NET GEP SD Karzinom 2014 - Universitätsklinikum Jena
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Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastro-entero-pankreatischen Systems (GEP) Schilddrüsenkarzinome H. Mothes Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena [email protected] Gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumore Grundlagen Diagnostik Speiseröhre 1% Chirurgie Magen 5% Pankreas 32% Duodenum 2% Ileum 25% AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Appendix 15% Rektum 20% Gastroenteropankreatische NET Definition Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena WHO: Neuroendokrine Tumore entstehen aus dem diffusen neuroendokrinen System. Gastro-entero-pankreatische NET Definition Grundlagen Diagnostik Chirurgie GEP-NET setzen sich aus NE-Zellen zusammen, die am Ort der Tumoren häufig vorkommen: Duodenum Pankreas Pankreas AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena - Gastrinom Insulinom Glukagonom Siegfried Oberndorfer 1907 Erste Seite von Siegfried Oberndorfers Publikation der Karzinoide in der Frankfurter Zeitung für Pathologie (1907) Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Einteilung Diagnostik Chirurgie Kriterien: • Morphologie der Zellen: Atypie, Größe • Wuchsform: Mukosa/Submukosa, tiefe Infiltration, Angioinvasion • Mitoseanzahl pro 10 HPF AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Ki67 Wachstumsfraktion Gastro-entero-pankreatische NET Einteilung Matt van de Rijn, Stanford University Grundlagen Diagnostik 1. Gut differenzierter neuroendokriner Tumor mit gutartigem (a) oder unsicherem (b) biologischen Verhalten zum Zeitpunkt der Diagnose „Karzinoid“ 2. Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom mit geringem Malignitätspotential (low grade) „malignes Karzinoid“ 3. Schlecht differenziertes neuroendokrines Karzinom mit hohem Malignitätspotential (high grade) Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena NET des Magens Eigene Daten Endoskopisch: Atrophe Schleimhaut mit kleinen etwa 3mm großen erhabenen Rötungen majorseits. Subcardial im Fundus/Vorderwand eine 1cm große Narbe bei Z. n. Mucosaresektion bei Karzinoid des Magens 71 Jahre, männlich Histologie • gering atypische, monomorphe Zellen • nicht angioinvasiv • nicht mehr als 2 Mitosen/10 HPF • oder Ki 67 kleiner 2% zeigen ein benignes Verhalten Gut differenziertes NE-Karzinom • mäßig atypische Zellen • tiefe Invasion möglich, • Metastasen LK, Leber • mittelgradig erhöhter Mitoseindex 3-9 Mitosen/10 HPF • oder Ki 67 2-10% Malignitätsrisiko „low grade“ Schlecht differenziertes NE-Karzinom • hochgradig atypische, kleine oder mittelgroße, gering granulierte Tumorzellen, große, schlecht begrenzte Zellansammlungen mit Nekrose • häufig lokale und Fernmetastasen • stark erhöhter Mitoseindex über 10 Mitosen/10 HPF • oder Ki 67 über 10% Malignitätsrisiko „high grade“ Immunhistologie Chromogranin Synaptophysin Ki 67 Standardfärbungen für Neuroendokrine Tumoren WHO-Klassifikation: beobachtetes Überleben Zum Vergleich: WHO 1, n=40 Tumorregister Jena: Beobachtetes Überleben 1,0 WHO 1, n=40 benigne oder unsicher maligne 1a; n = 31 1b, n = 9 0,8 WHO 2, n=74 p < 0,001 WHO 2, n=63 WHO 3, n=39 0,6 0,4 37% p < 0,001 WHO 3, n=13 0,2 10% 0,0 mediane ÜZ 14 Monate 0 12 24 36 48 mediane ÜZ 91 Monate 60 72 84 Monate nach Diagnose Fischer et al., Br J Surg. 2008 May;95(5):627-35 96 108 120 Gastro-entero-pankreatische NET WHO-Klassifikation 2008 Grundlagen Benigne : WHO 1a unsicher maligne : WHO 1b Maligne : WHO 2 Maligne: WHO 3 Gut differenzierter Tumor Gut differenzierter Tumor Gut differenziertes Karzinom Schlecht differenziertes Karzinom Magen, Dünndarm, Mucosa/Submucosa ≤ 1 cm V0 L0 Mucosa/Submucosa > 1 cm V1 oder L1 Muscularis propria oder Metastasen kleinzellig Kolon / Rektum ≤ 2 cm V0 L0 > 2 cm V1 oder L1 Muscularis propria oder Metastasen kleinzellig Appendix ≤ 2 cm V0 L0 > 2 cm V1 oder L1 Invasion der Mesoappendix oder Metastasen kleinzellig Pankreas < 2cm, nur Pankreas < 2 Mitosen/10 HPF <2% Ki-67 V0 L0 ≥ 2cm, nur Pankreas > 2 Mitosen/10HPF > 2% Ki-67 V1 oder L1 Organüberschreitung 2-10 Mitosen/10 HPF > 5% Ki-67 V1, L1, Metastasen kleinzellig > 10 Mitosen/10 HPF > 15% Ki-67 V1, L1, Pn1, Metastasen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Massironi S et al. 2008 . Gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumors Gastro-entero-pankreatische NET WHO-Klassifikationen Grundlagen Diagnostik W H O C la s s ific a tio n s o f N e u ro e n d o c rin e N e o p la s m s o f th e G E P S y s te m Chirurgie W H O 198 0 I. C a r c in o i d W H O 200 0 W e ll-d i ffe re n tia t e d e n d o c rin e tu m o u r (W D E T ) W H O 2 010 N e u ro e n d o c rin e tu m o u rs G ra d e 1 G ra d e 2 W e ll-d i ffe re n tia t e d e n d o c rin e c a rc in o m a (W D E C ) II . M u c o c a rc in o id II I. M ix e d f o rm s c a rc i n o id - AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie P o o rly d iffe re n ti a te d e n d o c rin e c a rin o m a /s m a ll-c e ll c a rc in o m a (P D E C ) N e u ro e n d o c rin e c a r c in o m a G ra d e 3 M ix e d e x o c rin e - e n d o c rin e c a rc in o m a (M E E C ) M ix e d a d e n o n e u ro e n d o c rin e c a rc in o m a ( M A N E C ) T u m o u r-lik e le s i o n s (T L L ) H y p e rp la s t ic a n d p r e n e o p la s tic le s io n s a d e n o c a rc in o m a IV . P s e u d o tu m o u r le s io n s Universitätsklinikum Jena B o sm a n F T , et a l. W H O C las s ifica tion o f Tu m o u rs o f th e D ige stive S y ste m. L y on , F ran ce : IA R C Pres s; 2 0 1 0 . 18 Gastro-entero-pankreatische NET TNM-Klassifikation ENETS 2010 Grundlagen Diagnostik Chirurgie TNM TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0 Kein Anhalt für Primärtumor T1 Infiltration Mucosa oder Submucosa und <1cm T2 Infiltration Muscularis propria oder >1cm T3 Infiltration Subserosa (bei Jejunum- und Ileum-NET) bzw. Pankreas oder Retroperitoneum (bei Duodenum-NET) T4 Infiltration Peritoneum oder andere Organe Bei multiplen Tumoren für jedes T (m) hinzufügen AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden M1 Fernmetastasen Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Stadieneinteilung NET nach TNM Klassifikation 2010 Diagnostik Chirurgie Klinische Stadien Stadium AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena I T1 N0 M0 IIA T2 N0 M0 IIB T3 N0 M0 IIIA T4 N0 M0 IIIB Jedes T N1 M0 IV Jedes T Jedes N M1 Gastro-entero-pankreatische NET Grading NET nach ENETS Consensus Conference 2010 Grundlagen Diagnostik Chirurgie Grading Definition G1 Gut differenzierter neuroendokriner Tumor G2 Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom G3 Schlecht differenziertes neuroendokrines Karzinom Was auch heißt: AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Grading Anzahl Mitosen KI 67/MIB1 G1 <2 <2 G2 2-20 3-20 G3 >20 >20 Universitätsklinikum Jena Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik NET der Appendix Chirurgie • häufigster Appendix-Tumor • häufig Zufallsbefund • meist weiblich, ca. 40 Jahre • ca. 1-2 cm groß im Rahmen einer Appendektomie • LK-MTS ab 3cm AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • selten hämatogene MTS • Symptomatik: akute Appendizitis Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen NET des Dünndarms Diagnostik Chirurgie • terminales Ileum • selten: Jejunum, Meckel-Divertikel • polypöse, flach erhabene Tumoren • in 50% multipel • ∅ 0,5-3,0 cm AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • LK oder Leber MTS • 2% bei ∅ < 1cm • 100% bei ∅ > 2 cm Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik NET des Dünndarms Chirurgie • Hormonproduktion: • Serotonin, Substanz P, Gastrin, Kallikrein • Karzinoidsyndrom 20% Leber-MTS • lokale Schmerzen/Obstruktion AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie untere GI-Blutung • Diagnostik Universitätsklinikum Jena • Klinik, PET, 5-HIES, CT, Kapselendoskopie, Rö-Doppelkontrast, Szintigraphie, Angiographie Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena NET des Dünndarms Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik NET des Magens Chirurgie • Frauen 50-60 Jahre • multiple polypöse Schleimhautvorwölbungen • Korpus/Fundus • perniziöse Anämie !!!! • LK-MTS ca. 10% zum Zeitpunkt Diagnose (∅ > 2 cm) AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Diagnostik • Rö-Doppelkontrast, Endoskopie Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie NET des Magens • Therapie • Endoskopische Abtragung • transmurale Tumorexstirpation • subtotale/komplette Magenresektion AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena NET des Magens Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena NET des Magens Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena NET des Magens Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie Insulinom Whipple-Trias: AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie • Hypoglykämie • erhöhter Serum-Insulinspiegel • Pankreas-Tumor Universitätsklinikum Jena Alan Whipple, Chirurg, New York, 1881-1963 Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Insulinom Diagnostik Chirurgie • häufigster endokriner Tumor des Pankreas • B-Zellen • 30.-60. Lebensjahr • 1-2cm • multiples Auftreten 6% AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • MEN Typ 1 6% • selten extrapankreatisch • ca. 5% Leber-MTS Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Insulinom Chirurgie • Diagnostik • Klinik (Hypoglykämie) • Serum-Insulin, Serum C-Peptid • ggf. Hungerversuch • Sonographie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • CT-Abdomen • Angiographie ! Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena intraoperative Diagnostik (Sonographie) Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Insulinom Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie Insulinom • Therapie: • operativ AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie • Tu-Exstirpation/Enukleation • ggf. Pankreasteilresektion Universitätsklinikum Jena • ggf. Leberteilresektion/Chemoembolisation Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Zollinger-Ellison-Syndrom Chirurgie • Gastrinproduzierende Tumoren • DD: Peptische Erkrankungen • Klassische Trias • AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Pankreastumor, peptisches Ulcus, Hypersekretion d. Magens • Pankreas > Duodenum • multipel > 50% • Leber-MTS zum Zeitpunkt der Diagnose Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Zollinger-Ellison-Syndrom Diagnostik Chirurgie • Symptomatik • rez. peptische Ulzera • Diarrhoe • Malabsorption • Diagnostik AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Hormondiagnostik • Sonographie/CT/Angiographie/Szintigraphie • intraoperative Sonographie Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Zollinger-Ellison-Syndrom Diagnostik Chirurgie Gastrinomdreieck AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Zollinger-Ellison-Syndrom Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Duodenalwandgastrinom Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Zollinger-Ellison-Syndrom Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Zollinger-Ellison-Syndrom Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie Verner-Morrison-Syndrom (WDHH-Syndrom) • Wässrige Diarrhoe-Hypokaliämie-Hypochlorhydrie Syndrom • Vasoaktives Intestinales Peptid (VIPom) • choleraähnliche Diarrhoe • Hypokaliämie, EKG-Veränderungen, Muskelschwäche AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Hyperkalzämiesyndrom (PTH-Wirkung) • Chirurgische Entfernung Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Verner-Morrison-Syndrom (WDHH-Syndrom) Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik MEN Multiple Endokrine Neoplasien Chirurgie Typ I Typ IIa (Werner-Syndrom) (Sipple-Syndrom) Typ IIb maligne weniger maligne NSD-Adenom C-Zell-Karzinom C-Zell-Karzinom Pankreas-TU Phäochromozytom Phäochromozytom AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Gastrinom NSD-Hyperplasie Universitätsklinikum Jena VIPOM Insulinom Glukagonom (RET-Onkogen) (RET-Onkogen) Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Karzinoid-Syndrom Chirurgie Anfallsweises Auftreten von Flush, der durch Alkohol oder Katecholamine provoziert werden kann, begleitet von vermehrter intestinaler Motilität mit heftigen Diarrhoen. • 5-Hydroxytryptamin, Kallikrein, Histamin, ACTH, PGE, Serotonin AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Abbau in der Leber (asymptomatisch) • Cave: Lebermetastasen mit Symptomatik extrahepatischer Kreislauf Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Karzinoid-Syndrom Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Karzinoid-Syndrom Chirurgie Symptomatik AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • nur ca. 30% der NET • Blutungen, Obstruktion (Dünndarm) • 10% mit initialem Karzinoidsyndrom • 90-95% Leber-MTS bei Karzinoid-Sy. • Hautflush (Rötung, Schweißausbrüche) • Diarrhoe !!!!!!! • Bronchuskonstriktion/Asthamaanfälle • sek. Trikuspidal/Pulmonalarterienstenosen Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie Diagnostik • Symptomatik • Chromogranin A, Serotonin, 5-Hydroxyindolessigsäure • Sonographie, Endosonographie, PET, CT, MRT AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • Somatostatinrezeptor-Szintigraphie (Insulinom) • Biopsie (Histo) Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Chirurgie Therapie • Chirurgie • Chemoembolisation • Medikamentöse Therapie – symptomatische Therapie • antihormonelle Therapie (Sandostatin) – antiproliferative Therapie • Biotherapie (Sandostatin plus Interferon) AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie • zytotoxische Chemotherapie • Kinasehemmer (RAD001, SUTENT) Universitätsklinikum Jena • Peptid-Rezeptor vermittelte Radiotherapie (PRRT) Gastro-entero-pankreatische NET Therapie Grundlagen Diagnostik Therapie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Appendix Grundlagen Therapie Diagnostik Chirurgie Durchmesser Risiko Therapie- (cm) LK-MTS empfehlung <1 0% Appendektomie Appendektomie oder 1-2 0.7 % Hemikolektomie (abh. vom Alter) AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena >2 30 % Hemikolektomie rechts Ileum / Jejunum Grundlagen Therapie Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Durchmesser Risiko Therapie- (cm) LK-MTS empfehlung <1 44 % Segmentresektion 1-2 77 % Segmentresektion >2 85 % Segmentresektion Ileum / Jejunum Therapie Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Rektum Therapie Grundlagen Diagnostik Chirurgie Durchmesser Risiko Therapie- (cm) LK-MTS empfehlung <1 3,8 % Endoskopische Entfernung AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena 1-2 10 - 15 % Vollwandexzision >2 86 % Vollwandexzision od. Rektumresektion Gastro-entero-pankreatische NET Grundlagen Diagnostik Therapie Leber-MTS von NET • Therapie: • operativ (Resektion/Lebertransplantation) • Embolisation AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena • medikamentös Leber-MTS Grundlagen Diagnostik Chirurgie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Operation Leber-MTS Grundlagen Diagnostik Therapie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena Chemoembolisation Peptid-Rezeptorvermittelte Radiotherapie Grundlagen Diagnostik Therapie AllgemeinViszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena NET mit mediastinalen, hepatischen und paraaortalen MTS Radiotherapie vor PRRT nach 2 Kursen nach dem 1. Kurs Rezidiv nach 1 Jahr PRRT – Komplette Remission und Rezidiv Gut differenziertes NE-Karzinom Matt van de Rijn, Stanford University Grundlagen Physiologie Anatomie Pathologie Epidemiologie Diagnostik Euthyreose Hyperthyreose Thyreoiditis Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Jena
