Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastro-entero
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Neuroendokrine Neuroendokrine Tumoren Tumoren (NET) (NET) des des gastro-entero-pankreatischen gastro-entero-pankreatischen Systems Systems (GEP) (GEP) Schilddrüsenkarzinome Schilddrüsenkarzinome H. Mothes Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena [email protected] Gastro-entero-pankreatische NET Definition Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena WHO: Neuroendokrine Tumore entstehen aus dem diffusen neuroendokrinen (Apud-) System. Gastro-entero-pankreatische NET Definition Grundlagen Diagnostik Chirurgie GEP-NET setzen sich aus NE-Zellen zusammen, die am Ort der Tumoren häufig vorkommen: Duodenum Pankreas Pankreas Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena - Gastrinom Insulinom Glukagonom Gastro-entero-pankreatische NET Einteilung Grundlagen Diagnostik Chirurgie Kriterien: • Morphologie der Zellen: Atypie, Größe • Wuchsform: Mukosa/Submukosa, tiefe Infiltration, Angioinvasion • Mitoseanzahl pro 10 HPF • Ki67 Wachstumsfraktion Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Gastro-entero-pankreatische NET Einteilung Grundlagen 1. Gut differenzierter neuroendokriner Tumor mit gutartigem (a) oder unsicherem (b) biologischen Verhalten zum Zeitpunkt der Diagnose „Karzinoid“ 2. Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom mit geringem Malignitätspotential (low grade) „malignes Karzinoid“ 3. Schlecht differenziertes neuroendokrines Karzinom mit hohem Malignitätspotential (high grade) Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Matt van de Rijn, Stanford University Gastro-entero-pankreatische NET WHO-Klassifikation Grundlagen Benigne : WHO 1a unsicher maligne : WHO 1b Maligne : WHO 2 Maligne: WHO 3 Gut differenzierter Tumor Gut differenzierter Tumor Gut differenziertes Karzinom Schlecht differenziertes Karzinom Magen, Dünndarm, Mucosa/Submucosa ≤ 1 cm V0 L0 Mucosa/Submucosa > 1 cm V1 oder L1 Muscularis propria oder Metastasen kleinzellig Kolon / Rektum ≤ 2 cm V0 L0 > 2 cm V1 oder L1 Muscularis propria oder Metastasen kleinzellig Appendix ≤ 2 cm V0 L0 > 2 cm V1 oder L1 Invasion der Mesoappendix oder Metastasen kleinzellig Pankreas < 2cm, nur Pankreas < 2 Mitosen/10 HPF <2% Ki-67 V0 L0 ≥ 2cm, nur Pankreas > 2 Mitosen/10HPF > 2% Ki-67 V1 oder L1 Organüberschreitung 2-10 Mitosen/10 HPF > 5% Ki-67 V1, L1, Metastasen kleinzellig > 10 Mitosen/10 HPF > 15% Ki-67 V1, L1, Pn1, Metastasen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Massironi S et al. 2008 . Gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumors NET des Gastroenteropankreatischen Systems Appendix-Karzinoid • häufigster Appendix-Tumor • häufig Zufallsbefund • meist weiblich, ca. 40 Jahre • ca. 1-2 cm groß im Rahmen einer Appendektomie • LK-MTS ab 3cm • selten hämatogene MTS • Symptomatik: akute Appendizitis NET des Gastroenteropankreatischen Systems Appendix-Karzinoid • Symptomatik Appetitlosigkeit (vor allem bei Kindern) Übelkeit - Erbrechen Stuhlverhalt Temperaturerhöhung (38°) Temperaturdifferenz rektal-axillär 1°C NET des Gastroenteropankreatischen Systems Appendix-Karzinoid • Symptomatik Druckschmerz über dem Mc - Burney Punkt Loslassschmerz Abwehrspannung über Mc - Burney Douglasschmerz bei rektaler Untersuchung NET des Gastroenteropankreatischen Systems Dünndarmkarzinoid • terminales Ileum • selten: Jejunum, Meckel-Divertikel • polypöse, flach erhabene Tumoren • in 50% multipel • ∅ 0,5-3,0 cm • LK oder Leber MTS • 2% bei ∅ < 1cm • 100% bei ∅ > 2 cm NET des Gastroenteropankreatischen Systems Dünndarmkarzinoid • Hormonproduktion: • Serotonin, Substanz P, Gastrin, Kallikrein • Karzinoidsyndrom 20% Leber-MTS • lokale Schmerzen/Obstruktion untere GI-Blutung • Diagnostik • Klinik, 5-HIES, CT, Kapselendoskopie, RöDoppelkontrast, Szintigraphie, Angiographie NET des Gastroenteropankreatischen Systems Magenkarzinoid • Frauen 50-60 Jahre • multiple polypöse Schleimhautvorwölbungen • Korpus/Fundus • perniziöse Anämie !!!! • LK-MTS ca. 10% zum Zeitpunkt Diagnose (∅ > 2 cm) • Diagnostik • Rö-Doppelkontrast, Endoskopie NET des Gastroenteropankreatischen Systems Magenkarzinoid • Therapie • Endoskopische Abtragung • transmurale Tumorexstirpation • subtotale/komplette Magenresektion NET des Gastroenteropankreatischen Systems Insulinom • häufigster endokriner Tumor des Pankreas • B-Zellen • 30.-60. Lebensjahr • ∅ 1-2cm • multiples Auftreten 6% • MEN Typ 1 6% • selten extrapankreatisch • ca. 5% Leber-MTS NET des Gastroenteropankreatischen Systems Insulinom Whipple-Trias: • Hypoglykämie • erhöhter Serum-Insulinspiegel • Pankreas-Tumor Alan Whipple, Chirurg, New York, 1881-1963 NET des Gastroenteropankreatischen Systems Insulinom • Therapie: • operativ • Tu-Exstirpation/Enukleation • ggf. Pankreasteilresektion • ggf. Leberteilresektion/Chemoembolisation NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom • Gastrinproduzierende Tumoren • DD: Peptische Erkrankungen • Klassische Trias • Pankreastumor, peptisches Ulcus, Hypersekretion d. Magens • Pankreas > Duodenum • multipel > 50% • Leber-MTS zum Zeitpunkt der Diagnose NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom • Symptomatik • rez. peptische Ulzera • Diarrhoe • Malabsorption • Diagnostik • Hormondiagnostik • Sonographie/CT/Angiographie/Szintigraphie • intraoperative Sonographie NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom Gastrinomdreieck NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom Duodenalwandgastrinom NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom NET des Gastroenteropankreatischen Systems Zollinger-Ellison-Syndrom NET des Gastroenteropankreatischen Systems Verner-Morrison-Syndrom (WDHH-Syndrom) • Water Diarrhea Hypokaliemia-Hypochlorhydria Syndrom • Vasoaktives Intestinales Peptid (VIPom) • choleraähnliche Diarrhoe • Hypokaliämie, EKG-Veränderungen, Muskelschwäche • Hyperkalzämiesyndrom (PTH-Wirkung) • Chirurgische Entfernung NET des Gastroenteropankreatischen Systems MEN Multiple Endokrine Neoplasien Typ I (Werner-Syndrom) Typ IIa (Sipple-Syndrom) (weniger maligne) NSD-Adenom Pankreas-TU Gastrinom C-Zell-Ca Phäochromozytom Typ IIb (maligne) C-Zell-Ca Phäochromozytom NSD-Hyperplasie Insulinom VIPOM Glukagonom (RET-Onkogen) (RET-Onkogen) Gastro-entero-pankreatische NET Diagnostik Grundlagen Diagnostik Therapie • Symptomatik • Serologie: Chromogranin A, Serotonin • Urin: 5-Hydroxyindolessigsäure • Sonographie, Endosonographie, CT, MRT • Somatostatinrezeptor-Szintigraphie (Insulinom) • Biopsie (Histo) Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Gastro-entero-pankreatische NET Karzinoid-Syndrom Grundlagen Diagnostik Therapie Anfallsweises Auftreten von Flush, der durch Alkohol oder Katecholamine provoziert werden kann, begleitet von vermehrter intestinaler Motilität mit heftigen Diarrhoen. • 5-Hydroxytryptamin, Kallikrein, Histamin, ACTH, PGE • Abbau in der Leber (asymptomatisch) Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Cave: Lebermetastasen mit Symptomatik extrahepatischer Kreislauf Gastro-entero-pankreatische NET Karzinoid-Syndrom Grundlagen Diagnostik Therapie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Gastro-entero-pankreatische NET Karzinoid-Syndrom Grundlagen Diagnostik Symptomatik Therapie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • nur ca. 30% der NET • endokrin/lokal/MTS • Blutungen, Obstruktion (Dünndarm) • 10% mit initialem Karzinoidsyndrom • 90-95% Leber-MTS bei Karzinoid-Sy. • Hautflush (Rötung, Schweißausbrüche) • Diarrhoe !!!!!!! • Bronchuskonstriktion/Asthamaanfälle • sek. Trikuspidal/Pulmonalarterienstenosen Gastro-entero-pankreatische NET Therapie Grundlagen Diagnostik Therapie • Chirurgie • Chemoembolisation • Medikamentöse Therapie – symptomatische Therapie • antihormonelle Therapie (Sandostatin) – antiproliferative Therapie • Biotherapie (Sandostatin plus Interferon) • zytotoxische Chemotherapie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie • Kinasehemmer (RAD001, SUTENT) Universitätsklinikum Jena • Peptid-Rezeptor vermittelte Radiotherapie (PRRT) Appendix Therapie Grundlagen Diagnostik Chirurgie Durchmesser Risiko Therapie- (cm) LK-MTS empfehlung <1 0% Appendektomie Appendektomie oder 1-2 0.7 % Hemikolektomie (abh. vom Alter) >2 Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena 30 % Hemikolektomie rechts Ileum/Jejunum Therapie Grundlagen Diagnostik Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Durchmesser Risiko Therapie- (cm) LK-MTS empfehlung <1 44 % Segmentresektion 1-2 77 % Segmentresektion >2 85 % Segmentresektion Rektum Therapie Grundlagen Diagnostik Chirurgie Durchmesser Risiko Therapie- (cm) LK-MTS empfehlung <1 3,8 % Endoskopische Entfernung Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena 1-2 10 - 15 % Vollwandexzision >2 86 % Vollwandexzision od. Rektumresektion Gastro-entero-pankreatische NET Leber-MTS Grundlagen Diagnostik Therapie Therapie: • operativ (Resektion/Lebertransplantation) • Embolisation • medikamentös Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Schilddrüsenkarzinome Schilddrüsenkarzinome H. Mothes Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena [email protected] Maligne Schilddrüsentumoren Epidemiologie • selten • Inzidenz: 30 / 1 Mio. Einwohner • Mortalität: 6 / 1 Mio. Einwohner Maligne Schilddrüsentumoren Anamnese • rasch wachsender Knoten (auch in vorbestehender Struma) • palpable Lymphknoten im Halsgebiet (papilläres Karzinom) Spätzeichen: • derber, nicht verschieblicher Knoten • Heiserkeit aufgrund einer Rekurrensparese Maligne Schilddrüsentumoren Charakteristik Papilläres SD-Karzinom: • differenziertes Karzinom • metastasiert lymphogen (aber selten) • gute Prognose (v. a. bei jungen Menschen) • nur 5% sterben an Malignom (bei adäquater Therapie) Follikuläres SD-Karzinom: • differenziertes Karzinom • metastasiert v.a. hämatogen • damit schlechtere Prognose • 25% sterben an Malignom (bei adäquater Therapie) Maligne Schilddrüsentumoren Charakteristik Differenzierte SD-Karzinome = gute Prognose ! ... weil sie Radiojod speichern ! Maligne Schilddrüsentumoren Charakteristik Medulläres SD-Karzinom: • C-Zell-Karzinom (produzieren Kalzitonin) • in 50% familiäres Vorkommen • MEN IIa (C-Zell-Ca., Phäo, NSD-Hyperplasie) • MEN IIb (C-Zell-Ca., Phäo, Neurofibromatose, Marfan) • Mutation des RET-Protoonkogens (Chromosom 10) • 30-40% sterben an Malignom Anaplastisches SD-Karzinom: • entsteht in großen euthyreoten Knotenstrumen • extrem schlechte Prognose Maligne Schilddrüsentumoren Charakteristik Papillär Follikulär Medullär Anaplastisch Häufigkeit (%) 65 25 5-10 2-5 Anteil weibl. (%) 70 70 55 60 Todesursache (%) 5 25 35 98 Lymphogene MTS +++ + +++ ++ Hämatogene MTS + +++ + +++ Aufnahme 131J ++ +++ - - Malignität + ++ +++ extrem Maligne Schilddrüsentumoren TNM-Klassifikation pT1 - < 2 cm, auf SD begrenzt pT2 - 2-4 cm, auf SD begrenzt pT3 - > 4 cm, auf SD begrenzt pT4 a/b - Tumor infiltriert Nachbarorgane pN0 - keine regionären LK-MTS pN1a - LK-MTS im Level 1 (prä/paratracheal) pN1b - LK-MTS über Level 1 hinaus pM0/1 - keine / Fern-MTS Maligne Schilddrüsentumoren Diagnostik Anamnese: • rasches Wachstum • Frühere Halsbestrahlung • Familiäre Tumore der SD • Männer, Alter < 25 J. und > 60 J. Klinik: • derbe, indolente Knoten • Hals-LK Maligne Schilddrüsentumoren Diagnostik Sonographie: • echoarme Knoten (nicht zystisch, nicht verkalkt) mit unscharfem Randsaum • komplexe Zysten mit soliden Anteilen Szintigraphie: • kalter Knoten mit unscharfem Aktivitätsübergang Zytologie: • follikuläre Neoplasie • onkozytäre Neoplasie Maligne Schilddrüsentumoren Diagnostik Untersuchung Sonographie Unauffällig Verdächtig gemischtes Echoarm Echomuster Zytologie Pap 1-2 „Follikuläre Neoplasie“ Papilläre Strukturen Atypische Zellen Radiojod/Tc-Scan Normale bis gesteigerte Aufnahme Kalter Knoten Maligne Schilddrüsentumoren Therapie Differenzierte SD-Karzinome: Thyreoidektomie und LK-Dissektion: • T1 - zentrale LK beidseits, • T2,3 - zentrale LK beidseits, laterale LK auf der Tumorseite • T4 zentrale (und mediastinale) LK beidseits, laterale LK auf der Tumorseite - + nachfolgende Radiojodtherapie (4 Wo. postop.) Maligne Schilddrüsentumoren Therapie Differenzierte SD-Karzinome als histol. Zufallsbefund: Papilläres SD-Karzinom: • T1 - keine Re-Operation (auch nicht nach subtotaler Resektion) • T2,3 - Thyreoidektomie, zentrale LK-Dissektion beidseits Follikuläres SD-Karzinom: • T1-3 - Thyreoidektomie, zentrale LK-Dissektion beidseits Maligne Schilddrüsentumoren Therapie Medulläres SD-Karzinom: Thyreoidektomie und LK-Dissektion: • sporadisch - zentrale LK beidseits, laterale LK auf der Tumorseite • familiär MEN IIa: - zentrale (und mediastinale) LK beidseits, laterale LK beidseits Prophylaktische Thyreoidektomie im 5.-10. Lj. Maligne Schilddrüsentumoren Therapie Anaplastisches SD-Karzinom: Thyreoidektomie und Radiatio
