PDF-Download - Dr. Wolfgang Boisserée

IM FOKUS
Spezialisten
gefragt
Kieferorthopädie und Prothetik
im interdisziplinären Kontext
Ein Beitrag von Dr. Werner Schupp, Dr. Wolfgang Boisserée und Dr. Julia Haubrich, Köln
Interaktive Lerneinheit
mit zwei Fortbildungspunkten nach den
Richtlinien der BZÄKDGZMK unter
www.dental-onlinecommunity.de
Bedingt durch parodontalchirurgische und implantatchirurgische Möglichkeiten, neue Materialien
und Bondingverfahren sowie dental-ästhetische
Behandlungsaufgaben nimmt die Komplexität restaurativ-prothetischer Behandlungen immer mehr
zu. Umso wichtiger ist eine vom Behandlungsziel
aus zurück geplante Therapiestrategie. Vor Beginn
des ersten Schrittes sollte eine gemeinsame interdisziplinäre Planung zwischen dem Pardontologen, dem Endodontologen, dem Kieferorthopäden, dem restaurativ-prothetisch tätigen Zahnarzt und dem Zahntechniker abgeschlossen sein.
Indizes: COPA-Onlay, Funktionsstörung, Invisalign,
Kieferorthopädie, Kopfbiss, Schienentherapie
1. Einleitung
Die präprothetische Kieferorthopädie war immer ein
wesentlicher Bestandteil in der kieferorthopädischen
Praxis. Hieraus entwickelte sich die implantatchirurgische, prothetische sowie kieferorthopädische Vorbehandlung. Zur Allgemeinmedizin bestand hauptsächlich eine Verbindung zur Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
vor allem bei Kindern mit Mundatmung. Lagen
Sprachstörungen oder Zungenfehlfunktionen vor,
wurden Sprachheilpädagoge und Logopäde einbezogen. Da die Erkenntnis, dass das craniomandibuläre
System (CMS) eng mit dem muskuloskelettalen System
(MSS) verbunden ist, sich mehr und mehr durchsetzt,
nimmt neben der zahnärztlichen interdisziplinären Behandlung die Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Fachgebieten zu. Erst durch die Kooperation der
Kieferorthopäden und Zahnärzte mit Manualmedizinern, Orthopäden und Physiotherapeuten kann der
Patient im Falle von craniomandibulären und muskuloskelettalen Dysfunktionen erfolgreich therapiert
werden. Rheumatologische Untersuchungen können
dabei ebenso wie psychologische Begleittherapien und
spezielle Schmerzbehandlungen zusätzlich notwendig
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werden [1]. Durch die kieferorthopädische Vorbehandlung kann eine optimale Ausgangssituation für eine
minimalinvasive restaurative Versorgung geschaffen
werden [2].
2. Aufbau einer interdisziplinären
Planungs- und Behandlungsstrategie
Bei der interdisziplinären Behandlungsplanung beginnen wir in unserem Konzept mit funktionellen
Überlegungen, gefolgt von der ästhetischen Analyse.
Erst dann werden strukturelle und danach biologische
Behandlungen geplant (Abb. 1).
2.1. Planung und Behandlung der Funktion
Für die funktionelle Planung wird zuerst die skelettale
Unterkieferlage beziehungsweise die Kondylenposition bestimmt. „Think orthopedic first – then teeth“,
so Harold Gelb. So lange die Unterkieferlage nicht sicher bestimmt werden kann, erfolgt streng nach der
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Funktionstherapie (DGFDT) [3] eine reversible Festlegung.
Der erste Schritt ist eine herausnehmbare Aufbissschiene. In unserem Fall ist das eine Craniomandibuläre Orthopädische Repositions-Apparatur (COPA), die
als festsitzender Aufbiss eingesetzt werden kann
(COPA Onlay). COPA und COPA-Onlays werden aus
Kunststoff hergestellt und die COPA Onlays mit einem
Bonding-System fest in den Patientenmund eingesetzt. Die Aufbiss-Schienentherapie erfolgt meistens
über drei bis fünf Monate und wird häufig interdisziplinär durch Manualmediziner und Physiotherapeuten
begleitet. Die Diagnose und Therapie des CMS wird
durch die Diagnose des MSS unterstützt. Für die Therapie des muskuloskelettalen Systems (MMS) wird der
Patient an den Manualmediziner überwiesen. Durch die
Untersuchung können wir Aussagen über den Einfluss
der Okklusion auf das MSS treffen. Zur Untersuchung
IM FOKUS
Abb. 1
Darstellung der
Strategie der interdisziplinären
Planung und Behandlung
Abb. 2
Auszug aus dem
Funktionsblatt
eignen sich insbesondere die von Marx [4] angegebenen manualmedizinischen Tests:
Rotation Halswirbelsäule (HWS)
Flexion Halswirbelsäule (HWS)
Extension Halswirbelsäule (HWS)
Seitneigung Halswirbelsäule (HWS)
Rumpfrotation
Beinlängendifferenz
Variable Beinlänge
Leg-Turn-In Test
Priener Abduktionstest [5].
Eine optische Rückvermessung lässt dagegen keine direkte Aussage zu [5]. Die Ergebnisse der vorgenommenen Untersuchungen werden in ein so genanntes
Funktionsblatt eingetragen (Abb. 2).
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IM FOKUS
Abb.3 Ästhetik-Formular
Abb. 4a und b Fotodokumentation der Lippenruhelage („Emma“-Bild) sowie der Lachästhetik
2.2. Planung und Behandlung der Ästhetik
Die ästhetische Analyse beginnt mit der Beurteilung
der Lage der oberen mittleren Inzisivi im Verhältnis zur
Oberlippe (Abb. 3). Idealerweise ist in der Ruhelage
etwa 2 mm des Zahnes zu sehen [6]. Das Verhältnis des
sichtbaren Zahnes zur Oberlippe kann dabei durch prothetische oder kieferorthopädische Maßnahmen beeinflusst werden [7, 8]. Als weiterer Referenzpunkt
dient die dentale obere Mittellinie (Abb. 3b), die sich
an der Mitte der Oberlippe orientiert. Ab zirka 4 mm
fällt eine Abweichung negativ auf [9]. Neben dem Verlauf der Zahnachse der Oberkieferfrontzähne ist die
Beurteilung des Gingivalsaumes ein essentieller Bestandteil der ästhetischen Beurteilung. Dabei lässt sich
häufig ein idealer Gingivalverlauf nur mithilfe von kieferorthopädischer In- oder Extrusion beziehungsweise
parodontal-chirurgischen Verfahren erreichen. Beim
Lachen wird der vertikale Anteil der sichtbaren Oberkieferfrontzähne beziehungsweise der Anteil der sichtbaren Gingiva (Gummy smile) bewertet (Abb. 3c).
Erst nach Behandlungsplanung im Oberkiefer werden
die unteren Frontzähne in die Planung integriert.
Neben der Beurteilung der Lage der unteren Inzisalkanten im Verhältnis zu Gesicht und Unterlippe sowie
in Bezug zur Okklusionsebene ist für ein optimales Ergebnis – außer der kieferorthopädischen Einstellung –
häufig eine prothetische Versorgung notwendig. Des
Weiteren muss der bukkale Korridor bewertet werden
(Abb. 3d). Abschließend betrachtet man die Kurvatur
der Unterlippe zum Inzisalkantenverlauf der Oberkieferzähne in der frontalen Ansicht (Abb. 3e). Die ästhetische Behandlungsplanung basiert auf der Fotodoku-
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mentation (Abb. 4 ), dem diagnostischen Wax- und
Mock-up, dem Set-up beziehungsweise dem virtuellen
Behandlungsziel (zum Beispiel mit dem ClinCheck) und
der Überprüfung der funktionellen Beziehung anhand
der einartikulierten Modelle [10].
2.3. Planung und Behandlung biologischer Aspekte
Wenngleich die strukturelle Planung vom möglichen
Ziel ausgeht, müssen vor der Behandlung (Kieferorthopädie, Implantatchirurgie, Prothetik und restaurativer
Zahnheilkunde) die biologischen Strukturen therapiert
sein. Erkrankungen des Zahnhalteapparates, des Endodonts und der Zahnhartsubstanz werden zu Beginn
diagnostiziert und den Fachdisziplinen zugewiesen.
Vom Parodontologen, Endodontologen und Konservisten benötigen wir die Information, ob und falls ja,
welche Zähne nicht erhaltungswürdig sind. Dies muss
in die strukturelle Analyse mit einbezogen werden. Bei
einer CMD muss entschieden werden, ob eine Okklusionstherapie begleitend oder nach der biologischen
Behandlung erfolgen soll. Grundsätzlich sollten apikale und parodontale Entzündungen vor der Funktionstherapie behandelt sein. Prothetischer Ersatz und
Füllungen sollten langzeitprovisorisch hergestellt
werden, wenn eine kieferorthopädische Behandlung
geplant ist. Ansonsten kann die zahntechnisch aufwändig erarbeitete Okklusion durch die Behandlung
der Zahn- und gegebenenfalls auch der Kieferfehlstellung wieder zerstört werden.
2.4. Strukturelle Planung und Behandlung
Eine strukturelle Analyse erfolgt, wenn eine stabile
Zentrik vorliegt [11], eine ästhetische Analyse vorge-
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Abb. 5a bis f Ausgangssituation: Fehlender Zahn 22 nach Trauma mit Aufwanderung der Zähne 21, 23, 24 in die Lücke, Mittellinienabweichung im Oberkiefer
nach links, Kopfbisssituation mit erheblichen Attritionen im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich. Frontale Dreh- und Engstände im Unterkiefer
nommen wurde und klar ist, welche Zähne dauerhaft
erhalten werden können. Bei Zahn- und Kieferfehlstellung in Verbindung mit Zahn- und Zahnhartsubstanzverlust sollte diese Planung immer im Team erfolgen.
Anhand von zentrisch montierten Modellen, Röntgenbildern, intraoralen, extraoralen sowie „EMMA-“ und
Lachfotos wird in Verbindung mit den Untersuchungsblättern (Anamnese, Funktionsstatus, Ästhetikformular) ein gemeinsames Ziel definiert. Das kieferorthopädische Behandlungsziel wird vor Beginn der Behandlung mit dem Invisalign-System beziehungsweise der
zugehörigen Software dargestellt sowie die einzelne,
detaillierte Zahnbewegung inklusive der approximalen
Schmelzreduktion (wenn erforderlich). Dafür scannen
wir die Zähne in beiden Kiefern in einer exakten Volumendarstellung sowie die statische Okklusionsbeziehung, die exakt in die Software übernommen wird. So
kann ein eindeutiges Ziel dreidimensional virtuell analysiert und im Team über „Software-Sharing“ diskutiert werden. In Zukunft kann mittels „Datenmatching“ der Scan mit der DVT-Aufnahme der Kiefer verknüpft und somit die Kronen volumenexakt mit Wurzel
und Knochen dreidimensional dargestellt werden. Anhand dieser Darstellung kann die kieferorthopädische
Behandlung, die Implantatinsertion und das Wax/Mock-up vor Therapiebeginn geplant werden.
In Absprache zwischen Kieferorthopäden, Implantologen, Parodontologen und Prothetiker wird der Therapieweg festgelegt. In nahezu allen Fällen beginnt die
Behandlung mit der Kieferorthopädie. In Einzelfällen
werden zuvor parodontalchirurgische Verfahren wie
die Rezessionsdeckung vorgenommen. Die Implantate
werden – wenn möglich – bereits am Ende der kiefer-
orthopädischen Behandlung inseriert, so dass die prothetische Phase zirka vier Monate danach beginnen
kann. In dieser erfolgt die Retention vorzugsweise mit
Lingualretainern im Ober- und Unterkiefer, wobei der
obere festsitzende Retainer nach der prothetischen Behandlung entfernt und für die weitere Retention eine
Aufbiss-Schiene eingesetzt wird. Dadurch wird eine
Verblockung vermieden und die aufwändige prothetische Keramikversorgung bei nächtlichem Knirschen
und Pressen geschützt.
Kokich konstatierte 2006: „Erst im engen Zusammenspiel der genannten Teildisziplinen mit einer interdisziplinären engen Absprache und gemeinsamen Planung
können Therapieerfolge erzielt werden. Jeder Praktiker
muss ein grundlegendes Verständnis für die unterschiedlichen Abläufe und Aufgaben der verschiedenen
zahnärztlichen Disziplinen bei der Veränderung der Ästhetik mithilfe einer äußerst konservativen und an biologischen Grundlagen ausgerichteten Behandlungsplanung haben“ [10].
3. Patientenbeispiel – Erster Patient
Der 30-jährige Patient stellte sich zur Erstberatung in
unserer kieferorthopädischen Praxis vor. Die Anamnese ergab in der Vergangenheit ein Trauma, das zum
Verlust des Zahnes 22 geführt hatte. Durch Zahnwanderungen hatte sich eine Oberkiefer-Mittellinienverschiebung mit Lücken mesial des Zahnes 21, 23 und
24 entwickelt. Der Patient wies starke Attritionen an
den Ober- und Unterkieferinzisiven auf. Extraoral
zeigte sich eine Narbe an der Oberlippe. Die Abbildungsreihe 5 zeigt die intra- und extraorale Situation bei der Erstvorstellung.
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Abb. 6a bis c Intraorale Situation bei Behandlungsbeginn mit dem Invisalign-System und Attachments auf den Zähnen 14, 13, 12, 11, 21, 23, 24
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Abb. 7a bis c Darstellung der intraoralen Ausgangssituation in der ClinCheck-Software
Die Planung/Analyse beinhaltete:
1. Planung und Behandlung der Funktion: Der Patient
war funktionell unauffällig
2. Planung und Behandlung der Ästhetik:
Die Beurteilung der Ästhetik zeigte:
a) In Ruhelage zeigte der Patient keine Oberkieferzähne
b) Die Mittellinie des Oberkiefers war nach links
aufgewandert
c) Beim Lächeln zeigte der Patient – bedingt durch
den Narbenzug an der Oberlippe – ein Gummysmile
3. Planung und Behandlung der Biologie:
Der Zahn 27 wurde endodontologisch versorgt
4. Planung und Behandlung der Struktur:
a) Beginn mit kieferorthopädischer Lückenöffnung
in regio 22, Korrektur der Mitte im Oberkiefer,
Auflösung des Engstandes im Unterkiefer, Distalisierung 13 und 23, Einstellung eines Overjets
zur weiteren restaurativen Versorgung
b) Parodontalchirurgie zur Kronenverlängerung
c) Keramisch versorgt werden sollten die Zähne 13,
12, 11, 21, 23, 41, 31, 32. Die Entscheidung fiel
gegen eine implantologische Versorgung der
Lücke in regio 22 und für eine Brückenversorgung von 21 auf 23.
3.1. Kieferorthopädische Behandlung
Die kieferorthopädische Planung beinhaltete die Lückenöffnung in regio 22, die Korrektur der oberen Mittellinie nach rechts, die Auflösung des frontalen Engstandes im Unterkiefer mit approximaler Schmelzreduktion, die Retraktion und Intrusion der Unterkieferfrontzähne mit Überstellung des Kopfbisses und die
Herstellung einer physiologischen Bisssituation für die
anschließende restaurative Versorgung. Die Wahl der
therapeutischen Apparatur fiel auf das Invisalign-
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System (herausnehmbare, nahezu unsichtbare Zahnspange). Durch das Scannen der Zahnbögen und der
statischen Zuordnung zwischen Unter- und Oberkiefer
wird eine virtuelle dreidimensionale Darstellung der
intraoralen Situation wiedergegeben (ClinCheck Software). Auf Basis dieser Darstellung können die Behandlungsziele exakt übertragen und in allen Details
durch den Behandler verändert werden. Die Software
erlaubt eine intensive Besprechung mit den mitbehandelnden Therapeuten, wie Implantologen, Parodontologen, Prothetiker und Zahntechniker, wodurch das Ergebnis interdisziplinär festgelegt werden kann. Die Zusammenarbeit erreicht durch diese virtuelle Planung
ein Optimum. Durch moderne Programme für Software-Sharing kann die Besprechung online sowie am
Telefon erfolgen, was den Zeitaufwand gering hält.
Wichtiger Bestandteil jeder Invisalign-Therapie sind so
genannte Attachments, die zur Verankerung oder direkten Bewegung von einzelnen Zähnen dienen. In unserer Praxis werden die Attachments bereits vor der
Abformung auf die Zähne gebondet, wie in der Abbildung 6 dargestellt. Die Abbildung 7 zeigt die analoge
Darstellung in der Software. Die erste Phase der Behandlung beinhaltete 20 Aligner im Ober- und 15 Aligner im Unterkiefer. Anschließend erfolgte ein Refinement (Feineinstellung). Das virtuell geplante Behandlungsergebnis (Abb. 8 und 9) stimmt exakt mit dem
tatsächlichen Endbefund überein (Abb. 10a bis c).
Nach dem Entfernen der Attachments und der Herstellung von Retentionsgeräten für den Ober- und Unterkiefer sowie einer Wartezeit von vier Monaten konnte
mit der weiteren zahnärztlichen Behandlung begonnen werden.
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Abb. 8a bis c Geplante Endsituation in der Software mit eingefügtem Pontic an Zahn 22, überstellter Kopfbisssituation, korrigierter Mittellinie, Klasse I-Verzahnung links und rechts mit Lückenbelassung distal 12 sowie vergrößertem Overjet für die anschließende restaurative Versorgung der Frontzähne
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Abb. 9a bis c Oberkiefer-Aufsicht in der ClinCheck Software mit eingefügtem Pontic an Zahn 22 vor und nach der Behandlung sowie die Überlagerung zur
Darstellung der Zahnbewegung (weiß = Ausgangssituation, blau= geplante Endsituation)
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Abb. 10a bis c Intraorale Situation nach kieferorthopädischer Behandlung: Lückenöffnung in regio 22, Beseitigung der frontalen Dreh- und Engstände im Unterkiefer mit Herstellung eines vergrößerten Overjets für die anschließende restaurative Versorgung
Abb. 11 Portrait-Analyse vor der weiterführenden restaurativen Therapie
3.2. Wax-up/Mock-up
Vor den parodontalen und restaurativen Maßnahmen
wird das Behandlungsziel mittels Wax-up definiert.
Durch die intraorale Übertragung kann es in ein Mockup umgesetzt und gegebenenfalls korrigiert werden.
Erst wenn das Behandlungsziel präzise vorgegeben ist,
können die weiteren Maßnahmen in Reihenfolge und
Umfang geplant werden. Grundlage für das Wax-up
ist eine erneute ästhetische und funktionelle Analyse
der aktuellen Situation.
In diesem Fall war es im Oberkiefer notwendig, die Inzisalkanten der Zähne 13 bis 23 zu verlängern. Nur so
konnte aus funktioneller Sicht eine ausreichende
Front-/Eckzahnführung installiert und aus ästhetischer
Sicht beim Lächeln ein harmonischer Verlauf zur Unterlippe erreicht werden (Abb. 10 und 11). Die Frontzähne schienen im Bezug zum Gesichtsprofil zu klein
und beim Lachen war sehr viel Zahnfleisch sichtbar
(Abb. 11). Außerdem boten die Pfeilerzähne zu wenig
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Abb. 12a bis c Wax-up für die diagnostisch ästhetische und funktionelle Korrektur der OK- und UK-Front
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Abb. 13a und b Direkte Übertragung des Wax-up mittels Silikonschablone in ein Mock-up
Retention für eine Brückenversorgung. Aus diesen
Gründen wurden die Zähne im Wax-up entsprechend
den Notwendigkeiten nach apikal verlängert. Gleichzeitig erfolgte ein Ausgleich der Zahnachsen und des
Gingivaverlaufs. Im Unterkiefer war die Länge des
Zahnes 42 und die Zahnachsen der anderen Inzisiven
regelrecht, so dass hier lediglich eine Korrektur der inzisalen Längen der Zähne 41 bis 32 notwendig erschien
(Abb. 12).
Die Übertragung des Wax-up in ein Mock-up erfolgt
mit einer Silikonschablone, die sich aus einem transparenten Kartuschenmaterial und mithilfe eines glatten,
randlosen Abformlöffels leicht herstellen lässt (Abb.
13a und b). Ergänzend zum digitalen Verfahren kann
das Mock-up ideal in Bezug zu den Weichgeweben
und zur Mimik beurteilt werden. Gleichzeitig kann
dem Patienten das vorgesehene Behandlungsergebnis
direkt sichtbar gemacht werden (Abb. 14), was in
vielen Fällen der Compliance entgegen kommt. Wird
das Mock-up intraoral additiv und/oder subtraktiv korrigiert, ist eine erneute Abformung mit Silikon notwendig, um das korrigierte Ergebnis als angestrebtes
Behandlungsziel für die Therapie zu sichern.
3.3. Parodontalchirurgie zur Kronenverlängerung
Im ersten Schritt gab das Mock-up eine Orientierung
für die Schnittführung der parodontalchirurgischen
Maßnahmen zur Kronenverlängerung (Abb. 15a bis c).
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Der Verschiebelappen wurde von Zahn 16 bis 26 vorgenommen, bei gleichzeitiger Verlegung des Lippenbändchens. Osteoplastische Maßnahmen erfolgten
von Zahn 15 bis 25, um die Differenzen zu den angestrebten Zahnlängen im Frontzahnbereich abzumildern. Diese Ausgleichversuche wurden jedoch durch
die geringen Längen der klinischen Prämolaren-Zahnkronen begrenzt.
3.4. Restaurative Therapie
Nach drei Monaten konnte die abschließende restaurative Therapie vorgenommen werden. Die Präparation der Zähne 13 bis 11 und 41 bis 32 erfolgte in Orientierung zu einem erneuten Mock-up für die Voll-
Abb. 14 Ästhetische Analyse des direkten Mock-up.
Das Mock-up kann intraoral entsprechend den ästhetischen und
funktionellen Anforderungen additiv oder subtraktiv korrigiert
und dem Patienten das vorgesehene Behandlungsergebnis
damit visualisiert werden
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Abb. 15a bis c Das Mock-up bildet die Grundlage für den parodontalchirurgischen Eingriff zur klinischen Kronenverlängerung und zur Schaffung ausreichender
Retention der Pfeilerzähne 21 bis 23 für eine Brückenversorgung. Gleichzeitig lässt sich das Gummy smile reduzieren, zugunsten eines ästhetisch vorteilhafteren
Gesamteindrucks. Die Abbildungen zeigen a) die Schnittführung in Orientierung zum Mock-up, b) die Schnittführung nach Abnahme des Mock-up, c) die
Lappenbildung von 16 bis 26 vor den osteoplastischen Maßnahmen
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Abb. 16a bis c Das Ergebnis der restaurativen Therapie: 13 bis 11, 41 bis 32 Veneers. 21 bis 23 Vollkeramikbrücke (Zahntechnische Arbeit: Dentallabor Manfred
Läkamp, Ostbevern)
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Abb. 17a und b Das Ergebnis der interdisziplinären Behandlung: Lippenprofil ...
Abb. 18 ... und im Gesichtsprofil
keramikverblendschalen (Veneers). Die Zähne 21 und
23 wurden als Pfeiler für eine Brückenversorgung
präpariert. Das Mock-up ermöglichte eine dimensionsgenaue und substanzschonende Präparation in
strenger Orientierung am Behandlungsziel. Die Provisorienherstellung erfolgte mittels der Silikonschablone, die auch für das Mock-up verwendet wurde. So
konnte mit dem Provisorium das Behandlungsergebnis simuliert werden. Für die zahntechnische Her-
stellung der Rekonstruktion wurde ein Gipsmodell
der Mock-up-Situation in Bezug zum Präparationsmodell in den Artikulator montiert. Die Abbildung 16
zeigt den Abschluss der restaurativen Therapie. Die
Gingiva im Oberkiefer-Frontzahnbereich hat aufgrund des früheren Unfalltraumas seine narbige
Struktur nach dem parodontalchirurgischen Eingriff
behalten. Das im Vorfeld geplante Behandlungsergebnis wurde präzise erreicht (Abb. 17 und 18).
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Abb. 19a und b
Extraorale Situation bei Behandlungsbeginn mit festsitzenden COPA Onlays
auf den Zähnen 34 bis 37, 44 bis 47 und provisorischen Langzeitfüllungen
im Ober- und Unterkiefer
4. Zweiter Patient
Die Patientin stellte sich aufgrund starker Kiefergelenkschmerzen in unserer kieferorthopädischen Praxis
vor. Die Diagnose ergab eine beidseitige Kiefergelenkentzündung mit Schwellungen im Bereich der Kiefergelenke, anteriorer Diskusverlagerung mit retraler
Kondylenverlagerung (CT-Befund), Hörverminderung
links sowie Gesichts- und Nackenschmerzen.
Reihenfolge der Planung:
1. Funktion: Die Patientin zeigte eine beidseitige posteriore Infraokklusion mit vorzeitigem Frontzahnkontakt. Um die Schmerzsymptomatik der vorliegenden craniomandibulären Dysfunktion zu lindern
und die fehlende posteriore Höhe auszugleichen,
wurden festsitzende COPA Onlays eingesetzt (Abb.
20a und b). Eine manualmedizinische Begleitbehandlung erfolgte ebenso wie die Ohr-Akkupunktur des Kiefergelenkpunktes nach Gumbiller.
2. Ästhetik: Die ästhetische Analyse zeigte lediglich
schwarze Dreiecke im gingivalen Frontzahnbereich
3. Biologische Planung: Langzeitprovisorische Versorgung der aktiven Karies mit dentinadhäsivem
Komposit vor der Schienentherapie
4. Strukturelle Planung:
a) Kieferorthopädische Vorbehandlung
b) Konservierende und prothetische Weiterversorgung mit Keramikonlays im Seitenzahnbereich,
Versorgung der aktiven und passiven Kariesläsionen sowie die Herstellung einer optimierten
Okklusion im Seitenzahnbereich.
4.1. Zahnärztliche Vorbehandlung
Alle insuffizienten Füllungen und aktiven Kariesläsionen wurden ausgetauscht beziehungsweise entfernt und mit dentinadhäsivem Aufbaukomposit versorgt. So ist eine gute langfristige Versorgung gewährleistet und das Material kann bei der restaurativen Therapie als Unterfüllungsmaterial verbleiben.
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Abb. 20a bis f Intraorale Situation und analoge Darstellung in der Software bei Behandlungsbeginn mit COPA Onlays auf den unteren Molaren sowie Attachments auf allen Eckzähnen und Prämolaren
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Abb. 21a bis c Simulation nach Behandlungsende der ersten Phase mit Extrusion der Eckzähne und Prämolaren in okklusalem Kontakt unter Beibehaltung der
therapeutischen Bisssituation über die COPA Onlays auf den Molaren
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Abb. 22a bis c Intraorale Situation nach Behandlungsende der ersten Phase mit okklusalem Kontakt auf allen Prämolaren. Die COPAs auf den Molaren sind
entfernt und rechteckige vertikale Attachments auf den Zähnen 36, 37, 46, 47 ergänzt. Die intraorale Situation entspricht exakt der Planung in der Computersimulation (s. Abb. 22)
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Abb. 23a bis c Simulation des Behandlungsergebnisses der zweiten Behandlungsphase mit okklusalem Kontakt auf allen Molaren und Prämolaren durch
Extrusion der Molaren.
4.2. Kieferorthopädische Behandlung
Zur Therapie der Kiefergelenkproblematik wurden bei
der Patientin festsitzende COPA-Onlays im Unterkiefer
auf die Zähne 34 bis 37 und 44 bis 47 gebondet (s.
Abb. 20a bis c). Die Patientin erschien regelmäßig zu
Kontrollen. Bei diesen Sitzungen wurden die Onlays (je
nach Bedarf) okklusal eingeschliffen, um ein gleichmäßiges Okklusionsmuster zu erhalten. Gleichzeitig erfolgte eine manualmedizinische Begleitbehandlung
ebenso wie die Ohr-Akkupunktur des Kiefergelenkpunktes nach Gumbiller.
Drei Monate später war die Patientin schmerzfrei und
die kieferorthopädische Behandlung konnte begonnen werden. Um mit gering dosierten Kräften zu
arbeiten und dem ästhetischen Wunsch der Patientin
nach wenig sichtbaren Apparaturen entgegenzukommen, beinhaltete die kieferorthopädische Planung
die Behandlung mit dem Invisalign-System und festsitzenden COPA Onlays in zwei Phasen [11]. In der ersten
Phase wurden die Onlays mesial der Zähne 36 und 46
gekürzt und die therapeutische Unterkieferlage damit
gehalten. Um eine Extrusion der Prämolaren und Eckzähne in die vorgegebene therapeutische Situation in
vertikaler Richtung zu erreichen, wurden auf die Zähne
13, 14, 15, 23, 24, 25, 33, 34, 35, 43, 44, 45 rechteckige vertikale Attachments geklebt (Abb. 20a bis f). In
der ersten Phase der Behandlung erfolgte die Extrusion
der oberen und unteren Eckzähne und Prämolaren in
okklusalem Kontakt. Die Software zeigt das geplante
Behandlungsergebnis nach der Extrusion (Abb. 21).
Die erste Phase der Behandlung umfasste elf Aligner im
Ober- und Unterkiefer. Nach einem halben Jahr
konnten die Aufbisse auf den Molaren entfernt, die Attachments auf den Molaren ergänzt und mit den Abformungen beziehungsweise den Scans für die zweite
Phase begonnen werden (Abb. 21 und 22). Die exakte
Unterkieferlage wurde nun durch die Prämolaren gehalten. Die zweite Phase der Behandlung erfolgte zur
Extrusion der Molaren in okklusalem Kontakt und
damit wurde die therapeutische Bisssituation – vorgegeben durch die COPA Onlays – umgesetzt (Abb. 23).
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Abb. 24a bis c Intraorale Situation bei Behandlungsende. Alle Prämolaren und Molaren befinden sich in okklusalem Kontakt, analog der therapeutischen Situation. Auf den Bildern sind die Attachments noch in situ
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Abb. 25a und b Zahntechnische Arbeit zur funktionsgerechten Abstützung der Seitenzahnbereiche. Wegen einer Kariestherapie
wurden nicht nur im Molarengebiet, sondern auch die betreffenden Prämolaren mit okklusalen Vollkeramikrestaurationen, so genannten
Tabletops, rekonstruiert (zahntechnische Arbeit: Dentallabor Manfred Läkamp, Ostbevern)
Hierfür dienten erneut Abformungen sowie eine so genannte Midcourse-Correction. Diese zweite Phase der
Behandlung umfasste zehn Aligner. Die Abbildungsserie
24 zeigt den intraoralen Befund nach dem Ende der kieferorthopädischen Behandlung. Die Patientin war zu
diesem Zeitpunkt schmerzfrei und wurde zur restaurativen Weiterbehandlung an den behandelnden Zahnarzt Dr. Wolfgang Boisserée zurücküberwiesen.
4.3. Konservierende/restaurative Folgebehandlung
Die kieferorthopädisch funktionell regelrecht eingestellte Unterkieferposition erforderte eine abschließende restaurative Behandlung der Seitenzähne sowie
der Zähne, die durch alte, nicht mehr aktive Karies,
größere Schäden erlitten hatten.
Die Grundlage für den funktionsgerechten restaurativen Abschluss ist der Erhalt der therapeutisch wirksamen Unterkiefer- und Kondylenposition. Dies erfordert ein strenges Behandlungsregime, in dem jeder
Quadrant für sich alleine nach der Präparation sorgfältig mit einem stabilen Provisorium rekonstruiert
wird. Dieses stellt die therapeutische Ausgangslage
präzise wieder her.
Während der Kieferrelationsbestimmung bleibt eine
Kieferseite in der therapeutischen Ausgangssituation
bestehen. Diese wird durch die entsprechenden, mit
Provisorien versorgten Quadranten repräsentiert. Un-
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terstützt wird das Verfahren durch einen frontalen Referenzbiss [12], der über die unbehandelte Frontsituation eine zusätzliche Orientierung für die therapeutische Ausgangssituation gibt. Die okklusale Rehabilitation erfolgte zahnsubstanzschonend mit adhäsiv befestigten Vollkeramikrestaurationen, so genannten
Tabletops (Abb. 25 und 26). So konnte in statischer Okklusion ein gleichzeitiges und gleichmäßiges Auftreffen aller Seitenzähne in der therapeutisch wirksamen Unterkieferposition erreicht werden (Abb. 27),
während in der Dynamik eine Front-Eckzahnführung
zu sofortiger Disklusion im Seitenzahnbereich führte.
Fazit
Durch die kieferorthopädische Vorbehandlung kann
eine optimale Ausgangssituation für eine minimalinvasive restaurative Versorgung geschaffen werden [2]
(Abb. 28). Bedingt durch parodontal- und implantatchirurgische Möglichkeiten, neue Materialien und
Bondingverfahren sowie dental-ästhetischen Behandlungsaufgaben nimmt die Komplexität restaurativ-prothetischer Behandlungen immer mehr zu. In komplexen Behandlungsfällen ist es für nur einen Behandler unmöglich, den Patienten adäquat und nach
aktuellem Kenntniss-Stand zu therapieren. Interdisziplinäre Konzepte werden sich weiter durchsetzen. Im
Sinne des Patienten: Vertrauen Sie der Kompetenz
Ihres Kollegen.
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Abb. 26a bis c Eingliederung der Keramikrestaurationen in einem Quadranten. Gleichzeitig erfolgte eine Kariestherapie
a
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Abb. 27a bis d Abschluss der interdisziplinären Funktionstherapie. In statischer Okklusion besteht gleichmäßiger und gleichzeitiger
Kontakt aller Seitenzähne in der physiologischen Unterkiefer- und Kondylenposition. In der dynamischen Okklusion führt eine FrontEckzahnführung zu sofortiger Disklusion der Seitenzähne
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Abb. 28a bis c Die Patientin nach der interdisziplinären Behandlung
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IM FOKUS
Über die Autoren
Dr. Werner Schupp studierte Zahnheilkunde in Münster und promovierte 1986. In den Jahren
1987 bis 1989 war er an der Westfälischen-Wilhelms-Universität (Münster) in der Abteilung
für Kieferorthopädie beschäftigt und erhielt 1989 die Fachzahnarztanerkennung „Kieferorthopädie“. Danach war er zwei Jahre Mitarbeiter in der kieferorthopädischen Praxis Dr. D.E.
Toll, D.D.S. (USA). Im Jahr 1990 ließ er sich als Fachzahnarzt in Köln nieder und hat seit 2004
eine Privatpraxis für Kieferorthopädie. Dr. Schupp veröffentlichte zahlreiche Bücher, wie zum
Beispiel „Funktionslehre in der Kieferorthopädie“. Dr. Schupp hat eine zertifizierte Ausbildung
in manueller Medizin und Osteopathie für Kieferorthopäden und gehört zum Gründungsmitglied des Initiativkreises Umfassende Kieferorthopädie (IUK). Er ist Vorstandsmitglied der
Deutschen Gesellschaft für Aligner Orthodontie (DGAO) und Visiting Professor (University of
Ferrara, Italy).
Dr. Julia Haubrich studierte in den Jahren 1996 bis 2001 Zahnheilkunde an der Albert Ludwigs-Universität in Freiburg. Danach war sie in einer allgemeinzahnärztlichen Praxis in München sowie Karlsruhe tätig und promovierte anschließend. In den Jahren 2003 bis 2005 begann sie ihre Fachzahnarztweiterbildung in der kieferorthopädischen Praxis Dr. Schupp, die
sie 2006 als Mitarbeiterin an der Poliklinik für Kieferorthopädie der Charité Berlin unter Prof.
Dr. R. R. Miethke abschloss. 2006 konnte sie als Mitarbeiterin an der Poliklinik für Kieferorthopädie der Charité Berlin unter Prof. Dr. R. R. Miethke Erfahrungen sammeln. Die Fachzahnarztanerkennung „Kieferorthopädie“ erhielt Julia Habrich 2007. Seither ist sie angestellte
Fachzahnärztin in der Gemeinschaftspraxis Dr. Schupp und Dr. Talebloo. Dr. Julia Haubrich ist
Vorstandsmitglied und Tagungspräsidentin der Deutschen Gesellschaft für Aligner Orthodontie (DGAO) und Autorin zahlreicher Veröffentlichungen von Artikeln in nationalen und internationalen Zeitschriften.
Dr. Wolfgang Boisserée absolvierte 1975 bis 1979 eine Ausbildung zum Zahntechniker und
entschloss sich danach für das Studium der Zahnheilkunde an der Ernst-August-Universität
Göttingen, das er 1985 erfolgreich beendete. Seit 1988 ist er in eigener Praxis niedergelassen.
Dr. Boisserée ist Gründungsmitglied und Vorsitzender des Arbeitskreises Zahn und Mensch
(Internationales Forum für innovative Zahnheilkunde) und Mitglied verschiedener fachübergreifender Ärztegesellschaften. Er referiert in den Bereichen Funktionslehre, prothetische Rehabilitationen nach Funktionstherapie sowie interdisziplinäre Zahnheilkunde und veröffentlichte mehrere Publikationen zu Themen der Funktionslehre und Prothetik. Seine Tätigkeitsschwerpunkte: Zahnärztliche Funktionsdiagnostik und -therapie unter Einbeziehung des muskuloskelettalen Systems, Umsetzung therapeutischer Okklusionen in prothetische
Restaurationen, interdisziplinäre Behandlungskonzepte für Patienten mit okklusionsbedingten Beschwerden im Bewegungsapparat.
Produktliste
Kunststoff
Bonding-System
zum Kleben
Software
therapeutische Apparatur
Scanner
Silikon (transparent)
Kunststoff (Mock-up)
Vollkeramik
Aufbaukomposit
PalaXpress
Heraeus Kulzer
Maximum Cure unfilled
ClinCheck-Software
Invisalign-System
iTero Scanner
Regofix
Luxatemp
e.max
GD exacto Core
Reliance Orthodontics
Align Technology
Align Technology
Align Technology
Dreve Dentamid GmbH
DMG GmbH
Ivoclar Vivadent
George Dental
Korrespondenzadresse
Praxis für Kieferorthopädie
Dr. med. dent. Werner Schupp
Hauptstraße 50
50996 Köln-Rodenkirchen
www.schupp-ortho.de
[email protected]
58 | teamwork J CONT DENT EDUC 1/2012
Literatur
beim Verfasser oder
im Internet unter
www.teamwork-media.de
in der linken
Navigationsleiste unter
„Literaturverzeichnis“.