Therapie des Milde Schubs - mvz

Gastroenterologie
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- wenig ist manchmal genug -
Patientenvortrag
Tillman Deist
Facharzt für Innere Medizin
Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik
MVZ Ebern - Gastroenterologie
Coburger Str. 17
Ausführlich unter:
www.dgvs/Leitlinien/Colitis ulcerosa
Was ist ein Schub ?
Klinik: blutige Diarrhoe, Tenesmen (Koliken),
imperativer Stuhldrang
Abgrenzung zur Remission
Abgrenzung zur Infektion
(darmpathogene Keime, Clostridium difficile Toxin, Cytomegalie)
Laborchemie: erhöhte Werte
(BSG, CRP, BB, Calprotektin ( Stuhl))
Endoskopie: Dokumentation der Ausdehung
Kriterien für milden Schub
Klinische Anzeichen für Schub aber noch kein
schwerer Schub
Kriterien nach Truelove/ Witts 1955
schwerer Schub
•
•
•
•
•
> 6 blutige Druchfälle/d;
Fieber > 37,8 Grad Celsius
Ruhe- Tachykardie > 90/min
Anämie HB < 13,8 g/dl (8,6 mmol/l)
BSG > 30 mm/h
CAI Score nach Rachmielewitz
Symptom
Durchfälle/Woche
<18
18-35
36-60
> 60
0
1
2
3
Sichtbares Blut im Stuhl
0
wenig
viel
0
2
4
Abdomuinelle Schmerzen/Krämpfe
Kein
Mild
Mäßig
schwer
0
1
2
3
Allgemeinbefinden
Gut
Durchschnittlich
Schlecht
unerträglich
0
1
2
3
Extraintestinale Manifestationen
Iritis
Erythema nodosum
Arthritis
3
3
3
Temperatur
Keine
> 38,0 Grad
0
3
Laborwerte
BSG > 50 1. Stunde
BSG > 100 1. Stunde
Hämoglobin < 10 g/dl (6,2 mmol/l)
1
2
4
> 10 = akuter Schub
Therapie je nach Befallsmuster
Therapiempfehlung Proctitis
Mesalazin ( Salofalk) > 500
mg als Zäpfchen oder
Einlauf/ Schäume
bei Versagen (14 Tage)
Zusätzlich orale Einnahme
( Mesalazin) oder lokale
Steroide ( Budesonid)
Therapiempfehlung Linksseitenkolitis
Mesalazin oral >3g/d und
lokale Applikation
(Mesalazin) >1g/d
Ausschließlich orale
Therapie weniger wirksam
Salizylate lokal besser als
Steroide
bei Versagen
Systemisches Cortison 0,51 mg/Kg KG
Prednisonäquivalent
Therapiempfehlung Pankolitis
Mesalazin orale und lokale
Applikation (Mesalazin)
bei Versagen
Systemische Steroide 0,5-1
mg/Kg KG
Prednisonäquivalent
bei Versagen
(schwerer Schub, Toxisches Megacolon)
Ciclosporin, Tracolimus,
Infliximab, Chirurgie
Mesalazin ( Salofalk)
5- Aminosalizylsäure
Wirkmechanismus:
Antiinflammatorisch: Hemmung der COX 1+2
Radikalfänger
Immunsuppressiv: Reduktion der Aktivität von BZellen, T-Zellen und Makrophagen.
Nebenwirkungen: Diarrhoe, Übelkeit,
Kopfschmerz, Thrombozytopenie
Effizienz bei Linksseitencolitis:
68-73% Remissionsinduktion
Mesalazin retardiert
Dosierung 1 X tägl
Studienlage: In Remissionserhaltung besser
Mesalazin und das Colon Ca
Relatives Risiko bis zu 15 X höher bei Colitis ulcerosa
im Vergleich zur Normalbevölkerung
Protektive Wirkung belegt.
Senkung des Krebsrisikos Beispielstudien
Mody 1996: 3% unter Therapie vs 31% ohne Therapie
Eaden 2000: 81% Ca Reduktion unter Dauertherapie
( 1,2 mg/d Mesalazin)
Die Eindämmung der Entzündung ist in der Krebs prevention der entscheidende Effekt,
kleiner zusätzlich Effekt durch das Medikament an sich
Sulfasalazin
= Salazosulfapyridin
Wirkung: gleicher Wirkstoff wie Mesalazin;
Prodrug ( Spaltung druch Darmbakterien)
Nebenwirkung: Übelkeit, Diarrhoe,
Agranulozytose; Hepatitis
Fertilität; Folsäureresorption
Systemische Steroide
Wirkung: Hormon
Nebenwirkung: Immunschwäche
Kurzzeittherapie (bis 6 Monate)
–
–
–
–
Blutzuckerentgleisungen
Wassereinlagerungen
Psyche (Unruhe, Aggitiertheit, Albträume)
Vit D Calcium Prophylaxe
Langzeittherapie (> 6 Monate, nicht empfohlen)
Osteoporose
Immunsuppression, Wundheilungsstörung
Stiernacken, Stammfettsucht
Atrophe Haut (Pergamenthaut)
Nebennierenatrophie
Effizienz bei Erstdiagnose: 82% Komplette- bzw inkomplette
Remission nach 30 Tagen.
Therapie Empfehlung: initial 40-60 mg Prednison/d;
Ausschleichen über 3-6 Monate.
Budesonid
Wirkung: auf Steroid Rezeptoren
First Pass-Effekt in der Leber 90%
kaum systemische Nebenwirkungen
Nebenwirkung: lokale Abwehrschwäche
Therapie: initial 9 mg Tagesdosis über 2-4
Monaten ausschleichen
CAVE: Anreicherung bei Lebererkrankungen
Budesonid - Pharmakokinetik
Budenosid vs systemische Steroide
Remissionsinduktion (Dtsch Arztebl)
In 14 Tagen 37 % (Prednison systemisch) zu 48 %
(Budesonid)
Nach 8 Wochen 60% Remission in beiden Gruppen
Wechsel in Remission meist möglich
In Studien Nachweis Reduktion Nebenwirkungen
Mutaflor
= E. Coli Nissle 1917
Historisch:
Dem deutschen Microbiologen Nissle fiel in den Schützgräben des
1. Weltkriegs auf, dass Soldaten, die einen bestimmten
E. Coli- Stamm in ihrem Stuhl trugen seltener an
Durchfällen erkrankten. Der Keim wurde isoliert und konnte viel
Später abgetötet als Medikament etabliert werden.
Wirkung: Stabilisierung der Darmflora
Nebenwirkung: Diarrhoe
Dosierung 2X 100 mg/d
Empfehlung laut Leitlinie/Studienlage 2011:
Nur bei Mesalazin Unverträglichkeit
Nur zur Remissionserhaltung
•
Wirksamkeit vergleichbar mit Mesalazin
Die Remission
Stuhlfrequenz bei 3 X täglich
Keine blutige Diarrhoe, keine Tenesmen
Abschätzung des Therapieerfolges nach
frühestens 1 Woche, ehr 2 Wochen
Einzelrisiko für Rezidiv nicht gut abschätzbar;
Daumenregel:
bei frühem Rezidiv eher komplizierter Verlauf
Remissionserhaltung
1. Unkomplizierter Schub: keine Dauertherapie
Tabak-Abstinenz: 50% Rezidiv Senkung
Keine Steroid- Dauertherapie
Generell zunächt Remissions induzierende
Therapie fortsetzten
Im Verlauf De-Eskalation
Bei Rezidiven > 2/Jahr Eskalation
Remissionserhaltung
Mehrere Steroid- pflichtige Schübe in
relativ kurzer Zeit
Remissionserhaltung
Therapie mit Salizylaten für maximal 2 Jahre
Therapie mit Azathioprin für maximal 4 Jahre
Keine Langzeit- Daten für Mutaflor
Studien für Zeiträume darüber hinaus existieren
nicht
Deshalb: individuelle Therapie in Absprache mit
dem Patienten