Therapie des Milde Schubs - mvz
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Gastroenterologie Col The itis rap ulc ie d ero s e Sch s m a ubs ilde n - wenig ist manchmal genug - Patientenvortrag Tillman Deist Facharzt für Innere Medizin Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik MVZ Ebern - Gastroenterologie Coburger Str. 17 Ausführlich unter: www.dgvs/Leitlinien/Colitis ulcerosa Was ist ein Schub ? Klinik: blutige Diarrhoe, Tenesmen (Koliken), imperativer Stuhldrang Abgrenzung zur Remission Abgrenzung zur Infektion (darmpathogene Keime, Clostridium difficile Toxin, Cytomegalie) Laborchemie: erhöhte Werte (BSG, CRP, BB, Calprotektin ( Stuhl)) Endoskopie: Dokumentation der Ausdehung Kriterien für milden Schub Klinische Anzeichen für Schub aber noch kein schwerer Schub Kriterien nach Truelove/ Witts 1955 schwerer Schub • • • • • > 6 blutige Druchfälle/d; Fieber > 37,8 Grad Celsius Ruhe- Tachykardie > 90/min Anämie HB < 13,8 g/dl (8,6 mmol/l) BSG > 30 mm/h CAI Score nach Rachmielewitz Symptom Durchfälle/Woche <18 18-35 36-60 > 60 0 1 2 3 Sichtbares Blut im Stuhl 0 wenig viel 0 2 4 Abdomuinelle Schmerzen/Krämpfe Kein Mild Mäßig schwer 0 1 2 3 Allgemeinbefinden Gut Durchschnittlich Schlecht unerträglich 0 1 2 3 Extraintestinale Manifestationen Iritis Erythema nodosum Arthritis 3 3 3 Temperatur Keine > 38,0 Grad 0 3 Laborwerte BSG > 50 1. Stunde BSG > 100 1. Stunde Hämoglobin < 10 g/dl (6,2 mmol/l) 1 2 4 > 10 = akuter Schub Therapie je nach Befallsmuster Therapiempfehlung Proctitis Mesalazin ( Salofalk) > 500 mg als Zäpfchen oder Einlauf/ Schäume bei Versagen (14 Tage) Zusätzlich orale Einnahme ( Mesalazin) oder lokale Steroide ( Budesonid) Therapiempfehlung Linksseitenkolitis Mesalazin oral >3g/d und lokale Applikation (Mesalazin) >1g/d Ausschließlich orale Therapie weniger wirksam Salizylate lokal besser als Steroide bei Versagen Systemisches Cortison 0,51 mg/Kg KG Prednisonäquivalent Therapiempfehlung Pankolitis Mesalazin orale und lokale Applikation (Mesalazin) bei Versagen Systemische Steroide 0,5-1 mg/Kg KG Prednisonäquivalent bei Versagen (schwerer Schub, Toxisches Megacolon) Ciclosporin, Tracolimus, Infliximab, Chirurgie Mesalazin ( Salofalk) 5- Aminosalizylsäure Wirkmechanismus: Antiinflammatorisch: Hemmung der COX 1+2 Radikalfänger Immunsuppressiv: Reduktion der Aktivität von BZellen, T-Zellen und Makrophagen. Nebenwirkungen: Diarrhoe, Übelkeit, Kopfschmerz, Thrombozytopenie Effizienz bei Linksseitencolitis: 68-73% Remissionsinduktion Mesalazin retardiert Dosierung 1 X tägl Studienlage: In Remissionserhaltung besser Mesalazin und das Colon Ca Relatives Risiko bis zu 15 X höher bei Colitis ulcerosa im Vergleich zur Normalbevölkerung Protektive Wirkung belegt. Senkung des Krebsrisikos Beispielstudien Mody 1996: 3% unter Therapie vs 31% ohne Therapie Eaden 2000: 81% Ca Reduktion unter Dauertherapie ( 1,2 mg/d Mesalazin) Die Eindämmung der Entzündung ist in der Krebs prevention der entscheidende Effekt, kleiner zusätzlich Effekt durch das Medikament an sich Sulfasalazin = Salazosulfapyridin Wirkung: gleicher Wirkstoff wie Mesalazin; Prodrug ( Spaltung druch Darmbakterien) Nebenwirkung: Übelkeit, Diarrhoe, Agranulozytose; Hepatitis Fertilität; Folsäureresorption Systemische Steroide Wirkung: Hormon Nebenwirkung: Immunschwäche Kurzzeittherapie (bis 6 Monate) – – – – Blutzuckerentgleisungen Wassereinlagerungen Psyche (Unruhe, Aggitiertheit, Albträume) Vit D Calcium Prophylaxe Langzeittherapie (> 6 Monate, nicht empfohlen) Osteoporose Immunsuppression, Wundheilungsstörung Stiernacken, Stammfettsucht Atrophe Haut (Pergamenthaut) Nebennierenatrophie Effizienz bei Erstdiagnose: 82% Komplette- bzw inkomplette Remission nach 30 Tagen. Therapie Empfehlung: initial 40-60 mg Prednison/d; Ausschleichen über 3-6 Monate. Budesonid Wirkung: auf Steroid Rezeptoren First Pass-Effekt in der Leber 90% kaum systemische Nebenwirkungen Nebenwirkung: lokale Abwehrschwäche Therapie: initial 9 mg Tagesdosis über 2-4 Monaten ausschleichen CAVE: Anreicherung bei Lebererkrankungen Budesonid - Pharmakokinetik Budenosid vs systemische Steroide Remissionsinduktion (Dtsch Arztebl) In 14 Tagen 37 % (Prednison systemisch) zu 48 % (Budesonid) Nach 8 Wochen 60% Remission in beiden Gruppen Wechsel in Remission meist möglich In Studien Nachweis Reduktion Nebenwirkungen Mutaflor = E. Coli Nissle 1917 Historisch: Dem deutschen Microbiologen Nissle fiel in den Schützgräben des 1. Weltkriegs auf, dass Soldaten, die einen bestimmten E. Coli- Stamm in ihrem Stuhl trugen seltener an Durchfällen erkrankten. Der Keim wurde isoliert und konnte viel Später abgetötet als Medikament etabliert werden. Wirkung: Stabilisierung der Darmflora Nebenwirkung: Diarrhoe Dosierung 2X 100 mg/d Empfehlung laut Leitlinie/Studienlage 2011: Nur bei Mesalazin Unverträglichkeit Nur zur Remissionserhaltung • Wirksamkeit vergleichbar mit Mesalazin Die Remission Stuhlfrequenz bei 3 X täglich Keine blutige Diarrhoe, keine Tenesmen Abschätzung des Therapieerfolges nach frühestens 1 Woche, ehr 2 Wochen Einzelrisiko für Rezidiv nicht gut abschätzbar; Daumenregel: bei frühem Rezidiv eher komplizierter Verlauf Remissionserhaltung 1. Unkomplizierter Schub: keine Dauertherapie Tabak-Abstinenz: 50% Rezidiv Senkung Keine Steroid- Dauertherapie Generell zunächt Remissions induzierende Therapie fortsetzten Im Verlauf De-Eskalation Bei Rezidiven > 2/Jahr Eskalation Remissionserhaltung Mehrere Steroid- pflichtige Schübe in relativ kurzer Zeit Remissionserhaltung Therapie mit Salizylaten für maximal 2 Jahre Therapie mit Azathioprin für maximal 4 Jahre Keine Langzeit- Daten für Mutaflor Studien für Zeiträume darüber hinaus existieren nicht Deshalb: individuelle Therapie in Absprache mit dem Patienten
