DIE KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE IN DER

DIE KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE IN DER
BEHANDLUNG VON DEPRESSIVEN STÖRUNGEN
Analyse einer Synthese von kunstorientierten Methoden und
systemischer Therapie anhand der empirischen Datenlage und der
eigenen therapeutischen Praxis
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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Zusammenfassung
In dieser Arbeit habe ich die aus meiner therapeutischen Praxis stammende Hypothese
geprüft, ob die kunstorientierten Methoden eine Bereicherung für die systemische
Therapie in der psychotherapeutischen Behandlung der depressiven Störung darstellen
können. Aufgrund des in beiden Therapieformen tief verwurzelten sozialkonstruktivistischen Therapieverständnisses lassen sich die theoretischen Grundlagen
der kunstorientieren Methoden ohne grössere Anpassungen in die Systemtheorie
integrieren. Die Wirksamkeit der systemischen Therapie ist bei depressiven Syndromen
belegt. Sie ist jedoch im Gegensatz zu anderen Störungsbildern tiefer, als die
Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie. Es erscheint gerade bei der Behandlung
der depressiven Störung eine Erweiterung der systemischen Therapie mit den sinnlicherlebnisorientieren kunstorientierten Methoden naheliegend, um die Wirksamkeit der
systemischen Therapie zu erhöhen. Für die untersuchte Hypothese liegt bisher keine
empirische Evidenz vor, womit eine abschliessende Beurteilung der Hypothese zum
jetzigen Zeitpunkt nicht möglich ist.
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
2
Inhaltsverzeichnis
3
1.
Einleitung
5
2.
Konzeptionelle Grundlagen der systemischen Therapie
2.1. Der Beginn der modernen Systemtheorie
2.2. Die Kybernetik 2. Ordnung
3.
7
7
2.3. Das Autopoise Konzept
8
2.4. Die Meta-Systemtheorie
10
2.5. Der Konstruktivismus
7
11
Konzeptionelle Grundlagen der kunstorientierten Methoden
3.1. Die Expressive Arts Therapy
13
3.2. Werkorientierter Ansatz der kunstorientierten Therapie
3.3. Kristallisation durch Intermodalität
15
3.4. Therapie als kunstanaloger Prozess
16
3.5. Die kunstanaloge Haltung des Therapeuten
4.
13
13
17
Die Wirksamkeit von systemischer Therapie und kunstorientierten Methoden
in der Behandlung depressiver Erkrankungen
18
4.1. Die Wirksamkeit der systemischen Therapie
19
4.2. Die Wirksamkeit der kunstorientierten Methoden
20
4.2.1. Die Wirksamkeit von Tanz- und Bewegungstherapie und von
körperorientierten Methoden
20
4.2.2. Die Wirksamkeit der Kunsttherapie
21
4.2.3. Die Wirksamkeit von expressivem Schreiben
4.2.4. Die Wirksamkeit der Musiktherapie
5.
21
22
Reflexion der Praxis der kunstorientierten systemischen Therapie
5.1. Eine Begegnung gestalten
5.1.1. Fallbeschreibung
5.1.2. Methodenreflexion
26
26
28
5.2. Etwas ganz anderes tun
29
5.2.1. Fallbeschreibung
29
5.2.2. Methodenreflexion
5.3. Das Kristallisieren
31
33
5.3.1. Fallbeschreibung
33
25
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
5.3.2. Methodenreflexion
6.
Diskussion
4
35
36
6.1. Diskussion der bisherigen Befunde
36
6.2. Diskussion der Synthese von kunstorientierten Methoden und systemischer
Therapie zur kunstorientierten systemischen Therapie bei der Behandlung der
Depression
39
6.3. Beurteilung der Hypothese und Ausblick
Literaturverzeichnis
43
40
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
1.
Einleitung
Aufgrund einer sehr hohen Lebenszeitprävalenz von 16,1% (Wittchen &
Perkonigg, 1996), und den gleichzeitigen hohen körperlichen und psychosozialen
Beeinträchtigungen und Funktionseinbussen ist die Suche nach wirksamen
Behandlungsformen für die depressive Störung für unsere Gesellschaft von hoher
Bedeutung. Wenn ein Mensch an einer Depression erkrankt, hat dies sowohl für jeden
einzelnen Betroffenen sowie für die grösseren Systeme von Familie über
Arbeitskontexte bis hin zur Gesellschaft grosse Auswirkungen. So verursachen
Depressionen 6% der Krankheitskosten in Europa (Sobocki, Jönnsson, Angst &
Rehnberg, 2006). Auch in meiner therapeutischen Praxis stellen sich viele meiner
Klientinnen und Klienten mit der Diagnose einer depressiven Störung vor.
2005 habe ich unter der Leitung von Prof. Dr. phil. Paolo Knill einen Master in
Expressive Arts Therapy (Knill, Levine & Levine, 2004) abgeschlossen und seither in
meiner eigenen Praxis kunstorientiert therapeutisch gearbeitet. Der in dieser Arbeit
zentrale werkorientierte Ansatz in der kunstorientierten Therapie (kurz:
„kunstorientierte Methoden“) stellt dabei eine von Eberhart und Knill (2009)
entwickelte Therapierichtung dar, die aus der Expressiv Arts Therapy („EXA“)
entstanden ist. Durch meine Arbeit als Kunstpsychotherapeutin in der sysTelios Klinik
von 2011-2014 begann ich vermehrt systemisch-therapeutische Elemente in meine
therapeutische Praxis zu integrieren. Die sysTelios Klinik ist eine psychosomatische
Privatklinik und arbeitet mit einem systemischen Ansatz unter der ärztlichtherapeutischen Leitung von Dr. med. Gunther Schmidt (Schmidt, 2013). Die Synthese
dieser beiden therapeutischen Schulen ist mir in meiner praktischen Arbeit mühelos
gelungen. In meiner Eigenwahrnehmung wurde meine therapeutische Arbeit dadurch
sehr bereichert und auch die Rückmeldungen der Klienten war sehr positiv. Mir ist
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KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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dabei aufgefallen, dass gerade im Bereich der depressiven Störungen, der Einbezug der
kunstorientierten Methoden in das systemische Therapiekonzept besonders bereichernd
schien.
Aus diesen praktischen Erfahrungen ist die dieser Arbeit zugrunde liegende
Hypothese entstanden: Die kunstorientierten Methoden können die Wirksamkeit der
systemischen Therapie bei der psychotherapeutischen Behandlung der depressiven
Störung erhöhen.
Um diese Hypothese zu überprüfen werde ich im Folgenden zunächst in den
Kapiteln zwei und drei die grundlegenden theoretischen Konzepte und Begriffe der
beiden Therapiekonzepte darstellen und jeweils eine therapeutische Haltung
herausarbeiten. Dabei geht es mir auch darum zu überprüfen, inwiefern auf
konzeptioneller Ebene Widersprüche bestehen, die eine Integration erschweren könnten.
In Kapitel vier habe ich die aktuelle Datenlage zur Wirksamkeit der systemischen
Therapie und der kunstorientierten Methoden in der Behandlung der depressiven
Störungen ausgewertet. In Kapitel fünf werde ich meine praktische Tätigkeit anhand
von Beispielen metareflektieren, theoretisch einordnen, einzelne therapeutische
Interventionen aus den beiden Therapierichtungen vorstellen und daran aufzuzeigen
versuchen, wie ich die Synthese der beiden Therapieformen in meiner therapeutischen
Praxis anwende. Im letzten Kapitel, der Diskussion, werde ich die Ergebnisse der
vorderen Kapitel noch einmal aufgreifen, diskutieren und auswerten. Ich werde
herausarbeiten, ob aufgrund der von mir zusammengetragenen Konzepte, Haltungen,
Studienergebnisse und praktischen Erfahrungen die Integration von kunstorientierten
Methoden in die systemische Therapie in der Behandlung von depressiven Störungen
die Wirksamkeit der systemischen Therapie erhöht und somit die von mir aufgestellte
Hypothese angenommen werden kann. Zudem werde ich in einem Ausblick darstellen,
in welchen Bereichen sich allenfalls weitere Schritte aus dieser Arbeit ergeben könnten.
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
2.
7
Konzeptionelle Grundlagen der systemischen Therapie
In diesem Kapitel werden die grundlegenden theoretischen Konzepte und
Begrifflichkeiten geklärt, die der systemischen Therapie zugrunde liegen. Daraus leite
ich eine für mein therapeutisches Handeln zentrale Haltung in der Begleitung von
Menschen her.
2.1. Der Beginn der modernen Systemtheorie
Der moderne Systembegriff wurde durch den Österreicher Ludwig von
Bertalanffy (1968) in seinem Werk „Allgemeine Systemtheorie“ definiert.
Ausgangspunkt seiner Überlegungen war die Kritik am physikalisch-mechanistischen
Weltbild seiner Zeit. Organismen wurden von ihm als offene Systeme definiert, die
Energie, Materie und Information austauschen und sich durch ihre Selbstorganisation,
Zielorientierung, Hierarchie und Regulation beschreiben lassen. Sie stehen durch eine
wechselseitige Interaktion im Kontakt mit der Umgebung. Diese Systeme sind in
aufsteigender Ordnung von Zellen bis hin zur Gesellschaft geordnet. Auf jeder Ebene
entstehen dabei durch Emergenz neue Organisationsformen, die sich nicht auf die
Operationen ihrer Elemente reduzieren lassen. Die Strukturen dieser Prozesse beschrieb
er als ähnlich, so dass er die Gesetze der Systemtheorie von Organismen bis hin zu
mentalen und symbolisch-sprachlichen Prozessen ausweitete. Ganz allgemein legte er
dar, dass der Zustand eines Systems sich aus dem Austausch mit der Umwelt, den
internen Beziehungen der Systemelemente sowie der Geschichte des Systems erklären
lässt.
2.2. Die Kybernethik 2. Ordnung
Gregory Bateson integrierte den, ursprünglich im 2. Weltkrieg in der
Waffenforschung geprägten, Begriff der Kybernethik in die systemisch-therapeutischen
Konzepte. Er untersuchte pathologische Kommunikationsmuster schizophrener
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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Patienten. In seinen Theorien über Kommunikation (Bateson & Ruesch, 1995)
fokussierte er auf den Kontext anstelle des Individuums, auf Prozesse statt auf
Strukturen, auf Ganzheiten statt auf Teile und auf Systeme in die der Beobachter
eingeschlossen ist. Von Förster (1999) entwickelte darauf aufbauend den Begriff der
Kybernetik 2. Ordnung. Hier wird Verhalten, Handeln und Kommunikation als nicht
trivial, nicht vorhersagbar und nicht linear-kausal verstanden. Durch diese
Epistemiologie wurde in der Systemtheorie die Möglichkeit einer objektiven und
absoluten Theoriebildung verworfen und eine relativistische Haltung gefordert.
Die geschilderten Annahmen haben Auswirkungen auf das Verständnis von
Kommunikationsprozessen. Da Lebewesen autonom und nicht trivial sind, entscheiden
die Lebewesen selber, was sie in einer Beziehung als Kommunikation wahrnehmen.
Was dabei welchem Systemmitglied als Kommunikation zugeschrieben und wie dies
bewertet wird, ist eine Entscheidung der Kommunikationsteilnehmer oder eines
Beobachters. Der Beobachter weist Handlungen somit eine Bedeutung zu. Dieser
Prozess der Bedeutungsgebung ist kontextrelativ und geprägt vom sozialen, politischen,
beziehungmässigen und historischen Rahmen. Jedes Verhalten in der Beziehung kann
als Kommunikation gedeutet werden und es entwickelte sich der Grundsatz der
systemischen Therapie, dass nicht nicht kommuniziert werden kann (Watzlawick,
2011). Der nonverbale Ausdruck rückte als Kommunikationselement in den Fokus und
eine Inkongruenz zwischen verbalem und nonverbalem Ausdruck wurde als DoubleBind benannt.
2.3. Das Autopoise-Konzept nach Maturana
Eine Erweiterung der Kybernethik auf eine naturwissenschaftlich-biologische
Basis stellt das Autopoiese- oder Selbsterzeugungs-Konzept dar, das von Maturana
(Maturana & Varela, 2008) entwickelt wurde. Autopoietische Systeme, also im
einfachsten Fall einzellige Lebewesen, unterscheiden sich von anderen Systemen
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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dadurch, dass sie die Bestandteile, aus denen sie bestehen, selbst erzeugen und gegen
die Umwelt abgrenzen. Lebendigkeit ergibt sich also durch einen Prozess, der von den
Operationen der Lebewesen selber herrührt und der strukturdeterminiert,
selbstreferenziell, zirkulär abgeschlossen und autonom ist. Diese für Einzelzellen
geltenden Mechanismen, lassen sich auch auf multizelluläre Lebewesen in einer
Autopoise 2. Ordnung anwenden. Durch die operationale Geschlossenheit, können
Systeme von ihrer Umwelt nur verstört, nicht jedoch determiniert werden. Dies gilt auch
für die menschliche Kognition, die nicht die Aussenwelt abbildet, sondern interne
Systemzustände wiedergibt. Organismen werden also als autonom verstanden, d.h. sie
organisieren und regeln sich selbst in einer zirkulären Weise. Somit kann in einer
(therapeutischen) Beziehung das Gegenüber nicht direkt verändert werden, sondern es
kann durch den (therapeutischen) Beziehungspartner nur eine Umgebung geschaffen
werden, in dem eine Veränderung möglich wird. Die Entscheidung, ob eine
Veränderung stattfindet, bleibt dabei in der Eigenverantwortung des Klienten.
Maturana ruft in seinen Theorien zu einer Bescheidenheit im Denken und Handeln
auf und erinnert daran, die „Versuchung der Gewissheit“ zu vermeiden. Somit bietet
systemisches Denken keine Gewissheiten, sondern beschränkt sich auf die Auswertung
menschlicher Beobachtungen, die nicht absolut sind, sondern geprägt vom Beobachter,
seiner sinnlichen Enkodierung der Umweltreize und seinen Vorerfahrungen. Somit
„weiss“ eine Therapeutin nichts über die Klientin, sondern kann aus ihrer Perspektive
Hypothesen bilden, die sie im therapeutischen Prozess nutzen kann, indem sie sie in
Kommunikation bringt. Ob eine Hypothese angenommen oder abgelehnt wird, liegt
wiederum in der Verantwortung der Klientin.
Eine Besonderheit des Menschen, die Maturana als zentral ansieht, ist das InSprache-Sein. Diese Sprache ermöglicht dem Menschen in seiner phylogenetischen
Entwicklung Verhaltenskoordination auf höheren Ebenen, als dies anderen Lebewesen
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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möglich ist. Menschliche Interaktionen bestehen in seinem Verständnis aus
„Linguieren“ und „Emotionieren“ und durch diese Ebenen kann kooperatives Handeln
entstehen. Besonders wichtig ist das Konzept des Emotionieren, das für Maturana eine
körperliche bedingte Bereitschaft zu Handlungen darstellt. Von Ciompi (1997) wurde
dieses Konzept in der Affektlogik weiter entwickelt. So wird in der Zuneigung ein
anderes Handlungsrepertoire verfügbar, als in der Wut, in der Angst oder einem anderen
emotionalen Zustand. Für Maturana (Maturana & Varela, 2008) ist die Liebe und das
mit ihr verbundene Handlungsrepertoire Grundlage einer jeden Sozialisation und
ermöglicht Akzeptanz und Respekt. Aus diesem Handlungsrepertoire anderen
Menschen zu begegnen ist der vielleicht zentralste Bestandteil einer systemischen
Haltung in der Therapie.
2.4. Die Meta-Systemtheorie
Die Systemtheorie von Luhmann (1984) wurde zu einer Referenztheorie des
systemischen Ansatzes. Luhmann weitete den Autopoiese-Begriff von biologischen
Systemen auf psychische und soziale Systeme aus. Indem sich Systeme einen „Sinn“
suchen, den er im Sinne eines Zieles oder einer Ausrichtung verstand, reduzieren sie die
Komplexität ihrer Umgebung, indem sie eine von vielen Sinnmöglichkeiten auswählen.
Durch den Selektionsprozess wird gleichzeitig Nichtbeabsichtigtes, Ausgeschlossenes
und Abweichendes mithervorgebracht. Es entsteht eine Differenz zwischen System und
deren Umwelt. Dies bedeutet, dass das System durch die Auswahl von Sinn, sich von
der Umgebung abgrenzt und sich und seine Grenzen so immer wieder neu erschafft.
Sinn-Ausrichtungen können vorübergehend und flexibel oder auch starr gewählt
werden. Psychische Störungen entstehen in dieser Theorie nicht determiniert durch die
Umwelt, sondern durch die Selektion des Ziels und vor allem durch ein zu starres
Festhalten des Systems an einem Sinn.
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
11
Eine weitere wichtige Grundannahme von Luhmann ist, dass die menschliche
Psyche niemals direkt beobachtet werden kann, sondern nur über sie kommuniziert
werden kann. Er stellt deswegen nicht die Psyche, sondern die Kommunikation in das
Zentrum seiner Betrachtungen. Der Kommunikationsprozess lässt sich anhand
sachlicher (Inhalt), zeitlicher (frühere Kommunikationsprozesse) und sozialer
(Teilnehmer) Sinndefinitionen beschreiben. Für Luhmann ist nicht das Problem oder
das Leid Thema der Psychotherapie, sondern die Kommunikation der Systemteilnehmer
über das Problem und das Leid. Der therapeutische Prozess dient somit der Verstörung
von stabilen psychischen und sozialen Operationsmustern des Klientensystems.
Der Familie gibt Luhmann dabei eine besondere Stellung, da sie ein Systemtyp
ist, wo die Teilnahme, anders als in Freizeit und Beruf, nicht über eine Mitgliedschaft
definiert wird. Nichtteilnahme führt somit auch nicht zu Ausschluss. Das komplexe Ziel
für familiäre Systeme ist es über die Entwicklungslinien (von Geburt, Kindheit, Auszug,
Partnerschaft, Trennung,…) ausreichend Stabilität zu gewährleisten, um die Identität
der Familie zu definieren und gleichzeitig flexibel genug zu bleiben, um Veränderungen
oder Krisen zu bewältigen. So können Konflikte und problematische
Kommunikationsmuster wie stereotype Zuschreibungen, Rückgriffe auf Traditionen,
alte Muster, Gewohnheiten, Tabuisierungen usw. verstanden werden als
Stabilisierungsmöglichkeiten in Notsituationen. Konfliktsituationen zeichnen sich eher
durch ein zu hohes Mass an Stabilität aus und ein therapeutischer Prozess hat zum Ziel
durch Interventionen das Kommunikationssystem der Klienten anzuregen und
wechselseitige Erwartungshaltungen zu klären. Durch die Therapie soll das System zu
einer neuen Balance von Stabilität und Flexibilität in seinen Kommunikationsmustern
gelangen.
2.5. Der Konstruktivismus
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
12
Aus den bisher beschriebenen Konzepten entwickelte von Glasersfeld (1994) das
Konzept des radikalen Konstruktivismus. Aussagen und Beschreibungen sind
konsequent nicht mehr als objektive Abbildung von Realität, sondern als abhängig von
einem Beobachter und somit als subjektiv zu verstehen. Der radikale Konstruktivismus
hat sich als einer der theoretischen Bezugsrahmen der systemischen Therapie
durchgesetzt, wird dabei jedoch sehr kontrovers diskutiert (Schmidt, 2003). Eine
Schwierigkeit liegt darin, dass im Konstruktivismus die Konstruktivität der
Wahrnehmung bewiesen werden soll. Dies ist nach eigener Theorie jedoch unmöglich,
da auch der Konstruktivismus eine soziale Konstruktion ist. Somit entsteht ein
Eigenanwendungsproblem. Zudem ist der Konstruktivismus sehr auf kognitive Prozesse
ausgerichtet und vernachlässigt Affekte, Gefühle, Handlungen und körperliche
Tätigkeiten. Auch erlaubt die Anerkennung aller Konstruktionen als prinzipiell
gleichwertig kaum mehr Platz für Meinungsverschiedenheiten.
Wittgenstein (2011) entwickelte den sozialen Konstruktivismus, den er als eine
praktizierte „Lebensform“ oder auch als eine menschliche Haltung versteht, die die
gleichberechtigte menschliche Begegnung im Mittelpunkt sieht. Die zentrale Annahme
dabei wurde von Bateson formuliert, dass das was wir als Wirklichkeit bezeichnen vor
allem in sozialen Beziehungen hergestellt wird und erst zweitrangig in den Personen
(Bateson & Ruesch, 1995). Der Therapeut kann in solchen Begegnungen als „Gast“ im
Leben des Klienten verstanden werden (Andersen, 1999). Die
Bedeutungskonstruktionen hängen somit flexibel von sozialen Prozessen ab, was das
Festlegen von psychopathologischen Festschreibungen aus der Expertenrolle aus
systemischer Sicht fragwürdig macht. Die gleichberechtigte, kokreative
Zusammenarbeit wird erst durch das Nicht-Wissen der Experten erreicht und führt zu
einer unvoreingenommenen Offenheit („Präsenz“) gegenüber dem, was die Klienten
kommunizieren (Anderson, 1999). Weiterhin wichtig für diese Form der dialogischen
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
13
Zusammenarbeit ist eine Sensibilität für das Erspüren des Wandels zu entwickeln, also
eine Art „Empathie“ für Veränderungsprozesse in Systemen. Aus diesen
Grundbausteinen entsteht die auch meinem therapeutischen Handeln zugrunde liegende
Haltung der „präsenten dialogischen Sensibilität“ (Levold & Wirsching, 2014).
3.
Konzeptionelle Grundlagen der kunstorientierten Methoden
Analog zu dem Vorgehen bei der systemischen Therapie, wird nachfolgend ein
Überblick über die relevanten Begriffe und Konzepte gegeben und entsprechend eine
therapeutische Haltung herausgearbeitet. Die Ausführungen in diesem Kapitel beziehen
sich, soweit nicht anders vermerkt, auf die Gedanken von Eberhart und Knill (2009).
3.1. Die Expressive Arts Therapy
In den 70-er Jahren wurde in der Lesley University in Cambridge/USA ein erster
Ansatz der Expressive Arts Therapy („EXA“) entwickelt. Bei der Entwicklung hatte das
Psychodrama nach Moreno (1999) einen zentralen Stellenwert. Die EXA grenzte sich
bei allen Gemeinsamkeiten gleichzeitig von der rein körperorientierten Therapie in
einigen Punkten ab. Sie stellte das Künstlerische als eine natürliche ganzheitliche
Ausdrucksweise ins Zentrum, nahm einen ressourcenorientierten Fokus mit einer
Zuwendung zur Gesundheit ein und verstand den künstlerischen Ausdruck als
körperlich-sinnlich und imaginativ. Dabei wird die Umdeutung des symbolischen
Gehaltes eines Werkes durch spirituelle oder psychologische Theoriekonzepte
abgelehnt. Der interdisziplinäre Ansatz beruhte auf der Idee die unterschiedlichen
Reflexionsweisen der künstlerischen Ausdrucksformen für den Klienten nutzbar zu
machen und war an die Polyästhetik des Mozarteum Salzburg (Schwarzbauer, 2001)
angelehnt. Der Fokus liegt bei der EXA bei der Vollendung des künstlerischen Werks,
dass dann etwas im Erschaffenden anspricht oder ihm etwas mitteilen möchte.
3.2. Werkorientierter Ansatz der kunstorientierten Therapie
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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Knill und Eberhart (2009) haben in der Schweiz eine eigenständige
Therapierichtung entwickelt, die sich gegenüber der EXA abzugrenzen begann und in
den 90er Jahren zu dem werkorientierten Ansatz der kunstorientierten Therapie (von
nun an kurz: kunstorientierte Methoden) führte. Im Gegensatz zur EXA wird in den
künstlerischen Methoden mehr auf den Gestaltungsprozess, denn auf das Werk
fokussiert. Klienten werden als Menschen in einer Notenge-Situation verstanden, in die
sie zum Beispiel durch Konflikte geraten. Das Ziel einer Therapie ist die
Spielraumerweiterung. Techniken um Spielräume zu erweitern sind imaginative
Techniken, die im Tun und Wahrnehmen andere Erlebensbereiche und Sichtweisen
ermöglichen, die nicht vorhergesagt werden können. Fast alle therapeutischen Schulen
nutzen solche imaginären Wirklichkeitsräume, z.B. Imaginationen oder auch
Hypothesen. Das künstlerische Handeln hat dabei eine Brückenfunktion, da es einerseits
imaginativen Charakter hat, jedoch gleichzeitig auch durch das entstehende Werk
dinglich anwesend ist. Künstlerische Prozesse können überraschende Momente fördern,
indem sie die häufig in Notenge-Situationen auftretenden engen Sprachschablonen
verlassen und in ein sinnlich-erlebensorientiertes Setting wechseln.
Eine zentrale Interventionsform ist dabei die intermodale Dezentrierung. Hier
findet der Wechsel aus einem Gespräch in ein künstlerisches Medium statt, ohne dabei
einen klaren Bezug zur Problemstellung herzustellen. Es soll dem Klienten damit eine
alternative Welterfahrung ermöglicht werden. Wichtig bei der Auswahl der Techniken
in der Dezentralisierung ist das Prinzip des Low-Skill-High-Sensitivity. Es bedeutet,
dass auf anspruchsvolle Techniken verzichtet werden, und gleichzeitig eine hohe
Sensibilität für den Umgang mit Farbe, Form, Material, Bewegung, Zeit, Raum und
Ausdruck in die Reflexion eingebracht werden soll. Bei der Dezentrierung zeigen sich
in einem intermodalen Strukturprinzip Analogien zwischen den Herausforderungen, die
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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eine Problematik an einen Klienten stellt, und den Herausforderungen, die an den
Klienten durch die Herausforderungen des Gestaltungsprozesses gestellt werden.
Durch das Erschaffen eines hörbaren oder sichtbaren Werkes, ist es für
Therapeutin und Klient möglich, gleichzeitig aus dem Gespräch herauszutreten, sich
vom Gespräch zu dezentrieren und neue Rollen einzunehmen. Dabei übernimmt der
Therapeut eher die Rolle eines Kunst-Coaches, ermutigt den Klienten, sich an neuen
Materialien und Ausdrucksformen zu versuchen. Durch den Prozess der Werkgestaltung
entsteht zwischen Therapeutin und Klientin ein imaginativer Raum, zu dem beide
gleichzeitig und unmittelbar Zugang haben.
3.3. Kristallisation durch Intermodalität
Das Prinzip der Kristallisation (Knill, 2002) geht davon aus, dass Künste von
ihrem Wesen her intermodal angelegt sind. Sie haben jedoch unterschiedliche
Ausprägungen der kommunikativen und sinnlich-sensorischen Modalitäten. So steht bei
der visuellen Kunst das bildlich-imaginative im Vordergrund, jedoch sind auch die
sensomotorischen, taktilen und auditorischen Sinne beteiligt. Das bedeutet, dass die
Intermodalität in der künstlerischen Auseinandersetzung schon enthalten ist, jedoch
durch die Wahl eines künstlerischen Mediums eine dieser Kunstdisziplin eigene
Imaginationsmodalität in den Vordergrund geholt werden kann. Bilder kristallisieren
sich also am deutlichsten in einer Skulptur oder einem Gemälde, Klang und Rhythmus
in der Musik, Worte in der Geschichte oder im Gedicht, Handlungen im Theater und
Bewegung im Tanz. Daraus ergeben sich auf unterschiedlichen Ebenen
Interventionsmöglichkeiten. Wird in Gruppen gearbeitet, so fördert Malen und
Bildhauen eher die Individuation, Musik eher die Sozialisation, während Tanz und
Bewegung eine Beziehungsaufnahme innerhalb einer Gruppe ermöglicht. Dadurch
können durch die Wahl des künstlerischen Mediums unterschiedliche
Umgebungsbedingungen für Therapieprozesse geschaffen werden. Durch den
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
16
intermedialen Transfer kann bei einem Medienwechsel zudem die Aussage des Werkes
intensiviert oder eben kristallisiert werden.
Es spielen neben den in den Kunstdisziplinen enthaltenen Eigenheiten auch
individuelle und soziale Voraussetzungen des Klienten eine Rolle. Dazu zählt die durch
Erfahrungen, kulturelle und soziale Bedingungen erworbene emotionale Haltung zu
einem künstlerischen Medium. Auch haben Künste unterschiedliche rituelle und
religiöse Anwendungen, und gewinnen durch diese Verknüpfung an zusätzlicher
Bedeutung. Durch die Intermodalität können diese häufig bedeutenden persönlichen und
kulturellen Verknüpfungen nutzbar gemacht werden, und damit die Kristallisation eines
zentralen und oftmals zunächst unbewussten Themas ermöglicht werden.
3.4. Therapie als kunstanaloger Prozess
Zwischen der Therapeutin und der Klientin soll sich bei den kunstorientierten
Methoden der therapeutische Prozess wie ein Kunstwerk entwickeln und Therapie wird
als ein gemeinsam zu schaffendes Werk verstanden. Die Therapie stellt einen
kunstanlogen Prozess dar. Die spielerisch-künstlerische Beziehungserfahrung ist von
einer ästhetischen Logik bestimmt, angelehnt an die Konzepte der Affektlogik von
Ciompi (1997). Sie unterscheidet sich auch durch ihre Sinnlichkeit von der Alltagslogik
und kann durch diese alternative Welterfahrung das Denken und Handeln im Alltag
verändern.
Die Dynamik der Beziehung zwischen Klient, Therapeut und Werk, hat für
Eberhart und Knill (2009) drei Aspekte: Das „Mittelbare“, das vom Therapeuten als
Mittel eingesetzt wird und beschreib- und reproduzierbar ist. Das „Unmittelbare“, was
im Zwischenraum geschieht, wie die therapeutische Beziehung oder das Entstehen eines
unerwarteten Zusammenhangs, das zwar beschreibbar ist, jedoch weitgehend
unkontrollierbar und schwer reproduzierbar ist. Und dann das „Unvermittelbare“, das
überraschend geschieht, für das lediglich Rahmenbedingungen geschaffen werden
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
17
können und das kaum definierbar ist. Dies wird als „das Dritte“ bezeichnet, ist im
Nachhinein beschreibbar und analysierbar und ermöglicht häufig unerwartete
Wendungen.
3.5. Die kunstanaloge Haltung des Therapeuten
Die Therapeutin folgt in den kunstorientierten Methoden in ihrem Handeln dem
sich entfaltenden Prozess, bleibt jedoch dem Dritten gegenüber offen und ist bereit
vorgefasste Ziele und Überlegungen anzupassen. Angelehnt an die Systemtheorie
bezüglich Prozesse und Entwicklungsverläufe verwerfen die kunstorientierten
Methoden linear-kausale Modelle und nehmen wechselnde Dynamiken,
Rückkopplungsvorgänge, qualitative Sprünge und eine fehlende Vorhersagbarkeit an.
Sprungartigen Veränderungen sind in diesem Verständnis auch bei geringfügiger
Veränderung eines bedeutungsvollen Umweltaspektes möglich, wenn sich, analog zu
den synergetischen Theorien in der Physik, das System in einem labilen Zustand
befindet (Haken & Schiepek, 2006). Auf dieser Basis definieren Eberhart und Knill
(2009) die kunstanaloge Haltung mit drei zentralen Faktoren. Erstens ist es die
Offenheit dem Klienten gegenüber, also dem Bemühen das Gegenüber so zu
akzeptieren, wie es ist. Dann geht es um das genaue Beobachten und Hinhören, also das
Bemühen, den Klienten so differenziert wie möglich zu erfassen. Und drittens benötigt
der Therapeut eine hohe Präsenz, die sich durch ein konzentriertes Dabeisein ohne
Vorbehalte auszeichnet. Das Ziel dieser kunstanalogen therapeutischen Haltung ist das
Ermöglichen von Begegnung, wie Buber (1962) sie verstanden hat und die durch „eine
tiefe Verwandtschaft auf existenzieller Ebene“ die Möglichkeit beinhaltet „neue Räume
zu öffnen, was im Beratungsablauf oft zu überraschenden Wendungen führt“ (Eberhart
& Knill, 2009, S.59).
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
18
4.
Die Wirksamkeit von systemischer Therapie und kunstorientierten Methoden in der Behandlung depressiver Störungen
Das depressive Syndrome wird anderorts vielfältig und ausführlich diagnostisch,
ätiologisch und epidemiologisch beschrieben (Perrez & Baumann, 2011, S.852-891). Es
besteht über die diagnostischen Kriterien weitgehender Konsens zwischen ICD-10 und
DSM-IV-TR, die unipolare Depression und die Major Depression entsprechen sich und
die Begriffe werden im Folgenden synonym verwendet. Die klassischen Symptome
einer Depression, von denen einige oder auch alle bei einer depressiven Erkrankung
vorkommen, sind in Tabelle 1 zusammengefasst. In den nächsten Abschnitten dieses
Kapitels wird die Wirksamkeit der systemischen Therapie und der ausdrucksorientierten
Methoden bei depressiven Syndromen dargestellt.
Tabelle 1: Symptome einer Depression (Perrez & Baumann, 2011, S.856)
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
19
4.1. Die Wirksamkeit der systemischen Therapie
In einer Metaanalyse wurde erstmalig die Effizienz von systemischer Therapie bei
Erwachsenen mit psychischen Erkrankungen ausgewertet (Pinquart, Oslejsek &
Teubert, im Druck), in der Studien bis zum Mai 2014 berücksichtigt wurden. Es wurden
dabei ausschliesslich Studien (n=45) berücksichtigt, bei denen die Interventionen auf
einem systemischen Theoriekonzept aufbauen, die kontrolliert und randomisiert waren,
bei denen das Durchschnittsalter mehr als 18 Jahre war und der Hauptfokus der Studie
auf der systemischen Therapie beruhte. Die systemische Therapie zeigte eine gegenüber
Kontrollgruppen deutliche erhöhte Wirksamkeit, allgemein eine kurzzeitige und
langzeitige mittlere Wirkstärke, was den bona fide Therapien entspricht. Sie war vor
allem kurzzeitig den alternativen aktiven Behandlungsmethoden in der Wirksamkeit
deutlich überlegen. Die Dropout-Rate war bei der systemischen Therapie niedriger, als
bei anderen psychotherapeutischen Verfahren, was auf eine gute Akzeptanz der
systemischen Therapie bei den Betroffenen schliessen lässt (Pinquart, Oslejsek &
Teubert, im Druck).
Zur Auswertung der Wirksamkeit der systemischen Therapie bei der depressiven
Störung wurden sieben Studien eingeschlossen. Die systemische Therapie zeigte sich
wirksam, jedoch im Gegensatz zu Essstörungen und schizophrenieformen Störungen
war hier die Wirkstärke (g=0.38) tiefer als in der kognitiven Verhaltenstherapie (g=0.4
bis g=1.34). Die beiden Verfahren wurden jedoch bisher noch nicht direkt miteinander
verglichen. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die systemische Therapie
aufgrund der aktuellen Wirksamkeitsnachweise nicht die erste Wahl für die
psychotherapeutische Behandlung des depressiven Sydroms darstellt, dies zum
aktuellen Zeitpunkt und mit der aktuellen Datenlage jedoch nicht abschliessend
beurteilbar ist.
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
20
4.2. Die Wirksamkeit der kunstorientierten Methoden
Es existieren nach Recherche in PsyContent und Pubmed keine Studien zur
Wirksamkeit der Expressive Art Therapy oder der kunstorientierten Methoden bei
Depressionen. Das sinnvollste Vorgehen schien es zu sein, die Wirksamkeitsnachweise
der künstlerischen Einzelmethoden darzustellen, auch wenn keine der Studien direkt
den multimodalen Einsatz von künstlerischen Methoden im Sinne der kunstorientierten
Methoden untersucht und sich die therapeutische Haltung bei den vorgestellten Studien
deutlich von der zuvor beschriebenen unterscheidet. Es erscheint dennoch plausibel,
dass eine Wirksamkeit bei den einzelnen künstlerischen Disziplinen zumindest
Anhaltspunkte über die Wirksamkeit der kunstorientierten Methoden bei depressiven
Erkrankungen geben kann.
4.2.1. Die Wirksamkeit von Tanz- und Bewegungstherapie und von
körperorientierten Methoden
Die Datenlage bezüglich der evidenzbasierte Behandlungselemente in der
Rehabilitation von Patienten mit Depression wird in einem Review untersucht und es
wird dabei auch auf die künstlerischen Therapien eingegangen (Dirmaier,
Krattenmacher, Watzke, Koch, Schulz & Barhaan, 2010). Die Bewertung der Evidenz
für die körperpsychotherapeutischen Verfahren und die Tanz- und Bewegungstherapie
wird zunächst anhand des Reviews dargestellt. Für die Musiktherapie, die Maltherapie
und das expressive Schreiben wird die Datenlage gesondert dargestellt.
In der Tanz- und Bewegungstherapie wurden einige randomisierte und
kontrollierte Studien veröffentlicht, jedoch wiesen sie schwerwiegende methodische
Mängel auf. So wurden jeweils nur die direkten und unmittelbaren Auswirkungen der
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
21
Interventionen auf die Affekte bestimmt und somit lassen sie wenig Aussagen über den
Verlauf der depressiven Störung zu.
Auch zu den körperpsychotherapeutischen Verfahren gibt es keine hochwertigen
Studien, inwiefern depressive Symptomatiken sich durch körperpsychotherapeutische
Interventionen verändern lassen. Von den zwei vorhandenen Studien verwendete eine
nur ein für dieses Verfahren entwickeltes Selbstbeurteilungsinstrument, bei dem keine
depressionsspezifischen Verbesserungen festgestellt werden konnten. Die andere Studie
war eine Kohortenstudie bei der lediglich 72 von 253 Patienten eine Depression hatten,
es keine Kontrollgruppe und eine hohe Dropout Rate gab. Nach zwei Jahren zeigte sich
eine deutliche Symptomverbesserung, die Übertragbarkeit ist aufgrund der langen
Therapiedauer (sechs Monate bis sieben Jahre) schwierig und es fanden viele (52-105)
Sitzungen statt.
4.2.2. Die Wirksamkeit der Kunsttherapie
Im Bereich der Kunsttherapie gibt es eine randomisierte und kontrollierte Studie,
die psychodynamische Kurzzeittherapie mit psychodynamischer Kunsttherapie in der
Behandlung von depressiven Frauen vergleicht (Thyme et al., 2007). Es zeigte sich
zwischen beiden Verfahren eine vergleichbare Wirksamkeit, wobei wegen des geringen
Stichprobenumfangs (n=39), der Vernachlässigung von Störvariablen (Komorbidität,
zusätzliche Therapiesitzungen) und der eingeschränkten Repräsentativität (nur Frauen,
höherer Bildungsgrad) das Resultat nur eingeschränkt interpretierbar ist.
4.2.3. Die Wirksamkeit von expressivem Schreiben
Es gibt keine Studien, die die Wirksamkeit bei Depressionen einer kreativen
Schreibtherapie untersuchen. Eine Studie untersucht jedoch die Wirksamkeit von
expressivem Schreiben auf eine depressive Symptomatik (Krpan et al., 2013), wobei die
Diagnose einer depressiven Störung durch ein SKID Interview vor Studienbeginn
gesichert wurde. Einer Stichprobe (n=44) wurde randomisiert entweder die Aufgabe
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
22
zugeteilt täglich während drei Tagen für 20min über ihre tiefsten Gedanken und Gefühle
zu schreiben (Interventionsgruppe) und in der Kontrollgruppe in einem identischen
Setting über Alltagsaktivitäten. Vor der Intervention, am fünften Tag und nach vier
Wochen wurden Fragebögen ausgefüllt (Becks Depressions-Inventar (BDI), Patient
Health Questionnaire-9(PHQ)). Es zeigte sich, dass die Werte sowohl des BDI als auch
des PHQ direkt nach der Intervention und auch vier Wochen später in der
Interventionsgruppe signifikant niedriger waren. Die Aussage der Studie wird
eingeschränkt durch die kleine Stichprobe, die ungleiche Geschlechterverteilung
(überwiegend Frauen), die ungenügende Abklärung von Co-Morbiditäten und der
ausschliesslichen Selbstbeurteilung. Zudem fand keine ausführliche Erhebung und
Auswertung der persönlichen Daten statt. Dennoch scheint trotz aller Einschränkungen,
eine Veränderung der depressiven Symptomatik, zumindest bei gebildeten jungen
Frauen durch expressives Schreiben stattzufinden.
4.2.4. Die Wirksamkeit der Musiktherapie
Die Wirksamkeit von Musiktherapie wurde in einem systematischen Review
(Gold, Solli, Kruger & Lie, 2009) bei psychischen Erkrankungen untersucht. Die
Datenlage zeigte sich bereits vielversprechend, jedoch hatten die Studien
methodologische Mängel. Um diese zu beheben, wurde in Finnland die Wirksamkeit
von Musiktherapie auf das depressive Syndrom getestet (Erkkilä et al., 2011). Diese
Studie wird ausführlich dargestellt, da sie, wie dann auch in der Diskussion ausgeführt,
in ihrem Design ein gelungenes Beispiel für die Überprüfung der Wirksamkeit
kunstorientierter Methoden darstellen könnte. Das Studiendesign wurde im Vorfeld
veröffentlicht (, Tab 2). Eine einzeltherapeutische musiktherapeutische Intervention
wurde in einer randomisierten und kontrollierten Studie (n=79) bei Erwachsenen mit der
ICD-10 Diagnose einer rezidivierenden oder unipolaren depressiven Episode nach
einem Mini-SCID randomisiert im Verhältnis 10:7 angeboten. Die Interventionsgruppe
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
23
(N=33) und die Kontrollgruppe (N=46) wurden von einem blinden klinischen Experten
vor Beginn der Intervention untersucht.
Tabelle 2: Übersicht über das Studiendesign (Erkkilä et al., 2008).
Ausgeschlossen wurden 12 Teilnehmer aufgrund von wiederholtem suizidalem
Verhalten in der Geschichte, einer so schweren Depression, dass eine aktive Teilnahme
nicht möglich war oder aufgrund ungenügender Finnisch-Kenntnisse. Eine
psychopharmakologische Medikation konnte beibehalten werden. Die Randomisierung
zu den beiden Gruppen wurde von einer unabhängigen Person durchgeführt. Die
Kontrollgruppe erhielt ein in Finnland übliches Behandlungsprogramm mit KurzzeitPsychotherapie, Antidepressiva und psychiatrischer Beratung. Die Intervention bestand
aus zwanzig, zweimal wöchentlich stattfindenden Einzelsitzungen, in denen eine
individuelle, auf dem Konzept einer psychodynamischen Musiktherapie beruhende,
Behandlung angeboten wurde. Zehn nach höchstem finnischem Standard ausgebildete
Musiktherapeuten (3 weiblich, 7 männlich) führten die Therapien unter häufiger
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
24
Supervision und Videoaufzeichnung durch. Alle Therapeuten erhielten im Vorfeld der
Studie ein 15 Monate dauerndes Training in dem angebotenen Musiktherapiekonzept.
Die Stichprobe bestand zu 62% aus Frauen, war durchschnittlich 35,65 Jahre alt,
zwischen Kontrollgruppe und Interventionsgruppe bestanden in keinem Merkmal
(schwere der Depression, Angst, musikalischer Hintergrund, Medikation, und
psychiatrischen Testergebnissen) statistisch signifikante Unterschiede. 15 Klienten
brachen aus medizinischen Gründen oder Motivationslosigkeit die Studie ab, prozentual
mehr in der Kontrollgruppe. Nach drei und nach sechs Monaten wurden alle Teilnehmer
von einem blinden klinischen Experten untersucht. Primär für den Outcome war die
depressive Symptomatik (MADRS). Sekundär wurde auch die Angstsymptomatik
(HADS-A), das soziale Funktionsniveau (GAF), die Lebensqualität (RAND-36) und die
Alexithymie (TAS-20) untersucht. Als Therapieerfolg wurde eine 50% Reduktion im
MADRS festgelegt. Nach drei Monaten zeigten sich sowohl bei der depressiven
Symptomatik, bei der Ängstlichkeit und beim sozialen Funktionsniveau statistisch
signifikante Verbesserungen in der Interventionsgruppe, die sich nach sechs Monaten
leicht annäherten und somit statistisch nicht mehr signifikant waren, jedoch tendierten
die Unterschiede zwischen den Gruppen dazu erhalten zu bleiben (siehe Tabelle 3).
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
25
Tabelle 3: Veränderungen in Testungen. (a) Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; (b) Hospital
Anxiety and Depression Scale – Anxiety; (c) Global Assessment of Functioning; (d) Toronto Alexithymia
Scale – 20; (e) Health-related quality of life scale RAND-36. * P<0,05 (Erkkilä et al., 2011).
Der Therapieerfolg unterschied sich statistisch signifikant zur Kontrollgruppe. Die
Effektstärke lag im mittleren bis hohen Bereich (depressive Symptomatik g=0,65;
Ängstlichkeit g=0,49, soziales Funktionsniveau g=0,62). Die NNT (number needed to
treat) lag bei vier. Die ganze Studie beruhte auf dem Intention-to-treat Prinzip,
deswegen ist es wahrscheinlich, dass die Effekte eher unterschätzt werden.
Die Studie lässt einige Fragen unbeantwortet. Sie analysierte nicht, welche
Komponenten der angebotenen Intervention zu dem verbesserten Therapieerfolg
führten. Auch war die Stichprobe zu klein, um eine Veränderung nach sechs Monaten
statistisch signifikant aufzuzeigen. Es gelang jedoch sehr deutlich zu zeigen, dass der
Einsatz von Musiktherapie bei Menschen, die an einer Depression leiden die
Symptomatik deutlich verbessern kann und eine höhere Therapieerfolgsrate ermöglicht,
auch wenn in einer Kontrollgruppe bereits eine hochwertige Standard-Therapie
angeboten wird.
5.
Reflexion der Praxis der kunstorientierten systemischen Therapie
In diesem Abschnitt möchte ich meine eigene, bereits seit Jahren praktisch
angewendete therapeutische Praxis darstellen, die ich als kunstorientierte systemische
Therapie bezeichne. Während in den Kapiteln zwei und drei eher die theoretischen
Hintergründe erläutert wurden, und eine therapeutische Haltung herausgearbeitet wurde,
werden in diesem Kapitel anhand der therapeutischen Beispiele auch einzelne
therapeutische Methoden vorgestellt, die in der systemischen Therapie und in den
kunstorientierten Methoden angewendet werden. Dabei handelt es sich um einzelne
herausgegriffene Elemente, die niemals die Vielfalt der therapeutischen Interventionen
wiedergeben können. Die drei folgenden Therapieausschnitte entstammen meiner
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
26
Praxis, sind jedoch so abgewandelt, dass die Personen nicht wiedererkennbar sind.
Zunächst werde ich jeweils einen kurzen Ausschnitt aus dem therapeutischen Prozess
darstellen und ihn dann aus einer theoretischen Perspektive metakommentieren.
5.1. Eine Begegnung gestalten
In diesem Beispiel möchte ich einen Eindruck vermitteln, was ich unter der
Begegnungsgestaltung in einem sozial-konstruktivistischen Sinne verstehe und wie die
kunstorientierten Methoden dazu beitragen können.
5.1.1. Fallbeschreibung:
Frau K. ist eine 42-jährige Frau, die mir zum Erstgespräch gegenüber sitzt. Sie ist
gepflegt gekleidet, das Gesicht ist geschminkt und die Mimik wirkt wenig lebendig, fast
ein wenig maskenhaft, sehr kontrolliert. Als sie zu erzählen beginnt, was sie zu mir
führt, beschreibt sie ihre komplexe familiäre Situation mit einer Tochter im
Teenagereltern, einer zerrütteten Ehe und der Anstrengung, die es sie koste, ihre Arbeit
in einem verantwortungsvollen Job aufrecht zu erhalten. Sie erzählt dabei, als ob sie das
Leben einer fremden Frau schildere. In der Stimme fehlt die affektive Modulation. Das
Leid, in dem sie steckt, ist aus der Schilderung heraus nachvollziehbar, jedoch wird es
für mich nicht spürbar. Bei der Auftragsklärung arbeiten wir heraus, dass sie sich
wünscht wieder souveräner im Umgang mit ihrem Leben und den auftretenden
Herausforderungen zu werden.
Während sie erzählt, wertet sie sich immer wieder dafür ab, dass sie nun hier in
Psychotherapie sitze, dass sie gegenüber ihrer Tochter so viel falsch gemacht habe und
dass sie ihren Mann verstehen könne, der von ihr enttäuscht sei. Wir entwickeln
gemeinsam eine Skalierung ein, zwischen souveränen Umgang mit den
Herausforderungen und völliger Hilflosigkeit. Durch das bisherige Gespräch sei sie
noch weiter Richtung Hilflosigkeit gerutscht, all diese Gedanken verdränge sie sonst,
sie wisse gar nicht, ob es ihr gut tue darüber zu sprechen. Ich frage sie, ob sie sich
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
27
vorstellen könnte, sich auf ein Experiment einzulassen. Ich biete ihr zwei Interventionen
an und sie entscheidet sich nach meinen Erklärungen dafür, einmal auszuprobieren, wie
es wäre, wenn sie ihre eigene Situation aus den Augen einer Freundin schildern würde.
Ich lade sie ein einen dritten Stuhl im Raum zu platzieren und fordere sie dazu auf, sich
wie wenn sie eine Theaterrolle spielen würde, in die Rolle ihrer Freundin Gaby
einzufühlen. Ich lasse sie die Körperhaltung der Freundin einnehmen und sich ihre
Kleider vorstellen. Ich bitte „Gaby“ dann, mir zu erzählen, wie es dazu komme, dass
ihre beste Freundin die Hilfe einer Psychotherapeutin in Anspruch nehme. Als die
„Freundin“ erzählt, wird deutlich wie grosse Sorgen diese sich macht, die Stimme klingt
weicher und modulierter. Ich spreche sie darauf an und befrage sie zirkulär, wie es denn
komme, dass ihre Freundin die Geschichte so anders erzähle. „Gaby“ erzählt von der
starken Selbstabwertung und Selbstverurteilung ihrer Freundin, die mit sich so kritisch
umgehe, immer alles perfekt sein müsse und die so oft die Verantwortung und Schuld
bei sich suche. Auf die Frage, was sie denn ihrer Freundin schenken wollen würde,
antwortete sie, dass sie sie gerne in den Arm nehmen würde. Dabei rollen ihr einige
Tränen über die Wangen. Wünschen würde sie Frau K., dass sie spüren könne, was sie
in ihrem Leben alles toll mache. Sie bewundere ihre Freundin oft, wie es ihr gelinge in
dieser schwierigen Situation noch zu funktionieren.
In der Reflexion des Interviews, ist Frau K. sehr nachdenklich, ihre Gesichtszüge
wirken weicher, die Schminke ist leicht verlaufen. Frau K. möchte die Sitzung beenden,
es sei für heute genug. Ich bitte sie kritisch zu prüfen, ob ihre Freundin mit ihren
Vermutungen Recht haben könnte. Auf der Skala hat sich ihr Befinden nun deutlich
Richtung Souveränität verschoben. Ich gebe ihr das Experiment mit, auszuprobieren
was passiert, wenn sie sich im Alltag versucht, aus der Perspektive ihrer Freundin
anzuschauen.
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
28
5.1.2. Methodenreflexion:
Während die Klientin mir schildert, was die Themen sind, die sie zu mir führen,
höre ich ihren Worten zu und prüfe gleichzeitig, welche Impulse in mir spürbar werden.
Ich beginne, Hypothesen (siehe Kapitel 2.2) darüber zu bilden, mit welchen Regeln,
Vorstellungen, Gesetzen und Überzeugungen sie ihre Rolle in ihrem System gestaltet.
Gleichzeitig versuche ich auf der Gesprächsebene gemeinsam mit ihr einen ersten
therapeutischen Auftrag zu entwickeln. Anders als in der rein lösungsorientierten
Therapie (de Shazer, 2009), lasse ich der Klientin Zeit, um auch ihr Problemsystem zu
schildern. Dies ist für mich eine wichtige Quelle von Hypothesen und dient dem Pacing
(Schmidt, 2013) und dem Respekt und der Wertschätzung für ihre bisherigen
Lösungsversuche. Wichtig dabei ist mir in einer der systemischen Therapie
entspringenden Haltung der Veränderungsneutralität (Levold & Wirsching, 2014) zu
bleiben, da nur sie entscheiden kann, ob der Preis, den sie für eine Veränderung zahlen
müsste, zu hoch sein könnte. Hier kann ich ihr wiederum nur begleitend zur Seite
stehen. Der Auftrag, den die Klientin formuliert, passt zu meiner Hypothese, dass Frau
K. eine ausgesprochen verantwortungsbewusste, sich sehr für andere engagierende Frau
sein könnte, die in ihrem Leben viel Platz ihren Pflichten gegeneben hat, so dass für die
Verarbeitung der schwierigen Themen wenig Raum vorhanden geblieben ist.
Gleichzeitig war es möglicherweise auch sinnvoll ihren inneren Raum zu verkleinern,
da sie sich über ihre Gedanken und Gefühle wie im Gespräch wohl immer weiter in eine
Problemtrance (Schmidt, 2013) gedacht hätte. Im Sinne der Erweiterung der
Wahlmöglichkeiten biete ich fast immer mehrere Interventionen an, aus denen die
Klientin auswählen kann. Dies stärkt auch bereits über die getroffene Entscheidung die
Selbstwirksamkeit. Die Intervention in ein Rollenspiel mit der besten Freundin zu
gehen, könnte sowohl der systemischen Therapie als auch den kunstorientierten
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
29
Methoden zugeordnet werden. Aufgrund der Fokussierung auf die sinnlichen Aspekte,
würde ich sie eher, als eine Intervention aus den kunstorientierten Methoden einordnen.
Das Anbieten dieser Intervention diente dem Ziel die Hypothese, die in mir von all den
möglichen Hypothesen am meisten Resonanz erzeugt hatte, von der Klientin überprüfen
zu lassen und ihr eine Wahlmöglichkeit (siehe Kapitel 2.4) im Sinne einer alternativen
Welterfahrung (siehe Kapitel 3.2) anzubieten, und eine andere Selbstbeziehung
auszuprobieren. In meiner praktischen Erfahrung spielt die Selbstbeziehung in der
Aufrechterhaltung von depressiven Symptomen oftmals eine wichtige Rolle und das
Konzept der Selbstfreundschaft (Schmid, 2008) ist für mich zentraler Bestandteil von
vielen Interventionen.
5.2. Etwas ganz anderes tun
In diesem Fallbeispiel soll die Technik des Dezentrierens vorgestellt werden. Es
ist ein Beispiel, in dem durch eine kunstorientierte Methode ein relativ rascher Wechsel
in einen ressourcourcenreicheren Zustand möglich ist und ein gemeinsames Werk
entsteht.
5.2.1. Fallbeschreibung:
Es ist die zweite Sitzung mit Herr F., einem 50-jährigen Ingenieur, der mit
weinerlicher Stimme, immer wieder die Hoffnungslosigkeit seiner Situation erläuterte.
Er war psychomotorisch angetrieben, stand immer wieder im Gespräch auf, schüttelte
fast stereotyp wirkend den Kopf und liess resigniert immer wieder Hände und Schultern
sinken. Direkten Blickkontakt vermied er. Als Ziel liess sich herausauarbeiten, dass er
sich wünschte, sich nicht mehr so hilflos, sondern als Handelnder zu erleben. Er konnte
sich aber nicht vorstellen, wie dies gehen könnte.
Ich schlug ihm vor, für ein paar Minuten etwas völlig anderes zu machen. Er
konnte sich nach einigen Informationen, über das Konzept das dahinter steht, auf das
künstlerische Arbeiten mit Ton einlassen. Wir wechselten Stühle und ich wechselte in
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
30
meine Rolle als Kunst-Coachin, erklärte ihm, dass es nicht um Fähigkeiten gehe,
sondern um den Prozess des Tuns, dass er seinen Händen freien Lauf lassen könne,
dabei vielleicht auch die Augen schliessen und das Material erspüren könnte.
Tatsächlich schloss er die Augen und die Finger bewegten sich zunächst zögerlich, dann
jedoch immer entschlossener, er atmete hörbar, schon bald stand er mit halbgeschlossenen Augen auf, bearbeitete den Lehm mit steigender Intensität. Die
Bewegungen werden rhythmischer, und nach einem genickten Einverständnis nahm ich
ein Djembe, und fing an, ganz fein in seinem Bewegungsrhythmus zu trommeln. Seine
Bewegungen gewannen dabei noch weiter an Kraft, und ich passte mein Trommeln an.
Er begann den Lehm immer heftiger auf den Tisch zu schlagen. Er wurde langsamer
und die Hände begannen wieder mehr zu formen. Als er fertig war, legte ich das
Djembe zur Seite und wechselte wieder in meine Rolle als Therapeutin und wir
wechselten zurück auf die Gesprächsstühle. Sein Werk nahm Herr F. mit.
Herr F. war einen ganzen Moment lang still, dann schaute er lange auf die
Formen, die unter seinen Händen entstanden waren. Er war sehr überrascht über die
Kraft und auch die Wut, die er in sich gespürt hatte. Er nannte sein Werk „George“. Wir
besprechen miteinander, was sich denn ändern würde, wenn er in Zukunft „George“
häufiger spüren könnte, wer dies als erstes bemerken würde, und was auch gute Gründe
sein könnten, dass er „George“ in den letzten Monaten nicht mehr gelebt hatte. Diese
Frage überraschte ihn, er wusste keine Antwort darauf. Ich las ihm eine Passage aus
einem Brief von Rilke (2007) über die Kostbarkeit von Fragen vor.
Ich gab ihm die Anregung mit, diese Frage mit sich zu tragen und gelegentlich zu
prüfen, ob es bereits Zeit für eine erste Antwort sein könnte. Wir verankerten die
Erfahrung „George“ sinnlich körperlich, um sie für ihn abrufbar zu machen. Es fällt auf,
wie Herr F. im aktuellen Zustand ganz anders auf seine Situation schaut, und sie auch
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
31
anders beschreibt. Trotz bleibender Schwierigkeiten erscheinen Veränderungen
möglich.
5.2.2. Methodenreflexion:
Die Methode der künstlerischen Dezentrierung (siehe Kapitel 3.2), also „etwas
ganz anderes“ tun, hat sich in meiner Praxis speziell bei Menschen bewährt, die sehr in
ihren Gedanken festhängen und nach Verstörungen durch Fragen immer wieder in
vorgedachte Gedankenspiralen zurückkehren. Die Dezentrierung mit ihrem radikalen
Verlassen des verbalen Austausches über ein Thema, in der auch ich meine Rolle zu
einem Kunst-Coach verändere, ist in meinem Erleben stärker verstörend, als die
kreativen Methoden der systemischen Therapie (Levold & Wirsching, 2014, S.234250). Der Fokus der Aufmerksamkeit wechselt zum künstlerischen Prozess und zum
entstehenden Werk. Durch das Erschaffen eines Werkes entsteht die Möglichkeit
gemeinsam aus dem therapeutischen Prozess herauszutreten und eine gemeinsame und
sinnlich erfahrbare alternative Welterfahrung (siehe Kapitel 3.2) zu schaffen. Über die
sinnliche Erfahrung entsteht ein unmittelbarer Kontakt mit der Körperlichkeit und somit
auch mit anderen emotionalen Energien des Körpers. Über diese Erfahrung werden
andere Erlebnisnetzwerke (Schmidt, 2013) und somit andere Fühl-, Denk-, und
Verhaltensweisen (Ciompi, 1997) aktiviert. Die Reflexion des künstlerischen Prozesses
bedeutet gemeinsam verstehen zu lernen, wie es Herrn F. gelingen konnte, seine
Ressourcen zu aktivieren um wieder gestalterisch tätig werden zu können. Also geht es
darum, das von Herrn F. unwillkürlich Erlebte auch dem bewussten Denken zugänglich
zu machen. Durch das gemeinsam Erlebte, kann ich auch meine eigenen
Wahrnehmungen und Impulse Herrn F. anbieten.
Gelegentlich biete ich an, mich an dem künstlerischen Prozess aktiv zu beteiligen,
wie hier durch das Trommeln geschehen. Wiederum fusst mein Angebot auf einer
Hypothese. Ich hatte die Vermutung, dass es für Herr F. eher ein neues Muster sein
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
32
könnte, sich in einem intensiven Prozess begleiten und unterstützen zu lassen, anstatt
sich alleine durchzukämpfen. Ich wollte also mit meiner Begleitung einen Unterschied
machen, der einen Unterschied macht (Bateson, 1982, S.582). Herr F. bestätigte mir in
einem späteren Gespräch diese Hypothese.
Was während dieses kunstorientierten Prozesses sichtbar wurde, war die
Veränderung von Sprache, Körperhaltung, Mimik, Blickkontakt und Stimmmodulation.
Durch die gestaltende Kunst ist direkt ein fassbares Werk entstanden, dass die
Verknüpfung mit der gemachten Erfahrung auch ausserhalb des therapeutischen
Settings erleichtert. Es entsteht ähnlich einem Ritual (Eberhart & Knill, 2009, S39f.) ein
mit Bedeutung aufgeladenes Objekt „George“.
Durch die Kommunikation über das Werk entsteht häufig auch eine bildhaftere,
sinnlichere Sprache, die mit ihren Metaphern aus den engen Sprachschablonen ausbricht
und nicht mehr mit den vorbestehenden Gedankenspiralen ins Problemerleben
verbunden ist. Nach Luhmann (siehe Kapitel 2.4) ist die Veränderung des
kommunikativen Prozesses über ein Thema im Zentrum der systemischen Therapie.
Hier zeigt sich in meinem Verständnis deutlich, wie kunstorientierte Methoden und
systemische Therapie sich in ihrer Wirkung wechselseitig verstärken.
Die Abklärung von Auswirkungen der möglichen Veränderung ist zentraler
Bestandteil der systemischen Therapie (siehe Kapitel 2.5) und der Preis der
Veränderung, so meine Hypothese, wird im weiteren Verlauf zu einem zentralen Inhalt
der Therapie werden.
Der Text von Rilke ist als eine weitere kunstorientierte Intervention zu verstehen,
um die metaphorisch-bildhafte Sprache zu fördern und damit auch gerade bei Menschen
mit linearem Leistungsdenken, den Druck wegzunehmen, auf alle Fragen gleich
Antworten wissen zu müssen und stattdessen für prozesshafte, langsam entstehende
Antworten und die Kostbarkeit von Fragen zu werben.
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
33
5.3. Das Kristallisieren
In diesem letzten Fallbeispiel soll die Intermodalität der kunstorientierten
Methoden im Zusammenspiel mit systemischen Methoden praktisch dargestellt werden.
Es soll verständlich werden, wie durch den Wechsel der Kunstmodalitäten ein wichtiges
Bedürfnis für die Klienten herauskristallisiert und genutzt werden kann.
5.3.1. Fallbeschreibung:
Frau R. ist eine 25-jährige, schlanke Frau, in abgetragen wirkenden Kleidern, die
zu mir in Einzeltherapie kommt, jedoch auch an einem Gruppenangebot teilnimmt. Sie
berichtet schon seit Jahren immer wieder an Phasen tiefer Niedergeschlagenheit zu
leiden. Zunehmend habe sie jedoch auch Magenbeschwerden, sie könne nachts nur noch
mit hochgestelltem Bett schlafen, die Schmerzen seien teilweise fast „unerträglich“. Ihr
Hausarzt gehe von einer psychosomatischen Beschwerde im Rahmen der Depression
aus. Ziel für die Therapie sei es für sie, dass die Bauchschmerzen nicht mehr kämen.
Ihre bisherigen Lösungsversuche waren Tabletten einzunehmen, sich ins Bett zu legen,
einen warmen Tee zu trinken und abzuwarten. Über Fragen nach Ausnahmen, nach
verschlimmernden Umständen und zirkulärem Fragen über die Auswirkungen des
Symptoms im System, konnte ich eher nachvollziehen, wie das Symptom in das Leben
der Klientin eingebunden war. Dennoch machten die Fragen, genau wie die
„Wunderfrage“, in ihrem Erleben keinen Unterschied in ihrem Denken oder ihrem
Empfinden. Ich schlug ihr vor, etwas ganz anderes zu tun. Sie willigte ein.
Wir stellten uns in eine andere Ecke des Raumes, die ich zuvor mit Seilen als eine
Bühne markiert hatte und fragte sie, welcher Titel ihr für ein Theaterstück mit einem
Happy-End gerade einfallen würde. Sie entscheidet sich für „Der Weg zur Freiheit“. Ich
fragte sie nun, als Regisseurin dieses Theaterstücks, über das Bühnenbild und das
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
34
Casting aus. Die Hauptrolle hätte die junge Frau Andrea, die zu Fuss, auf dem Weg
durch eine wilde Landschaft sei, immer auf der Wanderung um einen Ort zu finden, an
dem sie sich wohl fühlt. Andrea würde beim Happy-End entdecken, dass sie diesen
Wohlfühlort in sich trägt.
Ich gab ihr die Anregung mit ein Drehbuch für dieses Theaterstück zu schreiben
und in der nächsten Gruppentherapie wollte sie dieses Theaterstück aufführen. Als Frau
R. in der nächsten Gruppentherapie Andrea die Anweisungen gibt und der Gruppe die
Szenerie beschreibt, merkt sie, wie in ihr ein Gefühl von Einsamkeit aufsteigt, dass sie
schon lange nicht mehr gespürt hatte. Sie entschied sich spontan das Drehbuch zu
ändern und eine Lagerfeuerszene darstellen zu lassen. Sie ging auf meinen Vorschlag
ein, die im Kreis sitzenden Schauspieler Lieder singen zu lassen. Einer der Teilnehmer
konnte tatsächlich Gitarre spielen und stimmte ein Lagerfeuerlied an. Während Frau R.
zuhörte, begann ihr Bauch zu schmerzen. Sie wollte zunächst das Theaterstück
abbrechen und nach Hause gehen, wir vereinbaren ein Time-Out. Sie meinte, dass sichzurückziehen ihrem üblichen Muster entsprechen würde und erklärte sich bereit einen
anderen Weg zu probieren. Ich bot ihr die Rolle der Hauptdarstellerin zu übernehmen.
Sie kann sich dazu durchringen, es zu probieren. Jeder Muskel in ihrem Körper scheint
sich anzuspannen. Dann beginnen die Schauspieler zu singen, sie blickt in die Runde,
die Frau neben ihr legt ihr die Hand um die Schulter. Frau R. beginnt lautlos
schluchzend zu weinen. Die Musik geht weiter, ihre Schluchzer werden rhythmischer
und sie beginnt mitzusummen.
In der Reflexion meint sie, dass es ein wundervolles Gefühl gewesen sei, in der
Gruppe mit ihren Tränen akzeptiert zu werden. Die Bauchschmerzen hätten während
des Weinens nachgelassen, und es habe sich ein angenehmes Gefühl in ihrer Brust
gesammelt. Dieses sei wie ein oranger, weicher Ball in der Mitte ihrer Brust, der Wärme
ausstrahlt und die Farben um sie herum leuchtender mache. Ich biete der ganzen Gruppe
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
35
an, von denen viele ebenfalls in Kontakt mit intensiven Gefühlen gekommen sind, sich
Farben auszuwählen und mit geschlossenen Augen und direkt mit den Fingern zu malen
zu beginnen. Bei Frau R. entsteht ein Bild in leuchtendem Orange, vermischt mit einem
Grasgrün, durch die intensiven Kontrastfarben extrem leuchtend. Als sie mit offenen
Augen weitermalt arbeitet sie die Formen eines angedeuteten grüngrauen Gesichtes
heraus, das von einer orangen Blüte umhüllt wird.
Bis zum nächsten Mal wollte sie sich für dieses Bild einen Rahmen suchen und es
über ihrem Bett aufhängen. Bei der nächsten Einzelsitzung meldete sie zurück, dass die
Bauchschmerzen zwar immer noch kämen, sie jedoch, wenn sie das Bild anschaue, sie
mit ihnen besser umgehen könne. Sich das Orange vorzustellen tue ihr dann gut.
5.3.2. Methodenreflexion:
Die systemischen Fragetechniken helfen mir in diesem Beispiel Hypothesen über
die Funktion des Symptoms in dem System der Klientin zu generieren, jedoch verändert
sich bei Frau F. wenig auf der emotionalen Ebene. Es entsteht kein Unterschied, der
einen Unterschied macht (Bateson, 1982, S.582). Etwas ganz anderes zu tun, also eine
Dezentrierung anzubieten (siehe Kapitel 3.2) macht einen Unterschied. Der
Unterschied, der dann wirklich einen Unterschied macht, ist eine Veränderung des
Drehbuchs. Der Auftrag, den Frau F. zunächst in der Therapie gegeben hatte, war die
Begleitung zu einer stärkeren Individuation, so waren auch alle bisher versuchten
Lösungsversuche bei den Bauchschmerzen weitere Individuationsinterventionen.
Eigentlich lag in ihr die Sehnsucht nach einer Bezogenheit zu anderen Menschen, die
sie verlernt hatte zu spüren. Über diese Bezogenheit als Akteurin in ihrem Theaterstück,
kann sie sich im Malen eine aus der Bezogenheit entstehende Individuation, oder der
„bezogenen Individuation“ wie Stierlin (2003) es bezeichnete, erschaffen. Dieses
Beispiel zeigt auf wie durch die kunstorientierten Methoden eines der systemischen
Kernkonzepte für Frau F. erlebbar wird.
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
36
Dieses Beispiel veranschaulicht auch, wie jede der kunstorientierten Methoden
ihre eigene Ausdrucksformen oder Sinnlichkeit hat (siehe Kapitel 3.3), wodurch bei
jedem Wechsel der künstlerischen Disziplin im Sinne des Konstruktivismus (siehe
Kapitel 2.5) eine andere Wirklichkeitskonstruktion angeboten wird. Durch das Erleben
dieser unterschiedlichen Wirklichkeiten, oder alternativen Welterfahrungen, und ihrer
Reflexion kristallisiert sich ein für Frau F. als zentral erlebtes Bedürfnis heraus, dass
zunächst gelebt werden möchte, bevor weitere Schritte möglich werden.
Abschlussbemerkung zu den Beispielen: Die Beispiele schienen mir passend,
meine therapeutische Haltung zu reflektieren, um einige der zentralen Konzepte und
einzelne von mir verwendeten Interventionen darzustellen. Es sind für mich Momente in
denen der Zugewinn der kunstorientierten Methoden in der systemischen Therapie
deutlich sichtbar wurde. Sie stellen jedoch gleichzeitig auch eine Vereinfachung dar, die
dem therapeutischen Arbeiten und seiner Vielfältigkeit nicht annähernd gerecht werden
kann.
6.
Diskussion
Diese Arbeit versucht die Hypothese zu verifizieren oder falsifizieren, ob die
kunstorientierten Methoden die Wirksamkeit der systemischen Therapie bei der
psychotherapeutischen Behandlung der depressiven Störung erhöhen. In diesem letzten
Teil dieser Arbeit, werde ich zunächst die bisherigen Resultate zusammenfassen, dann
diskutieren, was dies für die Synthese von kunstorientierten Methoden und systemischer
Therapie bedeuten könnte, um zum Abschluss meine Hypothese zu verifizieren oder zu
falsifizieren und einen möglichen Ausblick zu bieten.
6.1. Diskussion der bisherigen Befunde
Die Interventionen der systemischen Therapie beruhen (siehe Kapitel 2) auf einem
sehr breiten und durch die Überlegungen vieler Naturwissenschaftler, Forscher und
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
37
Philosophen durchdachten Grundsätzen und wurden bereits wiederholt auch kontrovers
diskutiert. Dadurch wirkt das theoretische Konzept der systemischen Therapie sehr viel
ausgereifter und stabiler als dasjenige der kunstorientieren Methoden, das vor allem auf
den Gedanken von Eberhart und Knill (2009) beruht. Dadurch lässt sich ein sehr viel
klareres Bild herausarbeiten, was unter systemischer Therapie verstanden wird und
ermöglicht damit auch eine gezielte Erforschung der Wirksamkeit der systemischen
Methoden.
Was die Integration der kunstorientierten Methoden in die systemische Therapie
erleichtert, ist, dass beide Therapieformen aus einer sehr ähnlichen Haltung angeboten
werden, die sich auf den sozialen Konstruktivismus beziehen (siehe Kapitel 2.5).
Dadurch können die Interventionen der systemischen Therapie und der
ausdrucksorientierten Methoden ohne grössere Anpassungen der theoretischen
Konzepte angeboten werden, was auch meiner Erfahrung entspricht.
Bei der systemischen Therapie ist die Wirksamkeit mittlerweile gut durch
randomisierte und kontrollierte Studien in der Behandlung der depressiven Störung
solide belegt, auch wenn die Wirksamkeit geringer ist, als zum Beispiel bei den
Essstörungen und der Schizophrenie. Die kürzlich erschienene Meta-Analyse von
Pinquart et al. (im Druck) erscheint qualitativ hochwertig. Interessanterweise weist die
kognitive Verhaltenstherapie gegenüber der systemischen Therapie gerade bei der
depressiven Störungen nach aktueller Datenlage eine höhere Wirksamkeit auf, jedoch
ohne bisher gegeneinander verglichen worden zu sein.
Bei den kunstorientierten Methoden ist die Datenlage zur Wirksamkeit sehr viel
weniger aussagekräftig. Sowohl die kunstorientierten Methoden als auch die Expressive
Arts sind in Bezug auf die Wirksamkeit bei Depressionen wissenschaftlich nicht
überprüft. Wirksamkeitsnachweise für die Behandlung der Depression haben in sehr
unterschiedlichem Umfang hingegen die einzelnen kunsttherapeutischen Disziplinen
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
38
erbracht, wobei die Interventionen, die auf ihre Wirksamkeit untersucht werden, zwar
von der künstlerischen Modalität den einzelnen künstlerischen Modalitäten der
kunstorientierten Methoden entsprechen, jedoch die zugrunde liegenden therapeutischen
Konzepte ausgesprochen divers sind. Keine der Studie arbeitet heraus, was genau die
Wirkfaktoren bei den Interventionen sind, so dass die Anwendung der Ergebnisse auf
die kunstorientierten Methoden noch weiter eingeschränkt wird. Dennoch erscheint es
mir plausibel, dass bei allen formulierten Einschränkungen, die Wirksamkeitsnachweise
der künstlerischen Therapieformen, eine gewisse Relevanz auch für die Wirksamkeit
der kunstorientierten Methoden aufweisen. Die Musiktherapie hat anhand vor allem
einer qualitativ exzellenten, kontrollierten und randomisierten Studie eine gute
Wirksamkeit in einer Gruppe mit depressiver Störung zeigen können (Erkkilä et al.,
2011). Die Wirksamkeit der Kunsttherapie, der Tanztherapie und der körperorientierten
Methoden in der Behandlung der Depression kann als mittelgradig gesichert angesehen
werden (Dirmaier et al, 2010). Das expressive Schreiben hat zwar eine gewisse
Wirksamkeit gezeigt (Krpan et al, 2013), jedoch weist die Studie, obwohl randomisiert
und kontrolliert, methodologisch viele Mängel auf. Dazu erscheint es zwar plausibel,
jedoch keinesfalls gesichert, dass sich die Effekte des expressiven Schreibens auf das
Schreiben in den kunstorientierten Methoden übertragen lassen. Zusammenfassend lässt
sich die Datenlage zur Wirksamkeit der kunstorientierten Methoden als wenig
aussagekräftig bezeichnen, es besteht allenfalls aufgrund der Nachweise der
künstlerischen Einzelverfahren eine gewisse Plausibilität für eine Wirksamkeit.
Beide Therapieverfahren sind im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie
eher bescheiden erforscht, obwohl beide Therapieverfahren mittlerweile als gut etabliert
gelten können. Möglicherweise ist der Grund dafür die die Lösungs- und
Ressourcenorientiertheit der beiden Konzepte. Somit besteht gegenüber den aktuellen
Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-V und den klinisch gut evaluierten Fragebögen
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
39
mit den tendenziell psychopathologie-orientierten Items ernsthafte Kritik (siehe Kapitel
2.3). Diese kritische Haltung ist deutlich ausgeprägter als in der kognitiven
Verhaltenstherapie. Zudem werden die für einen systemischen oder kunstorientierten
Therapeuten zentralen Parameter des therapeutischen Prozesses in der aktuellen
Wirksamkeitsforschung kaum berücksichtigt. Aus einer Haltung des sozialen
Konstruktivismus heraus, geht es weniger eine Reduktion der Psychopathologie,
sondern um Veränderungen z.B. vom Selbstwert, von salutogenetischen Faktoren, des
Ressourcen-Zugriffs, der Qualität der sozialen Beziehungen, des Zugang zur Kreativität,
des Sinnerlebens und des Selbstumgangs. Gerade in den kunstorientierten Methoden
arbeiten zudem deutlich weniger Ärzte und Psychologen, also der Berufsgruppen, die in
der Psychotherapieforschung am meisten Forschungsarbeiten publizieren.
6.2. Diskussion der Synthese von kunstorientierten Methoden und
systemischer Therapie zur kunstorientierten systemischen Therapie bei
der Behandlung der Depression
Die systemische Therapie ist anderen Therapien, auch der kognitiven
Verhaltenstherapie im Bereich der Schizophrenie und den Essstörungen zumindest
ebenbürtig. Im Bereich der depressiven Erkrankungen ist sie von der Wirksamkeit her
nach aktueller Datenlage der kognitiven Verhaltenstherapie unterlegen. Genau dieser
Eindruck, dass bei Menschen mit depressiver Erkrankung die systemische Therapie
eingeschränkt wirksam ist, war mir in meiner praktischen Tätigkeit auch aufgefallen.
Gerade bei Menschen mit depressiven Symptomen fand ich den zusätzlichen Einsatz
der kunstorientierten Methoden als besonders bereichernd. Die wohl zentralsten
Therapiestrategien der kognitiven Verhaltenstherapie bei der Behandlung der
Depression sind der Aufbau positiver Aktivitäten, die Verbesserung sozialer
Fertigkeiten und das verändern von negativen Kognitionen (Hautzinger 2003).
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
40
Die Kernkompetenz der systemischen Therapie liegt wohl in der Verbesserung
der sozialen Fähigkeiten, da die systemische Therapie ja explizit auf die Veränderung
der Beziehungen in Systemen abzielt. Auch die Veränderungen von Kognitionen sind
z.B. durch das zirkuläre Fragen und die Dekonstruktion von
Wirklichkeitskonstruktionen zentraler Bestandteil jeder systemischen Therapie. Was
möglicherweise in der systemischen Therapie weniger zentral verankert ist als in der
kognitiven Verhaltenstherapie, ist die Arbeit an den positiven Aktivitäten. Diese werden
von den systemischen Therapeuten weniger explizit eingefordert, sondern eher
angeboten. Im systemischen Setting entsteht somit durch den Therapeuten ein
geringerer Druck wodurch es den Klienten schwerer fallen könnte, Einengungen im
Handeln zu Durchbrechen. Die kunstorientierten Methoden ermöglichen in den
therapeutischen Sitzungen das direkte Erleben einer Selbstwirksamkeit, eines positiven
Erfahrens eigener Gestaltungsräume und durch das entstehende Werk eine Erinnerung
oder Verankerung dieser Energien. Dies könnte der systemischen Therapie durch die
starke Fokussierung auf das sinnlich-Erlebnisorientierte ermöglichen, eines der
Kernelemente der kognitiven Verhaltenstherapie, nämlich positive Aktivitäten zu
fördern, in den therapeutischen Prozess zu integrieren. Durch die Integration der
kunstorientierten Methoden könnte somit die sozial konstruktivistische Grundhaltung
beibehalten werden, und dabei im therapeutischen Prozess der Erlebensaspekt gefördert
werden.
6.3. Beurteilung der Hypothese und Ausblick
Während ich diese Arbeit erstellt habe, hat sich für mich das, was ich aus meiner
praktischen therapeutischen Arbeit bereits vermutet hatte, bestätigt. Die Konzepte und
Methoden der systemischen Therapie um die kunstorientierten Methoden zu erweitern,
scheint mir weiterhin ein vielversprechender Ansatz zu sein. Gerade im Bereich der
depressiven Erkrankungen erscheint aufgrund der Resultate der Meta-Analyse zur
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
41
Wirksamkeit der systemischen Therapie die Suche nach ergänzenden Konzepten
sinnvoll.
Ich möchte die Hypothese, dass die kunstorientierten Methoden die Wirksamkeit
der systemischen Therapie bei der psychotherapeutischen Behandlung der depressiven
Störungen erhöhen nach dem jetzigen Kenntnisstand nicht verwerfen, kann sie jedoch
auch (noch) nicht annehmen. Auf theoretischer und praktischer Ebene kann ich meine
Erfahrungen bestätigen und daraus würde ich eine Erhöhung der Wirksamkeit
vermuten, um die Hypothese jedoch annehmen zu können, fehlt die empirische Basis.
Um die Hypothese annehmen zu können, müsste die kunstorientierte systemische
Therapie in einem ersten Schritt zumindest in einer randomisierten und kontrollierten
Studie eine Wirksamkeit in der Behandlung von Menschen mit einer depressiven
Störung gegenüber einer Kontrollgruppe nachweisen. Vom Forschungsdesign her wäre
eine Orientierung an der Wirksamkeitsstudie der Musiktherapie von Erkkilä et al (2011)
wünschenswert, die in Kapitel 5b vorgestellt wurde. In einem weiteren Schritt sollte die
Wirksamkeit mit anderen therapeutischen Verfahren, idealerweise der systemischen
Therapie und der kognitiven Verhaltenstherapie verglichen werden. Der Vergleich mit
einer Kontrollgruppe, die mit systemischer Therapie behandelt wird, würde ein
Annehmen oder Ablehnen der Hypothese auf empirischer Basis ermöglichen.
Der Vergleich mit einer Kontrollgruppe mit kognitiver Verhaltenstherapie als
Intervention würde Aufschlüsse darüber geben können, ob die kunstorientierte
systemische Therapie als ein Standardverfahren in der Behandlung der depressiven
Störungen angesehen werden könnte. Sollte es die kognitive Verhaltenstherapie die
Verfahrensweise sein, die die beste Wirksamkeit hat, würde ich Menschen, die an einer
Depression leiden, an einen Kollegen empfehlen, der mit kognitiver Verhaltenstherapie
arbeitet oder versuchen Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie in meine Therapie
einzubauen, ohne jedoch meine therapeutische Haltung zu verändern. Die dargestellte
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
42
Art Menschen zu begegnen ist für mich nicht durch Wirksamkeitsstudien in Frage zu
stellen, sondern entspricht meiner persönlichen Überzeugung.
Beim Schreiben der Arbeit bin ich in eine zunehmende Ambivalenz geraten, da
für mich die Lösungs- und Ressourcenorientierung ein zentraler Grundsatz ist und ich
damit die Zweifel an einer psychopathologischen Ausrichtung der
Wirksamkeitsforschung habe und ich mir gleichzeitig wünschen würde, dass die
kunstorientierten Methoden ihre Wirksamkeit, die ich täglich erlebe, auch belegen
könnten. Nur so würden die kunstorientierten Methoden mehr Menschen mit
depressiven Symptomen angeboten werden können.
Ich fände es auf übergeordneter Ebene für die Psychotherapieforschung zentral,
dass mehr und mehr andere Faktoren als die Reduktion der Psychopathologie in der
Wirksamkeitsforschung zentral werden. Für mich sollte die Steigerung der
Lebensqualität der an einer depressiven Störung leidenden Menschen und nicht eine
Abnahme der Psychopathologie im Zentrum des therapeutischen Tuns und der
Psychotherapieforschung stehen.
KUNSTORIENTIERTE SYSTEMISCHE THERAPIE
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