2013-11-08 PA-Pth in Institutionen handout

Psychiatrische Abteilung, KFJ-Spital
Psychoanalytische
Psychotherapie
in Institutionen
•
Stationäre Vollversorgung für 10. Bezirk (180.000 Einwohner)
900 Aufnahmen pro Jahr, durchschnittliche Aufenthaltsdauer 15 Tage
Stationäre Versorgung von Menschen die in Wien nicht gemeldet sind
mit den Anfangsbuchstaben C, D, I, O, R.
Sozialpsychiatrie mit psychotherapeutischer und milieutherapeutischer
Orientierung
Abteilung offen geführt, kein geschlossener Bereich
Es werden auch PatientInnen nach dem UbG aufgenommen
Zwei Stationen mit je 22 Betten
Nachbetreuungsambulanz, Akutambulanz (keine Tagesklinik)
Psychiatrischer Konsiliardienst
Die stationäre Behandlung soll so kurz wie möglich und so lange wie
notwendig sein.
•
•
Anwendung in der Praxis
•
•
•
•
•
Prim. DDr. Christine Butterfield-Meissl
1
2
Psychotherapie
Psychoanalytische Psychotherapie
•
Umfangreiches psychotherapeutisches Angebot mit Einzel und
Gruppentherapien sowie Familientherapie, Musiktherapie
•
Die psychotherapeutische Tätigkeit wird von den Ärzten und vom
psychologischen Bereich geleistet.
•
Es gibt Praktikumsplätze für Psychologen in Ausbildung zum
klinischen Psychologen und für Psychotherapeuten in Ausbildung im
Fachspezifikum verschiedener Therapieschulen.
•
Längerfristige psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der
therapeutischen Ambulanz
•
Die Arbeit im multiprofessionellen Team ist wesentlich für die
Umsetzung des therapeutischen Konzeptes
•
Welchen Stellenwert hat psychoanalytische die Psychotherapie auf
einer psychiatrischen Akutabteilung mit kurzer Aufenthaltsdauer für
die Mehrzahl der Patienten?
•
Welchen Stellenwert hat psychoanalytische die Psychotherapie in
einer psychiatrischen Einrichtung mit längerer Aufenthaltsdauer?
•
Was sind die Möglichkeiten und Grenzen psychoanalytischer
Konzepte und Therapieverfahren in der Psychiatrie?
Psychiatrische Abteilung, KFJ-Spital
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4
Psychoanalytische Konzepte und
Therapieverfahren In der Psychiatrie
•
•
•
•
•
Das psychotherapeutische Klima
Psychotherapieforschung
Psychoanalytische Therapie - eine Methode unter vielen
Das psychotherapeutische Klima auf der Station
Psychoanalytisch orientierte Supervision
Weiterbildung in Bezug auf psychoanalytische und
psychodynamische Konzepte
•
Die Patienten setzen ihre Störung, ihre pathologischen
Bewältigungsstrategien, ihre Abwehrmechanismen und ihre
Kompromissbildungen mit den Mitgliedern des Teams und mit den
Mitpatienten in Szene.
•
Psychoanalytischen Konzepte ermöglichen, dass Symptome,
widersprüchliches und störendes Verhalten, sowie Forderungen und
Wünsche der Patienten empathisch verstanden und auf ihre
psychodynamische Bedeutung hin untersucht werden.
•
Ziel ist, Widersprüche im Verhalten und Erleben und verzerrte
Realitätswahrnehmung mit dem Patienten zu bearbeiten.
5
1
Psychoanalytische Konzepte: Diagnostik
Psychoanalytische Konzepte: Behandlung
•
Aus der traditionellen psychodynamischen Sicht ist Diagnostik eher
behindernd als hilfreich, wenn sie defensiv gegen die produktive
Verunsicherung eingesetzt wird, auf die sich ein Untersucher in der
Arbeit mit Patienten einlässt
•
In der Behandlung schwerer gestörter Patienten sind
entwicklungsfördernde Funktionen des Therapeuten gefragt, die er
dem Patienten zur Verfügung stellt. (Spiegelung, Containment,
Mentalisierung)
•
Diagnostik ist defensiv, wenn sie einen Abstand zum Patienten
herstellt und diesen durch die Einordnung vordergründig „erklärt“
bzw. „abklärt“.
•
Das Bild eines „Experten“, der (gleichsam aus einer überlegenen
Position heraus) eine „Störung“ behandelt, passt hier weniger
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8
Psychiatrische Psychotherapie
•
Psychotherapeutische Behandlung im Kontext der institutionellen
Psychiatrie muss speziellen Anforderungen genügen
•
•
Psychiatrische Psychotherapie
•
Bewältigungsorientierte und störungsorientierte Interventionen sind
im (teil)stationären psychiatrischen Setting von besonderer
Bedeutung.
Diese besonderen Anforderungen ergeben sich aus der hohen
Symptombelastung der PatientInnen und aus den
Rahmenbedingungen
(sehr viele Pat., sehr krank, bleiben sehr kurz)
•
Ressourcenorientierung, Lösungsorientierung,
Bewältigungsorientierung, Fokussierung konkreter
Therapieziele….
Verbindung von pharmakotherapeutischen, psychotherapeutischen
und soziotherapeutischen Maßnahmen
•
Gruppentherapeutische Verfahren sind in der (teil)stationären
Psychiatrie – nicht zuletzt aus Kapazitätsgründen – besonders
relevant.
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Psychoanalytische Konzepte in der
Psychiatrie
Psychoanalytische Konzepte
•
•
•
•
•
•
•
Wie vertragen sich psychoanalytische Konzepte
mit den Erfordernissen einer
akutpsychiatrischen Abteilung?
Diskussion
•
•
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Psychosexuelle Entwicklung (Freud)
Übertragung, Gegenübertragung (Freud)
Abwehrmechanismen (A. Freud)
Borderline Persönlichkeitsorganisation (Kernberg)
Container/Contained (Bion)
Mentalisierung (Bateman, Fonagy)
Diagnostik (OPD)
– Beziehung
– Konflikt
– Struktur
Theorien zur Suizidalität (Freud, Henseler, Kind)
usw.
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2
Operationalisierte Psychodynamische
Diagnostik (OPD)
Achse I
OPD Achse II: Beziehung
•
Krankheitserleben und
Behandlungsvoraussetzungen
Beziehung
Konflikt
Struktur
Psychische und
psychosomatische Störungen
nach ICD-10
Achse II
Achse III
Achse IV
Achse V
•
•
Identifizierung einer zentralen, dysfunktionalen und sich
wiederholenden Beziehungsfigur
auf der Grundlage der Beziehungsschilderungen des Patienten
und
seiner Art, die Beziehung in der Untersuchungssituation selbst
zu gestalten
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OPD: Beziehung
Erleben des Patienten
OPD: Beziehungsdynamik
Patient erlebt, dass andere ihn nicht ernst nehmen,
wenn er in Not ist
Patient meint deshalb, seine Schwierigkeiten
besonders deutlich machen zu müssen
Erleben der Anderen
Erlebter Angriff
Enttäuschung
Unbewusst
nahegelegte Antwort
Defensiv erlebte
Reaktion
Schwieriges
Beziehungsangbot
Andere erleben den Patienten als anstrengend,
weil er sich aufdrängt und dramatisiert
Das bringt die Anderen dazu, den Patienten auf Abstand
zu halten und nicht ernst zu nehmen
Patient erlebt, dass andere ihn nicht ernst nehmen,
wenn er in Not ist
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OPD: Beziehungsdynamik
Achse III: Konflikt
•
Patient erlebt andere ihm gegenüber als vernachlässigend
•
Patient reagiert anderen gegenüber besonders hilfsbereit (defensiv ausgerichtetes
Verhalten zur Vermeidung weiterer Vernachlässigung durch andere)
•
andere erleben den Patienten hingegen nicht als hilfsbereit, sondern als fordernd
(die aus Patientensicht vermeintliche Hilfsbereitschaft wird von anderen als
problematisches Interaktionsangebot aufgefasst, da er mit seinem Verhalten zugleich
auch die Erwartung signalisiert, sich im Gegenzug revanchieren zu müssen)
•
andere erleben sich gegenüber dem Patienten als abschottend (sie schotten sich
gegen die als überzogen erlebten Forderungen des Patienten ab)
•
damit mobilisiert der Patient (un-)bewusst/automatisiert bei anderen genau jenen
Reaktionen ihm gegenüber, die er zu vermeiden sucht und die aus seinem Erleben
heraus sein letztlich dysfunktionales Verhalten begründen
17
•
Innerseelische, gegeneinander gerichtete Motive, die eine zeitlich
überdauernde Konfliktspannung erzeugen
•
Wenn Konflikte unbewusst sind, kann diese Spannung nicht
aufgelöst werden
•
Konflikte äußern sich dann in stereotypen Erlebens- und
Verhaltensmustern, die oft dysfunktional sind
18
3
OPD: Achse III: Konflikt
1.
Abhängigkeit – Autonomie
2.
Unterwerfung – Kontrolle
3.
Versorgung – Autarkie
4.
Selbstwertkonflikte (Selbst- vs. Objektwert)
5.
Schuldkonflikte (egoistisch Vs. prosozial)
6.
Ödipale und sexuelle Konflikte
7.
Identitätskonflikte (Identität vs. Dissonanz)
8.
Eingeschränkte Konflikt- und Gefühlswahrnehmung
9.
Aktualkonflikte
Achse IV: Struktur
•
„Struktur“ als Verfügbarkeit psychischer Fähigkeiten/ Funktionen
...
•
... die für die Regulierung des Selbst und seiner Beziehung zu
den Objekten benötigt werden.
•
Auf der Strukturachse wird die Verfügbarkeit bzw. Einschränkung
dieser Fähigkeiten/ Funktionen beurteilt.
•
Konfliktbedingte vs. strukturbedingte Dispositionen in Beziehungen
und Lebensanforderungen
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20
OPD: Achse IV: Struktur
OPD: Achse IV: Struktur
1.
Selbsterleben (Gefühle wahrnehmen, ausdrücken)
2.
Selbststeuerung (Affekttoleranz, Impulssteuerung,
Selbstwertregulation)
3.
Abwehr (reife vs. frühe Abwehrmechanismen)
4.
Objektwahrnehmung (Empathie, Anteilnahme, Sorge, Abgrenzung,
Feindseligkeit etc.)
5.
Kommunikation (Kontaktfähigkeit, Verstehen der Gefühle anderer
Menschen etc.)
6.
•
•
•
•
Selbst-und Objektwahrnehmung
Das Selbst wahrnehmen
Die Objekte Wahrnehmen
Steuerung
Das Selbst regulieren
Den Bezug zum Objekt regulieren
Emotionale Kommunikation
Emotionale Kommunikation
nach Innen
Bindung
An innere Objekte gebunden
Emotionale Kommunikation mit Anderen
An äußere Objekte gebunden
Bindung (Bindungsfähigkeit, Loslassen-Können)
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OPD: Achse IV: Struktur
22
OPD: Achse IV: Struktur
Selbst
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Objekte
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4
Therapie
Konfliktorientierte Th.
Strukturorientierte Th.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sich einlassen, involvieren
Kontrolle (Abwehr) lockern
Affekte mobilisieren/zulassen
Konflikte aktualisieren
Aufdecken
Sich von Problemen distanzieren
Kontrolle herstellen
Affekte steuern lernen
Strukturieren
Zudecken, dosieren
Gewicht der
strukturellen Störungsanteile
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26
Mentalisierungsbasierte Psychotherapie
(MBT)
Mentalisierung
•
Programm zur Behandlung von Borderline-Patienten
•
Entwickelt von den Psychoanalytikern Anthony Bateman und Peter
Fonagy, London
Fähigkeit, sich mentale Zustände als
organisierende Kräfte im eigenen Selbst und in
anderen Menschen vorzustellen
•
Ziel: Förderung und Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit und
Mentalisierungsbereitschaft
Sie ist erworben und primär nicht bewusst
•
Vergleichsweise gut evaluiert
•
•
•
•
•
Psychodynamisch-integrativ
Bindungsorientiert
Multimodal
Manualisiert
Teamorientiert
Diese „Reflecting Function“ stellt eine zentrale
Determinante der Organisation des Selbst und der
Affektregulierung dar und ist eine Voraussetzung um
spielerisch mit der Realität umgehen zu können
(Fonagy et al. 2002)
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28
29
30
Mentalisierung
•
Wissen um die mentalen Beweggründe des eigenen Verhaltens.
Sich dem mentalen Geschehen zuwenden, um es zu verstehen.
•
Fähigkeit, eigenes oder fremdes Verhalten auf innerpsychische
Aspekte wie Gefühle, Gedanken Überzeugungen und Wünsche
zurückzuführen.
•
Die Mentalisierungsfähigkeit ist ausschlaggebend für die
Organisation des Selbst und für die Regulierung der Affekte. Sie
entwickelt sich in den ersten Lebensjahren im Kontext früher
Bindungsbeziehungen.
5
Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit
Wahrnehmungsmodi der Realität
Mentalisierung
•
•
•
Die Anlagen zur Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit sind uns
angeboren
Die Transmission von Bindungsstil, Emotionsregulation und
Mentalisierungsfähigkeit von einer Generation auf die nächste ist
empirisch gesichert.
Effektives Mentalisieren
– dient der Orientierung und Kontrolle bei jeder Art interpersoneller
Kommunikation und Beziehungsgestaltung
– dient der eigenen Emotions- und Selbstregulation
– führt zu größerer emotionaler und soziale Kompetenz
Reflexionsmodus
Mentalisierung
Spielen mit der Realität
Als-ob-Modus
Innen- und Außenwelt
entkoppelt
Äquivalenzmodus
Innen = Außen
Entwicklung: 1.- 5. Lebensjahr. Sind meist vorbewusst.
3 Modi bestehen lebenslang
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32
Modus psychischer Äquivalenz
Als-ob-Modus
•
„mind-world isomorphism“:
innere Realität = äußere Realität
•
Konkretistisches Verstehen
•
Das Innere bestimmt das Äußere.
•
Intoleranz gegenüber alternativen Perspektiven: „Wenn ich denke,
dass Du die Tür geschlossen hast, um mich zurück zu weisen, dann
willst Du mich zurück weisen!“
•
Selbst-bezogene negative Kognitionen sind zu real!
•
Die eigenen Gedanken überbrücken die Kluft zwischen innerer und
äußerer Realität nicht.
•
Die mentale Welt ist von der externen Realität abgekoppelt.
•
In der Therapie: endlose, konsequenzenlose Diskussionen über
Gedanken und Gefühle.
– Präsentation widersprüchlicher Überzeugungen
– Keine nachvollziehbare Gefühle zu präsentierten Gedanken
– „Kann sich selbst nicht finden!“
– Leere, Bedeutungslosigkeit, Dissoziation als Traumafolge
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34
Reflexionsmodus
•
Allgemeines Mentalisierungsversagen
Integration von Äquivalenzmodus und Als-ob-Modus im Laufe der
normalen Entwicklung führt zur
•
•
Als-Ob-Modus“
Pseudomentalisierung
Äquivalenzmodus
Konkretistisches Verstehen
•
Wechselwirkungen zwischen den Modi
Mentalisierung oder zum Reflexionsmodus
•
Zusammenhänge zwischen innerer und äußerer Realität treten
zutage.
•
Gleichzeitig erkennt das Kind/der Patient an, dass sich Innen und
Außen in mancherlei wichtiger Hinsicht voneinander unterscheiden,
sie müssen nicht mehr entweder gleichgesetzt oder aber
voneinander dissoziiert werden.
•
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Dysfunktionale interpersonelle Beziehungen
(Bateman & Fonagy 2006)
36
6
Gute Mentalisierungsfähigkeit
Gute Mentalisierungsfähigkeit
1. In Beziehung auf Gefühle und Gedanken anderer
a. Annerkennung von Opazität
2. Wahrnehmung der eigenen mentalen Prozesse
a. Veränderlichkeit
b. Entwicklungsperspektive
c. Realistischer Skeptizismus
d. Anerkennung un-(vor-)bewusster Prozesse
e. Konflikthaftigkeit
f. Selbstbefragende Haltung
g. Interesse an Unterschieden
h. Wahrnehmung des Einflusses von Gefühlen
(Unzugänglichkeit des unmittelbar Gegebenen,
ist dem Zugang durch die Vernunft und der Kritik entzogen)
b. Fehlende Paranoia
c. Kontemplation & Reflektion
d. Perspektivenübernahme
e. Genuines Interesse an anderen
f. Offenheit für Entdeckungen
g. Vergebungsbereitschaft
h. Vorhersagbarkeit
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38
Gute Mentalisierungsfähigkeit
Indikatoren schlechten Mentalisierens
3. Selbst-Repräsentation
a. Autobiographische Kontinuität
b. Reiches inneres Leben
•
4. Allgemeine Werte und Einstellungen
a. Relativismus (Unsicherheit, Vorläufigkeit ‚tentativeness‘)
b. Maßhalten
•
•
Un-/anti-reflektive Haltung
– Feindseeligkeit
– Vermeidung
– Non-verbale Reaktionen
Bizarre Reaktionen
Unfähigkeit zur Elaboration
– Fehlende Integration
– Unfähigkeit, Zusammenhänge zu erklären
•
Unangemessene Reaktionen
– „Non-Sequiturs“
– Starke Annahmen über Interviewer
– Kleben an wörtlicher Bedeutung
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Mentalisierungsstörung
•
•
•
•
40
Borderline-Störung
Fehlende eigene Identitätssicherheit/Mentalisierung wird
kompensiert durch „fremdes Selbst“
Die spätere Reaktivierung dieses „fremden Selbst“ durch innere
Leere oder Angst führt zum drohenden Verlust des
Kohärenzerlebens
Die Externalisierung des „fremden Selbst“ und heftiger Affekte
erhalten das Selbstgefühl intakt
Weil BPS-Patienten dafür andere Menschen als „Container“
benötigen, können sie in Krisen nicht allein sein
• Selbstverletzende Verhaltensweisen
• Negativer Affekt in Verbindung mit geringer Gefühlsbeherrschung
• Eingeengte oder konflikthafte Beziehungen zu Anderen
(hyperaktivierend oder inaktivierend)
• Interne Repräsentationen (Arbeitsmodelle) des Selbst und Anderer
sind extrem, verzerrt, von früheren Erfahrungen beeinträchtigt
Fonagy et al 2002
41
42
7
Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
Störungsorientierte Psychotherapien
Behandlungsbesonderheiten
von Patienten mit BPS
•
Wiederholung von in der Kindheit entwickelten Beziehungsmustern,
die in der Therapie reinszeniert werden
•
•
Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT, Linehan1993)
Mentalisierungsprobleme erschweren, diese Beziehungsmuster zu
reflektieren
•
Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP, Clarkin, Yeomans,
Kernberg 2001)
•
Dominierende Abwehrmechanismen der Spaltung und Projektion
führen zu feindseligen Verfolgern und idealisierten „Ernährern“
•
Mentalisierungs-gestützte Psychotherapie
(Bateman u. Fonagy 2004)
•
Diese intrapsychischen Repräsentationen werden Behandlern,
Liebespartnern, Freunden oder Kollegen ständig zugeordnet
•
Kognitive Schematherapie (Young et al. 1988, 2005)
(Gabbard & Wilkinson 1994)
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Gemeinsamkeiten von wirksamen
Behandlungen für BPS
Therapieansatz MBT
1.
Sehr strukturierte Behandlungen
2.
Bemühung zur Verbesserung der Compliance
3.
Klarer Behandlungsfokus
Hierarchie der Behandlungsfoci
4.
Theoretisch hoch-kohärent für Therapeut und Patient
5.
Relativ lange Behandlungen
6.
Fördern einer starken Bindungsbeziehung zwischen Therapeut
und Patient; Therapeut ist relativ aktiv
•
Das mentale Erleben des Patienten ist der Fokus der gemeinsamen
Aufmerksamkeit und der Behandlung, nicht sein Verhalten!
•
Die Aufgabe des Patienten ist es, besser zu verstehen,
– wie er dazu kommt, über sich selbst bzw. andere so-und-so zu denken,
zu fühlen etc.,
– wie bestimmte Missverständnisse, überschiessende Reaktionen,
Fehlattributionen, problematische Verhaltensweisen etc. immer wieder
entstehen und
– wie sich bestimmte ‚unverständliche‘ Gefühle und Erlebnisweisen
begreifen lassen.
(Bateman & Fonagy, 1999)
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Mentalization–Based Treatment (MBT)
•
•
•
•
•
•
•
Therapeutische Haltung
Ziel: Mentalisieren lernen
Zielgruppe:
Schwerkranke, komorbide (B)PS-Patienten im Versorgungskontext
Bezieht alle Berufsgruppen ein
Baut auf vorhandenen Qualifikationen auf
Eigene Funktion im Kontext verständlich
Kohärentes Konzept
Spielerische Teamkultur
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•
Das eigene mentale Erleben und das des Patienten kontinuierlich
untersuchen:
–
–
–
–
–
Was passiert jetzt?
Warum sagt der Patient das jetzt?
Warum verhält sicht der Patient jetzt so?
Warum fühle ich mich jetzt so?
Was ist in der Therapie in letzter Zeit passiert, das die jetzige
Situation erklären könnte?
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8
Therapeutische Haltung
•
•
•
•
•
•
MBT in der Gruppe
Im Hier und Jetzt bleiben
Empathisch beginnen (die Not, das Leid verstehen)
Sicherheit in der therapeutischen Beziehung fördern
Intrapsychischen und Beziehungsaspekt explorieren
Selbst im reflektierten Modus bleiben
Interventionstechnik Abhängig von momentaner
Mentalisierungsfähigkeit
•
Gezielte Interventionen, die das unmittelbare Mentalisieren im Hier
und Jetzt fördern
•
Der Therapeut wird manchmal als Mitspieler die Kontrolle über die
Gruppe übernehmen müssen und dabei kein reiner Beobachter
bleiben
•
Angstlevel nicht zu hoch und nicht zu niedrig sowohl bei
Gesamtgruppe als auch Einzelpersonen
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MBT in der Gruppe
•
Fokus auf das Gesagte
•
Bitte um genauere Erklärung und weitere Erläuterungen
•
Bei Unklarheiten andere Patienten nach ihrem Verständnis fragen
•
Das Problem verbreitern: „Hat jemand Ähnliches erlebt?“
•
Sensibilität beim Wiederaufnehmen eines Themas
•
Das Gespräch anhalten, wenn aktuell Wichtiges ausgeblendet wird
Vielen Dank
51
für Ihre
Aufmerksamkeit
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