Vorlesung Infektiologie NETZ Teil 1

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Vorlesung: Pädiatrie
Infektiologie Teil I
PD Dr.med.habil. Roswitha Bruns
Literatur
Pädiatrie 6. Auflage
Karl-Heinz Niessen
Georg THIEME Verlag Stuttgart – New York
ISBN (13) 978-3131132468
DGPI- Handbuch 6. Auflage 2013
Thieme Verlag
ISBN (13) 978-3-13-144716-6
Red Book 2013
Report of the Committee of Infectious Diseases 2013
American Academy of Pediatrics
ISBN (13) 978-1581107531
Infektion
Übertragung einer ausreichenden
Keimmenge (Dosis infectiva),
Anheftung (Adhäsion) der Erreger an
Geweberezeptoren
Eindringen (Penetration) in Zellen oder
Gewebe des Körpers und dortige
Vermehrung des Erregers
Infektionskrankheit
Durch die Erreger oder deren
Stoffwechselprodukte kommt es zu Störungen
der normalen Funktion von Zellen, Geweben
oder Organen, woraus sich die jeweiligen
Krankheitssymptome (Gesundheitsstörungen)
ergeben.
Ergebnis
Nach Überwinden (Neutralisation, Elimination, Abtötung
oder andere Mechanismen) der Erreger klingen die
Krankheitssymptome ab und die noch lebensfähige Zelle
(bzw. das noch vorhandene und lebensfähige Gewebe
bzw. Organ) nimmt seine normale Funktion wieder auf
3. Es resultiert eine transitorisch veränderte
Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von
Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyperoder Hypo-Reagibilität)
(1.Teil)
diese imponiert sowohl als eine ungewohnte Überfunktion
(postinfektiöse Hyperreagibilität), als auch in Form einer Unterfunktion
(Hyporeagibilität oder auch Anergie genannt). Ein Beispiel der ersten Art
ist die postinfektiöse bronchiale Hyperreagibilität nach akuten
Respirationstrakterkrankungen, bei der auch bei Nicht-Asthmatikern in
der Lungenfunktionsprüfung auf geeignete Stimuli für Wochen und
Monate eine asthmatiforme Bronchokonstriktion dokumentierbar ist.
Nach schweren Allgemeinerkrankungen (Masern, schwere Grippe u. ä.)
resultiert regelhaft für einige Wochen eine gewisse Immunschwäche (es
handelt sich vor allem um eine klinisch bedeutsame, wenn auch
transitorische T-Zell-Immuninsuffizienz) des Patienten, die ihn während
dieser Wochen empfänglich macht für andere Infektionskrankheiten
(z.B. Tuberkulose; Mund- und Hautsoor der Säuglinge nach
Durchfallerkrankungen usw.).
3. Es resultiert eine transitorisch veränderte
Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von
Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyperoder Hypo-Reagibilität)
(2.Teil)
sie tritt aber auch dadurch in Erscheinung, dass gewöhnlich gut
verträgliche Medikamente jetzt nicht mehr reaktionslos toleriert werden
oder es zu völlig unerwarteten Reaktionen bei der medikamentösen
Therapie kommt:
Seltene Fälle eines akuten Leberversagens von Säuglingen nach Gabe
von ASS bei Varizellen oder einer unerkannten hochfieberhaften,
Influenza, HHV6-Infektion, die als grippale Erkrankung interpretiert wurde
(REYE-Syndrom);
Arzneimittelexantheme, speziell nach EBV- aber auch anderen
Herpesvirus-Infektionen; pluriorifizielle bullöse Dermatitiden (STEVENSJOHNSON-Syndrom) und andere ähnliche und scheinbar „allergische“
Reaktionen.
Es handelt sich um eine generelle Veränderung der Immunreaktivität des
Organismus – deren biochemische und immunologische Grundprinzipien
uns aber bisher weitgehend unklar sind –,
3. Es resultiert eine transitorisch veränderte Reaktionsweise des
Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen
(postinfektiöse Hyper- oder Hypo-Reagibilität)
(3.Teil)
sodass es zu Unverträglichkeiten von Medikamenten kommt, die
gewisse entfernte Ähnlichkeiten mit einer Allergie aufweisen, ohne
dass die definitionsimmanenten Kriterien für eine Allergie
(spezifische humorale Antikörper, speziell IgE- oder IgG4Antikörper oder spezifisch sensibilisierte T-Zellen) mittels der
üblichen Testverfahren in-vivo oder in-vitro nachweisbar wären.
Jedem von uns sind Ampicillin-assoziierte Exantheme bei
Patienten mit aktiver EBV-Infektion bekannt. Dieses derzeit immer
noch diagnostisch sehr unscharfe Grenzgebiet zwischen einer
„Virusinfektionen, Allergie und Medikamentenunverträglichkeit“ ist
heute ein aktuelles Forschungsthema.
Stichworte: Immunmodulation durch Herpesviren, inklusive HHV-6
und HHV-7; Herpesviren, (inklusive HHV-6) und Autoimmunität;
Herpes viruses (speziell EBV und HHV-6) and the drug induced
hypersensitivity syndrome (DIHS); HHV-6 infection and drug
reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS);
Übertragung
Art
VERMEIDUNG
cutan
Hygiene/ Latex/ Kunststoffe
percutan/transcutan
Vermeidung von Verletzung
Aseptik
Schleimhaut (oral/ anal/ vaginal)
„Schmierübertagung“
Hygiene/ Latex/ Kunststoffe
aerogen
Distanz/ Mund-NaseAugenschutz
Auftreten von Infektionskrankheiten
• 1. Lokale Infektions-Erkrankungen
(z.B. Fußpilz, Mundsoor, Helicobacter-Gastritis)
• 2. Systemische Allgemein-Infektionserkrankungen
a. septische Allgemein-Infektionserkrankungen
(z.B. Sepsis und deren Folgen)
b. zyklische Infektionskrankheiten
(Masern, Varizellen, Typhus abdominalis usw.)
stenosierende subglottische Laryngitis (Pseudokrupp)
DD: Epiglottitis acutisima
Symptome
Pseudokrupp
Epiglottitis
Körperhaltung
Stimme
Husten
Fieber
Speichelfluß
Schuckstörung
weitere resp. Symptome
Beginn
Jahreszeit
Tageszeit
Alter
liegend/ aufrecht
heiser
bellend
subfebril-mäßig
kaum
kaum
häufig
langsam
gehäuft im Herbst
abends/ nachts
6 Mon.-3. Lj.
aufrecht/ sitzend
kloßig
selten Husten
>39°-40°C
extrem stark
ausgeprägt
selten
plötzlich
ganzjährig
ganztägig
2.- 6.Lj.
(selten älter)
Blutbild
Erreger
lymphozytär
Viren
Leukozytose m. Linksverschiebung
Hämophilus influenzae b, andere
Bakterien
Alter
Erreger
Klinisches Bild
Neugeborenenpneumonie
Gram neg.+
Gram pos.
Erreger
Bronchopneumonie
z.T.m.Atelektasen u.
Dystelektasen
Säuglings-und
KleinkinderPneumonie bis
2.-(3.)Lebensj.
Viren
Haemophilus infl.
Streptokokken
Pneumokokken
Staphylokokken
Moraxella catarrhalis
Bordetella pertussis
(selten) Klebsellia
Bronchopneumonie
z.T.m.Atelektasen und
Dystelektasen
Sonderform
Staph.aureus
(selten)E.coli
Proteus
Pseudomonas
Klebsellia
(Pneumokokken)
Primär abszedierende
Pneumonie
Kleinkinder
4-6 Jahre
Viren
Haemophil.infl.
Streptokokken
Moraxella catarrhalis
Pneumokokken
Staphylokokken
Mykoplasmen
Klebsellia
Bronchopneumonie
Segmentpneumonie
Teillobärpneumonie
Schulkinder und
Jugendliche
Pneumokokken
Mykoplasmen
Chlamydien
alle weiteren Err.
seltener
Lobärpneumonie
Bronchopneumonie
selten
Behandlung
stationär
stationär
PD Dr.Bruns/Zentrum für Kinder-u.Jugendmedizin Greifswald
Zusammenfassung der kalkulierte Antibiotika-Therapie Atemwegserkrankungen
Diagnose
Medikamente
Rhinitis ac.
Sinusitis ac.
symptomatische Therapie
Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer/
Cephalosporine
symptomatische Therapie
Penicillin/ Cephalosporine
symptomatische Therapie
Pharyngitis ac.
Tonsillitis/Angina
Otitis med. cat.
Kontrolle
Otitis med. pur.
Laryngotracheitis
Epiglottitis
Bronchitis simplex ac.
Bronchitis obstruktiva ac.
Bronchitis purulenta (chron.)
Pneumonie
Säuglingsalter
Kleinkindalter
Schulkind-/Jugendalter
abszedierende Pneumonie
Dauer
Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer/
Cephalosporine
symptomatische Therapie
Cephalosporine 3.Gr.+ (Aminogykosid)/
Aminopenicilline mit ß-Laktamasehemmer
symptomatische Therapie
symptomatische Therapie
Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/
Cephalosporine/ Makrolide
Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer
Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/
Cephalosporine/ Makrolide
Makrolide / Tetrazykline/ Cephalosporine/
Cephalosporine 3.Gen.+ (Aminogykosid)
n. Bedarf
mind10 Tage
n. Bedarf
10/ 5 Tage
n. 3 Tg.
5-7-10 Tage
n. Bedarf
stationär
n. Bedarf
n. Bedarf
5-7-10 Tage
5-(7) Tage
5-(7) Tage
5-7 Tage
stationär
Symptomatische Therapiemöglichkeiten bei Fieber
•
Medikamentös
– Paracetamol 10-15 mg/kg KG bis zu 4 x/die (geringe therapeutische Breite und bei
hoher Dosierung Paracetamolintoxikation möglich)
– Ibuprofen 7,5-10 mg/kg KG bis zu 4 x/die wirkt sehr stark antipyretisch (stärkster
Hemmer der Prostaglandinsynthese) mit vorteilhafter therapeutischer Breite
– Metamizol 10-15 mg/kg KG in 3-4 Dosen/die (nur einsetzen, wenn mit den
genannten Medikamenten eine Fiebersenkung nicht erreicht werden konnte). Die
i.V. Gabe muss wegen der Gefahr eines Schocks langsam erfolgen. Bei Säuglingen <
3 Monate ist Metamizol kontraindiziert.
•
weitere Maßnahmen
– Wadenwickel (nur bei warmen Extremitäten)
– Körperoberfläche unbedeckt lassen (z.B. bei Atropinintoxikation mit hohem
Fieber)
– reichlich zu trinken anbieten (falls kein Erbrechen),
– besonders wenn erhöhter Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen und Durchfälle (gilt
vor allem für Säuglinge!)
– Wenn Flüssigkeit nur parenteral mit Infusionen zugeführt werden, dann ist diesem
Fall eine klinische Behandlung erforderlich ist
Influenza-Erreger
Familie: Orthomyxoviren
Genus: Influenza A
Influenza B
Influenza C
Vielzahl tierpathogener Varianten
Aufbau u. Funktion: einzelsträngige RNA
Hülle aus Strukturproteinen (Glykoproteine)
Hämagglutinin: Bindung an d. Rezeptor d. Zelloberfläche u.
Fusion der viralen mit d. zellulären Membran
der Wirtszelle
Neuraminidase: Freisetzung der neugebildeten Viruspartikel
aus der infizierten Zelle
Antigen-Drift: neue Virusvarianten durch Punktmutation
Antigen-Shift: neue Subtypen
Klinisches Bild bei Influenza
•IKZ: 1-5 Tage
•kaum Prodromi
•Kopfschmerzen
•Muskel- und Gelenkschmerzen
•hohes Fieber
•respiratorische Symptome
Komplikationen bei Influenza
•fulminante Influenza- Pneumonie
•Enzephalitis/ Meningitis
•Myelitis
•Myositis
•Myokarditis/ Perikarditis
•REYE- Syndrom (Kinder bis etwa 4. Lebensjahr)
Sekundäre bakterielle Infektionen
•Pneumonie
•Otitis
•Sinusitis
Virostatika zur Influenza- Therapie
Präparate gegen Infuenza A und B: Neuraminidase-Hemmer
Zanamivir (Relenza ) ab 12. Lebensjahr 2x10 mg/die
über 5 Tage zur Inhalation
Oseltamir (Tamiflu ) Erwachsene 2x75 mg/die
1.- 3. Lebensjahr 2x30 mg/die
4.- 7. Lebensjahr 2x45 mg/die
8.- 12. Lebensjahr 2x60 mg/die
über 5Tage
Präparate gegen Influenza A : M2- Blocker
Amantadin/ Rimantadin
1.- 9. Lebensjahr 2x 2,5 mg/kgKG/die
ab 10. Lebensjahr 2x 100 mg/die
Prophylaxe
Kennzeichnung der Impfstoffe
A
Typ des Influenzavirus
Moskau
Fundort des Virus
10
laufende Nummer des Isolates
99
Jahr der Isolierung
H3N2
Formel der Oberflächen-Antigene
SARS, Influenza, Influenza- like- illness (ILI)
Symptom
SARS
Influenza
ILI
Plötzlicher Beginn
Fieber>38oC
Abgeschlagenheit
Muskel/Gliederschmerz
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
langsamer Beginn
subfebrile Temp.
+
++
Kopfschmerzen
Respirator. Beschwerden
Pharyngitis
Rhinitis
Konjunktivitis
Hämorrhagisches Enanthem
++
++
selten
selten
selten
-
+++
++
++
+
+
+++
+
+
++
+++
++
(+)
Fokale Infiltrationen i. Rö-Thorax
Leukozytopenie
LDH-Erhöhung
++
++
++
+
+
(+)
-
Diarrhoe
+
- / (+)
(+)
Pertussis – Erkrankung
Erreger:
Bordetella pertussis (bekapseltes, gram negatives Stäbchen)
Bordetella parapertussis (leichtere Verläufe)
7-10 Tage
IKZ:
Verlauf: Stadium catarrhale:
leichte respiratorische Symptome
Dauer 1- 2 Wochen
Stadium convulsivum: bis 50 Hustenattacken
„Stakkatohusten“ , BB: Leuko-u.Lymphozytose
Dauer 4- 6 Wochen
Stadium decrementi:
Hustenattacken werden leichter und weniger
Atypische Verläufe:
bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit
mit Apnoe (10-30%) bis SIDS ohne typ. Anfälle
Erwachsene Husten länger als 20 Tage oft ohne
typische Anfälle
Komplikationen:
Pneumonien (25-40%)
cerebrale Krampfanfälle (2-3%)
„Enzephalopathie“ (0,6-2,6%)
Letalität:
0,1% (junge Säuglinge 1,8%)
Meningitis- Symptome
Fieber
Übelkeit und Erbrechen
gespannte und pulsierende Fontanelle (bei Säuglingen)
Nackensteifigkeit
Zeichen nach Kernig u. Brudzinski positiv
Kopfschmerzen
Petechien
Enzephalitis- Symptome
Reizbarkeit und Unruhe
Verwirrtheit
Bewusstseinsstörungen bis zur
Bewusstlosigkeit
Krampfanfälle
Hirnnervenlähmungen
Lichtscheu
ZNS – Infektionen
Liquordiagnostik
Liquor
viral
Erkrankung
bakteriell
Zellzahl
normal- leicht erhöht
erhöht
Granulozyt.
Lymphozyt.
+
++
> 70%
+
Glukose
Protein
normal
normal
vermindert
erhöht
Mykobakterien
leicht erhöht
+
++
vermindert
stark erhöht
Meningokokken-Erkrankungen
•
Neisseria meningitidis: 12 Serogruppen
mit jeweils spezifischen Kapselpolysacchariden
•
•
•
Weltweit: Erkrankungen
350.000/ Jahr
Todesfälle
143.000/ Jahr
Deutschland:
0,5:100 000 EW
340 Erkrankungen/Jahr 2012
341 Erkrankungen/Jahr 2013
275 Erkrankungen/Jahr 2014
277 Erkrankungen/jahr 2015
•
•
23
40,8% jünger als 15 Jahre
29,7% Kinder < 5.LJ
Mecklenburg/Vorpommern 155 EK in 11 Jahren (90 durch Serogruppe B)
Mecklenburg/Vorpommern 2015 5 Erkrankungen
23 / 01.03.2016
Definitionen der Consensus Conference von AMERICAN COLLEGE OF CHEST
PHYSICIANS und SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE
(Anpassung für Kinder nach DGPI-Handbuch 2013)
Sepsis
systemische, entzündliche Reaktion auf eine Infektion = SIRS + Infektion
Sepsis und SIRS sind durch das Vorliegen von 2 oder mehr
der folgenden Symptome charakterisiert:
Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C
Alter
< 1 Monat
1 – 11 Monate
1 – 2 Jahre
3 – 5 Jahre
6 – 12 Jahre
13 – 15 Jahre
> 15 Jahre
septischer Schock
Herzfrequenz
> 180/ min
> 180/ min
> 140/ min
> 140/ min
> 130/ min
> 110/ min
> 110/ min
Atemfrequenz
> 50/ min
> 34/ min
> 22/ min
> 22/ min
> 18/ min
> 14/ min
> 14/ min
Leukozyten > 12.000/ mm³ oder < 4.000/ mm³ oder > 10 % Stabkernige
(! altersabhängig)
Sepsis mit Hypotonie trotz ausreichender Volumensubstitution zusammen mit
Perfusionsstörungen, die zu Laktatazidose, Oligurie oder akuten
Bewusstseinsstörungen führen.
Multiorganversagen Vorliegen schwerer Organfunktionsstörungen bei einem akut kranken Patienten.
Eine Homöostase kann ohne Interventionen nicht aufrechterhalten werden.
Folgen einer Meningokokken-Erkrankung
Typische Spätschäden
•
•
•
•
•
•
•
Hörminderung – Hörverlust
Verzögerte Sprachentwicklung
Intelligenzminderung
Bewegungsstörungen – Zerebralparesen
Hirnnerven-Lähmungen
Anfallsleiden (Epilepsie)
Verlust der Gliedmaßen
Bis zu 20 % der Patienten erleiden lebenslange Folgeschäden
Meningokokken-Sepsis
Diagnostik
klinisches Bild,
Blutkultur
Liquor
Therapie
Volumensubstitution
Antibiotika
Ausgleich der Nebennieren-Insuffizienz
Heparin
Aktiviertes Protein C ?
Antibiotika bei bakterieller Meningitis
kalkulierte antibiotische Therapie nach Alter
0- 6 Wochen
ab 6. Woche
Cefotaxim/Ampicillin + Gentamycin
Cefotaxim oder Ceftriaxon
Umgebungsprophylaxe (siehe auch STIKO-Empfehlungen)
Meningokokken -Meningitis
Haemophilus influenzae b- Meningitis
mit Rifampicin für 2 Tage
mit Rifampicin für 4 Tage
Prophylaxe:
Impfungen gegen: Hämophilus influenzae b
Meningokokken Serogruppe C,B, (A,W135,Y)
Pneumokokken
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