Struma - Klinik für Allgemein-, Viszeral
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Allgemeine Chirurgie Wunde und Weichteilinfektionen Hernien Endokrine Chirurgie Hubert Scheuerlein Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie, Friedrich-Schiller-Universität Jena Allgemeine Aspekte der Chirurgie Chirurgische Leitsymptome • • • • • • • Schmerz Erbrechen (Gastrointestinale) Blutung Ikterus Fieber Schluckstörung Stuhl- und Windverhalt, Ileus Operationsindikationen • Absolute Operationsindikation (Aneurysma, akutes Abdomen) • Relative O. kons. vs. operative Therapie (Coxarthrose, Leistenhernie) • Vitale Indikation (Blutung) • Soziale Indikation (plast.-chir. Eingriffe) • Prophylaktische Indikation (CHE vor Herz-Op) Schnittführungen • • • • • • • • • Kocher‘scher Kragenschnitt (Struma) Sternotomie (Herz / Mediastinum) Mediane Laparotomie Rippenbogenrandschnitt (CHE/Milz) Paramedianschnitt Transrektalschnitt Wechselschnitt (AE) Pfannenstielschnitt (HE, lap. Sigmaresektion) Thorakotomie (antero-/posterolateral) Abschätzung des Op-Risikos • • • • • • • Kardiale Faktoren Pulmonale F. Renale F. Hepatische F. Diabetes Gerinnung … Klassifikationssysteme: z. B. ASA, NYHA, Apache II ASA-American society of Anesthesiologists ASA 1: ASA 2: ASA 3: ASA 4: gesund leichte Allg. erkrankung schwere Allg. erkr. schwere Allg. erkr., ±Op lebensbedrohlich ASA 5: moribund Antibiotikaprophylaxe • • • • • Zu erwartendes Keimspektrum Kontaminationsgrad Einbringen von Fremdmaterial Vorerkrankungen Endokarditisprophylaxe Empfehlungen zur AB-Prophylaxe Surgical Infection Society of Europe / North America ( SIS-E, SIS-NA) Gastroduodenale und Gallenwegseingriffe z. B. Cefazolin Kolorektale Eingriffe z. B. Cefoxitin (Metronidazol?) Thorax-/Gefäß-/Unfallchirurgie z. B. Cefazolin möglichst 30 min. vor Op-Beginn Thromboseprophylaxe • Niedriges Risiko (TVT < 10%, LE < 0.1%) Unkomplizierte Operationen Pat. <40 a, Op <60 min., Keine RF 1x NMH präop. (2 h), weiter 1 x tgl. morgends • Mittleres Risiko (TVT 0– 40%, LE 0.7%) Allgemeinchirurgische Eingriffe Pat. > 40a, <40 + Pille, Op < 60 min. 1x NMH präop. (2 h), weiter 1 x tgl. morgends • Hohes Risiko (TVT 40-80%, LE -5%) Ausgedehnte Eingriffe (Tumor, Orthopädie) Pat. > 40a, TVT/LE in der Anamnese, Op > 60 min 1x präop. + 12 h postop., weiter 1xtgl. morgends Thromboseprophylaxe Senkung postoperativer Thrombosen und Lungenembolien durch: • Frühmobilisation • Physikalische Therapie • Medikamentöse Thromboseprophylaxe Thrombembolierisiko • • • • • • • • • • • Alter TVT in der Anamnese Lange Op-Dauer Nikotin Adipositas Orale Kontrazeption Trauma Thrombophilie (Protein C+S, Faktor V-Leiden …) Tumorerkrankung Dehydratation … Wunde Weichteilinfektionen Wundtherapie Verletzungen der Gewebe • Wunden: Gewaltsame Durchtrennung von Geweben oder Folgen anderer physikalischer und chemischer Einwirkung Wunden - Einteilung • Traumatisch / Chronisch • Iatrogene W. • Sonderformen: – – – – Verbrennung+Erfrierung Verätzungen Säure/Lauge Stromverletzung Strahlenschaden traumatische Wunden • • • • • • • • Schürf-W. Schnitt-W. Stich-W. Riß-W. Quetsch-W. Platz-W. Schuß-W. Biß-W. Chronische Wunde • Ulcus cruris venosum, arteriosum, mixtum • Diabetische Ulcera • Dekubitus Wund - Beschreibung • Wunddokumentationsbogen (chron. Wunden) – – – – – – – – – Wundart Wundzustand Ausmaß der Gewebeschädigung Größe Infektion Debridement Art des Wundverbands Heilungstendenz Photo Verletzungen der Gewebe • Wundheilung: Die Wundheilung verläuft in vier Phasen – Exsudative Phase – Proliferative Phase – Reparative Phase – Vernarbung Übersicht der Heilungsphasen Verletzungen der Gewebe I • Wundversorgung: – Wiederherstellung durchtrennter Gewebe – Abhängig von: • • • • Alter der Wunde Verletzungsart und -ausmaß Beschaffenheit der Wundränder Kontaminationsgrad Verletzungen der Gewebe II • Wundexzision: – Wundexzision zur Entfernung von Schmutz – und Nekrosen – und Bildung glatter Wundränder – Tetanusprophylaxe! Tetanusprophylaxe • Tetanus-Immunglobulin und Tetanus/Diphterie-Impstoff – Impfstatus unbekannt – Immunisierung unvollständig – Zeitintervall > 10a Störungen der Wundheilung • • • • • • Serom Hämatom Wundrandnekrosen Wunddehiszenz Hypertrophe Narbenbildung/Kelloid Wundinfektion Wundkomplikationen Kardinalsymptome der Entzündung • • • • • Calor Rubor Tumor Dolor Functio laesa Wundinfektion – Klinische Symptomatik beginnend mit – Erwärmung, Rötung und Schmerzen – nachfolgend Schwellung und Fluktuation – Fieber und Leukozytose bis zur Sepsis Kontaminationsgrad • • • • Sauber / steril Leicht kontaminiert Schwer kontaminiert Infiziert Infektionsrisiko Abhängig vom Kontaminationsgrad und Risikofaktoren (bei 0 bzw. – 4 RF): Sauber/steril: Leicht kontaminiert Schwer kontaminiert Infiziert 0.1 - 15% 1 - 18% 5 - 24% 7 - 28% (nach Haley et al., Am J Epidemiol 1985; 121: 206, in: H. Lippert: Praxis der Chirurgie, Thieme 1998) Risikofaktoren Patientenfaktoren Perioperative Faktoren • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Alter Unterernährung Adipositas Diabetes Hypoxämie Andere Infektionen Kortikosteroidtherapie Bestrahlung Chron. Entzündungen Chemotherapie Immunsuppression AIDS ≥ 3 Vorerkrankungen KH-Aufenthalt > 12h AB-Therapie Lange Op-Dauer Monopol. Strom Fremdkörper Ungenügende Blutstillung Massivtransfusion Kontaminierende Operationen Auskühlung Systematik der Weichteilinfektionen 1. Abszedierende Weichteilinfektionen z. B. Furunkel / Karbunkel Subkutane und Muskelscheidenabszesse 2. Phlegmonöse Weichteilinfektionen z. B. Erysipel Phlegmone 3. Ulcerative Weichteilinfektionen z. B. Pyoderma gangraenosum (S. aureus und Streptokokken) Noma (fusiforme Bazillen, Spirochäten und B. melaninogenicus) 4. Gangraenöse Weichteilinfektionen z. B. Gasbrand (Clostridien) Nekrotisierende Fasciitis – Fournier‘sche Gangrän Großflächige Wunde Tiefe Wunde Naht einer Kopfplatzwunde Naht einer großen Wunde am Unterarm Hämatom postoperativ Wundrandnekrose postoperativ Bauchdeckenphlegmone postoperativ Pyogene nekrotisierende Leisteninfektion Glutealabszeß / „Spritzenabszeß“ Lymphknotenabszeß Leiste / zervikal Perityphlitischer Abszess Vorfußphlegmone Ursache: „banale“ Stichverletzung Gangrän primär nekrotisierende Entzündung ± Durchblutungsstörung Diabetische Gangrän Fournier‘sche Gangrän Maximalausprägung einer nekrotisierenden Fasziitis am Damm Furunkel / Karbunkel Infektionen der Hautanhangsgebilde Panaritium / Paronychie Schweißdrüsenabszeß Hernien Hernien – Einteilung I • Äußere Hernien – – – – – – Leistenhernie (Inguinalhernie) Schenkelhernie (Femoralhernie) Nabelhernie (Umbilicalhernie) Narbenhernie Epigastrische Hernie Parastomale Hernie • Innere Hernie – Treitz, Mesenterium, Mesosigma – Hernia obturatoria Hernien – Einteilung II • Sonderformen – Richter- bzw. Littré-Hernie partielle Einklemmung von Darm bzw. Meckeldivertikel im Bruchring – Spieghel-Hernie (Linea semilunaris) – Posttraumatische Hernie Hernien – Einteilung III reponible irreponible Hernie Bruchinhalt im Bruchring fixiert Inkarzeration Brucheinklemmung + akute Schmerzsymptomatik Reposition indiziert Kons. / operativ Gefahr Ischämie Definitionen • Bruchsack ausgestülptes Peritoneum • Bruchpforte • Bruchinhalt Darm, Omentum, Blasenwandanteile, Adnexe • Bruchhüllen vom Bruchsack verdrängte Bauchwandschichten Häufigkeit • Häufigstes KH-Bild in der Chirurgie (10-20%) • Inzidenz 0.4% der Gesamtbevölkerung • 200 000 Hernienoperationen/Jahr (BRD) • M:W 4-8:1 Ätiologie • Offener Proc. vaginalis • Chron. intraabd. Drucksteigerung – – – – – – – Adipositas COPD Chron. Obstipation BPH Aszites Schwangerschaft Schwere körperliche Arbeit • Störungen im Kollagenstoffwechsel • Bauchwandtraumen Symptome und Diagnostik • • • • Sichtbare Vorwölbung Tastbare Resistenz Schmerzen, spontan oder bei Belastung Subileus / Ileus • Palpation am stehenden Patienten – „Anschlag“ beim Husten und Pressen • Sonographie (Femoralhernie) • Laparoskopie • CT (innere und andere seltene Hernien) Differentialdiagnosen • Vergrößerte inguinale Lymphknoten (entzündlich – Metastasen – Lymphome) • Tumoren (Lipome u. a.) • Varikozele • Hydrozele • Abszesse • Zysten Operationsindikation Kontraindikation Ausnahmen AZ Infauste Situation Absolute Indikation Inkarzerierte Hernien Relative Indikation Prinzipiell alle Hernien Komplikationen Wundinfektionen 0.4 - 5.6% Hämatome 0.1 – 7% Thrombose 0 – 0.7% Nervenirritation 2 - 5% Hodenatrophie 0 – 5% Rezidiv 0.7 – 5 – (20 !!) % Beispiel Leistenhernie • Laterale (indirekte) Leistenhernie: –Die indirekte Leistenhernie ist oberhalb des Leistenbandes und lateral der epigastrischen Gefäße lokalisiert Beispiel Leistenhernie • Mediale (direkte) Leistenhernie: – Die direkte Leistenhernie ist oberhalb des Leistenbandes und medial der epigastrischen Gefäße lokalisiert Beispiel Schenkelhernie • Die Schenkelhernie ist unterhalb des Leistenbandes und medial der Femoralgefäße lokalisiert Inkarzerierte Schenkelhernie Operation der Leistenhernie Operation der Leistenhernie • (Naht-) Verstärkung der Vorderwand – z. B. Operation nach Grob-Ferguson (Kinder) • (Naht-) Verstärkung der Hinterwand – z. B. Operation nach Bassini (3-schichtig, EK-Nähte) – Shouldice (Fasziendopplung Fascia transversalis) – Lichtenstein (Kunststoff-Netz zw. Peritoneum und Fascia transversalis) – Lotheisen-McVay (Bassini + Verstärkung durch Lig. pubicum sup./Cooperi) – TAPP (transabdominelle Patchplastik) – TEP (total-extraperitoneale Patchplastik) Versorgung des Bruchsacks Shouldice-Reparation Shouldice-Reparation Leistenhernie Nyhus-Klassifikation Nyhus I Indirekte kindliche Hernie (inn. LR nicht erweitert) Nyhus II Indirekte Hernie des jungen Erwachsenen (inn. LR erweitert) Nyhus III a) b) c) Nyhus IV Direkte Hernie Große indirekte Hernie (Skrotalhernie, Gleithernie) Femoralhernie Rezidiv Aachen-Klassifikation (Schumpelick 1994) Aachen-Klassifikation L / M / Mc / F + Bruchpfortendurchmesser I < 1.5 cm II 1.5-3.0 cm III > 3.0 cm Endokrine Chirurgie Schilddrüse und Nebenschilddrüse Pioniere der Schilddrüsenchirurgie Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Benigne Schilddrüsenerkrankungen Einteilung Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Morphologisch: • Vergrößerung (Struma) • Knotenbildung • Zysten Funktionell: • Euthyreose • Hypothyreose • Hyperthyreose Thyreoiditis Formen Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Infektiös • De Quervain • Hashimoto Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Struma Anamnese und klinische Untersuchung Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Schluckstörungen • Atemstörungen • Stimmveränderungen • Schmerzen • Palpation – Größe, Konsistenz – Verschieblichkeit – Knoten Hyperthyreote Struma Klinik Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Anamnese - Tremor - Gewichtsverlust - Schweißausbruch - Wärmeintoleranz - Ängstlichkeit • Klinik - Exophthalmus - Struma - Arrhythmie Struma Funktionelle Untersuchungen Grundlagen Diagnostik Labordiagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • fT3 / fT4 • TSH • Antikörper – MAK – TAK – TRAK • Calcitonin • Thyreoglobulin • TRH Struma Klinische Stadien Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Grad I - tastbar • Grad II - sichtbar • Grad III - symptomatisch Normwerte: Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Frauen: 18 ml Männer 25 ml Struma WHO - Einteilung Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Grad I Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena - tastbar • Grad Ia - nicht sichtbar bei Reklination • Grad Ib - sichtbar bei Reklination • Grad II - sichtbar bei normaler Kopfhaltung • Grad III - aus Entfernung sichtbar Struma Formen Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Struma diffusa - z.B. juvenile Struma • Struma nodosa - solitärer Knoten, Zyste, Adenom • Basedow-Struma - Hyperthyreose, „Schwirren“ • Thyreoiditis - allergische Reaktion • Struma multinodosa • Rezidiv-Struma Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Struma maligna Struma nodosa Formen Grundlagen Diagnostik • Zyste szintigraphisch „kalt“ • Knoten szintigraphisch „warm“ • Adenom szintigraphisch „warm“ • Autonomes Adenom szintigraphisch „heiß“ Chirurgie (solitär, multipel) Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena (ohne Hyperthyreose) Struma Diagnostik Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Klinik • TSH, fT4, T3/fT3 • Sonographie • Szintigraphie • Punktion • Zusätzlich: Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie • Laryngoskopie • Rö-Thorax, Schluckpassage Universitätsklinikum Jena • CT, MRT Struma Rationelle Diagnostik Grundlagen Basisdiagnostik Erweiterte Diagnostik TSH basal fT4, T3/fT3 (fT4) (TRH-Test) Diagnostik Chirurgie Abklärung der Schilddrüsenfunktion (Suppressions-)Szinti Einordnung morphologischer Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Veränderungen Sonographie Feinnadelpunktion Schilddrüsen-AK CT, MRT Sonographie Indikationen Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Volumenbestimmung • Verdacht auf Struma • Morphol. Unterscheidung liquider von soliden Knoten • Gezielte Feinnadelbiopsie • Verlaufskontrolle nach Operation und Radiojodtherapie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Kontrolle des Therapieerfolges einer medik. Behandlung Sonographie Befunde Grundlagen Diagnostik • Echonormal / echoreich - Klonale SD-Knoten Adenome • Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie • Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Mit geringen Binnenmustern Blutungszysten Eingeschmolzene Karzinome Nur bei reinen Zysten darf auf weitere diagnostische Maßnahmen verzichtet werden. Szintigraphie Beurteilung Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Gesamtfunktion der Schilddrüse • Funktion einzelner Knoten Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Feinnadelbiopsie Indikationen Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Solitärer SD-Knoten (szintigraphisch „kalt“, echoarm) • Knotenstruma mit dominantem Knoten (tastbar oder > 1 cm) • Knotige oder diffuse Struma mit Thyreoiditisverdacht • Spezielle Indikationen: • Nachsorge bei bekanntem SD-Karzinom • Positive Strahlenexpositionsanamnese Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Drainage von Zysten Röntgen Indikationen Grundlagen Diagnostik Chirurgie • mechanische Komplikationen • Trachea • Ösophagus Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena CT, MRT Indikationen Grundlagen Diagnostik Chirurgie • mechanische Komplikationen • LK-Metastasen • Fern-MTS Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Pathologischer SD-Befund Diagnostik 53-jähriger Patient • klinisch hyperthyreot • tastbarer Knoten links • sonographisch echokomplex mit Halo • szintigraphisch „heiß“ (Suppression in übriger SD) Diagnose: Unifokale Autonomie Pathologischer SD-Befund Diagnostik 23-jährige Patientin • konsistenzvermehrter, rasch gewachsener Knoten • sonographisch echoarm • szintigraphisch „kalt“ Zytologie: Papilläres SD-Karzinom Struma Therapie - Formen Grundlagen Diagnostik Therapie Chirurgie • Medikamentöse Therapie (und Prophylaxe) • Jod • Thyroxin • Radiojod-Behandlung Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Operation Euthyreote Struma Therapie Grundlagen Diagnostik Therapie • Medikamentöse Behandlung (L-Thyroxin) Chirurgie • Operation: • bei Grad III • Obstruktion • schnelles Wachstum • Malignitätsverdacht Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Kosmetische Gründe • schlechte compliance bzgl. Medikamenteneinnahme Hyperthyreote Struma Therapie Grundlagen Diagnostik Therapie Chirurgie • Thyreostatika • Radiojodtherapie (131J) • Operation • OP-Vorbereitung: Thyreostatika, ggf. ß-Blocker Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Ausnahme: Universitätsklinikum Jena Thyreotoxische Krise: Operation bei Nicht-Ansprechen der Medikamente binnen 24-48 h! Radiojod-Therapie Indikationen Grundlagen Diagnostik Therapie Chirurgie • Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Dietlein, 2006 Struma Operation vs. Radiojodtherapie Grundlagen Diagnostik OP zu bevorzugen, wenn: Chirurgie • schneller und definitiver Heilungseintritt erwünscht, • zur Evaluierung und Sanierung begleitender Schilddrüsenpathologika Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • zur effektiven Volumenreduktion bei lokalen Beschwerden Struma Standardoperationen Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Knotenexstirpation (Enukleation) • Subtotale Schilddrüsenresektion • Hemithyreoidektomie • Thyreoidektomie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena - extrakapsulär (intrakapsulär) Struma Anatomie Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Struma OP-Technik Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Kocher´scher Kragenschnitt Struma OP-Technik Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Struma Postoperative Behandlung Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper, kein Husten • Klinische Kontrolle der Atmung • Laborkontrolle: Serumkalzium (bei bilateraler Resektion) • Fadenzug am 5. Tag Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Obligate Stimmbandfunktionskontrolle Thyreoidektomie Komplikationen Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Nachblutungen 0.3 – 5 % • Hypoparathyreoidismus passager permanent 10 % <1% • Stimmbandparese passager permanent 3-5 % 0.2-2 % • Tracheomalazie - <1% Struma OP-Technik Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Struma OP-Technik Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Struma OP-Indikation Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Struma-Rezidiv Prophylaxe Grundlagen Diagnostik Therapie Chirurgie • nach Enukleation - • nach subtotaler Resektion Jodprophylaxe Jodprophylaxe vs. T4 + Jod (Entscheidung 6 Wo. postop.) Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • nach Thyreoidektomie - L-Thyroxin Struma Neue OP-Verfahren Grundlagen Diagnostik Chirurgie • Minimal-invasive Video-assistierte Thyreoidektomie (MIVAT) • Alternative Zugangswege: • infraklavikulär • transaxillär: ABBA – axilliary bilateral breast approach Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • parasternal • retroaurikulär • transoral Chirurgie Chirurgie der der Nebenschilddrüse Nebenschilddrüse Primärer HPT: Adenom Embryologie der NSD - Anlagen Topographie Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Ursache: vermehrte Bildung von Parathormon Pathologie Diagnostik Physiologie: Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Ätiologie: - autonome Überfunktionszustände (Adenom) - regulative Formen des HPT (Niereninsuffizienz) Nebenschilddrüse Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Diagnostik • Exzessive autonome Hypersekretion von Parathormon (PTH) Chirurgie • Hyperkalzämie und Hypophosphatämie • Ursache meist benigne (Adenom), selten Karzinom Knochen Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena PTH ↑ Ca Serum ↑ PO4 Serum/Urin ↓ Niere Ca Urin ↑ Nebenschilddrüse Sekundärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Diagnostik Chirurgie • Vermehrte PTH-Bildung zur Aufrechterhaltung eines normalen Kalziumspiegels bei Erkrankungen, die eine Hypokalzämie zur Folge haben. • PTH-Sekretion führt zu Kalziummobilisation aus dem Skelett Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 ↓ PTH ↑ Nebenschilddrüse Tertiärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Entwicklung einer Hyperkalzämie bei sekundärem pHPT d.h. neu auftretende – zusätzliche - Autonomie bei pHPT (z.B. nach Nieren-Tx) Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 ↓ PTH ↑ Hyperparathyreoidismus Klinik Physiologie Anatomie Pathologie Diagnostik Chirurgie • Inappetenz • Übelkeit, Erbrechen • Polyurie, Polydipsie • Mattigkeit, Muskelschwäche • Psychotische Zustände • Obstipation, Meteorismus Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Gewichtsverlust •„rheumatische Beschwerden“ Hyperkalzämische Krise Klinik Physiologie Anatomie Pathologie Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Bauchschmerzen, unstillbares Erbrechen • allgemeine Hinfälligkeit • schwere Dehydratation • Herzrhythmusstörungen • akute Psychosen • Somnolenz, Koma unbehandelt: Exitus letalis Hyperparathyreoidismus Formen Physiologie Anatomie renale Form: - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken ossäre Form: - umschriebene Knochenschmerzen - subperiostale Resorptionszonen - Osteoporose - Spontanfrakturen - Weichteil- und Gefäßverkalkungen - Pseudo-Gicht Pathologie Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena intestinale Form: - Magen-Darm-Ulzera - Pankreatitis - Cholelithiasis - Multiple endokrine Adenome Hyperparathyreoidismus Klinik Physiologie Anatomie Pathologie Diagnostik • Knochendichte ↓ Chirurgie • Phosphatkristalle in der Niere • Hyperazidität des Magens Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena „Stein-Bein-Magenpein“ Hyperparathyreoidismus Diagnostik Physiologie Anatomie Pathologie • Serum: Hyperkalzämie > 2,7 mmol/l Hypophosphatämie < 0,8 mmol/l • Urin: Hyperkalzurie Hyperphosphaturie • Parathormon: erhöht Diagnostik Chirurgie • Sonographie der NSD Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Röntgen – Skelett: Osteoporose, zystischer Umbau • Röntgen – Niere: Urolithiasis, Nephrokalzinose Trias: - Hyperkalzämie - Hypophosphatämie - Hyperkalzurie Primärer Hyperparathyreoidismus Lokalisationsdiagnostik Physiologie Anatomie Pathologie Diagnostik Chirurgie • 95 % solitäres Adenom • 5 % multiglanduläre Erkrankung • <1 % Karzinom Sono 99mTc MIBI CT MRT Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Invasiv: Sensitivität Spezifität 39-93 % 59-94 % 76-81 % 64-94 % 40-97 % 82-100 % 93-99 % 57-95 % - Selektive Angiographie - Seitengetrennte Parathormonbestimmung aus dem Venenblut mittels Venen-Katheter Hyperparathyreoidismus Operation Physiologie Anatomie Pathologie Diagnostik OP-Verfahren beim pHPT Chirurgie - Exploration aller 4 NSD - Exstirpation und Schnellschnitt des Adenoms OP-Verfahren beim sHPT Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena - Parathyreoidektomie und Replantation von ¼ NSD in M. sternocleido, Unterarm - Kryokonservierung von NSD-Gewebe Sekundärer HPT: OP-Situs li. Seite NSD - Adenom bei MEN - Syndrom
