfunktion, deutlich häufiger als bei IPS, bei dem die Prävalenz einer ED allerdings noch wenig systematisch erforscht ist. Schlaganfall Der Schlaganfall bewirkt ebenfalls Symptome der überaktiven Blase, die 5/7 Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher: Diagnostik von Harnblasenfunktionsstörungen bei neuronalen Koordination zwischen Detrusor und Sphinkter bleibt im Allgemeinen erhalten, wenngleich die Kraft der Sphinkterkontraktion nachlassen kann. Differentialdiagnostische Probleme ergeben sich beim Mann mit obstruierender Prostatavergrößerung und Restharn bei gleichzeitig bestehenden Symptomen der überaktiven Blase, insbesondere, ob diese Symptome neurogen-zerebral oder durch die Obstruktion bedingt sind. Bei Nichtansprechen auf konservative Maßnahmen zur Behandlung des Prostataleidens ergibt sich wieder die Frage, ob durch die operative Beseitigung der Obstruktion die Symptome der überaktiven Blase abklingen, gleichbleiben oder sich verstärken bzw. zur Dranginkontinenz führen. Eine urodynamische Untersuchung ist dann indiziert, wenn der Restharn über 50 % der Blasenkapazität liegt. Die urodynamische Untersuchung kann auch zur Differentialdiagnose hilfreich sein, da das Bild einer phasischen Detrusorüberaktivität eher für eine nicht-neurogene, eine terminale Detrusorüberaktivität für die neurogen zerebrale Genese der Detrusorüberaktivität spricht. Im übrigen sind Männer mit Detrusorüberaktivität nicht-neurogener Genese weniger inkontinent als solche mit neurogener Genese. Demenz und Inkontinenz Demenz und Inkontinenz sind „geriatrische Geschwister“, allerdings ist nicht jede Gedächtnisstörung eine Demenz und nicht jede Inkontinenz durch eine Detrusorüberaktivität verursacht. Hilfreich bei der Differentialdiagnose der verschiedenen Demenzformen ist die Tatsache, dass der Zeitpunkt des Auftretens von Harntraktsymptomen, insbesondere einer Inkontinenz, unterschiedlich ist. Bei der Alzheimer´schen Demenz kommt es erst mit zunehmender Beeinträchtigung und Hirndegeneration, im mittleren oder späten Stadium zur zerebralen Inkontinenz: Harndrang wird nicht mehr wahrgenommen, die Blasenentleerung ist nicht steuerbar und darüber hinaus ist die Inkontinenz für den Betroffenen auch kein beeindruckendes Ereignis. Im Frühstadium der Erkrankung auftretende Miktionssymptome sind deshalb im Allgemeinen einer Co-Morbidität zuzuordnen und dementsprechend behandelbar. Zu beachten sind auch die eingenommenen Medikamente, insbesondere die Cholinesterasehemmer, die Symptome einer überaktiven Blase induzieren bzw. eine Dranginkontinenz auslösen können. Die Tatsache, dass die Prävalenz von Symptomen einer überaktiven Blase, insbesondere der imperative Drang und Dranginkontinenz bei Levy-Body-Demenz deutlich höher ist als bei IPS und Alzheimererkrankung, kann bei der für den Neurologen mitunter schwierigen Differentialdiagnose dieser Krankheitsbilder hilfreich sein. Spezielle diagnostische Untersuchungen 6/7 Hofrat Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher: Diagnostik von Harnblasenfunktionsstörungen bei neuronalen Spezielle diagnostische Untersuchungen wie der Eiswassertest, der sog. „Doryl“-Test“, elektrodiagnostische und elektroneurophysiologische Untersuchungen (das Evozieren von cortikalen Potentialen durch elektrische Stimulation des Blasenhalses zur Testung der Funktionsfähigkeit der afferenten Bahnen) werden in Zentren nur bei ganz bestimmten Fragestellungen angewandt. ZUSAMMENFASSUNG Anamnese, klinische Untersuchung inkl. Harnuntersuchung, Blasentagebuch und Restharnbestimmung sind die Grundlage für den Nachweis bzw. Ausschluss einer neurogenen Blasenentleerungsstörung. Insbesondere bei älteren Menschen können bestehende Co-Morbiditäten zu ähnlichen oder denselben Symptomen wie die neurogene Störung führen, wobei eine ergänzende urodynamische Untersuchung diesbezüglich zur Differentialdiagnose hilfreich sein kann. Das Ausmaß der Diagnostik hängt von der Grunderkrankung, den Therapiemöglichkeiten und den Therapiechancen ab und muss individuell beurteilt werden. Zur Basisdiagnostik sind keine speziellen Apparatauren notwendig, zur weiterführenden Abklärung ist eine video-urodynamische Untersuchung das Mittel der Wahl, die Anwendung spezieller Tests ist nur bei bestimmten (wenigen) Fragestellungen notwendig. Quelle: 14. Bamberger Gespräche 2010 der Firma Dr. Pfleger zum Thema „Blase und Gehirn“ am 04.09.2010 (tB). 7/7
