Pneumonie (CAP/VAP/ Prophylaxe)

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Pneumonie (CAP/VAP/
Prophylaxe)
PD Dr. Irit Nachtigall
Regionalleitung Hygiene Region Mitte Nord
HELIOS Klinikum Bad Saarow
Sind wir heute weiter?
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
1
Die Pneumonie ist Volkskrankheit mit hohem „medical need“
Ca. 700.000 Patienten erkranken jährlich in Deutschland an einer
ambulant erworbenen Pneumonie (CAP)
240.000 Krankenhausaufnahmen pro Jahr
Häufigkeit der Behandlung im Krankenhaus in der gleichen Liga wie
Herzinfarkt oder Schlaganfall.
100.000 Fälle pro Jahr treten in Form einer im Krankenhaus erworbenen
Pneumonie oder in Form einer am Beatmungsgerät erworbenen
Pneumonie auf
2
Bedeutung
•  Die Krankenhausletalität der CAP beträgt 14 %
•  Bei 2-3 % dieser Patienten wird keine maximale Therapie
durchgeführt, da die CAP „old man´s friend“.
•  Pro Jahr ca. siebenmal mehr Patienten durch CAP zu Tode als durch
Verkehrsunfälle.
•  Darüber hinaus erweist UNICEF darauf, dass die Pneumonie mehr
Kinder bis zum 5. Lebensjahr weltweit zu Tode bringt als HIV/AIDS,
Malaria und Masern zusammen
3
•  Die Inzidenz der hospitalisierten CAP beträgt in der zweiten
Lebensdekade 0,33 und in der zehnten Lebensdekade 35,8.
•  Die Krankenhausletalität der hospitalisierten CAP-Patienten
beträgt in der zweiten Lebensdekade 1,3 % und 25,4 % in der
zehnten Lebensdekade.
•  Die Sterblichkeit an der CAP ist seit 70 Jahren unverändert. Sie
betrug in den 50er Jahren 13 % und ist bis heute unverändert.
4
5
Ambulant erworbene
Pneumonie
6
Anamnese/Untersuchungsbefund
•  Pat. stellt sich mit einer Einweisung durch den KV-Arzt
selbstständig in der Klinik vor
•  Bereits seit 4 Tagen Fieber bis 40,8°C, tachypnoeisch
•  Nebendiagnosen: Hypertonie mit Ramipril 2,5 mg 1-0-0
therapiert
•  Nikotinabusus (ca. 20 Packyears)
•  Reiseanamnese unauffällig; Beruf: Anwalt, vor 3 Wochen Vater
geworden,
7
Klinik, Fragestellung,
Rechtfertigende
Indikation:
Unklarer Infekt. Fokus?
Befund und
Beurteilung:
Keine Voraufnahmen.
Herz und Mediastinum
schlank.
Keine kardiopulmonale
Stauung. Beidseits
keine Pleuraergüsse.
Zwerchfellhochstand
rechts.
Pneumonisches Infiltrat
im linken Unterlappen
sowie im rechten
Oberlappen.
Kein Pneumothorax.
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•  Ini%ale BGA (venös): •  CRP: 163 mg/l (< 5.0 mg/l) •  Leukozyten: 13,71/nl (3,9 – 10,5/nl) •  Außerdem: CK 1249 U/l (<190 U/l) Verdachtsdiagnose: Ambulant
erworbene Pneumonie („CAP“)
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Erste-Hilfe-Schein
à Es erfolgt die Aufnahme auf die Intensivstation
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Sterblichkeit von MRSA-Bakteriämie
Ohne Risikoadjustierung
Risikofaktoren:
•  Alter
•  Geschlecht
•  Diabetes
•  Alten-, Pflegeheim
•  SAPS II-Score
•  Dialyse
•  Mgl. Endokarditis
•  Infektionsort
•  HAP
Mit Risikoadjustierung
Modifiziert nach
Yaw et al., Lancet Infect Dis.
2014;14:967-75 (9).
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Pneumonie als komplexe akute Erkrankung
Ewig et al, Pneumologie 2016; 70: 151-200
•  Ambulant behandelte Fälle
§  ca. 25 % - 50 % der Fälle werden ambulant behandelt, Letalität < 1%
•  Hospitalisierte Fälle
§  ca. 80 % verlaufen leichtgradig
§  ca. 20 % sind vital bedroht
§  ca. 14 % Letalität gesamt
•  in der Hälfte der Sterbefälle ist die Pneumonie terminales Ereignis
§  relevante Spät-Letalität
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Wer stirbt an einer CAP
Strauss et al. Eur Respir J. 2013 Apr;41(4):917-22
2008-­‐2010: 660.594 Pa%enten; Letalität n = 93.958 (14.0 %) NHAP nursing home aquired pneumonia
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Therapieziele festlegen
Ewig et al. Pneumologie 2016; 70: 151-200
Gruppe
Besonderheiten
Gruppe 1 a
•  Patienten mit guter bis ausreichender
Funktionalität
•  (Bettlägerigkeit < 50% des Tages)
Schweregradbestimmung nach CRB-65,
Oxygenierung und Komorbidität
Gruppe 1 b
•  Patienten mit schlechter
Funktionalität
•  (Bettlägerigkeit ≥ 50% des Tages)
Schweregradbestimmung nach CRB-65,
Oxygenierung und Komorbidität
(CRB-65 identifiziert kein Niedrigrisiko
mehr)
Therapieziel prüfen
Ambulante Behandlung erwägen
Gruppe 2
•  Schwere Komorbidität, infauste
Prognose
Palliatives Therapieziel
Ambulante Behandlung erwägen
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Prognosetools
Ewig et al. Pneumologie 2016; 70: 151-200
Patientenmerkmal
CRB-65Punktwert
Mental Confusion
Neu aufgetretene Pneumonie-assoziierte
Bewußtseinstrübung
1
Respiratory Rate
Spontane Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min
1
Blood Pressure
Blutdruck systolisch < 90 mm Hg oder diastolisch
≤ 60 mm Hg
1
Alter ≥ 65 Jahre
nein oder ja
1
qSOFA (Quick SOFA) Kriterien
•  Atemfrequenz ≥ 22/min
•  Bewußtseinstrübung
•  Blutdruck systolisch ≤ 100 mm Hg
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Typische Risikofaktoren für definierte Erreger
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Multiresistente Erreger Häufigkeit <1%
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MRSA: Ambulant erworbenen Pneumonien durch MRSA sind in
Deutschland, Österreich und der Schweiz eine Rarität
ESBL: Bislang ist nicht belegt, dass eine rektale Kolonisation einen
Risikofaktor für eine Pneumonie durch diesen Erreger darstellt. Bei einem
beträchtlichen Teil der ESBL Bildner ist Pip/Taz wirksam
P. aeruginosa: Im Rahmen des Capnetz konnte P. aeruginosa in
Deutschland nur sehr selten als Erreger nachgewiesen werden (<1%)
Cave: COPD und oder Bronchiektasien, Ernährung über PEG Sonde,
schlechte Funktionalität
19
20
Kombination mit Makroliden
Sligl W et al. Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):420-32
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Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie
Ewig et al. Pneumologie 2016; 70: 151-200
Reguläre Therapiedauer 5-7 Tage
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Prävention
Bonten MJ et al. N Engl J Med. 2015 Mar 19;372(12):1114-25
•  84,496 adults 65 years of age or older
•  13-valent polysaccharide conjugate vaccine (PCV13)
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Prävention
Pletz et al. Pneumologie 2015; 69(11): 633-637
•  die (nicht-bakteriämische) Pneumonie die Hauptkrankheitslast der
Pneumokokken-Infektionen repräsentiert,
•  die klinische Evidenz hinsichtlich Schutzwirkung gegen Pneumonie durch
Pneumokokken für PCV13 von höherer Qualität ist als für PSV23,
•  die Schutzwirkung nach Impfung mit PSV23 bereits nach 2 Jahren
abzunehmen scheint, während eine solche Abnahme für PCV13 während
der CAPITA-Studie über mindestens 4 Jahre nicht beobachtet wurde, und
•  die nach Empfehlung der 7 valenten Konjugatvakzine für Kleinkinder
beobachtete Herdenprotektion für invasive Pneumokokken-Erkrankungen
nicht für PCV13 und nicht-bakteriämische Pneumonien extrapoliert werden
darf.
•  Folge Impfungen sind bisher nur in den USA klar empfohlen erst PCV13 und
zwei Jahre danach PSV23.
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Fazit für Klinik und Praxis
Ambulant erworbene Pneumonie
•  Häufige Erkrankung
-  Schweregradeinteilung unerlässlich
§  für die Prognose
§  für die Festlegung des Therapieziels
•  CAP als Notfall nun gut definiert
•  Die Therapiedauer nochmals verkürzt
-  5-7 Tage und Makrolide nur noch drei Tage
•  STIKO Empfehlungen für Patienten > 60 Jahre trotz der CAPITA Studie
unverändert
-  Nachimpfungen alle 6 Jahre
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Nosokomiale
Pneumonie
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Diagnosekriterien
K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012
Epidemiologische (CDC)
Klinische (Johansen 1972)
•  Patient has rales or
•  Neue oder persitierende
Infiltrate und (2 von 3):
dullness to percussion on
physical examination of
the chest and...
•  Patient has a chest
-  Leukozytose oder -penie.
-  Fieber (> 38,3 C).
-  Purulentes Sputum.
radiographic examination
that shows new or
progressive infiltrate,
consolidation, cavitation,
or pleural effusion and ...
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28
Definitionen: Zeitplan der VAP
K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012
Krankenhaus
48 h
Early onset VAP
4-5 Tage
10 Tage
Late onset VAP
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Letalität der VAP/HAP
Melsen,W.G., ET AL Lancet Infect Dis. 13(8):665-71
• 
Letalität
-  22% (Muscedere 2010)
• 
„attributable mortality“
-  13% (Melsen 2011)
• 
relative Risiko (RR)
-  RR= 1,27;
95% KI 1,15-1,39
-  Nur ARDS-Patienten:
§  RR=1,09;
95% KI 0,87-1,37
-  Nur Trauma-Patienten:
§  RR=0,86 95% KI 0,72-1,04
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Verlängerung der Verweildauer durch VAP
K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012
•  gematchtes Design
•  multivariate Analysen
•  4-­‐6 Tagen auf der ITS –  Safdar 2005 –  Beyersmann 2006 –  Eber 2010 –  Restrepo 2010 31
Empfehlungen zur weiteren Diagnostik der nosokomialen
Pneumonie (E4 – E7, E10)
K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012
*Bronchiektasie, Leberzirrhose, Rheumatol.Erkrankungen
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CT , Sono-Thorax und MRT
Ø  CT Thorax bei therapierefraktären Infiltraten aus
differentialdiagnostischen Gründen
Ø  Um eine nekrotisierende abszedierende Pneumonien besser zu
diagnostizieren
Ø  CT Angio bei Verdacht auf Lungenembolie
Ø  Thoraxsonographie zum schnellen und sicheren Nachweis von
Pleuraergüssen und größeren Konsolidierungen
Ø  Echokardiographie zur Klärung einer kardialen Komorbidität
oder akuten Rechtsbelastung
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Patienten ohne Risikofaktoren für multiresistente Erreger
K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012
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Patienten mit Risikofaktoren für multiresistente Erreger
K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012
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Unterscheidung mit oder ohne MRE Risiko für die
kalkulierte Therapie
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Oropharyngeale Standardflora = Befunde ohne Relevanz
Bakterien und Pilze der oropharyngealen Standardflora ohne
therapeutische Relevanz bei nosokomialer Pneumonie
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Pneumonie mit Candida spp. kommt nicht vor.
Meersemann et al.ICM 2009; 35: 1526-1531
1587 Aufnahmen
301 Tod (19%)
232 Autopsien (77%)
135 Patienten mit Zeichen der
Pneumonie (58%)
97 Patienten ohne Zeichen der
Pneumonie (43%)
*TR/BAL
77 Patienten
58 Patienten
Positiver Nachweis*
Candida spp
Ohne Nachweis*
von Candida spp
Candida-Pneumonie
N=0
Candida-Pneumonie
N=0
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Vancomycin
•  Noch immer das Mittel der Wahl
•  15/15/15 Regel:
-  15mg/kg/KG als Initialdosis bid
-  15 ug/ml als avisierter maximaler Talspiegel
-  15 x KreaClearance bei Niereninsuffizienz
-  „übliche Dosis“: 2 x 1000 mg
•  www.dosing.de
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Inhalative Therapie bei beatmeten Patienten
Rello J. et al., Clinical Microbiology and Infection (2017)
Ein Positionspapier der:
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Overall, the panel recommends to avoid use of
nebulized antibiotics in clinical practice, due to a weak
level of evidence of their efficacy and the high potential
for underestimated risks of adverse events (particularly,
respiratory complications).
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Zusammenfassung
• 
Letalität ≈ 20%, morbiditätsbezogene Mortalität ≈ 13%
•  Keine zusätzliche Mortalität bei früher HAP und geringer Morbidität
• 
• 
Diagnose durch „Johansonkriterien“
Tiefes Atemwegssekret vor Beginn der Therapie
• 
• 
• 
• 
plus CRP (PCT) und Blutkulturen
Empirische Antibiotikatherapie
Abschätzung des Risiko´s für MRE
Verlaufskontrolle frühesten 48 – 72 nach Therapiebeginn.
• 
• 
Deeskalation bei Erregernachweis.
Keine inhalative Antibiotische Therapie
41
Die 10 Prinzipien der Tarragona Strategie
•  Starte ohne Verzögerung
•  Antibiotika sollen angepasst sein an die vorangegangene Therapie
•  Immer Versuch des Erregernachweises
•  Deeskalation bei Erregernachweis
•  COPD Patienten oder bei Ventilation länger als eine Woche -> Kombinationstherapie
•  MRSA Coverage nur bei vorangegangener Antibiotikatherapie
•  Vancomycin für MRSA VAP hat schlechtes Outcome
•  Pilztherapie auch bei Besiedlung nicht erforderlich
•  Verlängerte Therapie verhindert nicht Wiederauftreten
•  Leitlinien sollen der lokalen Resistenz angepasst werden
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
42
Prävention
43
44
Prävention der VAP
•  Oberkörperhochlagerung (30°– 45°)
•  Tägliche Evaluation der Extubationsfähigkeit mit möglichst
milder Sedierung
•  Subglottische Absaugung
•  Keine geplanten Systemwechsel außer bei Verschmutzung
•  KEINE Empfehlung für Chlorhexidin Mundspülung außer
bei Kardiochirurgischen Patienten
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
45
Oberkörper hoch
•  Aspiration von oropharyngeal Inhalt führt vermutlich zur VAP
•  Observationale Studien Flachlagerung versus 45°zeigten signifikant
weniger Aspirationen bzw. auch weniger Entwicklung von VAP
•  Bei Studie 10° versus 45° schwieriger, da Complicance schlecht, hier
kein Unterschied
•  Höhe der Hochlagerung schwierig, dazu bisher kein suffiziente
Datenlage
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
46
Sedierungsunterbrechung
•  Übersedierung führt zu verlängerter invasiver Beatmung
•  Daily sedation interruption (DSI) und daily spontaneous breathing trials
(SBT)
•  Metanalyse zeigte keine Verbesserung, aber einen Trend
•  Kombiniert man DSI mit SBT besseres Outcome
•  Protokolliertes Weaning führt zu deutliche Reduktion der Beatmungsdauer
•  Vermutlich ist es nicht der “Early morning wake up call” sondern der
Fokus auf Sedierung, Übersedierung macht krank!
•  Und 70% der Patienten, die sich auf der Intensivstation selber extubieren,
benötigen den Tubus nicht wieder
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
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Subglottische Absaugung
•  Sekretionen können vermutlich am Cuff vorbei fliessen
•  Spezielle Tuben mit subglottischer Absaugung
•  3 Metanalysen mit
•  Reduktion von VAP,
•  Reduktion von VAP eher aber die early VAP,
•  Reduktion von VAP und Behandlungsdauer auf der Intensivstation und
der Antibiotikatherapie
• 
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
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Vermeidung geplanter Wechsel Beatmungsschläuche
•  Häufiger Systemwechsel ist Risikofaktor für VAP
•  Optimales Intervall jedoch noch unklar, vermutlich nur dann
wenn Verschmutzungen auftreten
•  Spart nebenher auch noch Geld
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
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Empfehlungen der STIKO am RKI
1.  Jede Person über 60 Jahren sollte sich einmal
gegen Pneumokokken impfen lassen.
2.  Jede Person über 60 Jahren sollte in jedem Herbst
zur Grippeschutzimpfung gehen.
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
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Zum Mitnehmen
§ Guck Dir Deinen Patienten genau an
§ Therapiere schnell und ausreichend dosiert
§ Setzte rechtzeitig um , deeskaliere
§ Beende die Therapie so schnell wie möglich
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Vielen Dank!
HELIOS Klinikum Bad Saarow
www.helios-kliniken.de
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
52
•  Wichtige Determinanten für das Überstehen einer CAP sind die
Bakterien und ihre Resistenz (in Deutschland nicht besonders
problematisch), die verfügbaren Antibiotika (sind bei dieser Indikation
ausreichend vorhanden), die Komorbidität sowie die Wirtsantwort
(5). Da sich ein signifikanter Anteil von Patienten trotz rechtzeitig
gegebener und treffender Antibiotika verschlechtert, muss man
davon ausgehen, dass die inadäquate Wirtsantwort ein wesentlicher
Faktor für die hohe Letalität der CAP ist (6). Auch wenn man sich
wissenschaftlich in Zukunft dieser Fragestellung zuwenden muss,
bleibt die Bedeutung von Antibiotika weiterhin sehr hoch. 1938
wurde ein Sulfonamid-Präparat Placebo- kontrolliert bei
PneumokokkenPneumonie untersucht. (7) Die Letalität ohne
Antibiotika betrug 27 %, die Letalität mit Antibiotika 8 %. Daraus
kann man dreierlei schließen: 1. Sieben von zehn Patienten haben
die Pneumonie überlebt, weil ihr Immunsystem gut, aber auch nicht
perfekt ist. 2. Antibiotika konnten die Letalität um absolute 20 %
reduzieren. 3.Versagen von Beidem (Immunsystems Antibiotika)
fand sich bei 10 % der Patienten - eine Zahl, wie sie heute auch
noch vorherrscht.
53
•  Um das Versagen der Wirtsantwort bei Pneumonie zu verstehen, ist zu fragen,
was im Organ Lunge bei Infektion und Inflammation an Besonderheiten
vorliegt. Die Lunge ist mit 80 m² Oberfläche ein nach außen gewendetes
Organ, welches 11.000 l Luft pro Tag umschlägt. Darüber hinaus bestehen
ausgesprochen filigrane Strukturen, über die der Gasaustausch gewährleistet
wird. Bei einer Infektion besteht die Notwendigkeit der effizienten PathogenElemination durch das angeborene Immunsystem. Gleichzeitig besteht aber
auch die Notwendigkeit, den Gasaustausch trotz der laufenden PathogenWirts-Auseinandersetzung sekündlich zu gewährleisten. Um die Balance
zwischen adäquater Immunantwort und Vermeidung des Zusammenbruchs des
Gasaustausches zu halten, liegen Kompartment-spezifische regulatorische
Faktoren im Organ Lunge vor. Letztlich ist das Ziel der aktuellen Forschung,
die Immunität der Lunge besser zu verstehen, um sie für innovative Therapien
zu nutzen. Aus der Denke dieser Forschung heraus liegen mehrere
Kandidaten-Moleküle vor (Adrenomedullin, Resolvine, Protektine), die als
adjunktive Therapie (und über Antibiotika hinaus) der Pneumonie den
Kollateralschaden der Pathogen-Wirtsinteraktion geprüft werden (8,9).
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
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Darüber hinaus besteht ein hohes Anliegen darin, eine bessere
RisikoStratifizierung leisten zu können. Es geht darum, frühzeitig und
schon auf der Notaufnahme zu erkennen, welcher Patient weiter
ambulant behandelt werden kann, wer auf Normalstation versorgt und
wer auf die Intensivstation verlegt werden muss. Eine korrekte
Stratifizierung zu Beginn bereits auf der Notaufnahme ist wichtig, da
gezeigt wurde, dass eine frühe Verlegung auf die Intensivstation das
Überleben bei der CAP verbessert (10). Zu einer guten RisikoStratifizierung sind verlässliche Biomarker unerlässlich. Leider gibt es
bei dieser Indikation keine ausreichenden Biomarker, sodass Studien
notwendig sind, um neue molekulare Prädiktoren für den individuellen
Krankheitsverlauf zu erhalten. Eine aktuelle Studie mit
ergebnisoffener Struktur zu diesem Thema ist PROGRESS
(www.progressnet.d
55
Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum
HELIOS Standort
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S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant
erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
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HELIOS Standort
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