Was korelliert mit Gewalttäterrisiko?

Forensik in der Vernetzung
Was korreliert mit Gewalttäterrisiko?
Ergebnisse einer internationalen
Multicenter- und einer eigenen Studie
Roland Freese
Facharzt für Psychiatrie; Forensischer Psychiater (DGPPN)
Ärztlicher Leiter der Forensischen Fachambulanz Hessen
Ärztlicher Direktor der Forensischen Klinik Rheinblick
1
Do Symptoms predict aggressive behaviour
among men with schizophrenia?
Paper presented to the 2nd Conference of the
International Association of
Forensic Mental Health Services
Munich, March 21st, 2002
Roland Freese, Haina Forensic Psychiatric Hospital, Germany
Ulrika Landblom Hiscoke, Karolinska Institute, Sweden
Sheilagh Hodgins, Universitè de Montéal, Canada
DFG Grant MU 1456/1-1
Stichprobe & Design 1
nur Männer
Durchschnittsalter
39 Jahre
Forensik
N= 91; 71%
Allgemeinpsychiatrie
N= 37; 29%
nur Störungen a.d. schizophrenen Formenkreis
Schizophrenie
N= 1o6
Schizoaffektive Psychose
N= 22
Untersuchungszeiträume (jeweils 6 Monate)
1. Periode: Entlassung – 1. Follow-up
N= 128
2. Periode: 1. Follow-up – 2. Follow-up
N= 78
3
Stichprobe & Design 2
Abhängige Variable:
aggressives Verhalten
Bedrohungen (konkret, bewaffnet) &
leichtere Verletzungen
93%
Verletzungen (massiv)
7%
Ereignisse (Monate 1- 6)
N= 9; 7%
Ereignisse (Monate 7-12)
N= 6; 8%
unter Medikation
92%
(gleichwohl) psychotisch
62%
unter Amphetamin
23%
unter Alkohol
38%
4
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 1. Follow-up
Characteristica vor dem 1. follow-up (Entlassung; n=128)
Gibt es bei Entlassung Prädiktoren, die
aggressives Verhalten in den ersten 6
Monaten vorhersagen?
ja!
5
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 1. Follow-up
Characteristica vor dem 1. follow-up (Entlassung; n=128)
Prädiktoren
HRSD
PANSS Positiv-Skala
PANSS Negativ-Skala
PANSS (G2; Angst)
Threat & Controll override symp.
PCL-R
Gewaltdelikt
Tötungsdelikt
gewaltfreies Delikt
Diagnose: Alkohol (Miss. ± Sucht)
Diagnose: Drogen (Miss. ± Sucht)
0-6 vs 7+
<5 vs 5+
<5 vs 5+
0-2 vs 3+
0 vs 1+
<25 vs 25+
0 vs 1+
0 vs 1+
0 vs 1+
ja vs nein
ja vs nein
chi2 asympt. S.
3.5
.061
6.1
.014*
1.0
.315
1.2
.279
1.9
.165
o.3
.620
o.8
.376
2.5
.116
o.8
.372
1.1
.304
o.7
.400
6
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 1. Follow-up
Mittelwerte vor dem 1. follow-up (Entlassung; n=128)
Kann man an Hand der Mittelwerte in
verschiedenen Instrumenten später
(Monate 1-6) aggressive von nichtaggressiven Patienten unterscheiden?
ja!
7
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 1. Follow-up
Mittelwerte vor dem 1. follow-up (Entlassung; n=128)
Prädiktoren
HRSD
PANSS G2
PANSS positiv
PANSS negativ
TCO
PCL-R
Gewaltdelikt
gew.freies Delikt
HCR-20
H score
C score
R score
aggressiv
nicht-aggressiv
8.6 (SD= 6.0)
2.0 (SD= 1.1)
14.8 (SD= 7.0)
18.4 (SD= 8.6)
3.2 (SD= 3.8)
15.1 (SD= 8.1)
o.9 (SD= 0.9)
5.3 (SD= 7.6)
22.2 (SD= 6.5)
12.8 (SD= 3.7)
3.9 (SD= 2.8)
5.6 (SD= 2.2)
5.7 (SD= 4.5)
1.7 (SD= 0.9)
12.7 (SD= 5.2)
18.3 (SD= 6.1)
1.3 (SD= 2.3)
12.2 (SD= 7.2)
3.0 (SD= 5.9)
7.4 (SD=19.2)
17.2 (SD= 6.5)
10.4 (SD= 4.4)
3.1 (SD= 1.9)
3.8 (SD= 2.2)
t
-1.8
-o.8
-1.1
-o.1
-1.5
-1.1
1.1
o.3
-2.2
-1.6
-o.8
-2.4
95% Sign.
.072
.401
.263
.960
.180
.253
.273
.748
.027*
.108
.432
.019*
8
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 2. Follow-up
Characteristica vor dem 2. follow-up (nach 6 Mo.; n= 78)
Gibt es bei Nachuntersuchung 6 Monate
nach Entlassung Prädiktoren, die
aggressives Verhalten in den 2. sechs
Monaten vorhersagen?
ja!
9
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 2. Follow-up
Characteristica vor dem 2. follow-up (nach 6 Mo.; n= 78)
Prädiktoren
HRSD
PANSS positiv
PANSS negativ
PANSS G2
TCO
PCL-R total score
Gewaltdelikt
Tötung
gewaltfreies Delikt
Diagnose: Alkohol (Miss. ± Sucht)
Diagnose: Drogen (Miss. ± Sucht)
0-6 vs 7+
<5 vs 5+
<5 vs 5+
0-2 vs 3+
0 vs 1+
<25 vs 25+
0 vs 1+
0 vs 1+
0 vs 1+
ja vs nein
ja vs nein
chi2 asympt. S.
8.4
.004**
22.5
.000***
3.9
.047*
7.8
.005**
9.8
.002**
o.7
.391
o.8
.367
o.1
.808
o.4
.512
o.0
.944
o.2
.642
10
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 2. Follow-up
Mittelwerte vor dem 2. follow-up (nach 6 Mo.; n= 78)
Kann man bei einer Nachuntersuchung
sechs Monate nach Entlassung an Hand
der Mittelwerte in verschiedenen
Instrumenten später (7-12 Monate nach
Entlassung) aggressive von nichtaggressiven Patienten unterscheiden?
ja!
11
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 2. Follow-up
Mittelwerte vor dem 2. follow-up (nach 6 Mo.; n= 78)
Prädiktoren
HRSD
PANSS G2
PANSS positiv
PANSS negativ
TCO
PCL-R
Gewaltdelikt
gewaltfreies Delikt
HCR-20
H score
C score
R score
aggressiv
14.8 (SD= 5.9)
4.0 (SD= 1.5)
20.2 (SD= 9.6)
19.8 (SD= 4.0)
5.0 (SD= 3.9)
13.4 (SD= 9.8)
3.0 (SD= 4.5)
25.5 (SD=53.7)
22.0 (SD= 8.4)
11.2 (SD= 4.7)
5.7 (SD= 2.8)
5.2 (SD= 2.5)
nicht-aggressiv t
6.3 (SD= 5.2) -3.8
1.9 (SD= 1.0) -3.2
11.5 (SD= 5.1) -3.7
15.7 (SD= 5.9) -1.7
o.9 (SD= 2.1) -2.6
11.8 (SD= 7.1) -o.5
2.8 (SD= 4.4) -o.1
5.6 (SD=11.7) -o.9
14.6 (SD= 5.6) -3.0
10.2 (SD= 3.9) -o.6
2.2 (SD= 1.9) -4.2
2.2 (SD= 1.8) -3.8
95% Sign.
.000***
.021*
.000***
.096
.047*
.615
.923
.407
.004**
.582
.000***
.000***
12
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im
2. Follow-up (n=78)
Ist es im Verlauf bei Patienten, die in der
zweiten Follow-up-Periode aggressives
Verhalten gezeigt haben, bei einzelnen
Parametern zu Veränderungen
gekommen?
ja!
13
Patienten mit bzw. ohne aggressives Verhalten im 2. Follow-up
Anstieg der Werte bei Patienten mit aggressivem Verhalten
während des 2. follow-up (n=78)
Prädiktoren
HRSD
PANSS G2
TCO
HCR-20 R-score
HCR-20 C-score
PANSS positiv
PANSS negativ
Medik.Compliance
Depot-Medikation
Alkohol in der letzten Woche
Drogen in der letzten Woche
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
nein vs ja
chi2 asympt. S.
5.0
.025*
11.6
.001**
9.4
.002**
16.9
.000***
1.8
.185
o.2
.653
o.3
.594
1.1
.302
3.6
.059
o.3
.614
niemand
14
Anstieg der Mittelwerte bei Patienten mit bzw. ohne
aggressives Verhalten während des 2. follow-up (n=78)
Prädiktoren
HRSD
aggressiv
nicht-aggressiv t
8.3 (SD= 6.6) 1.0 (SD= 5.2) -3.3
95% Sign.
.002**
PANSS G2
2.2 (SD= 1.3)
.000***
HCR-20 C-score
2.0 (SD= 3.8) -o.8 (SD= 2.0)
-3.1
.003**
HCR-20 R-score
1.2 (SD= 2.0) -1.5 (SD= 1.9)
-3.3
.001**
PANSS positiv
6.2 (SD=12.6) -1.2 (SD= 5.3)
-1.5
.213
PANSS negativ
o.8 (SD= 7.2) -2.7 (SD= 6.3)
-1.4
.192
TCO
2.7 (SD= 4.8) -o.6 (SD= 2.6)
-1.7
.163
o.2 (SD= 1.0) -4.6
15
Wahrscheinlichkeiten
Kann man die Wahrscheinlichkeit des
Auftretens von Aggression an Hand von
Parametern vorhersagen?
ja!
16
Logistische Regression zur Vorhersage
aggressiven Verhaltens in der 1. Follow-up Periode
Prädiktoren
C.I. 95%
odds ratio
(Exp[B])
HRSD
o.9 - 15.4
3.7
PANSS G2, Angst
o.5 - 9.5
2.2
PANSS negativ
o.5 - 7.9
2.o
PANSS positiv
1.3 - 21.2
5.2
TCO
o.7 - 1o.o
2.6
17
Logistische Regression zur Vorhersage
aggressiven Verhaltens in der 2. Follow-up Periode
Prädiktoren
C.I. 95%
odds ratio (Exp[B])
HRSD
1.1 - 82.4
9.4
Anstieg im Score (Monate 1-6)
o.6 - 46.9
5.4
PANSS G2, Angst
1.4 -118.3
13.o
Anstieg im Score (Monate 1-6)
1.6 -119.8
13.6
PANSS negativ
o.9 - 27.8
5.o
Anstieg im Score (Monate 1-6)
o.3 -
9.6
1.6
PANSS positiv
4.7 -244.8
34.o
Anstieg im Score (Monate 1-6)
o.3 -
8.9
1.5
TCO
1.8 -148.2
16.2
Anstieg im Score (Monate 1-6)
1.6 -119.8
13.6
18
Zusammenfassung I
aggressives Verhalten tritt sehr selten auf
(15 Ereignisse in 12 Monaten durch 13 von 128 Patienten)
immerhin jedes 3. aggressive Ereignisse wurde von
allgemeinpsychiatrischen Patienten begangen, die aber nur
29% der Gesamtstichprobe bildeten
die PCL-R kann in der untersuchten Stichprobe aggressives
Verhalten nicht vorhersagen
auch historische Variablen (HCR-2o; H-Items) können
zukünftiges aggressives Verhalten nicht vorhersagen
19
Zusammenfassung II
die C- und R-Items des HCR-20 können als Prädiktoren
zukünftigen aggressiven Verhaltens genutzt werden
Symptome der Schizophrenie (TCO & PANSS positiv)
und eine Zunahme der Symptomatik im Verlauf sind
gute Prädiktoren für zukünftige Gewalt
Angst und depressive Symptome und eine Zunahme
der Symptomatik im Verlauf sind sehr starke
Prädiktoren zukünftigen aggressiven Verhaltens
20
Set and Setting
An Analysis of 288 Forensic
Out-patients passing
Specific Out-Patient Treatment
Paper presented to the 3rd Annual IAFMHS Conference,
Miami Fl, April 9th-11th 2oo3
Roland Freese, M.D., Germany
Haina Forensic Psychiatric Hospital – Out-patient Clinic
Forensic Psychiatric Hospital Rheinblick
Parameter –
erhoben bei Entlassung
Diagnose & psychischer Status
Einweisungsdelikt
Behandlungsdauer
R!sk-Parameter (PCL, HCR, LSI)
Soziale Parameter, z.B.:
Tagesstruktur, Wohnen, Finanzen,
Krankenversicherung, Nachbarschaft
22
Diagnose & psychischer Status
Schizophrenie
51%
Affektive Psychose
Persönlichkeitsstörung [PD]
4%
25%
PD + Lernbehinderung
13%
Organische Hirnstörung
Geistige Behinderung
3%
4%
------------------------------------------------------TCO-Symptome bei Schizophrenen (o-13)
HamD-Score bei allen Patienten (o-64)
1.5
6.2
23
Einweisungsdelikt
Tötung (incl. Versuche)
2o%
Körperverletzung
24%
Sexualdelikt (>9o% hands-on)
26%
Eigentumsdelikt mit Gewaltanw.
15%
Brandstiftung
12%
andere (Drogen, StVO, Erpressung)
4%
24
Behandlungsdauer &
R!sk-Status
Behandlungszeit, stat. (Monate)
----------------------------------------------------PCL:SV (o-24)
5o.4
12.3
HCR-2o (o-4o)
2o.5
C-Score (o-1o)
5.4
R-Score (o-1o)
4.2
LSI-R (o-54)
R!SK-Gesamtscore (1-5)
22.1
2.6
25
Entlassungssetting I
Wohnheim, spezialisiert
46%
eigene Wohnung, alleine oder mit Familie 39%
Betreutes Wohnen
12%
Wohnheim, OL-Hilfe o.ä.
2%
Allgemeinpsychiatrie
1%
26
Entlassungssetting II
keine Tagesstruktur (o-4)
1.7
Fehlen protektiver psychosoz. Faktoren (o-7)
2.6
risikobehaftete Nachbarschaft (o-5)
1.6
keine intrinsische Akzeptanz der Entlassung (o-6)
2.9
keine intr. Akzeptanz von Nachsorge & Beh. (o-7)
3.1
Alkohol- ± Drogen-Vorgeschichte (o-4)
2.1
(Arbeit, strukturierte Freizeitgestaltung)
(Finanzen, Krankenversicherung, Freunde/Bekannte)
(kriminelle Bezüge, Erreichbarkeit von Waffen ± Drogen)
27
Parameter –
erhoben bei Wiederaufnahme
Gründe der Wiederaufnahme
Diagnose & Einweisungsdelikt
Veränderungen im psychischen Status
time at r!sk
Veränderungen der R!sk-Parameter
Veränderungen der sozialen Parameter
28
Population
199o-2oo2
Gesamtpopulation
N=288
Männer : Frauen
nur forensische Klientel
95 : 5%
erfolgreich (5 Jahre)
nicht erfolgreich
Weisungsverstoß
neues Delikt
68%
32%
77%
23%
29
Diagnose
erfolgreich
Schizophrenie
49%
Organische Hirnstörung
Geistige Behinderung
neues
Verstoß
Delikt
7o%***
1o%***
6%
14%***
14%**
29%
11%
9%
29%***
4%
1%
5%
5%
o%
1o%
Affektive Psychose
2%
Persönlichkeitsstörung [PD] 28%
PD + Lernbehinderung
Weis.
30
Einweisungsdelikt
erfolgr.
Weis.
neues
Verstoß
Delikt
Tötung (incl. Versuche)
19%
24%
1o%**
Körperverletzung
23%
24%
14%**
Sexualdelikt (>9o% hands-on)
27%
17%**
33%*
Eigentumsdelikt mit Gewaltanw.
14%
21%***
1o%
Brandstiftung
11%
11%
29%***
5%
1%
andere (Drogen, StVO, Erpressung)
5%
31
Behandlungsdauer &
R!sk-Status bei Entlassung
erfolgr.
Behandlungsdauer (Monate)
Weis.
neues
Verstoß
Delikt
53.6
41.8***
5o.o
PCL:SV (o-24)
11.6
12.7
16.4**
HCR-2o (o-4o)
C-Score
R-Score
19.1
5.o
3.6*
23.2*
6.1*
5.4**
24.3**
6.4**
5.7**
LSI-R (o-54)
2o.2
25.5*
28.2***
2.4
3.1*
3.6***
R!SK-Gesamtscore (1-5)
32
Entlassungssetting I
erfolgr.
Wohnheim, spezialisiert
Weis.
neues
Verstoß
Delikt
43%
51%*
48%
eigene Wohnung, alleine o. Familie 43%
33%
29%**
Betreutes Wohnen
12%
11%
29%***
Wohnheim, OL-Hilfe o.ä.
2%
1%
5%*
Allgemeinpsychiatrie
1%
3%
o%
33
Entlassungssetting II
erfolgr.
Weis.
Verstoß
neues
Delikt
keine Tagesstruktur
1.7
1.7
1.6
Fehlen protektiver psychosoz. Faktoren
2.2
3.4**
3.7**
risikobehaftete Nachbarschaft
1.5
1.6
2.o*
keine intrinsische Akzeptanz der Entlassung 2.4
3.8**
4.4***
keine intr. Akzeptanz von Nachsorge & Beh.
2.6
4.1**
5.6***
Alkohol- ± Drogen-Vorgeschichte
1.8
2.7**
2.6*
34
Ende des Follow-up Time at r!sk; Änderungen der r!sk-Parameter
Weisungsverstoß
neues
Delikt
Time at r!sk (Monate)
21.5
14.5
---------------------------------------------------------------------HCR-2o
+ 18%
+ 2o%
C-Score
+ 28%
+ 2o%
R-Score
+ 46%
+ 61%
LSI-R
+ 27%
+ 33%
R!SK-Gesamtscore
+ 16%
+ 9%
35
Ende des Follow-up Änderungen im psychischen Status
TCO-Symptome bei Schizophrenen
+ 67%
HamD-score bei
- Schizophrenen
+ 121%
- Geistig Behinderten
+ 121%
- Persönlichkeitsgestörten ± Lernbehinderung + 79%
Klinischer Eindruck
- verbale Aggression bei Geistig Behinderten
- verbale Aggression bei PDs + Lernbehinderung
- Gesprächsbereitschaft bei normalintellig. PDs
↑↑↑
↑↑↑
↓↓↓
36
Ende des Follow-up Änderungen der psychosoz. Faktoren
Weisungsverstoß
+29%
Alkohol ± Drogen (letzte 12 Monate)
+19%
risikobehaftete Nachbarschaft
+13%
Fehlen protektiver psychosoz. Faktoren
+11%
keine intrinsische Akzeptanz der Entlassung +18%
keine intr. Akzeptanz von Nachsorge & Beh. +17%
keine Tagesstruktur
neues
Delikt
+75%
+42%
+4o%
+19%
+14%
+ 9%
37
Zusammenfassung I
Können wir die Patienten identifizieren, bei
denen eine Nachsorge nicht erfolgreich ist?
ja:
Patienten mit Schizophrenie,
schizoaffektiver bzw. bipolarer
Störung, Persönlichkeitsstörung +
Lernbehinderung
(>2/3 )
nein:
Persönlichkeitsstörung,
normalintelligent
(<1/3)
38
Zusammenfassung II
Gibt es Indikatoren bereits bei Entlassung für
ein Scheitern in der ambulanten Nachsorge?
ja!
1. Vorgeschichte mit Alkohol ± Drogen
2. Keine intrinsische Akzeptanz von Nachsorge3.
4.
5.
Setting, Medikation und Behandlung
LSI-R-Score überdurchschnittlich
HCR-2o C- & R-Scores überdurchschnittlich
finanzielle und “Beziehungsprobleme”
39
Zusammenfassung III
prototypischer Patient mit Weisungsverstoß
☛ 3 Indikatioren
(Substanzmiß-/abh., keine Akzeptanz, HCR-C-score )
+
+
+
+
Schizophrenie
Eigentumsdelikt mit Gewalt
kurze stationäre Behandlungszeit
Wohnheimentlassung
40
Zusammenfassung IV
prototypischer Patient mit neuem Delikt
☛ 4 Indikatoren
(Substanz, keine Akzeptanz, LSI, Beziehungsprobleme)
+ schizoaffektive Störung oder Persönlichkeitsstörung mit Lernbehinderung
+ Sexualdelikt oder Brandstiftung als
Indexdelikt
+ Entlassung in eigene Wohnung in
risikobehaftetem Umfeld
41
Zusammenfassung V
Gibt es Indikatoren im Verlauf?
ja!
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zusammenbruch der Tagesstruktur
Probleme im Umfeld; Risikokontakte
verbale Aggression
Depressivität
Alkohol- ± Drogenkonsum
Exacerbation einer psych. Symptomatik
42
Was korreliert mit (Gewalttäter-)Risiko?
Depressivität
Angst
Exacerbation einer psych.
Symptomatik
Alkohol- ± Drogenkonsum
Zusammenbruch der
Tagesstruktur
Probleme im Umfeld;
Risikokontakte
Zunahme verbaler
Aggression
43
Fragen? ☺
Anmerkungen? ☺
Kritik? "
➨ zu richten an:
Roland Freese
Klinik für Forensische Psychiatrie Haina - FFH
Hoher-Lohr-Weg 1o-11
D - 35114 HAINA (Kloster)
FON/FAX: o6456-91-509/511 eMail: [email protected]
o.
Klinik für Forensische Psychiatrie Rheinblick
Kloster-Eberbach-Str. 4
D - 65346 ELTVILLE
FON/FAX: o6123-6o2-253/429 eMail: [email protected]
44