Radiologischer Kurs - Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie

Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Kommissarischer Direktor Prof. Dr. med. U. Teichgräber
Radiologischer Kurs Klinische Strahlentherapie &
Radioonkologie
Jena | Sommersemester 2016
Dr. med. R. Kruschel
Entwicklung der Strahlentherapie
2008
1913
Sommersemester 2016
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2
Bedenkenloser Einsatz von Strahlung
Sommersemester 2016
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3
Verwendung von Radium
Sommersemester 2016
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4
Verwendung von Radium
Sommersemester 2016
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5
Bedenkenloser Einsatz von Strahlung?
Sommersemester 2016
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6
Teil 1: Wozu Strahlentherapie?
Sommersemester 2016
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7
Begriffsbestimmung
Strahlentherapie = Radiotherapie
Einsatz ionisierender Strahlung in der Medizin
Methodischer Begriff
Klinischer Begriff
Strahlentherapie
Radioonkologie
= allgemein für klinische Anwendung
ionisierender Strahlung bei benignen
und malignen Erkrankungen
Sommersemester 2016
= Therapie maligner Tumoren
durch ionisierende Strahlung
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8
Allgemeine Indikationen für ionisierende Strahlen
in der Medizin

Benigne Erkrankungen
(siehe auch Vorlesung Haut-Muskel-Gelenke, 8. Semester)

Semimaligne Erkrankungen (lokal infiltrierend
wachsend jedoch ohne Metastasierungspotential
[Basaliom, Desmoidtumor]

Maligne Erkrankungen (solide Tumoren: morphologisch
abgrenzbar und
hämatologische Malignome: diffus im Körper
verteilt)
Sommersemester 2016
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Krebsregister 2012 - Auszug
Sommersemester 2016
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Sommersemester 2016
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11
Merke: Jeder zweite Mensch erkrankt im Laufe seines
Lebens an Krebs, jeder zweite Krebspatient erhält eine
Strahlenbehandlung.
Sommersemester 2016
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Therapeutische Prinzipien der Onkologie
Krebstherapie =
interdisziplinäre Therapie
Sommersemester 2016
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Merke: Chirurgie und Strahlentherapie sind lokale
Therapieverfahren, die Chemotherapie wirkt
systemisch.
Sommersemester 2016
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Heilungsrate bei Krebs: 45%
Sommersemester 2016
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15
Heilungsrate bei Krebs: 45 %
Strahlentherapie
12%
6%
Chirurgie
22%
5%
Chemotherapie
Quelle: EU
Sommersemester 2016
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16
Anteil der Methoden an der palliativen
Krebstherapie: 55 % aller Patienten
Strahlentherapie
Chemotherapie
60-70 %
50 %
Chirurgie
Quelle: EU
Sommersemester 2016
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Therapiekonzepte
Kurativ:
Palliativ:
-dauerhafte Heilung von
Krebserkrankung gemessen an:
5- oder 10 Jahresüberlebensraten
oder
- Progressfreien Überleben
- Linderung und Vermeidung von
Symptomen wie Schmerzen,
Schluckbeschwerden, Frakturgefahr
(scores)
45%
Sommersemester 2016
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55%
18
> 80 a
75-80 a
4%
8%
70-75 a
11%
65-70 a
14%
0-65 a
63%
Altersstruktur der radioonkologischen Patienten der FSU Jena
Sommersemester 2016
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19
Teil 2: Onko - Basics
Symptome von Tumorerkrankungen








Sommersemester 2016
Tastbarer Knoten
Veränderung einer Warze oder eines Muttermals
Änderungen der Darm- und Blasentätigkeit
Andauernde Heiserkeit, Husten, Schluckbeschwerden
Blutungen
Appetitmangel, Gewichtsverlust
Schmerzen
Neurologische Ausfälle
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20
© by Dr. med. Karl-Heinz Günther
Sommersemester 2016
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21
Merke: Patienten ernst nehmen, immer klinische
Untersuchung!
Sommersemester 2016
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Diagnostik

Lokale Tumorausbreitung:
Mammografie, Endoskopie und Endosonografie, CT
oder MRT der betreffenden Region

Metastasenausschluß:
CT Thorax, Abdomen, Becken, Skelettszintigramm,
MRT Schädel

Histologiegewinnung:
obligat vor jeder onkologischen Therapie!

Labor, Tumormarker
Sommersemester 2016
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23
T
umor
N ode
M etastases
Sommersemester 2016
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TNM-System
 T1 kleiner Tumor
 T4 Tumor infiltriert Nachbarorgane
N
regionäre Lymphknotenmetastasen
 M0 keine Fernmetastasen
 M1 Fernmetastasen nachweisbar
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Bildgebung
CT
MRT
Sommersemester 2016
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Therapie
- Therapiefestlegung erfolgt in einer
interdisziplinären Konferenz vor der ersten
Therapiemaßnahme
- kurativ/ palliativ
- neoadjuvant/ adjuvant /definitiv
Sommersemester 2016
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Teil 3: Grundlagen der Strahlentherapie
Sommersemester 2016
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Strahlentherapeutische Techniken
Teletherapie
Brachytherapie
Therapie mit
offenen Nukliden
Abstand
Strahlenquelle - Patient
Großer Abstand
(100 cm)
Sommersemester 2016
Direkter Kontakt
(= Kontakttherapie)
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Inkorporation
29
Technische Durchführung der Strahlentherapie in
der Klinik
Teletherapie = weiter (griech.:„tele“) Abstand
zwischen Strahlungsquelle und Zielvolumen,
Strahlenquelle außerhalb des Körpers, perkutan
(von 15 cm bis (häufig) 1 Meter, selten 2-3 Meter)
Brachytherapie = kurzer („brachy“) Abstand
zwischen Strahlungsquelle und Zielvolumen
Strahlenquelle im Gewebe oder Hohlraum
(Millimeter bis wenige Zentimeter)
Sommersemester 2016
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Strahlenbelastung - Effektive Dosis
Unterscheidung zwischen Gewebe mit:
hoher Strahlenempfindlichkeit
blutbildendes Knochenmark, Dickdarm, weibliche Brust, Magen, Lunge
mittlerer Strahlenempfindlichkeit
Blase, Leber, Speiseröhre, Schilddrüse
geringer Strahlenempfindlichkeit
Haut, Knochenoberfläche, Muskulatur
Sommersemester 2016
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31
Strahlenbelastung - Effektive Dosis
Natürliche Strahlenbelastung
Kosmischer Strahlung
0,3
mSv/a
Erdstrahlung
0,5
mSv/a
natürlicher Radoninhalation
1,3
mSv/a
Aufnahme natürlicher radioaktiver Stoffe
0,3
mSv/a
Gesamt:
2,4
mSv/a
zivilisatorische Strahlenbelastung
Kerntechnischen Anlagen
<0,01 mSv/a
Anwendung radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlung
<0,01 mSv/a
in Forschung, Technik und Haushalt
Fall-out von Kernwaffenversuchen
<0,01 mSv/a
Anwendung radioaktiver Stoffe und
1,5
mSv/a
1,53
mSv/a
ionisierender Strahlung in der Medizin
Gesamt:
Sommersemester 2016
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32
Strahlenbelastung - Effektive Dosis
Strahlenbelastung in der Medizin
Zahnuntersuchungen
0,02 mSv
Röntgenaufnahmen:
Schädel
0,2 mSv
Rippen
3,0 mSv
Thorax (Lunge)
0,2 mSv
Bauchraum
0,3 mSv
Halswirbelsäule
2,0 mSv
Brustwirbelsäule
5,0 mSv
Lendenwirbelsäule
0,4 mSv
Becken
0,1 mSv
Mammographie (Film-Folien-System ohne Raster)
1,0 mSv
Sommersemester 2016
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33
Strahlenbelastung - Effektive Dosis
Strahlenbelastung in der Medizin
Computertomographie:
Schädel
2,0
mSv
Thorax (Lunge)
10,0 mSv
Bauchraum
7,0
mSv
Angiographie (DSA)
Herz (Herzkatheter)
10,0 mSv
Nieren
10,0 mSv
Durchleuchtung
Sommersemester 2016
MDP
6,0 mSv
Kolon KE
3,0 mSv
Thorax (Lunge)
1,5 mSv
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34
Strahlenbelastung - Effektive Dosis
mSV
Letale
Dosis
> 4 Sv
Sommersemester 2016
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GK
8-12 Sv
35
Teletherapie Technische Geräte
Sommersemester 2016
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36
Ganzkörperbestrahlung – Warum?
Ziele vor Knochenmarktransplantation:
 Abtötung (klonogener) maligner Stammzellen
 Immunosuppression
 Entleerung des Knochenmarks von Stammzellen
Häufige Gesamtdosis: 12 Gy; ED 2 Gy
Sommersemester 2016
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37
Ganzkörperbestrahlung: Indikation
Überwiegende Zahl der Patienten mit
Ganzkörperbestrahlung (TBI) vor KMT: Leukämien
Sommersemester 2016
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38
Teletherapie Technische Geräte I
Telecobaltgerät
Sommersemester 2016
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39
Ganzkörperbestrahlung: Technik
Stationäre Cobaltquelle
Fahrbare Liege
Sommersemester 2016
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40
Ganzkörperbestrahlung: Lungenblöcke
Positionierung von Blöcken aus Schwermetall über beide Lungen
Dadurch Senkung des Risikos einer radiogenen Pneumonitis auf unter 2 %
Sommersemester 2016
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41
Ganzkörperbestrahlung mit Tomotherapie (HFS)
Mediane Lungendosis 8,5 Gy
Sommersemester 2016
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42
Bestrahlungsplan (FFS)
Sommersemester 2016
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43
Teletherapie Technische Geräte II
Moderner Linearbeschleuniger
Photonen
Elektronen
Sommersemester 2016
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44
Teletherapie: Strahlentherapie mit
Linearbeschleuniger (LINAC)
Photonen = ultraharte
Röntgenstrahlen
Energie: 6-15 000 KV = 6-15 MV
Herkömmlicher
Linearbeschleuniger
= hundertfach höhere Energie als in
der Röntgendiagnostik
z. B. Röntgenstrahlen beim CT:
120 KV
Tomotherapie
Sommersemester 2016
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45
Brachytherapie
Afterloadinggerät
Sauerwein „Gammamed II i“
Afterloadinggerät
1993
•
•
•
•
Sommersemester 2016
192
IridiumIridium
192
Gammastrahler
Gammastrahler
3 x 174
mm
groß
HWZ
Tage
HWZ374
Größe
x 1Tage
mm
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46
Afterloading Gerät neu
Sommersemester 2016
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47
Sommersemester 2016
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48
Prinzip der Afterloading-Kontakttherapie
Gynäkologische Tumoren (Cervix und Corpus uteri)
Bronchialkarzinom (intracavitär, intraluminal)
Sommersemester 2016
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49
Brachytherapie Röntgenkontrollaufnahme
Sommersemester 2016
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50
Planung und Dosisverteilung
Sommersemester 2016
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51
Brachtherapie interstitielle Bestrahlung
Sommersemester 2016
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52
Sommersemester 2016
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53
Sommersemester 2016
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54
Planung und Dosisverteilung
Sommersemester 2016
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55
Sommersemester 2016
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56
Kontrolluntersuchung
3 Monate nach Interstitieller
Brachytherapie
(Zunge / Mundboden))
Sommersemester 2016
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57
Interstitielle Teilbrustbestrahlung
Sommersemester 2016
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58
Brachtherapie Kontakttherapie
Dermaplatte
Sommersemester 2016
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59
Therapie mit ionisierenden Strahlen –
Strahlenbiologie
Sommersemester 2016
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60
Unterschiedliche Strahlenempfindlichkeit der
Zelle je nach Zellzyklus
Um die Zellzahl um den
Faktor 1000 zu vermindern
braucht man
• 17 Gy wenn die Zellen in
der strahlenresistenten
G-0 Phase sind, aber nur
• 8 Gy wenn die Zellen in
der strahlensensiblen
G-2 Phase sind.
Sommersemester 2016
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61
Im Tumor sind mehr Zellen in der strahlensensiblen G 2 Phase als in Normalgeweben
Normalgewebszellen
200 µm
Tumorzellen
Wegen unterschiedlicher
Strahlenempfindlichkeit
überleben weniger
Tumorzellen als
Zellüberleben nach Bestrahlung mit
einer bestimmten Dosis (z. B. 4 Gy)
Sommersemester 2016
Normalgewebszellen
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62
Schematische Darstellung des zellulären Überlebens
nach fraktionierter Bestrahlung
107
Erholung vom
akuten (subletalen)
Strahlenschaden
104
100
Anzahl der Fraktionen (Dosis in Gray [Gy])
Sommersemester 2016
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63
Dosiswirkungskurven
nach Holthusen 1933
1,0
1,0
0
0
Dosis [Gy]
Sommersemester 2016
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64
Dosiswirkungskurven
nach Holthusen 1933
1,0
1,0
0
0
Dosis [Gy]
Sommersemester 2016
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65
Dosiswirkungskurven
nach Holthusen 1933
1,0
1,0
0
0
Dosis [Gy]
Rate komplikationsloser Heilungen
Sommersemester 2016
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66
Zelluläres Überleben nach klinischer
Strahlentherapie
Nach einer Strahlendosis (Fraktion) überleben noch
Tumorzellen z. B. solche, die in der späten S Phase sind
und wenig strahlenempfindlich sind
Ursache für das Wiedernachwachsen des Tumors (klinisch:
Tumorrezidiv)
wiederholte Bestrahlungen in der klinischen Praxis mit 10 –
40 Fraktionen
Sommersemester 2016
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67
Zelluläres Überleben nach klinischer
Strahlentherapie
- Nach fraktionierter Radiotherapie überleben weniger
Tumorzellen als Normalgewebszellen (die unvermeidbar
mitbestrahlt werden, z. B. beim Lungentumor das
unmittelbar benachbarte normale Lungenparenchym)
Sommersemester 2016
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68
Tumorheilung versus Komplikation
- Lokale Tumorheilung wird erreicht, wenn keine Tumorzelle
mehr überlebt
- Lokale Komplikationsfreiheit wird erreicht, wenn die
überlebenden Normalgewebszellen ausreichen, um die
Funktion aufrecht zu erhalten
Sommersemester 2016
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69
Voraussetzung für komplikationslose Heilung
(Tumorkontrolle)
Möglichst hohe Dosis am Tumor
Möglichst geringe Dosis an den Normalgeweben
Wie erreichen wir diese Ziele?  Bestrahlungsplanung!
anatomisch – physikalisch
biologisch - Fraktionierung
Sommersemester 2016
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70
Geometrisch-anatomische
Bestrahlungsplanung
Strahlentherapie ist wie die Chirurgie eine lokale / lokoregionäre Therapiemethode
 Information über die genaue anatomische Lage und
Ausdehnung des zu bestrahlenden Tumors notwendig 
Über 90% der Strahlentherapien werden auf der Basis von
CT und MRT, seltener PET-CT geplant
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71
Tumorvolumina der Bestrahlungsplanung
Sommersemester 2016
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72
Ablauf der Bestrahlungsplanung
1
1. CT (+MRT)
2. 3D-Planung
3. Simulation
3
Sommersemester 2016
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2
73
3D-Bestrahlungsplanung Beispiel: Lungentumor
Sommersemester 2016
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74
Sommersemester 2016
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75
Multileaftechnik für Feldformung
Sommersemester 2016
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76
Bildfusion zur Bestrahlungsplanung
Sommersemester 2016
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77
Beispiele für
Bildfusion
Lungentumor
CT und PET
Sommersemester 2016
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78
Schnittbildfusion bei Hirntumoren
Bildfusion
Links:
CT + MRT
Rechts:
CT + PET
Sommersemester 2016
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79
Schnittbildfusion bei Hirntumoren
Sommersemester 2016
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80
Bestrahlungstechniken - Teletherapie
Sommersemester 2016
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81
Intensitätsmodulierten Radiotherapie = IMRT
Planungs-Zielvolumen
Bestrahltes Volumen (100%Isodose)
Risikoorgan
Sommersemester 2016
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82
Prinzip der Intensitätsmodulierten
Radiotherapie = IMRT (step & shoot)
1. Jedes Bestrahlungsfeld wird in kleine Voxel zerlegt (z. B. 3 x 5 mm)
2. Jedes Voxel wird verschieden stark bestrahlt
Sommersemester 2016
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83
Prinzip der Intensitätsmodulierten
Radiotherapie = IMRT (step & shoot)
+
+
Ergebnis:
+
1.0
+
+
=
0.5
Inhomogene Dosisverteilung innerhalb
eines Bestr.-Feldes
0.0
Sommersemester 2016
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84
Intensitätsmodulierten Radiotherapie = IMRT
Sommersemester 2016
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85
Intensitätsmodulierten Radiotherapie = IMRT
Vorteil:
Dosisreduktion und Schonung von normalen Geweben in
Konkavitäten, z. B. Rückenmark, Speicheldrüse
Sommersemester 2016
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86
Schonung des Rückenmarks durch IMRT
Vermeidung des Risikos der radiogenen Querschnittslähmung
IMRT-Plan
Im Kopf-HalsBereich
Kehlkopf-Ca
und
LymphknotenMTS rechts
Sommersemester 2016
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87
Zielvolumenkonzept IMRT (Zervixkarzinom)
Sommersemester 2016
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88
IMRT-Plan (Head and Neck)
Kehlkopf-Ca mit
Lymphknoten-MTS rechts
Sommersemester 2016
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89
Besondere Bestrahlungstechniken - Teletherapie
Sommersemester 2016
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90
Besonderheit am Kopf: jeder intrakranielle Punkt ist
durch 3 Koordinaten zur Kalotte definiert
Stereotaktische Radiotherapie erlaubt (non-koplanare =
nicht nur in einer Ebene) Bestrahlung aus beliebigen
Richtungen über die gesamte Kalotte (dreidimensional)
 Gute Schonung benachbarter Strukturen/Organe
Sommersemester 2016
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91
Stereotaktische Strahlentherapie - Geschichte
Dr. Lars Leksell 1907-1986
1968 Gamma-Knife  Radiosurgery
Sommersemester 2016
Leksell Gamma Knife® Perfexion™ / Elekta
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92
Stereotaxie - Begriffe
Stereotaxie: Methode, welche im Patienten unter Nutzung eines externen 3-dimensionalen
Koordinatensystems, was rigide am Patienten fixiert ist, einen Punkt definiert
Frame: rigide Verbindung zwischen Patient und Koordinatensystem
Sommersemester 2016
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93
Fokussierung der Strahlendosis auf einen kleinen
Tumor im Gehirn durch stereotaktische Technik
Positionierung im 3-dimensionalen Lasersystem
Sommersemester 2016
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94
Besonderheit bei Hirntumoren: Zielvolumen
(=Tumor und Margin) im MRT oder PET definiert,
Bestrahlungsplanung im CT
MRT T1 und T2 gewichtete Aufnahmen werden mit CT fusioniert
Sommersemester 2016
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95
Cyberknife
Sommersemester 2016
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96
Stereotaktisches Maskensystem
Sommersemester 2016
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97
konventionelles Maskensystem
Sommersemester 2016
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98
Margin?
Sicherheitssaum um
das zu bestrahlende
Volumen in Abhängigkeit vom Fixierungssystem:
konventionelle Maske
+ 5 mm
Stereotaktische Maske
+ 2 mm
Sommersemester 2016
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99
Margin
Volumenzunahme bei Sicherheitssaum von 2 und 5 mm in
Abhängigkeit vom Kugeldurchmesser
Volumen
Sommersemester 2016
+ 2mm
+ 5 mm
1 cm
72%
234%
5 cm
13%
33%
10 cm
6%
16%
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100
Alleinige Radiotherapie für Rezidiv nach
vorausgegangener Operation
Stereotaktische Radiotherapie eines
Oligodendroglioms °II auf der Basis von PET
Sommersemester 2016
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101
Teletherapie spezielle Techniken
Gating-Technik
Sommersemester 2016
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102
Bestrahlung bewegter Lungenrundherde
Problem
Prinzip
In Exspiration
wird bestrahlt
In
Inspiration
wird nicht
bestrahlt
Sommersemester 2016
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103
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
104
Atemgetriggerte Bestrahlung
 Gating: 2 x CT (Exspiration + Inspiration)
Sommersemester 2016
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105
CT – Fusion in Ein- und Ausatmung
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
106
Atemgesteuerte RT eines peripheren BroCa
Tumorvolumen
20
15
10
5
0
Volumen (ml)
18
prä: 18 ml
Sommersemester 2016
3 Mo post: 12 ml
6 Mo post: 7,4 ml
9 Mo post: 5,7 ml
12
7,45,7
3,9 3,1
13 Mo post: 3,9 ml
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17 Mo post: 3,1 ml
107
Lungenmetastase eines Ewing-Sarkoms
unter zytostatischer
Chemotherapie progredient
vor und nach atemgesteuerter
Radiohtherapie
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
108
Charakteristikum einer Fibrose 3 Jahre nach
Bestrahlung einer Hilusmetastase:
begrenzt auf das bestrahlte Volumen
vor RT
Sommersemester 2016
Subakut:
Pneumonitis
Chronisch:
Lungenfibrose
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109
Tomotherapie
Konstruktion:
vereinigt die Vorteile
eines Spiral-CTs und
eines klassischen
Linearbeschleunigers
Sommersemester 2016
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110
TomoTherapy (6 MeV Photonen)
Helicale Tomotherapie ist wie ein CT
gebaut und erlaubt daher die
Bestrahlung aus unendlich vielen
Kreispunkten (Rotationsbestrahlung)
aber nur in transversaler Ebene
(koplanar) mit einer Voxelgröße von
etwa 5 mal 5 mm
Bildgeführte Therapie IGRT= CT vor
jeder Bestrahlung und Lagekorrektur
Universitätsklinikum Jena
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
111
Tomotherapie – LK-Stationen bei Mb. Hodgkin
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
112
Dosis Volumen Histogramme (DVH)
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
113
DVH - numerisch
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
114
IGRT Image Guided Radio Therapy
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
115
Automatische Lagekorrektur durch Tomotherapy vor jeder
einzelnen Bestrahlung
Automatischer Vergleich von initialem CT (= soll) und CT vor täglicher
Bestrahlung (= ist) anhand von Algorithmen  Vorschlag für
Lagekorrektur in drei Dimensionen und Rotation  manuelle Änderung
oder automatische Anwendung der berechneten Lagekorrektur.
 Damit kann die Lagerungsungenauigkeit ausgeglichen werden!
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
116
Lageveränderung der Prostata in Abhängigkeit von der
Darmfüllung und Blasenfüllung
Unterschiedliche Lage
der Prostata in ventrodorsaler Richtung
Sommersemester 2016
Unterschiedliche Lage
der Harnblase und
Aussenkontur in craniocaudaler Richtung
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
117
IGRT Image Guided Radio Therapy
Goldkörnchen (Marker) stellen die Prostata im CT sicher dar
Jetzt wird die Positionierung des Patienten nicht auf die Knochenkontur
optimiert, sondern auf die Goldmarker in der Prostata 
Fehler der Bewegung zwischen Prostata und Knochen fällt weg!
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
118
Medulloblastom: Zielvolumen = gesamter
Liquorraum mit Dosisboost hintere Schädelgrube
cranio-spinale Achse: 36 Gy
hintere Schädelgrube
(Tumorbett):
55 Gy
+/- zytostatische Chemotherapie
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
119
Medulloblastom /Ependymom
Unterdosierungen: Risiko des Rezidivs
Univ. Lund/Schweden
Landberg T et al. Cancer 1980;
45:670-8
Sommersemester 2016
Universitätsklinikum Jena
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
120
Bestrahlung der craniospinalen Achse mit
Tomotherapie
Helicale Tomotherapie: Patient bewegt sich kontinuierlich in Längsrichtung,
rotierende Strahlenquelle, Lagerung in Maske und Vakuummatte
Dosisverteilung in longitudinaler Richtung
keine Feldanschlüsse
 keine Über- /Unterdosierungen
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
121
Strahlentherapie zweier Hirnmetastasen
Ziel:
1. Abtötung der Metastasen im Gehirn
2.Schonung der Gedächtnisregionen
(Hippocampus)
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
122
Praktische Beispiele
Sommersemester 2016
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123
Fall 1
Endokrine Orbitopathie
bei Morbus Basedow
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
124
Endokriner Exophthalmus Therapiealgorithmus
Bei 50% der
Patienten mit
Autoimmunhyperthyreose
Typ Basedow,
seltener bei
Hashimoto‐
Thyreoiditis
Bei unilateralem
Symptom:
Immer malignes
Lymphom/Malignom
ausschliessen!
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
125
Endokriner Exophthalmus bei M. Basedow
MRT transversal vor Bestrahlung:
Verdickung /ödematöse Aufquellung des
musculus rectus lateralis
Sommersemester 2016
MRT ( frontale Rekonstruktion)
Verdickung des musculus
rectus inferior
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
126
Technik der Orbitabestrahlung
Radiotherapie der endokrinen Orbitopathie bei M. Basedow über
opponierende Photonenfelder zur maximalen Schonung der Linsen
Bestrahlung beider Orbitae mit 10 bis 14 Gy (tgl. 2,0 Gy)
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
127
Fall 2
- Pat. XY, 55 Jahre, stellt sich wegen einer schlecht heilenden
„Wunde“ an der Zunge beim Hausarzt vor
- dieser erhebt folgende klinischen Befunde:
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
128
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
129
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
130
Weiteres Vorgehen??
http://images.google.de/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fwww.sprueche.co%2Fwp-content%2Fthemes%2Ftwentyten%2Fimages%2Fnachdenklich.jpg&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.sprueche.co%2Fsprueche-zumnachdenken%2F&h=235&w=292&tbnid=L4zm7n_kMfSGcM%3A&docid=enW_GIHsjDHJsM&ei=Hg4_V_qDAYH3aMfNk6AP&tbm=isch&iact=rc&uact=3&dur=342&page=1&start=0&ndsp=36&ved=0ahUKEwj6iqap3ujMAhWBOxoKHcfmBPQQMwgvKAMwAw&bih=983&biw=1920
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
131
Weiteres Vorgehen??
- Lokale Tumorausbreitung – CT, MRT
- Histologiegewinnung - Vorstellung in HNO
- Labor
- Umgebungsdiagnostik zum Ausschluss von
Fernmetastasen
 CT Thorax
 Sonographie oder CT Abdomen
 Skelettszintigramm
Sommersemester 2016
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132
Bildgebung
Sommersemester 2016
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133
TNM: T4N2cM0
Tumorkonferenz: Pat. soll
bestrahlt werden (definitiv)
Sommersemester 2016
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134
Therapieform
Tele- oder Brachytherapie ?
alleinige Bestrahlung oder Radiochemotherapie ?
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
135
Entscheidung:
- wegen großem Tumor mit Lymphknoten - MTS
Brachytherapie nicht sinnvoll, daher Teletherapie
- zusätzliche Chemotherapie bei HNO - Tumoren sinnvoll,
wenn von Seiten des Pat. keine Kontaindikationen bestehen
(Niere, Herz)
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
136
Mögliches Konzept
Bestrahlung der Tumorregion einschließlich Lymphabflüsse:
- Tumorregion+befallene LK
GD 69,96 Gy ED 2,12 Gy
- Ipsilaterale LK
GD 59,4 Gy ED 1,8 Gy
- Kontralaterale LK
GD 54,12 Gy ED 1,64 Gy
- Chemo mit Cisplatin (20 mg/m²/Tag) über je 5 Tage in der 1.
und 5. Woche
Sommersemester 2016
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137
Bestrahlungsplanung
- Patientenimmobilisierung!
- Welches Maskensystem?
Entscheidung für konventionelle Maske, da in
diesem Fall völlig ausreichend
Sommersemester 2016
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138
Konventionelles Maskensystem
Sommersemester 2016
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139
Planungs-Computertomographie
Sommersemester 2016
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140
Konturierung ZV/OAR
Sommersemester 2016
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141
Ersteinstellung am Linearbeschleuniger
Sommersemester 2016
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142
Behandlungswoche 5
- Pat. klagt über Schluckbeschwerden, Mundtrockenheit,
Geschmacksverlust
- klinisch:
Tumor regredient
Hauterythem Grad 2,
enoral Mukositis Grad 2
Gewichtsverlust von 5 kg
Sommersemester 2016
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143
Allgemeine Einteilung der Nebenwirkungen in der
Onkologie
Grad
Sommersemester 2016
Allgemeine
Beschreibung
Beispiel:
Mukositis
0
Keine
Keine
I
Gering
Geringes Erytem
Geringe Schmerzen
II
Mäßig
Schmerzhafte, fleckige
Mukositis, milde Analgesie
III
Stark
Konfluierende Mukositis
Starke Analgetika
IV
Lebensbedrohlich
Ulcera, Hämorraghien
Tod
Tod
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144
Und der Patient?
Sommersemester 2016
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145
Weiteres Vorgehen?
Intensivierung der Supportivtherapie!
Mundspülungen
Glandosane
Xylocain - Gel
Zusatznahrung
PEG - Anlage?
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
146
Verlaufskontrolle: 6 Monate nach Therapie
subj. Wohlbefinden
Tumor in Remission
Mundtrockenheit
Hyperpigmentierung der Haut
Gewichtsverlust 10 kg seit
Therapie - Beginn
Sommersemester 2016
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147
Fall 3
Patientin O.,P. 56 Jahre
 tastbarer Knoten linke Mamma
Sommersemester 2016
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148
Diagnostik
Sommersemester 2016
Radiologischer Kurs - Klinische Strahlentherapie und Radioonkologie
149
Mammakarzinom TNM-Klassifikation
invasives Karzinom:
ypT 0: kein Karzinom nach
Induktionschemotherapie
(p) T1a: bis 5 mm Ø
(p) T1b: > 5 bis 10 mm Ø
(p) T1c: > 10 bis 20 mm Ø
(p) T2: > 2 bis 5 cm Ø
(p) T3: > 5 cm Ø
(p) T4: Infiltration Nachbarschaftsstrukturen
Ductales CA in situ (DCIS):
Lobuläres CA in situ (LCIS):
Keine T-Klassifikation
Sommersemester 2016
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150
Mammakarzinom Chirurgische Therapie
Brusterhaltende Therapie (BET)
Ablatio mammae
Lumpektomie, Segmentektomie
T1, kleine T2, DCIS
Große T2, T3, T4
Sommersemester 2016
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151
Diagnostik und bisherige Therapie:
 Mamma-Ca. links craniolateral
 Z.n. brusterhaltender OP und
Axilladissektion
 pT2 pN1 (4/10) M0 L1 V1 R0 G3
 Bestrahlung indiziert?
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152
Ja, und zwar:
 Brustwand bis 50 Gy
 Boost Tumorbett ad 66 Gy, da Frau unter 60 Jahren mit
Risikofaktoren
 Bestrahlung der lateralen Lymphabflussgebiete, da
Lymphknoten befallen
Sommersemester 2016
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153
Mammakarzinom Zielvolumina
Ganze (Rest) Brust immer nach BET
< 60 Jahren: GD: 50,0 Gy Boost ad 66 Gy,
ED: 2,0Gy, entspricht 33 Fraktionen
> 60 Jahren: GD:42,56 Gy, ED: 2,66 Gy,
entspricht 16 Fraktionen
Lateraler Lymphabfluß bei
Lymphknotenbefall
• Axilla: GD: 50,0 Gy, ED:2,0 Gy, entspricht
25 Fraktionen
•SCG: GD: 46,0Gy, ED:2,0 Gy, entspricht 16
Fraktionen
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154
Lagerung Reutherplatte
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155
Lagerungskreuze/Isozentrum
Sommersemester 2016
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156
Brustwandfeld medial / lateral
 Feldoberrand:
Humeruskopfunterrand
 Feldunterrand: 2 cm kaudal
Mammaansatz (Gegenseite!)
 medialer Feldrand: parasternal
 lateraler Feldrand: hintere
Axillarlinie
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157
Mammakarzinom Bestrahlungsplanung
Sommersemester 2016
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158
Dosisverteilung Brustwand
Isodosenverteilung bei
tangentialer
Zangentechnik mit
Keilfiltern
Sommersemester 2016
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159
Technik SCG - Bestrahlung
Isodosenverteilung des ventralen SCGFeldes mit lat. und cran. Auslenkung
Sommersemester 2016
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160
Fall 4
Patientin K., 60 Jahre
 Bekanntes Karzinom der Cervix uteri
 Jetzt Kopfschmerzen, Schwindel, Schwäche
 Klinik: geringe sensomotorische Defizite
Sommersemester 2016
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161
Diagnostik?
Cerebrale MTS
Sommersemester 2016
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162
Welche Therapie?
Stereotaktische Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie)
Sommersemester 2016
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163
Lagerung
Fixierung
mittels Maske
rigide Lagerung
mittels Ring
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164
Bestrahlung über nicht koplanare Felder
Sommersemester 2016
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165
Verlauf
vor Stereotaxie
Sommersemester 2016
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166
Verlauf
6 Wochen nach
Stereotaxie
Sommersemester 2016
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167
Verlauf
10 Monate nach
Stereotaxie
Sommersemester 2016
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168
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
Sommersemester 2016
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169