1 Vorlesung Infektiologie NETZ
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Vorlesung: Pädiatrie Infektiologie Teil I PD Dr.med.habil. Roswitha Bruns Literatur Pädiatrie 6. Auflage Karl-Heinz Niessen Georg THIEME Verlag Stuttgart – New York ISBN (13) 978-3131132468 DGPI- Handbuch 6. Auflage 2013 Thieme Verlag ISBN (13) 978-3-13-144716-6 Red Book 2013 Report of the Committee of Infectious Diseases 2013 American Academy of Pediatrics ISBN (13) 978-1581107531 Infektion • Übertragung einer ausreichenden Keimmenge (Dosis infectiva) • Anheftung (Adhäsion) der Erreger an Geweberezeptoren • Eindringen (Penetration) in Zellen oder Gewebe des Körpers und dortige Vermehrung des Erregers Infektionskrankheit Durch die Erreger oder deren Stoffwechselprodukte kommt es zu Störungen der normalen Funktion von Zellen, Geweben oder Organen, woraus sich die jeweiligen Krankheitssymptome (Gesundheitsstörungen) ergeben. Ergebnis Nach Überwinden (Neutralisation, Elimination, Abtötung oder andere Mechanismen) der Erreger klingen die Krankheitssymptome ab und die noch lebensfähige Zelle (bzw. das noch vorhandene und lebensfähige Gewebe bzw. Organ) nimmt seine normale Funktion wieder auf. 3. Es resultiert eine transitorisch veränderte Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyperoder Hypo-Reagibilität) (1.Teil) diese imponiert sowohl als eine ungewohnte Überfunktion (postinfektiöse Hyperreagibilität), als auch in Form einer Unterfunktion (Hyporeagibilität oder auch Anergie genannt). Ein Beispiel der ersten Art ist die postinfektiöse bronchiale Hyperreagibilität nach akuten Respirationstrakterkrankungen, bei der auch bei Nicht-Asthmatikern in der Lungenfunktionsprüfung auf geeignete Stimuli für Wochen und Monate eine asthmatiforme Bronchokonstriktion dokumentierbar ist. Nach schweren Allgemeinerkrankungen (Masern, schwere Grippe u. ä.) resultiert regelhaft für einige Wochen eine gewisse Immunschwäche (es handelt sich vor allem um eine klinisch bedeutsame, wenn auch transitorische T-Zell-Immuninsuffizienz) des Patienten, die ihn während dieser Wochen empfänglich macht für andere Infektionskrankheiten (z.B. Tuberkulose; Mund- und Hautsoor der Säuglinge nach Durchfallerkrankungen usw.). 3. Es resultiert eine transitorisch veränderte Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyperoder Hypo-Reagibilität) (2.Teil) sie tritt aber auch dadurch in Erscheinung, dass gewöhnlich gut verträgliche Medikamente jetzt nicht mehr reaktionslos toleriert werden oder es zu völlig unerwarteten Reaktionen bei der medikamentösen Therapie kommt: Seltene Fälle eines akuten Leberversagens von Säuglingen nach Gabe von ASS bei Varizellen oder einer unerkannten hochfieberhaften, Influenza, HHV6-Infektion, die als grippale Erkrankung interpretiert wurde (REYE-Syndrom); Arzneimittelexantheme, speziell nach EBV- aber auch anderen Herpesvirus-Infektionen; pluriorifizielle bullöse Dermatitiden (STEVENSJOHNSON-Syndrom) und andere ähnliche und scheinbar „allergische“ Reaktionen. Es handelt sich um eine generelle Veränderung der Immunreaktivität des Organismus – deren biochemische und immunologische Grundprinzipien uns aber bisher weitgehend unklar sind –, 3. Es resultiert eine transitorisch veränderte Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyper- oder Hypo-Reagibilität) (3.Teil) sodass es zu Unverträglichkeiten von Medikamenten kommt, die gewisse entfernte Ähnlichkeiten mit einer Allergie aufweisen, ohne dass die definitionsimmanenten Kriterien für eine Allergie (spezifische humorale Antikörper, speziell IgE- oder IgG4-Antikörper oder spezifisch sensibilisierte T-Zellen) mittels der üblichen Testverfahren in-vivo oder in-vitro nachweisbar wären. Jedem von uns sind Ampicillin-assoziierte Exantheme bei Patienten mit aktiver EBV-Infektion bekannt. Dieses derzeit immer noch diagnostisch sehr unscharfe Grenzgebiet zwischen einer „Virusinfektionen, Allergie und Medikamentenunverträglichkeit“ ist heute ein aktuelles Forschungsthema. Stichworte: Immunmodulation durch Herpesviren, inklusive HHV-6 und HHV-7; Herpesviren, (inklusive HHV-6) und Autoimmunität; Herpes viruses (speziell EBV und HHV-6) and the drug induced hypersensitivity syndrome (DIHS); HHV-6 infection and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS); Übertragung Art Vermeidung cutan Hygiene/ Latex/ Kunststoffe percutan/transcutan Vermeidung von Verletzung Aseptik Schleimhaut (oral/ anal/ vaginal) „Schmierübertagung“ Hygiene/ Latex/ Kunststoffe aerogen Distanz/ Mund-Nase-Augenschutz Auftreten von Infektionskrankheiten • 1. Lokale Infektions-Erkrankungen (z.B. Fußpilz, Mundsoor, Helicobacter-Gastritis) • 2. Systemische Allgemein-Infektionserkrankungen a. septische Allgemein-Infektionserkrankungen (z.B. Sepsis und deren Folgen) b. zyklische Infektionskrankheiten (Masern, Varizellen, Typhus abdominalis usw.) stenosierende subglottische Laryngitis (Pseudokrupp) DD: Epiglottitis acutisima Symptome Pseudokrupp Epiglottitis Körperhaltung Stimme Husten Fieber Speichelfluß Schuckstörung weitere resp. Symptome Beginn Jahreszeit Tageszeit Alter liegend/ aufrecht heiser bellend subfebril-mäßig kaum kaum häufig langsam gehäuft im Herbst abends/ nachts 6 Mon.-3. Lj. aufrecht/ sitzend kloßig selten Husten >39°-40°C extrem stark ausgeprägt selten plötzlich ganzjährig ganztägig 2.- 6.Lj. (selten älter) Blutbild Erreger lymphozytär Viren Leukozytose m. Linksverschiebung Hämophilus influenzae b, andere Bakterien Alter Erreger Klinisches Bild Neugeborenenpneumonie Gram neg.+ Gram pos. Erreger Bronchopneumonie z.T.m.Atelektasen u. Dystelektasen Säuglings-und KleinkinderPneumonie bis 2.-(3.)Lebensj. Viren Pneumokokken Haemophilus infl. Streptokokken Staphylokokken Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis (selten) Klebsellia Bronchopneumonie z.T.m.Atelektasen und Dystelektasen Sonderform Staph.aureus (selten)E.coli Proteus Pseudomonas Klebsellia (Pneumokokken) Primär abszedierende Pneumonie Kleinkinder 4-6 Jahre Viren Pneumokokken Haemophil.infl. Streptokokken Moraxella catarrhalis Staphylokokken Mykoplasmen Klebsellia Bronchopneumonie Segmentpneumonie Teillobärpneumonie Schulkinder und Jugendliche Pneumokokken Mykoplasmen Chlamydien alle weiteren Err. seltener Lobärpneumonie Bronchopneumonie selten Behandlung 100% stationär 100% stationär PD Dr.Bruns/Zentrum für Kinder-u.Jugendmedizin Greifswald Zusammenfassung der kalkulierten Antibiotika-Therapie bei Atemwegserkrankungen Diagnose Medikamente Dauer Rhinitis ac. Sinusitis ac. symptomatische Therapie Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer/ Cephalosporine symptomatische Therapie Penicillin/ Cephalosporine symptomatische Therapie Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer/ Cephalosporine symptomatische Therapie Cephalosporine 3.Gr.+ (Aminogykosid)/ Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer symptomatische Therapie symptomatische Therapie Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer/ Cephalosporine/ Makrolide n. Bedarf mind10 Tage Pharyngitis ac. Tonsillitis/Angina Otitis med. cat. Otitis med. pur. Laryngotracheitis Epiglottitis Bronchitis simplex ac. Bronchitis obstruktiva ac. Bronchitis purulenta (chron.) Pneumonie Säuglingsalter Kleinkindalter Schulkind-/Jugendalter abszedierende Pneumonie Cephalosporine/ Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer/ Cephalosporine/ Makrolide Makrolide / Tetrazykline/ Cephalosporine/ Cephalosporine 3.Gen.+ (Aminogykosid) n. Bedarf 10/ 5 Tage n. 3 Tg. Kontrolle 5-7-10 Tage n. Bedarf stationär n. Bedarf n. Bedarf 5-7-10 Tage 5-(7) Tage 5-(7) Tage 5-7 Tage stationär Symptomatische Therapiemöglichkeiten bei Fieber • Medikamentös – Paracetamol 10-15 mg/kg KG bis zu 4 x/die (geringe therapeutische Breite und bei hoher Dosierung Paracetamolintoxikation möglich) – Ibuprofen 7,5-10 mg/kg KG bis zu 4 x/die wirkt sehr stark antipyretisch (stärkster Hemmer der Prostaglandinsynthese) mit vorteilhafter therapeutischer Breite – Metamizol 10-15 mg/kg KG in 3-4 Dosen/die (nur einsetzen, wenn mit den genannten Medikamenten eine Fiebersenkung nicht erreicht werden konnte). Die i.V. Gabe muss wegen der Gefahr eines Schocks langsam erfolgen. Bei Säuglingen < 3 Monate ist Metamizol kontraindiziert. • weitere Maßnahmen – Wadenwickel – Körperoberfläche unbedeckt lassen (z.B. bei Atropinintoxikation mit hohem Fieber) – reichlich zu trinken anbieten (falls kein Erbrechen), besonders wenn erhöhter Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen und Durchfälle besteht (gilt vor allem für Säuglinge!) – Flüssigkeit kann oft nur parenteral mit Infusionen zugeführt werden, so dass in diesem Fall eine klinische Behandlung erforderlich ist Influenza-Erreger Familie: Orthomyxoviren Genus: Influenza A Influenza B Influenza C Vielzahl tierpathogener Varianten Aufbau und Funktion: einzelsträngige RNA Hülle aus Strukturproteinen (Glykoproteine) Hämagglutinin: Bindung an den Rezeptor der Zelloberfläche und Fusion der viralen mit der zellulären Membran der Wirtszelle Neuraminidase: Freisetzung der neugebildeten Viruspartikel aus der infizierten Zelle Antigen-Drift: Antigen-Shift: neue Virusvarianten durch Punktmutation neue Subtypen Klinisches Bild bei Influenza • • • • • • IKZ: 1-5 Tage kaum Prodromi Kopfschmerzen Muskel- und Gelenkschmerzen hohes Fieber respiratorische Symptome Komplikationen bei Influenza • • • • • • fulminante Influenza- Pneumonie Enzephalitis/ Meningitis Myelitis Myositis Myokarditis/ Perikarditis REYE- Syndrom (Kinder bis etwa 4. Lebensjahr) Sekundäre bakterielle Infektionen • Pneumonie • Otitis • Sinusitis Virostatika zur Influenza- Therapie Präparate gegen Infuenza A und B: Neuraminidase-Hemmer Zanamivir (Relenza ) ab 12. Lebensjahr 2x 10 mg/die - über 5 Tage zur Inhalation Oseltamir (Tamiflu ) Erwachsene 1.- 3. Lebensjahr 4.- 7. Lebensjahr 8.- 12. Lebensjahr - über 5 Tage 2x 75 mg/die 2x 30 mg/die 2x 45 mg/die 2x 60 mg/die Präparate gegen Influenza A: M2- Blocker Amantadin/ Rimantadin 1. - 9. Lebensjahr ab 10. Lebensjahr 2x 2,5 mg/kgKG/die 2x 100 mg/die Prophylaxe Kennzeichnung der Impfstoffe A Typ des Influenzavirus Moskau Fundort des Virus 10 laufende Nummer des Isolates 99 Jahr der Isolierung H3N2 Formel der Oberflächen-Antigene SARS, Influenza, Influenza- like- illness (ILI) Symptom SARS Influenza ILI Plötzlicher Beginn Fieber>38oC Abgeschlagenheit Muskel/Gliederschmerz +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ langsamer Beginn subfebrile Temp. + ++ Kopfschmerzen Respirator. Beschwerden Pharyngitis Rhinitis Konjunktivitis Hämorrhagisches Enanthem ++ ++ selten selten selten - +++ ++ ++ + + +++ + + ++ +++ ++ (+) Fokale Infiltrationen i. Rö-Thorax Leukozytopenie LDH-Erhöhung ++ ++ ++ + + (+) - Diarrhoe + - / (+) (+) Pertussis – Erkrankung Erreger: Bordetella pertussis (bekapseltes, gram negatives Stäbchen) Bordetella parapertussis (leichtere Verläufe) 7-10 Tage IKZ: Verlauf: Stadium catarrhale: Stadium convulsivum: Stadium decrementi: leichte respiratorische Symptome Dauer 1- 2 Wochen bis 50 Hustenattacken „Stakkatohusten“ , BB: Leuko-u.Lymphozytose Dauer 4- 6 Wochen Hustenattacken werden leichter und weniger Atypische Verläufe: bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit mit Apnoe (10-30%) bis SIDS ohne typ. Anfälle Erwachsene Husten länger als 20 Tage oft ohne typische Anfälle Komplikationen: Pneumonien (25-40%) cerebrale Krampfanfälle (2-3%) „Enzephalopathie“ (0,6-2,6%) Letalität: 0,1% (junge Säuglinge 1,8%) Meningitis- Symptome Fieber Übelkeit und Erbrechen gespannte und pulsierende Fontanelle (bei Säuglingen) Nackensteifigkeit Zeichen nach Kernig und Brudzinski positiv Kopfschmerzen Petechien Enzephalitis- Symptome Reizbarkeit und Unruhe Verwirrtheit Bewusstseinsstörungen bis zur Bewusstlosigkeit Krampfanfälle Hirnnervenlähmungen Lichtscheu ZNS – Infektionen Liquordiagnostik Liquor Erkrankung viral bakteriell Mykobakterien Zellzahl normal- leicht erhöht erhöht leicht erhöht Granulozyt. Lymphozyt. + ++ > 70% + Glukose Protein normal normal vermindert erhöht + ++ vermindert stark erhöht MENINGOKOKKEN Meningokokken: - humanpathogen sind bekapselte Stämme Serogruppen: - A, B, C, X, Y, 29E, W135, H, I, K, L Erkrankungen: - 90% weltweit durch A, B, C-Serotypen Deutschland (RKI) 2005 626 Fälle, 2006 499 Fälle, 2007 445 Fälle, 2009 451Fälle, 2010 371 Fälle, 2011 368 Fälle, 2013 354 (noch keine endgültige Anzahl) 0,53: 100 000 (2007) 0,09: 100 000 (2011) 37 Todesfälle/Jahr (11,8%); 10% Serogruppe C, 8,0% Serogruppe B Erkrankungen insgesamt: Serogruppe 71, 3% B 2/3 der Erkrankungsfälle 20, 5% C 1/4 der Erkrankungsfälle 5,7% Y 2,7% W135 Bayern, Baden-Würtemberg, Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen, Saarland, Berlin 27-39% C Meldepflicht: Verdacht, Erkrankung, Tod Epid Bull 39/2012, 389-397 Definitionen der Consensus Conference von AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS und SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (Anpassung für Kinder nach DGPI-Handbuch 2013) Sepsis systemische, entzündliche Reaktion auf eine Infektion = SIRS + Infektion Sepsis und SIRS sind durch das Vorliegen von 2 oder mehr der folgenden Symptome charakterisiert: Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C Alter < 1 Monat 1 – 11 Monate 1 – 2 Jahre 3 – 5 Jahre 6 – 12 Jahre 13 – 15 Jahre > 15 Jahre Herzfrequenz > 180/ min > 180/ min > 140/ min > 140/ min > 130/ min > 110/ min > 110/ min Atemfrequenz > 50/ min > 34/ min > 22/ min > 22/ min > 18/ min > 14/ min > 14/ min Leukozyten > 12.000/ mm³ oder < 4.000/ mm³ oder > 10 % Stabkernige (! altersabhängig) septischer Schock Sepsis mit Hypotonie trotz ausreichender Volumensubstitution zusammen mit Perfusionsstörungen, die zu Laktatazidose, Oligurie oder akuten Bewusstseinsstörungen führen. Multiorganversagen Vorliegen schwerer Organfunktionsstörungen bei einem akut kranken Patienten. Eine Homöostase kann ohne Interventionen nicht aufrechterhalten werden. Folgen einer Meningokokken-Erkrankung Typische Spätschäden • • • • • • • Hörminderung – Hörverlust Verzögerte Sprachentwicklung Intelligenzminderung Bewegungsstörungen – Zerebralparesen Hirnnerven-Lähmungen Anfallsleiden (Epilepsie) Verlust der Gliedmaßen Bis zu 20 % der Patienten erleiden lebenslange Folgeschäden. Meningokokken-Sepsis Diagnostik klinisches Bild, Blutkultur Liquor Therapie Volumensubstitution Antibiotika Ausgleich der Nebennieren-Insuffizienz Heparin Aktiviertes Protein C ? Antibiotika bei bakterieller Meningitis kalkulierte antibiotische Therapie nach Alter 0- 6 Wochen ab 6. Woche Cefotaxim/Ampicillin + Gentamycin Cefotaxim oder Ceftriaxon Umgebungsprophylaxe (siehe auch STIKO-Empfehlungen) Meningokokken -Meningitis Haemophilus influenzae b- Meningitis mit Rifampicin für 2 Tage mit Rifampicin für 4 Tage Prophylaxe: Impfungen gegen: Hämophilus influenzae b Meningokokken Serogruppe C,B, (A,W135,Y) Pneumokokken
