Affektive Störung - Universitätsklinikum des Saarlandes

Affektive Störungen
ICD-10 (F3)
Petra Heidkamp
Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik u.
Psychotherapie
Universitätsklinikum des Saarlandes
Homburg
1
Einleitung
Affectus (lat.)= Stimmung, krankhafter
Gemütszustand, Leidenschaft, Begierde
Bleuler (1943): „Gesamtheit des emotionalen
Geschehens“
Stimmung: subjektiv wahrgenommene
Gefühlszustände, die sich zwischen den Polen
Lust u. Unlust, Trauer u. Freude, Angst u.
Jubel, Liebe u. Hass, Wut u. Gleichgültigkeit
ansiedeln lassen
2
Definition (ICD-10)
Gruppe von Störungen, deren
Hauptsymptom die krankhafte
Veränderung der Stimmungslage ist
Störungen tendieren zu wiederholtem
Auftreten
Klassifikation gemäß ICD-10 gilt für alle
Altersgruppen
3
Klassifikation (ICD-10)
F
F
F
F
F
30 Manische Episode
31 Bipolare affektive Störung
32 Depressive Episode
33 Rezidivierende depressive Störung
34 Anhaltende affektive Störung
F 34.0 Zyklothymia
F 34.1 Dysthymia
4
Klassifikation (ICD-10)
Weitere relevante Diagnosen:
F 43.20-.23 Anpassungsstörungen
F 92.0 SSV mit depressiver Störung
F 41.2 Angst und depressive Störung, gemischt
5
Definition u. Klassifikation der Depression
deprimere (lat.)= niederdrücken
Begriff der Depression findet sowohl in der
Alltagssprache als auch in der Terminologie
der Psychiatrie Verwendung
Kielholz (1966): Einteilung der Depression
nach ätiologischen Gesichtspunkten in
endogen, psychogen u. somatogen
in der ICD-10 und DSM-5 kategoriale
Einteilung nach Schweregrad
6
Definition u. Klassifikation der Depression
Im ICD-10 wird zwischen den Ausprägungsgraden
der Symptomatik unterschieden (leicht, mittelgradig,
schwer oder rezidivierende depressive Störung, evtl.
mit psychotischen Symptomen)
Episoden (aller drei Schweregrade)= ab einer Dauer
von zwei Wochen
Rezidiv= mind. zweimonatiges beschwerdefreies
Intervall
Depressive Störungen können sicher ab dem Alter
von drei Jahren diagnostiziert werden (Luby u.
Belden 2006)
7
Depressive Störungen im DSM-5
gemeinsames Merkmal: traurige o. reizbare Stimmung o. Gefühl
der Leere, begleitend von somatischen o. kognitiven
Veränderungen
Unterschiede bzgl. Dauer, zeitliches Auftreten und Ätiologie
Störungsdiagnosen:
Disruptive Affektregulationsstörung (bis 12. Lj)
Major Depression (einzelne Episoden von min. 2 Wochen)
Persistierende Depressive Störung (Dysthymie)
Prämenstruelle Dysphorische Störung
Substanz-/Medikamenteninduzierte Depressive Störung
Depressive Störung aufgrund eines anderen medizinischen
Krankheitsfaktors
Andere näher bezeichnete Depressive Störung
n.n.b. Depressive Störung
8
Diagnostische Kriterien
9
Epidemiologie
Lebenszeitprävalenz depressiver Störungen:
10-20%
Altersgruppe 9-17 Jahre: 6%; in 4,9% major
depression
Prävalenzraten USA: 2,1% im Vorschulalter,
2,8% der Schulkinder, 5,6% der Jugendlichen
Prävalenz steigt ab dem 12.Lj deutlich an
ab Jugendalter weibliche Geschlecht häufiger
(2:1)
10
Depressive Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen
11
Klinik
Kleinkind (1-3 J.): eher somatische Symptome, wie
Appetit-, Schlaf-, Gedeih- u. Entwicklungsstörungen
o. Bauchschmerzen; cave: Diagnose aber erst ab
dem Alter von 3 Jahren
Vorschulkind (4-6 J.): reduzierte Psychomotorik,
Lustlosigkeit, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit
u. Aggressivität
spezifischte Symptom: Anhedonie
sensibelste Symptom (bei 98%): Traurigkeit/ Irritabilität
12
Klinik
Schulkind (7-12 J.): Selbstbericht über
Traurigkeit, Schuldideen, Versagensängste,
sozialer Rückzug, erste suizidale Gedanken
Jugendalter (13-18 J.): Leistungsprobleme,
sozialer Rückzug, Antriebs- u.
Interessenverlust, Zukunftsängste,
Selbstwertprobleme, Suizidalität
13
Komorbidität
Angststörungen (bis zu 75%)
Störungen des SSV (bis zu 50%)
Substanzmissbrauch u./o. Aggressivität
(25%)
Essstörungen
Zwangsstörungen
14
Komorbidität
Vorschulkinder: hohe Komorbiditätsraten mit
externalisierenden Störungen (Luby et al., 2003):
42% ADHS
62% ODD
41% ADHS+ODD
28% Angststörung
gleichzeitige Auftreten von einer depressiven u. einer
externalisierenden Störung (ADHS u./o. ODD) keine
Verschlechterung der Symptomatik
15
Ätiologie u. Pathogenese
Ursachen ungenügend geklärt
biologische und psychosoziale
Modelle
biologische Modelle: neuroendokrine,
biochemische u. genetische Hypothesen
16
Ätiologie u. Pathogenese
Genetische Faktoren: Risiko steigt mit
zunehmendem Verwandtschaftsgrad, bei zwei
erkrankten Elternteilen bis 50%
höhere Konkordanzraten bei eineiigen
Zwillingen (40% für eineiige und 14% für
zweieiige Zwillingspaare)
Polymorphismus (Gen-Variante) des
Serotonintranspoter-Gens
Gen-Umwelt-Interaktion
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Ätiologie u. Pathogenese
Neurotransmission: Dysregulations- und
Dysbalancemodelle: Überwiegen der
cholinergen Aktivität gegenüber
noradrenerger und serotoninerger Grundlage
der depressiven Affektlage
Neuroendokrine Faktoren: Störungen der
Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden-Achse mit erhöhter
Cortisolsekretion
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Ätiologie u. Pathogenese
Psychosoziale Modelle:
Psychoanalytische Theorie: Depression als eine
gegen das Selbst introjizierte Aggression in
Reaktion auf Liebesverlust oder Trennung
Verhaltentheoretisches Modell: Depression als
Mangel an positiver Verstärkung oder sozialen
Fertigkeiten
Kognitionspsychologische Ansätze: Modell der
gelernten Hilflosigkeit u. der kognitiven Verzerrung
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Ätiologie u. Pathogenese
jeder Mensch ist zu depressiven Reaktionen in der
Lage, intraindividuelle Unterschiede liegen in der
Vulnerabilität
Hypothese der „biologischen Narbe“, z.B.
Verlusterlebnisse, Traumata, und pathologische
Beziehungs- und Erlebensmuster führen zu
neuronalen Netzwerken; diese bilden das
anatomische und neuroendokrinologische Profil
d.h. Ausgangspunkt für die Genese depressiver
Störungen sind einerseits eine genetisch
determinierte Vulnerabilität, andererseits defizitäre
Erlebnisse bzw. Umstände im psychosozialen Bereich
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Risikofaktoren für die Entwicklung
einer Depression
Prädisponierende Faktoren:
Biologische Faktoren: genetische Vulnerabilität,
körperliche Erkrankungen
Psychologische Faktoren: schwieriges
Temperament, niedriger Selbstwert
Familiäre Faktoren: psychische Störungen der Eltern,
Disharmonie, Bindungsdefizit, defizitäre Erziehungsstile
Lebensgeschichte: Verlust- u. Trennungserfahrungen, Missbrauch
Auslösende Faktoren: Verlust- u. Trennungserfahrungen, Missbrauch, Mobbing, Krankheit, Leistungsversagen, Trauma
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Risikofaktoren für die Entwicklung
einer Depression
Aufrechterhaltende Faktoren:
Biologische Faktoren: Neurotransmitterstörung,
Dysregulation des endokrinen Systems, Dysregulation
des Immunsystems
Psychologische Faktoren: negative Kognitionen,
Defizite an Sozialkompetenz u. Bewältigungsstrategien
Familiäre Faktoren: psychische Störungen der Eltern,
Disharmonie, Bindungsdefizit, defizitäre Erziehungsstile,
Vernachlässigung
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Diagnose u. Differenzialdiagnostik
Eigenanamnese: Entwicklung der Symptome,
Symptommanifestation (saisonal, zyklisch),
Erstmanifestation vs. Rezidiv, lebensgeschichtlicher
Kontext, körperliche Krankheiten
Familienanamnese: affektive Störungen, andere
psychische Störungen, Familiensituation
Psychopathologischer Befund
Körperliche Untersuchung (EEG, ggf. Labor)
Testpsychologische Untersuchung
Diagnostische Klassifikation gemäß ICD-10
DD: Angststörungen, emotionale Störungen,
Ausschluss somatogene o. pharmakogene Genese
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Verlauf u. Prognose
Im Kindes- u. Jugendalter bisher nur begrenzte Erfahrungen:
Anpassungsstörungen mit depressiver Stimmung insgesamt günstige
Prognose
Major Depression: ein Jahr nach Behandlungsbeginn 70-80%
geheilt, 10% haben eine anhaltende Depression
Persistenz der Depression korreliert mit Schweregrad zu Beginn, einer
komorbiden Zwangsstörung, anhaltenden belastenden
Lebensereignissen, psychoendokrinen Fehlfunktionen
in 40-80% kommt es zu Rückfällen innerhalb von 2 Monaten nach
Remission, bei 50% innerhalb von 3-5 Jahren
die Dysthymie hat einen Verlauf von 3-4 Jahren, mit hoher
psychiatrischer und psychosozialer Morbidität, erhöhtes Risiko für Major
Depression
schwere depressive Störungen: erhöhtes Risiko für Suizidalität,
Suizid, Substanzmissbrauch
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Behandlung von depressiven Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)
Leitlinie bezieht sich auf Kinder u. Jugendliche im Alter
von 3-18 Jahren mit depressiven Störungen gemäß den
ICD-10 Kriterien (F32;F33;F34.1;F92.0)
Zunächst eingehende Diagnostik u. Klassifikation nach
den Kriterien des ICD-10 durch dafür ausgebildetes
Fachpersonal.
1. Empfehlung: Aktiv abwartende
Maßnahmen/Maßnahmen zur Förderung der
Gesundheit
bei leichten depressiven Störungen ohne
Komorbidität, ohne Risikofaktoren, ohne familiäre
Vorbelastungen oder Warnsignale für einen Rückfall
über einen Zeitraum von 6-8 Wochen
Nachkontrolle nach 2 Wochen
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Behandlung von depressiven Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)
2. Empfehlung: Ambulante Behandlung
In der Regel erfolgt die Behandlung depressiver Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen ambulant. Voraussetzung:
angemessenes psychosoziales Funktionsniveau.
3. Empfehlung: Stationäre und teilstationäre Behandlung
Kriterien für eine stationäre Behandlung:
Suizidalität verbunden mit fehlender Absprachefähigkeit
erheblicher Mangel an Ressourcen o. erhebliche aktuelle
abnorme psychosoziale Belastungen
erhebliche Funktionseinschränkungen
Eine teilstationäre Behandlung ist unter Berücksichtigung des
Schweregrades der Störung, der Ressourcen des familiären und
sozialen Umfeldes sowie der regionalen Versorgungskapazitäten zu
prüfen u. ggf. zu empfehlen.
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Behandlung von depressiven Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)
4. Empfehlung: Behandlung der ersten Wahl
für Kinder u. Jugendliche ab 8 Jahren kognitive Verhaltenstherapie
(KVT) oder interpersonelle Psychotherapie
bei leichter bis mittelgradiger Depression zunächst Psychotherapie
bei schwerer Depression Kombination aus KVT und Fluoxetin
bei Pharmakotherapie Auftreten unerwünschter
Arzneimittelwirkungen beobachten und empfohlene
Kontrolluntersuchungen durchführen
5. Empfehlung: Alternativen zu Behandlung der ersten Wahl
wenn bei älteren Kindern u. Jugendlichen kognitive
Verhaltenstherapie (KVT) oder interpersonelle Psychotherapie nicht
möglich o. nicht gewünscht ist, sollte eine psychodynamische o.
systemische Psychotherapie empfohlen werden
wenn die Gabe von Fluoxetin nicht möglich ist o. nicht gewünscht
ist, sollten die Medikamente Escitalopram, Citalopram o. Sertralin
empfohlen werden
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Behandlung von depressiven Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)
6. Empfehlung: Trizyklische Antidepressiva (TZA):
Sollten bei Kindern u. Jugendlichen mit depressiven Störungen
nicht eingesetzt werden.
7. Empfehlung: Paroxetin, Venlafaxin u. Mirtazapin
Sollten bei Kindern u. Jugendlichen mit depressiven Störungen
nicht eingesetzt werden.
8. Empfehlung: Moclobemid (MAOI)
Sollte bei Kindern u. Jugendlichen mit depressiven Störungen
nicht eingesetzt werden.
9. Empfehlung: Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
bei Kindern nicht empfohlen
evtl. bei Jugendlichen mit sehr schweren Formen der Depressionen,
bei denen die anderen empfohlenen Therapien keine Wirkung
gezeigt haben
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Behandlung von depressiven Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)
Behandlungsansätze mit unzureichender Evidenz
Gesprächspsychotherapie, künstlerische Therapien (Kunst- u.
Musiktherapie), Ergotherapie, Maßnahmen der Jugendhilfe,
repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), Vagusnervstimulation, Schlafdeprivation/Wachtherapie, Massagen
Für diese Methoden liegt bisher keine ausreichende Evidenz vor,
daher kann keine Empfehlung für oder gegen diese Ansätze
ausgesprochen werden.
Gegen den Einsatz von Johanniskraut und Agomelatin sprechen
mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
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Behandlung von depressiven Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)
10. Empfehlung: Überprüfung des Therapieerfolgs
zu Beginn der Behandlung sollten Zielkriterien der Therapie festlegt
werden
regelmäßige Überprüfung des Therapieerfolges: frühestens nach 4
Wochen durch die Patienten (z.B. DTK), ihre Bezugspersonen (z.B.
FBB-DES) u. die Behandelnden (z.B. Kinder-DIPS)
wenn nach 12 Wochen keine klinisch bedeutsame Verbesserung
bzw. bei Pharmakotherapie nach 4 Wochen keine Response, kann
Veränderung der Behandlungsmodalitäten vorgenommen werden
11. Empfehlung: Vorgehen nach einem gescheiterten
ersten Behandlungsversuch
Nach einem gescheiterten Behandlungsversuch können Kinder
u. Jugendliche eine bisher nicht verwendete Form der
Psychotherapie oder ein bisher nicht verwendetes Medikament
(Fluoxetin, Escitalopram, Citalopram o. Sertralin) oder eine
bisher nicht eingesetzte Kombinationstherapie erhalten; ggf.
Wechsel des Behandlungssettings
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Behandlung von depressiven Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)
12. Empfehlung: Fortsetzung der Behandlung
nach einer Erholung (d.h. mind. 2 Monate ohne klinisch relevante
Symptome) sollte eine medikamentöse Behandlung für mind. 6
weitere Monate fortgesetzt werden
nach einer Erholung von mind. 6 Monaten Dauer kann bei einer
Erstmanifestation einer depressiven Störung das Absetzen der
Pharmakotherapie erwogen werden
regelmäßige kinder- u. jugendpsychiatrische Überprüfung des
Therapieerfolges
bei älteren Jugendlichen mit einer rezidivierenden depressiven
Störung sollte die nationale Versorgungsleitlinie für Erwachsene mit
unipolarer Depression angewendet werden
13. Empfehlung: Abschluss der Behandlung
Kinder u. Jugendliche in Erholung für mind. 12 Monate regelmäßige
Wiedervorstellungen anbieten
bei erhöhtem Risiko für ein Rezidiv für mind. 24 Monate
regelmäßige Wiedervorstellungen
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Behandlung von depressiven Störungen bei
Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)
14. Empfehlung: Prävention von Rückfällen und Rezidiven
über Rückfall- u. Rezidivrisiko aufklären
Lösungsstrategien entwickeln, um Rückfälle u. Rezidive verhindern
Bezugspersonen sollten über mögliche Hilfen informiert werden
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Definition/Klassifikation:
Manie und Bipolare Störungen
Manie (Kraepelin, 1883): „Eine abnorme
Erleichterung des Vorstellungsverlaufes
und die Umsetzung zentraler
Erregungszustände in Handlungen.“
Bleuler (1943): „Die manische
Verstimmung besteht in übertriebenem
Frohgemut. Diese Euphorie schlägt aber
schnell in Zorn und Wut um.“
33
Definition/Klassifikation:
Manie und Bipolare Störungen
F30 manische Episode:
F30.0 Hypomanie
F30.1 Manie ohne psychotische Symptome
F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen
ICD 10 fordert als gemeinsames Kriterium der drei Schweregrade der
manischen Episode:
Gehobene Stimmung (häufig situationsinadäquat).
Steigerung im Ausmaß und in der Geschwindigkeit der körperlichen und
psychischen Aktivität.
Häufig kommt es außerdem zu: „Rededrang“, vermindertes
Schlafbedürfnis, Verlust sozialer Hemmungen, überhöhte
Selbsteinschätzung, Größenwahn, leichtsinniges Verhalten,
gesteigerte Libido.
34
Definition/Klassifikation:
Manie und Bipolare Störungen
Die isolierte manische Episode ist selten.
Bei vorbekannter depressiver Episode ist eine
bipolar affektive Störung zu diagnostizieren.
Bipolare Störungen: Auftreten wiederholter
Episoden von Depression und oder Manie.
Dazwischen freie Intervalle.
Auftreten häufig ohne erkennbaren Anlass
und werden später als persönlichkeitsfremd
erlebt.
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Bipolare und verwandte Störungen (DSM-5)
im DSM-V werden bipolare u. verwandte Störungen von den
depressiven Störungen getrennt betrachtet
Diagnosen:
Bipolar-I-Störung (klassisch manisch-depressive Erkrankung;
Kriterien für mindestens eine manische Episode wurden erfüllt)
Bipolar-II-Störung (charakterisiert durch mind. einer Episode
einer Major Depression u. mind. einer hypomanen Episode)
Zyklothyme Störung (über mind. 2 Jahre, bei Kinder 1 Jahr,
Perioden mit hypomanen u. depressiven Symptomen)
Substanz-/Medikamenteninduzierte bipolare u. verwandte
Störungen
Bipolare u. verwandte Störungen aufgrund eines anderen
medizinischen Krankheitsfaktors
andere näher bezeichnete bipolare u. verwandte Störungen
n.n.b. bipolare u. verwandte Störungen
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Epidemiologie und Prävalenz:
Manie und Bipolare Störungen
Prävalenz der bipolaren affektiven Störung: 0,5%3%; im Kindes- und Jugendalter: 0,1%-1%.
In der Pubertät sind Jungen häufiger betroffen, im
Erwachsenenalter überwiegen Frauen.
Erkrankungsalter häufig zwischen 20 und 50 Jahren.
Nur ca. 15-20% der Patienten erkranken vor dem 20.
Lebensjahr.
Depressive Phasen treten häufiger auf als manische.
37
Klinisches Bild:
Manie und bipolare Störungen
Symptome im Jugendalter wie im
Erwachsenenalter.
Im Kindesalter ist das Spektrum
unspezifischer.
Klinisches Bild ist gekennzeichnet durch:
Kürzere Phasen der Verstimmung
Rascheren Phasenwechsel (rapid cycling,
ultrarapid cycling)
Phasen mit normaler Stimmungslage ebenfalls
deutlich kürzer.
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Klinisches Bild:
Manie und bipolare Störungen
depressive Phasen: Kinder niedergeschlagen,
freudlos, antriebsschwach, gehemmt, Weinen leicht
und ohne erkennbaren Anlass, wirken schwunglos,
interesselos, Schuld- und Versündigungsideen,
erhöhtes Suizidrisiko!
manischen Phasen: im Kindesalter Irritabiltät,
emotionale Labilität, Hyperaktivität, Schlafstörungen,
Konzentrationsstörungen, Rededrang,
Trennungsängste, Größenwahn und Hochstimmung;
im Jugendalter bizarre Verhaltensweisen, bizarre
Kleidung, gesteigertes Risikoverhalten, gehobene
Stimmung, Irritabilität, Rededrang, Ideenflucht.
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Ätiologie: Manie und bipolare Störungen
Familiäre Häufungen: Kinder betroffener Eltern haben
ein 24% Risiko selbst zu erkranken, 50% wenn beide
Eltern betroffen sind.
D.h. genetische Faktoren sind von besonderer
Bedeutung.
Konkordanz eineiige Zwillinge: 70%, zweieiige 20%.
Vererbt wird allerdings nur die Anlage, durch das
Einwirken von unspezifischen Umweltfaktoren kann
es zur Krankheitsmanifestation kommen.
Als biochemische Faktoren werden biogene Amine
(GABA- Mangel-Hypothese) bei der Verursachung der
bipolaren Störungen bedeutsam.
40
Diagnose: Manie und bipolare Störungen
Bei Verdacht auf manische Entwicklungen
sind alterstypische Größenideen von
manischen oder hypomanischen Zuständen
abzugrenzen.
Erst im Verlauf durch die Periodizität lässt
sich die Diagnose sichern.
Familiäre Belastung: stützendes Kriterium.
DD: ADHS, emotional instabile
Persönlichkeitsstörungen, schizophrene
Psychosen.
41
Therapie: Manie und bipolare Störungen
Ziel: Remission der akuten Symptome und
Vorbeugung von Rückfällen.
Multimodale Behandlung mit
Psychopharmaka, Psychoedukation,
stützender Psychotherapie, stationärer
Therapie.
Pharmakotherapie: allgemein: Auswahl der
Medikation richtet sich nach der vorliegenden
Erkrankungsphase
42
Therapie: Manie und bipolare Störungen
Bei bipolaren Störungen können Antidepressiva manische
Symptome und oder schnelle Phasenwechsel provozieren.
Behandlung manischer Phasen: Neuroleptika
(Olanzapin, Risperdal, Quetiapin, Aripiprazol) und
Stimmungsstabilisatoren (Lithiumsalze und
Antikonvulsiva).
Letztere dienen auch der Prophylaxe erneuter Phasen und
sollen Stimmungsinstabilitäten verhindern. Sie vergrößern
nachweislich die Zeitdauer des freien Intervalls.
Therapeutischer Plasmaspiegel für Lithium: 1,01,5mmol/l; Rezidivprophylaxe: 0,6-1,2mmol/l.
43
Therapie und Verlauf:
Manie und bipolare Störungen
Carbamazepin: Tagesdosis von 600-1.200mg (Serumspiegel
4-12µg/ml)
Valproat: 600-1500mg/d
Lamotrigin: 100-200mg/d
Benzodiazepine (z.B. Lorazepam, Clonazepam): Behandlung
von Agitation und Schlaflosigkeit bei der akuten Manie, in
Kombiantion mit Stimmungsstabilisatoren; zeitlich begrenzt,
max. 2 Wochen
Verlauf: 60% der Pat. sind nach 20 Jahren sozial gut integriert,
20% signifikant beeinträchtigt, 25% chronisch krank.
Gute Compliance bei Lithiumeinnahme kann Verlauf günstig
beeinflussen.
44
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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