Pneumonie (CAP/VAP/ Prophylaxe)
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Pneumonie (CAP/VAP/ Prophylaxe) PD Dr. Irit Nachtigall Regionalleitung Hygiene Region Mitte Nord HELIOS Klinikum Bad Saarow Sind wir heute weiter? Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 1 Die Pneumonie ist Volkskrankheit mit hohem „medical need“ Ca. 700.000 Patienten erkranken jährlich in Deutschland an einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) 240.000 Krankenhausaufnahmen pro Jahr Häufigkeit der Behandlung im Krankenhaus in der gleichen Liga wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. 100.000 Fälle pro Jahr treten in Form einer im Krankenhaus erworbenen Pneumonie oder in Form einer am Beatmungsgerät erworbenen Pneumonie auf 2 Bedeutung • Die Krankenhausletalität der CAP beträgt 14 % • Bei 2-3 % dieser Patienten wird keine maximale Therapie durchgeführt, da die CAP „old man´s friend“. • Pro Jahr ca. siebenmal mehr Patienten durch CAP zu Tode als durch Verkehrsunfälle. • Darüber hinaus erweist UNICEF darauf, dass die Pneumonie mehr Kinder bis zum 5. Lebensjahr weltweit zu Tode bringt als HIV/AIDS, Malaria und Masern zusammen 3 • Die Inzidenz der hospitalisierten CAP beträgt in der zweiten Lebensdekade 0,33 und in der zehnten Lebensdekade 35,8. • Die Krankenhausletalität der hospitalisierten CAP-Patienten beträgt in der zweiten Lebensdekade 1,3 % und 25,4 % in der zehnten Lebensdekade. • Die Sterblichkeit an der CAP ist seit 70 Jahren unverändert. Sie betrug in den 50er Jahren 13 % und ist bis heute unverändert. 4 5 Ambulant erworbene Pneumonie 6 Anamnese/Untersuchungsbefund • Pat. stellt sich mit einer Einweisung durch den KV-Arzt selbstständig in der Klinik vor • Bereits seit 4 Tagen Fieber bis 40,8°C, tachypnoeisch • Nebendiagnosen: Hypertonie mit Ramipril 2,5 mg 1-0-0 therapiert • Nikotinabusus (ca. 20 Packyears) • Reiseanamnese unauffällig; Beruf: Anwalt, vor 3 Wochen Vater geworden, 7 Klinik, Fragestellung, Rechtfertigende Indikation: Unklarer Infekt. Fokus? Befund und Beurteilung: Keine Voraufnahmen. Herz und Mediastinum schlank. Keine kardiopulmonale Stauung. Beidseits keine Pleuraergüsse. Zwerchfellhochstand rechts. Pneumonisches Infiltrat im linken Unterlappen sowie im rechten Oberlappen. Kein Pneumothorax. 8 • Ini%ale BGA (venös): • CRP: 163 mg/l (< 5.0 mg/l) • Leukozyten: 13,71/nl (3,9 – 10,5/nl) • Außerdem: CK 1249 U/l (<190 U/l) Verdachtsdiagnose: Ambulant erworbene Pneumonie („CAP“) 9 Erste-Hilfe-Schein à Es erfolgt die Aufnahme auf die Intensivstation 10 11 Sterblichkeit von MRSA-Bakteriämie Ohne Risikoadjustierung Risikofaktoren: • Alter • Geschlecht • Diabetes • Alten-, Pflegeheim • SAPS II-Score • Dialyse • Mgl. Endokarditis • Infektionsort • HAP Mit Risikoadjustierung Modifiziert nach Yaw et al., Lancet Infect Dis. 2014;14:967-75 (9). 12 Pneumonie als komplexe akute Erkrankung Ewig et al, Pneumologie 2016; 70: 151-200 • Ambulant behandelte Fälle § ca. 25 % - 50 % der Fälle werden ambulant behandelt, Letalität < 1% • Hospitalisierte Fälle § ca. 80 % verlaufen leichtgradig § ca. 20 % sind vital bedroht § ca. 14 % Letalität gesamt • in der Hälfte der Sterbefälle ist die Pneumonie terminales Ereignis § relevante Spät-Letalität 13 Wer stirbt an einer CAP Strauss et al. Eur Respir J. 2013 Apr;41(4):917-22 2008-­‐2010: 660.594 Pa%enten; Letalität n = 93.958 (14.0 %) NHAP nursing home aquired pneumonia 14 Therapieziele festlegen Ewig et al. Pneumologie 2016; 70: 151-200 Gruppe Besonderheiten Gruppe 1 a • Patienten mit guter bis ausreichender Funktionalität • (Bettlägerigkeit < 50% des Tages) Schweregradbestimmung nach CRB-65, Oxygenierung und Komorbidität Gruppe 1 b • Patienten mit schlechter Funktionalität • (Bettlägerigkeit ≥ 50% des Tages) Schweregradbestimmung nach CRB-65, Oxygenierung und Komorbidität (CRB-65 identifiziert kein Niedrigrisiko mehr) Therapieziel prüfen Ambulante Behandlung erwägen Gruppe 2 • Schwere Komorbidität, infauste Prognose Palliatives Therapieziel Ambulante Behandlung erwägen 15 Prognosetools Ewig et al. Pneumologie 2016; 70: 151-200 Patientenmerkmal CRB-65Punktwert Mental Confusion Neu aufgetretene Pneumonie-assoziierte Bewußtseinstrübung 1 Respiratory Rate Spontane Atemfrequenz ≥ 30 Atemzüge/min 1 Blood Pressure Blutdruck systolisch < 90 mm Hg oder diastolisch ≤ 60 mm Hg 1 Alter ≥ 65 Jahre nein oder ja 1 qSOFA (Quick SOFA) Kriterien • Atemfrequenz ≥ 22/min • Bewußtseinstrübung • Blutdruck systolisch ≤ 100 mm Hg 16 Typische Risikofaktoren für definierte Erreger 17 Multiresistente Erreger Häufigkeit <1% 18 MRSA: Ambulant erworbenen Pneumonien durch MRSA sind in Deutschland, Österreich und der Schweiz eine Rarität ESBL: Bislang ist nicht belegt, dass eine rektale Kolonisation einen Risikofaktor für eine Pneumonie durch diesen Erreger darstellt. Bei einem beträchtlichen Teil der ESBL Bildner ist Pip/Taz wirksam P. aeruginosa: Im Rahmen des Capnetz konnte P. aeruginosa in Deutschland nur sehr selten als Erreger nachgewiesen werden (<1%) Cave: COPD und oder Bronchiektasien, Ernährung über PEG Sonde, schlechte Funktionalität 19 20 Kombination mit Makroliden Sligl W et al. Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):420-32 21 Initiale kalkulierte antimikrobielle Therapie Ewig et al. Pneumologie 2016; 70: 151-200 Reguläre Therapiedauer 5-7 Tage 22 Prävention Bonten MJ et al. N Engl J Med. 2015 Mar 19;372(12):1114-25 • 84,496 adults 65 years of age or older • 13-valent polysaccharide conjugate vaccine (PCV13) 23 Prävention Pletz et al. Pneumologie 2015; 69(11): 633-637 • die (nicht-bakteriämische) Pneumonie die Hauptkrankheitslast der Pneumokokken-Infektionen repräsentiert, • die klinische Evidenz hinsichtlich Schutzwirkung gegen Pneumonie durch Pneumokokken für PCV13 von höherer Qualität ist als für PSV23, • die Schutzwirkung nach Impfung mit PSV23 bereits nach 2 Jahren abzunehmen scheint, während eine solche Abnahme für PCV13 während der CAPITA-Studie über mindestens 4 Jahre nicht beobachtet wurde, und • die nach Empfehlung der 7 valenten Konjugatvakzine für Kleinkinder beobachtete Herdenprotektion für invasive Pneumokokken-Erkrankungen nicht für PCV13 und nicht-bakteriämische Pneumonien extrapoliert werden darf. • Folge Impfungen sind bisher nur in den USA klar empfohlen erst PCV13 und zwei Jahre danach PSV23. 24 Fazit für Klinik und Praxis Ambulant erworbene Pneumonie • Häufige Erkrankung - Schweregradeinteilung unerlässlich § für die Prognose § für die Festlegung des Therapieziels • CAP als Notfall nun gut definiert • Die Therapiedauer nochmals verkürzt - 5-7 Tage und Makrolide nur noch drei Tage • STIKO Empfehlungen für Patienten > 60 Jahre trotz der CAPITA Studie unverändert - Nachimpfungen alle 6 Jahre 25 Nosokomiale Pneumonie 26 Diagnosekriterien K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012 Epidemiologische (CDC) Klinische (Johansen 1972) • Patient has rales or • Neue oder persitierende Infiltrate und (2 von 3): dullness to percussion on physical examination of the chest and... • Patient has a chest - Leukozytose oder -penie. - Fieber (> 38,3 C). - Purulentes Sputum. radiographic examination that shows new or progressive infiltrate, consolidation, cavitation, or pleural effusion and ... 27 28 Definitionen: Zeitplan der VAP K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012 Krankenhaus 48 h Early onset VAP 4-5 Tage 10 Tage Late onset VAP 29 Letalität der VAP/HAP Melsen,W.G., ET AL Lancet Infect Dis. 13(8):665-71 • Letalität - 22% (Muscedere 2010) • „attributable mortality“ - 13% (Melsen 2011) • relative Risiko (RR) - RR= 1,27; 95% KI 1,15-1,39 - Nur ARDS-Patienten: § RR=1,09; 95% KI 0,87-1,37 - Nur Trauma-Patienten: § RR=0,86 95% KI 0,72-1,04 30 Verlängerung der Verweildauer durch VAP K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012 • gematchtes Design • multivariate Analysen • 4-­‐6 Tagen auf der ITS – Safdar 2005 – Beyersmann 2006 – Eber 2010 – Restrepo 2010 31 Empfehlungen zur weiteren Diagnostik der nosokomialen Pneumonie (E4 – E7, E10) K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012 *Bronchiektasie, Leberzirrhose, Rheumatol.Erkrankungen 32 CT , Sono-Thorax und MRT Ø CT Thorax bei therapierefraktären Infiltraten aus differentialdiagnostischen Gründen Ø Um eine nekrotisierende abszedierende Pneumonien besser zu diagnostizieren Ø CT Angio bei Verdacht auf Lungenembolie Ø Thoraxsonographie zum schnellen und sicheren Nachweis von Pleuraergüssen und größeren Konsolidierungen Ø Echokardiographie zur Klärung einer kardialen Komorbidität oder akuten Rechtsbelastung 33 Patienten ohne Risikofaktoren für multiresistente Erreger K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012 34 Patienten mit Risikofaktoren für multiresistente Erreger K. Dalhoff et al.: Pneumologie 66, 707-765; 2012 35 Unterscheidung mit oder ohne MRE Risiko für die kalkulierte Therapie 36 Oropharyngeale Standardflora = Befunde ohne Relevanz Bakterien und Pilze der oropharyngealen Standardflora ohne therapeutische Relevanz bei nosokomialer Pneumonie 37 Pneumonie mit Candida spp. kommt nicht vor. Meersemann et al.ICM 2009; 35: 1526-1531 1587 Aufnahmen 301 Tod (19%) 232 Autopsien (77%) 135 Patienten mit Zeichen der Pneumonie (58%) 97 Patienten ohne Zeichen der Pneumonie (43%) *TR/BAL 77 Patienten 58 Patienten Positiver Nachweis* Candida spp Ohne Nachweis* von Candida spp Candida-Pneumonie N=0 Candida-Pneumonie N=0 38 Vancomycin • Noch immer das Mittel der Wahl • 15/15/15 Regel: - 15mg/kg/KG als Initialdosis bid - 15 ug/ml als avisierter maximaler Talspiegel - 15 x KreaClearance bei Niereninsuffizienz - „übliche Dosis“: 2 x 1000 mg • www.dosing.de 39 Inhalative Therapie bei beatmeten Patienten Rello J. et al., Clinical Microbiology and Infection (2017) Ein Positionspapier der: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Overall, the panel recommends to avoid use of nebulized antibiotics in clinical practice, due to a weak level of evidence of their efficacy and the high potential for underestimated risks of adverse events (particularly, respiratory complications). 40 Zusammenfassung • Letalität ≈ 20%, morbiditätsbezogene Mortalität ≈ 13% • Keine zusätzliche Mortalität bei früher HAP und geringer Morbidität • • Diagnose durch „Johansonkriterien“ Tiefes Atemwegssekret vor Beginn der Therapie • • • • plus CRP (PCT) und Blutkulturen Empirische Antibiotikatherapie Abschätzung des Risiko´s für MRE Verlaufskontrolle frühesten 48 – 72 nach Therapiebeginn. • • Deeskalation bei Erregernachweis. Keine inhalative Antibiotische Therapie 41 Die 10 Prinzipien der Tarragona Strategie • Starte ohne Verzögerung • Antibiotika sollen angepasst sein an die vorangegangene Therapie • Immer Versuch des Erregernachweises • Deeskalation bei Erregernachweis • COPD Patienten oder bei Ventilation länger als eine Woche -> Kombinationstherapie • MRSA Coverage nur bei vorangegangener Antibiotikatherapie • Vancomycin für MRSA VAP hat schlechtes Outcome • Pilztherapie auch bei Besiedlung nicht erforderlich • Verlängerte Therapie verhindert nicht Wiederauftreten • Leitlinien sollen der lokalen Resistenz angepasst werden Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 42 Prävention 43 44 Prävention der VAP • Oberkörperhochlagerung (30°– 45°) • Tägliche Evaluation der Extubationsfähigkeit mit möglichst milder Sedierung • Subglottische Absaugung • Keine geplanten Systemwechsel außer bei Verschmutzung • KEINE Empfehlung für Chlorhexidin Mundspülung außer bei Kardiochirurgischen Patienten Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 45 Oberkörper hoch • Aspiration von oropharyngeal Inhalt führt vermutlich zur VAP • Observationale Studien Flachlagerung versus 45°zeigten signifikant weniger Aspirationen bzw. auch weniger Entwicklung von VAP • Bei Studie 10° versus 45° schwieriger, da Complicance schlecht, hier kein Unterschied • Höhe der Hochlagerung schwierig, dazu bisher kein suffiziente Datenlage Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 46 Sedierungsunterbrechung • Übersedierung führt zu verlängerter invasiver Beatmung • Daily sedation interruption (DSI) und daily spontaneous breathing trials (SBT) • Metanalyse zeigte keine Verbesserung, aber einen Trend • Kombiniert man DSI mit SBT besseres Outcome • Protokolliertes Weaning führt zu deutliche Reduktion der Beatmungsdauer • Vermutlich ist es nicht der “Early morning wake up call” sondern der Fokus auf Sedierung, Übersedierung macht krank! • Und 70% der Patienten, die sich auf der Intensivstation selber extubieren, benötigen den Tubus nicht wieder Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 47 Subglottische Absaugung • Sekretionen können vermutlich am Cuff vorbei fliessen • Spezielle Tuben mit subglottischer Absaugung • 3 Metanalysen mit • Reduktion von VAP, • Reduktion von VAP eher aber die early VAP, • Reduktion von VAP und Behandlungsdauer auf der Intensivstation und der Antibiotikatherapie • Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 48 Vermeidung geplanter Wechsel Beatmungsschläuche • Häufiger Systemwechsel ist Risikofaktor für VAP • Optimales Intervall jedoch noch unklar, vermutlich nur dann wenn Verschmutzungen auftreten • Spart nebenher auch noch Geld Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 49 Empfehlungen der STIKO am RKI 1. Jede Person über 60 Jahren sollte sich einmal gegen Pneumokokken impfen lassen. 2. Jede Person über 60 Jahren sollte in jedem Herbst zur Grippeschutzimpfung gehen. Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 50 Zum Mitnehmen § Guck Dir Deinen Patienten genau an § Therapiere schnell und ausreichend dosiert § Setzte rechtzeitig um , deeskaliere § Beende die Therapie so schnell wie möglich 51 Vielen Dank! HELIOS Klinikum Bad Saarow www.helios-kliniken.de Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 52 • Wichtige Determinanten für das Überstehen einer CAP sind die Bakterien und ihre Resistenz (in Deutschland nicht besonders problematisch), die verfügbaren Antibiotika (sind bei dieser Indikation ausreichend vorhanden), die Komorbidität sowie die Wirtsantwort (5). Da sich ein signifikanter Anteil von Patienten trotz rechtzeitig gegebener und treffender Antibiotika verschlechtert, muss man davon ausgehen, dass die inadäquate Wirtsantwort ein wesentlicher Faktor für die hohe Letalität der CAP ist (6). Auch wenn man sich wissenschaftlich in Zukunft dieser Fragestellung zuwenden muss, bleibt die Bedeutung von Antibiotika weiterhin sehr hoch. 1938 wurde ein Sulfonamid-Präparat Placebo- kontrolliert bei PneumokokkenPneumonie untersucht. (7) Die Letalität ohne Antibiotika betrug 27 %, die Letalität mit Antibiotika 8 %. Daraus kann man dreierlei schließen: 1. Sieben von zehn Patienten haben die Pneumonie überlebt, weil ihr Immunsystem gut, aber auch nicht perfekt ist. 2. Antibiotika konnten die Letalität um absolute 20 % reduzieren. 3.Versagen von Beidem (Immunsystems Antibiotika) fand sich bei 10 % der Patienten - eine Zahl, wie sie heute auch noch vorherrscht. 53 • Um das Versagen der Wirtsantwort bei Pneumonie zu verstehen, ist zu fragen, was im Organ Lunge bei Infektion und Inflammation an Besonderheiten vorliegt. Die Lunge ist mit 80 m² Oberfläche ein nach außen gewendetes Organ, welches 11.000 l Luft pro Tag umschlägt. Darüber hinaus bestehen ausgesprochen filigrane Strukturen, über die der Gasaustausch gewährleistet wird. Bei einer Infektion besteht die Notwendigkeit der effizienten PathogenElemination durch das angeborene Immunsystem. Gleichzeitig besteht aber auch die Notwendigkeit, den Gasaustausch trotz der laufenden PathogenWirts-Auseinandersetzung sekündlich zu gewährleisten. Um die Balance zwischen adäquater Immunantwort und Vermeidung des Zusammenbruchs des Gasaustausches zu halten, liegen Kompartment-spezifische regulatorische Faktoren im Organ Lunge vor. Letztlich ist das Ziel der aktuellen Forschung, die Immunität der Lunge besser zu verstehen, um sie für innovative Therapien zu nutzen. Aus der Denke dieser Forschung heraus liegen mehrere Kandidaten-Moleküle vor (Adrenomedullin, Resolvine, Protektine), die als adjunktive Therapie (und über Antibiotika hinaus) der Pneumonie den Kollateralschaden der Pathogen-Wirtsinteraktion geprüft werden (8,9). Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 54 Darüber hinaus besteht ein hohes Anliegen darin, eine bessere RisikoStratifizierung leisten zu können. Es geht darum, frühzeitig und schon auf der Notaufnahme zu erkennen, welcher Patient weiter ambulant behandelt werden kann, wer auf Normalstation versorgt und wer auf die Intensivstation verlegt werden muss. Eine korrekte Stratifizierung zu Beginn bereits auf der Notaufnahme ist wichtig, da gezeigt wurde, dass eine frühe Verlegung auf die Intensivstation das Überleben bei der CAP verbessert (10). Zu einer guten RisikoStratifizierung sind verlässliche Biomarker unerlässlich. Leider gibt es bei dieser Indikation keine ausreichenden Biomarker, sodass Studien notwendig sind, um neue molekulare Prädiktoren für den individuellen Krankheitsverlauf zu erhalten. Eine aktuelle Studie mit ergebnisoffener Struktur zu diesem Thema ist PROGRESS (www.progressnet.d 55 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 56 S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016 57 Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum HELIOS Standort 58
