ISMN Sandoz® 20 mg/40 mg Tabletten
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Fachinformation ISMN Sandoz® 20 mg/40 mg Tabletten Wirkstoff: Isosorbidmononitrat 2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG ISMN Sandoz 20 mg Tabletten 1 Tablette enthält 20 mg Isosorbidmononitrat. ISMN Sandoz 40 mg Tabletten 1 Tablette enthält 40 mg Isosorbidmononitrat. Sonstiger Bestandteil: Lactose-Monohydrat Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. 3. DARREICHUNGSFORM Tablette ISMN Sandoz 20 mg Tabletten ISMN Sandoz 20 mg Tabletten sind weiße, biplanare, runde Tabletten mit abgeschrägten Kanten, einer Bruchkerbe auf der einen und der Prägung „20“ auf der anderen Seite. ISMN Sandoz 40 mg Tabletten ISMN Sandoz 40 mg Tabletten sind weiße, biplanare, runde Tabletten mit abgeschrägten Kanten, einer Bruchkerbe auf der einen und der Prägung „40“ auf der anderen Seite. Die Tablette kann in 2 gleiche Hälften geteilt werden. 4. KLINISCHE ANGABEN 4.1 Anwendungsgebiete Prophylaxe und Langzeitbehandlung der Angina pectoris Stand: September 2012 4.2 Dosierung und Art der Anwendung Allgemeine Hinweise Isosorbidmononitrat ist nicht vorgesehen für die sofortige Linderung akuter Angina pectoris-Anfälle; bei deren Auftreten ist die zusätzliche Gabe schnell wirksamer Nitrat-Präparate angezeigt. Bei einzelnen Patienten unter Langzeitbehandlung kann mit allen lang wirksamen Nitraten eine Toleranzentwicklung oder eine abgeschwächte Wirkung auftreten. Dies kann mit niedrigen Nitratblutspiegeln verhindert werden. Dosierung Soweit nicht anders verordnet: ISMN Sandoz 20 mg Tabletten Es wird 2-mal 1 Tablette ISMN Sandoz 20 mg (entsprechend 40 mg Isosorbidmononitrat) pro Tag eingenommen. Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt. Bei höherem Nitratbedarf kann die Dosis auf 3-mal 1 Tablette (entsprechend 3-mal 20 mg Isosorbidmononitrat) täglich erhöht werden. ISMN Sandoz 40 mg Tabletten Es wird 1-mal 1 Tablette ISMN Sandoz 40 mg (entsprechend 40 mg Isosorbidmononitrat) oder 2-mal 1/2 Tablette ISMN Sandoz 40 mg (entsprechend 2-mal 20 mg Isosorbidmononitrat) pro Tag eingenommen. In Ausnahmefällen kann die Dosis auf 2-mal 1 Tablette ISMN Sandoz 40 mg (entsprechend 80 mg Isosorbidmononitrat) täglich erhöht werden. 4.3 Gegenanzeigen • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Isosorbidmononitrat, andere Nitratverbindungen oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile • akutes Kreislaufversagen mit ausgeprägter Hypotonie (Schock, Kreislaufkollaps) • Zustände mit erhöhtem intrakraniellem Druck • Myokardinsuffizienz aufgrund einer Obstruktion (z. B. bei Aorten- oder Mitralklappenstenose oder konstriktiver Perikarditis) • kardiogener Schock, sofern nicht durch intraaortale Gegenpulsation oder positiv inotrope Pharmaka ein ausreichend hoher linksventrikulärer, enddiastolischer Druck gewährleistet ist • ausgeprägte Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg) • schwere Hypovolämie • schwere Anämie Um die volle Wirkung des Arzneimittels zu erhalten, soll bei einer täglichen Dosierung von 2-mal 1 Tablette ISMN Sandoz 40 mg (entsprechend 80 mg Isosorbidmononitrat) die zweite Tablette nicht später als 8 Stunden nach der ersten Tablette eingenommen werden. Die gleichzeitige Anwendung von Isosorbidmononitrat und Phosphodiesterase-5Hemmern (PDE5) wie Sildenafil, Vardenafil oder Tadalfil ist kontraindiziert, da PDE5Hemmer die gefäßerweiternden Wirkungen von Isosorbidmononitrat verstärken und zu einer schweren Hypotonie führen können. Die Behandlung sollte mit niedriger Dosierung begonnen und langsam bis zur erforderlichen Höhe gesteigert werden. 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung Herz- und Gefäßerkrankungen Bei kürzlichem Herzinfarkt oder akuter Herzinsuffizienz sollte Isosorbidmononitrat nur mit Vorsicht sowie unter engmaschiger ärztlicher Überwachung und/oder hämodynamischer Beobachtung angewendet werden. Um die volle Wirkung des Arzneimittels zu erhalten, soll bei einer täglichen Dosierung von 2-mal 1 Tablette ISMN Sandoz 20 mg (entsprechend 2-mal 20 mg Isosorbidmononitrat) die zweite Tablette nicht später als 8 Stunden nach der ersten Tablette eingenommen werden. Dosierung und Verabreichung bei bestimmten Patienten Kinder Über die Anwendung von Isosorbidmononitrat bei Kindern sind keine Informationen verfügbar. Ältere Patienten (65 Jahre oder älter) Bei älteren Patienten sollte Isosorbidmononitrat aufgrund der höheren Wahrscheinlichkeit einer orthostatischen Hypotonie mit niedriger Dosierung und mit Vorsicht begonnen werden. Eingeschränkte Nierenfunktion Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung von Isosorbidmononitrat erforderlich. Eingeschränkte Leberfunktion Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion ist keine Dosisanpassung von Isosorbidmononitrat erforderlich. Art und Dauer der Anwendung Die Tabletten sind unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit (z. B. ein Glas Wasser) einzunehmen. 1 Patienten mit Angina pectoris, Myokardinfarkt oder zerebraler Ischämie leiden häufig unter Abnormalitäten der kleinen Atemwege (insbesondere einer alveolären Hypoxie). Unter diesen Umständen tritt eine Vasokontriktion in der Lunge auf zwecks Verschiebung der Perfusion von Arealen mit alveolärer Hypoxie zu besser belüfteten Teilen der Lunge. Als starke gefäßerweiternde Substanz könnte Isosorbidmononitrat diese protektive Vasokontriktion umkehren, was zu einer erhöhten Perfusion der schlecht belüfteten Teile, einer Verschlechterung des Ventilations-/Perfusionsgleichgewichts und einer weiteren Abnahme des arteriellen Sauerstoff-Partialdrucks führt. Warnhinweise Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten ISMN Sandoz nicht einnehmen. 51004636 1. BEZEICHNUNG DER ARZNEIMITTEL ISMN Sandoz® 20 mg Tabletten ISMN Sandoz® 40 mg Tabletten Fachinformation ISMN Sandoz® 20 mg/40 mg Tabletten Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung Isosorbidmononitrat darf nur mit Vorsicht angewendet werden bei: • hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie und Perikardtamponade • niedrigen Füllungsdrücken z. B. bei akutem Herzinfarkt, eingeschränkter Funktion der linken Herzkammer (Linksherzinsuffizienz) • Eine Blutdrucksenkung unter 90 mmHg systolisch sollte vermieden werden. • Neigung zu orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen ISMN Sandoz ist nicht geeignet zur Behandlung des akuten Angina pectoris-Anfalls. Abbruch der Behandlung Wird ein Patient unter Langzeitbehandlung auf eine andere Medikationsform umgestellt, sollte Isosorbidmononitrat ausschleichend abgesetzt und zugleich eine Behandlung begonnen werden, um das Risiko einer Angina pectoris zu vermeiden. 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen Wechselwirkungen, die eine Kontraindikation nach sich ziehen Phosphodiesterase-5-Hemmer Die gleichzeitige Anwendung von Isosorbidmononitrat und PDE5-Hemmern wie z. B. Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil ist kontraindiziert, da PDE5-Hemmer die gefäßerweiternden Wirkungen von Isosorbidmononitrat verstärken und so zu einer schweren Hypotonie führen können (siehe Abschnitt 4.3 „Gegenanzeigen“). geboten, da Dihydroergotamin die Wirkung von Nitraten antagonisiert und zu einer koronaren Vasokonstriktion führen kann. schmerzen („Nitratkopfschmerzen“), die erfahrungsgemäß meistens nach einigen Tagen bei weiterer Einnahme abklingen. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Die Möglichkeit, dass Acetylsalicylsäure und NSAR das therapeutische Ansprechen auf Isosorbidmononitrat herabsetzen, kann nicht ausgeschlossen werden. Herzerkrankungen Häufig: bei der Erstanwendung, aber auch bei einer Dosiserhöhung, ein Abfall des Blutdrucks und/oder orthostatische Hypotension , die mit einer reflektorischen Erhöhung der Pulsfrequenz, Benommenheit sowie einem Schwindel- und Schwächegefühl einhergehen können. Gelegentlich: starker Blutdruckabfall mit Verstärkung der Angina pectoris-Symptomatik; Kollapszustände, auch mit bradykarden Herzrhythmusstörungen und Synkopen 4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit Frauen im gebärfähigen Alter Es gibt keine Daten, die spezielle Empfehlungen für Frauen im gebärfähigen Alter unterstützen würden. Schwangerschaft Über die Anwendung von Isosorbid-5-Mononitrat bei schwangeren Frauen liegen begrenzte Daten vor. Begrenzte tierexperimentelle Untersuchungen haben keine Hinweise auf direkte oder indirekte schädliche Wirkungen hinsichtlich Reproduktionstoxizität ergeben. Isosorbidmononitrat sollte schwangeren Frauen nur gegeben werden, wenn es eindeutig erforderlich ist und wenn der Nutzen das Risiko überwiegt. Über schwerwiegende Hypotonie, einschließlich Übelkeit, Erbrechen, Ruhelosigkeit, Blässe und starkem Schwitzen wurde bei der Behandlung mit organischen Nitraten berichtet. Fertilität Es liegen keine Daten über die Auswirkung von Isosorbid-5-Mononitrat auf die Fertilität beim Menschen vor. Eine Toleranzentwicklung sowie das Auftreten einer Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitratverbindungen wurden beschrieben. Zur Vermeidung einer Wirkungsabschwächung oder eines Wirkungsverlustes sollten hohe kontinuierliche Dosierungen vermieden werden. 4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen Da Synkopen und Schwindel bekannte unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung von Isosorbidmononitrat sind, sollten Patienten, bei denen diese Symptome auftreten, kein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen oder Tätigkeiten ausüben, die Aufmerksamkeit erfordern. ZNS-dämpfende Arzneimittel Trizyklische Antidepressiva oder starke Beruhigungsmittel sowie der Genuss von Alkohol können die blutdrucksenkende Wirkung von Isosorbidmononitrat verstärken. 4.8 Nebenwirkungen Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt: Dihydroergotamin Die gleichzeitige Gabe von Isosorbidmononitrat mit Dihydroergotamin kann die Bioverfügbarkeit von Dihydroergotamin erhöhen. Daher ist bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung besondere Vorsicht Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes Gelegentlich: flüchtige Hautrötungen (Flush) und allergische Hautreaktionen Sehr selten: exfoliative Dermatitis Stillzeit Es ist nicht bekannt, ob der Wirkstoff in die Muttermilch übergeht. Der Nutzen für die Mutter muss gegen die Risiken für das Kind abgewogen werden. Wechselwirkungen, die zu berücksichtigen sind Antihypertonika Die gleichzeitige Behandlung mit anderen Vasodilatatoren, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmern, Beta-Blockern, Diuretika, Antihypertonika kann die blutdrucksenkende Wirkung von Isosorbidmononitrat verstärken. Sapropterin kann bei gleichzeitiger Anwendung die blutdrucksenkende Wirkung verstärken. Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes Gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen Sehr selten: Sodbrennen Hinweis Bei der Gabe von Isosorbidmononitrat kann, bedingt durch eine relative Umverteilung des Blutflusses in hypoventilierte Alveolargebiete, eine vorübergehende Hypoxämie auftreten und bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine myokardiale Hypoxie auslösen. Erhöhung der Dosis und/oder Veränderung des Einnahmeintervalls kann zu Wirkungsabschwächung oder Wirkungsverlust führen. (≥ 1/10) (≥ 1/100 bis < 1/10) (≥ 1/1.000 bis < 1/100) (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000) (< 1/10.000) (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar) 4.9 Überdosierung Symptome einer Überdosierung Blutdruckabfall mit orthostatischen Regulationsstörungen, reflektorische Tachykardie und Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Schwindel, Benommenheit, Flush, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall können auftreten. Erkrankungen des Nervensystems Sehr häufig; bei Behandlungsbeginn Kopf- Bei hohen Dosen (größer 20 mg/kg Körpergewicht) ist infolge des beim ISMN- Sehr häufig Häufig Gelegentlich Selten Sehr selten Nicht bekannt 2 Fachinformation ISMN Sandoz® 20 mg/40 mg Tabletten Abbau entstehenden Nitrit-Ions mit Methämoglobinbildung, Zyanose, Atemnot und Tachypnoe zu rechnen. Bei sehr hohen Dosen kann es zur Erhöhung des intrakraniellen Druckes mit cerebralen Symptomen kommen. Bei chronischer Überdosierung wurden erhöhte Methämoglobinspiegel gemessen, deren klinische Relevanz umstritten ist. Therapiemaßnahmen bei Überdosierung Eine Überdosierung sollte symptomatisch behandelt werden. Neben allgemeinen Maßnahmen wie Magenspülung und Horizontallage des Patienten mit Hochlegen der Beine müssen unter intensivmedizinischen Bedingungen die vitalen Parameter überwacht und ggf. korrigiert werden. Bei ausgeprägter Hypotonie und/oder Schock sollte eine Volumensubstitution erfolgen; in Ausnahmefällen kann zur Kreislauftherapie Norepinephrin und/oder Dopamin infundiert werden. Die Gabe von Epinephrin und verwandter Substanzen ist kontraindiziert. Je nach Schweregrad bieten sich bei Methämoglobinämie folgende Antidote an: 1. Vitamin C: 1 g p.o. oder als Natriumsalz i.v. 2. Methylenblau: bis zu 50 ml einer 1%igen Methylenblaulösung i.v. 3. Toluidinblau: initial 2-4 mg/kg Körpergewicht streng intravenös; falls erforderlich mehrfache Wiederholung in einstündigem Abstand mit 2 mg/kg/Körpergewicht möglich 4. Sauerstoffbehandlung, Hämodialyse, Blutaustausch 5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN 5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften Pharmakotherapeutische Gruppe: organische Nitrate, Vasodilatatoren ATC-Code: C01DA14 Wirkungsweise Nitrate sind Prodrugs, die Quellen von Stickstoffmonoxid (NO) sind. NO aktiviert die lösliche Isoform von Guanylyl-Cyclase und erhöht dadurch die intrazellulären Spiegel von zyklischem Guanosin-Monophosphat (cGMP). cGMP wiederum fördert die Dephosphorylierung der MyosinLeichtkette und die Abnahme von zytosolischem Kalzium, was zu einer Entspannung der glatten Muskelzellen und schließlich zu einer Vasodilatation führt. Wie andere Nitrate eignet sich Isosorbid5-Mononitrat für die chronische Behand- lung der ischämischen Herzkrankheit und Herzinsuffizienz. Bei Angina pectoris beruht der grundlegende Wirkungsmechanismus primär auf einer Erhöhung der venösen Kapazität (venöses Pooling), was den Blutrückstrom zum Herzen vermindert. Dieses Phänomen bewirkt eine Abnahme des linksventrikulären enddiastolischen Drucks (Vorlast) und im Zusammenhang damit auch des Füllungsvolumens. Dies führt zu einer Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs in Ruhe und vor allem unter Belastung, wodurch sich die Belastungsfähigkeit von Patienten mit Angina pectoris verbessert. Im Koronarsystem übt Isosorbid-5-Mononitrat eine dilatatorische Wirkung sowohl auf die extramuralen zuführenden Gefäße als auch auf die kleinen Widerstandsgefäße aus. Es bestehen Hinweise, dass das Arzneimittel durch selektive Dilatation der großen epikardialen Gefäße eine Umverteilung der Koronardurchblutung zugunsten der ischämischen subendokardialen Bezirke zu bewirken vermag. Es löst auch spontane oder durch Ergometrin hervorgerufene Vasospasmen. Isosorbid-5-Mononitrat erweitert außerdem dosisabhängig das arterioläre Gefäßbett, wodurch sich eine Verminderung des systemischen vaskulären Widerstands (Nachlast) und eine Verringerung der linksventrikulären systolischen Wandspannung ergibt. Das führt dann zu einer Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Bei chronischer Herzinsuffizienz wird durch die venenerweiternde Wirkung von Isosorbid-5-Mononitrat der erhöhte linksventrikuläre Füllungsdruck vermindert, wobei das Herzminutenvolumen gleich bleibt oder leicht ansteigt. Isosorbid-5-Mononitrat ist besonders wirksam bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, bei denen die Anzeichen und Symptome einer venösen Lungenstauung als Folge einer starken Erhöhung des linksventrikulären Füllungsdrucks im Vordergrund stehen. Ist eine Erhöhung des Schlagvolumens erwünscht, wird die Kombinationsbehandlung mit einem arteriellen Vasodilatator empfohlen. Die Wirkungsdauer von Isosorbid-5-Mononitrat ist länger als die der Muttersubstanz. Eine dem Isosorbid-Dinitrat ähnliche Wirksamkeit kann mit ca. der Hälfte der Dosis erreicht werden. 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften Isosorbidmononitrat wird nach oraler Gabe rasch und vollständig resorbiert. Die systemische Verfügbarkeit beträgt 90– 100 %. Isosorbidmononitrat wird in der Leber nahezu vollständig metabolisiert. 3 Die gebildeten Metabolite sind inaktiv. Die Plasmahalbwertszeit beträgt 4-5 Stunden. Isosorbidmononitrat wird fast ausschließlich in Form seiner Metaboliten über die Niere ausgeschieden. Nur ca. 2% werden unverändert renal eliminiert. Toleranz Trotz gleich bleibender Dosierung und bei konstanten Nitratspiegeln wurde ein Nachlassen der Wirksamkeit beobachtet. Eine bestehende Toleranz klingt nach Absetzen der Therapie innerhalb von 24 Stunden ab. Bei entsprechend intermittierender Verabreichung wurde keine Toleranzentwicklung beobachtet. 5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit Mehrere in vitro- und in vivo-Testsysteme haben keine Hinweise auf eine mutagene Wirkung von Isosorbid-5-Mononitrat gezeigt. Eine Kanzerogenitätsstudie an Ratten, die Isosorbidmononitrat über die Nahrung aufnahmen, ergab keine Hinweise auf ein kanzerogenes Potential von Isosorbid-5-Mononitrat. Die Wirkung von Isosorbidmononitrat auf die Reproduktion und embryonale, fetale und/oder postnatale Entwicklung wurde bei Tieren nicht ausreichend untersucht. Es liegen keine ausreichenden Erfahrungen für den Menschen mit der Anwendung in der Schwangerschaft und der Stillzeit vor. Bei einer Anwendung bei stillenden Frauen empfiehlt es sich, die Säuglinge auf pharmakologische Wirkungen von Isosorbidmononitrat zu beobachten. 6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN 6.1 Liste der sonstigen Bestandteile Mikrokristalline Cellulose Lactose-Monohydrat Magnesiumstearat (Ph.Eur.) Poly(O-carboxymethyl)stärke ,Natriumsalz Hochdisperses Siliciumdioxid Talkum 6.2 Inkompatibilitäten Bisher keine bekannt 6.3 Dauer der Haltbarkeit 5 Jahre 6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung Nicht über 25°C lagern! 6.5 Art und Inhalt des Behältnisses OP mit 50 Tabletten OP mit 100 Tabletten Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Fachinformation ISMN Sandoz® 20 mg/40 mg Tabletten 7. INHABER DER ZULASSUNG Sandoz Pharmaceuticals GmbH Raiffeisenstraße 11 83607 Holzkirchen 8. ZULASSUNGSNUMMER ISMN Sandoz 20 mg Tabletten: 5038.00.00 ISMN Sandoz 40 mg Tabletten: 5038.01.00 9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNGEN/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNGEN 24.10.1984/19.05.2004 10. STAND DER INFORMATION September 2012 11. VERKAUFSABGRENZUNG Verschreibungspflichtig 4
