Masern - Aktion Saubere Hände

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Masern
1.
2.
3.
4.
Das an der Charité verstorbene Kind
Übliches klinisches Bild und Diagnostik
Komplikationen 1
Weltweite Perspektive und Wahrnehmung
der Masern (in Europa?)
5. Komplikationen 2
6. Prävention gegen Masern - Praktisches
7. Zusammenfassung
1. Fallvorstellung – das verstorbene Kind
18 Monate alter Junge
• Geburt unauffällig
• Entwicklung weitgehend unauffällig, freies Laufen aber erst mit
18 Monaten
• Erste Fünffachimpfung (Pentavac; DPT, Polio, HiB) mit 11
Monaten, dreimal geimpft, Grundimmunisierung
abgeschlossen
• Keine Hepatitis B-Impfung, keine Pneumokokkenimpfung, keine
Meningokokken C-Impfung
• Keine MMRV-Impfung auf Wunsch der Eltern
• Kindergartenbesuch
Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum
1. Fallvorstellung
Erkrankungen:
• 14 Monate: Diarrhoe
• 15 Monate: Infekt der oberen Luftwege
• 16 Monate: Hand-Mund-Fuß-Krankheit
• 17 Monate: Ringelröteln
• 17 Monate: Wangenekzem, Infekt der oberen Luftwege
• 11.02.2015: Fieber, Vorstellung Kinderarzt
• 15.02.2015: Vorstellung Notaufnahme DRK, dort lange
Reanimation bei Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstand, Verlegung
in die Kinderklinik der Charité
Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum
11.2
.
12.2
.
13.2
.
Kita ambulante Therapie
grippale Infektsymptomatik,
Vorstellung beim
Kinderarzt
14.2
.
15.2
.
16.2
.
17.2
.
18.2
.
Interdisziplinäre Kinderintensivstation der Charité
Reanimation &
Aufnahme in die
Charité-Kinderklinik
Kardiomyopathie:
anhaltende kardiale
Insuffizienz unter
Katecholamin-Therapie
HypothermieBehandlung 33°C
Masern IgM positiv
Parvo B 19 IgG positiv
Exitus
letalis
Verschlechterung der
cerebralen Perfusion &
Herniation
Urin: Masern PCR
positiv
Erstbeschreibung
Exanthem:
fleckig - teilweise
konfluierend am
Körperstamm /
Gesicht
Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum
Trans-kranieller Doppler 16./17.2.2015
Ab 16.02. abends:
• Nachweis deutlich verschlechterter cerebraler Perfusion im
Sinne eines zunehmenden Hirnödems
• am Morgen des 17.02. de facto cerebraler Perfusionsstillstand
mit Nachweis von Pendelfluss in der A. corotis interna
• Ende der Therapie am 18.02.
Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum
Pathologischer Befund
Führender Befund:
Blick auf den linken
Ventrikel (Septum) mit
Ausflussbahn (Aortenklappe):
das Herz ist entrundet,
der Ventrikel kräftig
dilatiert, die Wanddicke
zu kräftig = exzentrische Myokardhypertrophie
© Iris Klempert, Pathologie, CCM
Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum
Pathologischer Befund
Führender Befund:
• akute globale kardiale Dekompensation bei inflammatorischer
Kardiomyopathie
• Verstärkung der kardiale Dekompensation durch die synchron
manifeste Maserninfektion (Myokard: Masern PCR pos.)
• Masern damit mitbestimmend für den Todeszeitpunkt
• Vorbestehende Fibrose => Hinweis auf bereits länger
bestehende myokardiale Veränderungen
• Mögliche Ursache: Parvovirus B 19-lnfektion (kein PCRNachweis– jedoch kein Ausschlusskriterium für
stattgehabte Parvo B 19 Infektion)
© Iris Klempert, Pathologie, CCM
Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum
Neuro-Pathologischer Befund
Unmittelbare Todesursache:
• Patient verstirbt am 18.02.2015
• Klinisch Einklemmung mit fortschreitender
Kreislaufdysregulation
• Pathologie: Gehirn mit globalem, raumforderndem Hirnödem
mit Zeichen der trans-tentoriellen Massenverschiebung bei akut
hypoxisch-ischämischer Hirnschädigung
Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum
Zusammenfassung
• Patient entgegen STIKO-Empfehlungen nicht gegen Masern
geimpft
• Patient mit bisher asymptomatischer dilatativer
Kardiomyopathie
• Gesicherte Maserninfektion
• Fataler Verlauf einer Masern-Erkrankung bei bisher
unbekannter Kardiomyopathie
• Potentieller Profiteur einer MMRV-Impfung bzw. einer
Herdimmunität bei entsprechender Durchimpfungsrate
Dr. Alexander Gratopp, Oberarzt Station 25i, Kinderklinik, Charité, Virchow Klinikum
2. Klinisches Bild – normaler Verlauf
Zunächst hohes Fieber > 39°C mit Husten und Schnupfen
-dann Bindehautentzündung der Augen (Lichtscheu ist typisch)
-dann Hautausschlag
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2. Klinisches Bild
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2. Klinisches Bild
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2. Klinisches Bild
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2. Klinisches Bild
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2. Klinisches Bild
Falldefinition des Robert Koch Institut
1. Fieber
2. Generalisierter makulo-papulöser Hautausschlag
3. ...und ein Symptom der drei folgenden
- Husten
- Schnupfen
- Bindehautentzündung
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2. Klinisches Bild: Wer erkrankt?
3100 Masernpatienten in Berlin von Januar 2000 bis Dezember 2010
• Ungeimpfte
87 %
• 1 x geimpfte
7%
• 2 x geimpfte
1%
• Impfstatus unklar
4%
Siedler, Grüeber, Mankertz, Bundesgesundheitsblatt 2013
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2. Klinisches Bild: Wo Ansteckung?
2433/ 3100 Masernpatienten in Berlin von Januar 2000 bis Dezember
2010 mit bekannter Infektionsquelle
• Kindergarten oder Schule (45%)
• Familie
(27%)
• Freunde, Verwandschaft (6%)
• Masern sind zu 100% ansteckend und brechen in 100% der
Ansteckungen aus!
Siedler, Grüeber, Mankertz, Bundesgesundheitsblatt 2013
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2. ...Diagnostik RT-PCR
Positiv 4 Tage
post Exanthem
Virusreplikation
Klinik
Immunologie
IgM
RT-PCR und IgM-Bestimmung
(wenn überhaupt) nur bei Erkrankung
The Lancet, Volume 379, Issue 9811, 2012, 153 - 164
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3. Komplikationen 1
– Enzephalitis
•
•
•
•
Akute Enzephalitis
Postakute Enzephalitis
Einschlusskörperenzephalitis bei angeborenem T-Zell Defekt
Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)
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4. Weltweite Bedeutung und...
I Ebola:
> 14 000 Tote (2014 – 2015)
(1 – 2 Tote/ Stunde)
II Masern:
> 150 000 Tote/ Jahr (durchgängig)
(> 20 Tote/ Stunde)
III Tuberkulose: > 1 000 000 Tote/ Jahr (durchgängig)
(> 150 Tote/ Stunde)
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...europäische Wahrnehmung
„Gefahren gibt es vielleicht für kleine Kinder, aber nicht für größere Kinder.“
„Gefährlich sind die Masern ja vor allem in Afrika, aber so sehr nicht bei uns.“
„Es gibt durchaus kluge Menschen, die ihre guten Gründe haben, sich nicht gegen
Masern impfen zu lassen und auch ihre Kinder nicht impfen zu lassen.“
„Der Aufruf, sich nun auch im Erwachsenenalter gegen Masern impfen zu lassen
ist Panikmache.“
„Letztlich werden die Gefahren durch Masern übertrieben.“
Eine Deutschlehrerin der Sophie- Scholl – Schule in Schöneberg
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5. Komplikationen 2: Kasuistik 2
•
•
•
•
•
7 Jahre alter Junge
Familie aus ehemaligem Jugoslawien
Impfstatus unklar
Mitte Januar 2015 an Masern erkrankt
Vorstellung Rettungsstelle der Kinderklinik, CVK im Februar
2015
– hohes Fieber
– seitendifferentes Atemgeräusch (re < li)
– CrP 317
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5. Komplikationen: Kasuistik 2
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Mina et al, Science 2015
5. Komplikationen 2: Kasuistik 3
• Therapie: Thoraxdrainage und iv antibiotische Behandlung
über 3 Wochen, dann 3 Wochen orale antibiotische
Behandlung
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5. Komplikationen 2
– Folgeinfektionen durch jahrelange, relevante Unterdrückung des
Immunsystems (T-Zell Suppression)
•
•
•
•
•
Otitis media
Bronchitis
Pneumonie post Masern
Durchfall
Keratokonjunktivitis und Erblindung
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Mina et al, Science 2015
6. Prävention - aktive Immunisierung
• Ab welchem (frühesten) Alter Lebendimpfungen?
• “(…) Masernimpfung bei Aufnahme in eine Kindertagesstätte auch vor
vollendeten 11 Lebensmonaten, jedoch nicht vor dem 9.
Lebensmonat”
• “Im Rahmen eines Ausbruchsgeschehens ist (…) die MMR-Impfung (…)
ab dem 9. Lebensmonat zu empfehlen. Säuglinge vor dem 9.
Lebensmonat sind durch Impfungen der Kontaktpersonen in der
Umgebung zu schützen. Für eine aktive Impfung von Säuglingen vor
dem 9. Lebensmonat fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und
Wirksamkeit.” (???)
Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014
6. Aktive Immunisierung
• “ (…) Für eine aktive Impfung von Säuglingen vor dem 9. Lebensmonat
fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit.” (Wirklich
?)
• Konkurrierende Empfehlungen zum Impfzeitpunkt
– Frühestmögliche Riegelimpfung mit MMR nach dem 6. Lebensmonat
(Sächsische Impfkommission (SIKO), USA, Südafrika)
– Frühestmögliche Riegelimpfung mit MMR nach dem 9. Lebensmonat. Aber: In
individuellen Ausnahmefällen kann Impfung zwischen 6. – 8. LM begründet
sein (Ständige Impfkommission am RKI (STIKO))
• Empfehlungen zur Fortführung der MMR Impfungen bei früher Impfung
– Wenn 1. MMR vor dem 11. aber nach dem 9. Lebensmonat: 2. Impfung zu
Beginn des 2. Lebensjahres
– Wenn 1. MMR vor dem 9. Lebensmonat: 2. und 3. MMR Impfung im 2. LJ
M. Jeffrey Mphahlelea,∗, Siyazi Mdab. Vaccine 30S, 2012
Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014
600
Masern
60
Impfstoff
50
SSPE
400
40
30
20
200
10
0
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
Registrierte SSPE-Fälle/100.000 Einwohner
Registrierte Masern-Fälle pro 100.000
Einwohner
Impfkampagne gegen Masern (USA)
Ziel: > 95% Durchimpfung
A Municipal vaccine coverage of first measles, mumps, and rubella (MMR) dose (1996 birth
cohort at 1 January 1999).
Susan van den Hof et al. J Infect Dis. 2002;186:1483-1486
6. Prävention – FAQ - Praktisches
• Wann bin ich sicher immun? - (In > 97%) nach zwei Impfungen
• Wie lange hält der Schutz?
– (Fast immer) lebenslang
• Pflege nur durch immunes (=2 x geimpftes) Personal
• zum eigenen Schutz
• zum Schutz des Patienten – „Kein Erwachsener mit unklarem Impfstatus
nimmt einen ungeimpften Säugling auf den Arm“
6. Management bei Vorstellung
Praktisches Vorgehen in den Rettungsstellen
- Hinweisschilder in allen relevanten Sprachen – separater Außeneingang bei
Hautausschlag
- Einordnung durch Pflegepersonal nach Falldefinition
- Isolation der Patienten
- „Unmittelbar nach der Behandlung erfolgt eine Wischdesinfektion aller
Kontaktflächen des Patienten sowie aller im Rahmen von Diagnostik und
Therapie eingesetzten Gegenstände. Sofern es sich um kleine Flächen handelt,
sollte bevorzugt ein alkoholisches Schnelldesinfektionsmittel (Descosept
AF/pur) eingesetzt werden. Der Raum soll mindestens alle 24 Stunden bzw. vor
der Freigabe für andere Patienten durch eine Schlussdesinfektion gereinigt
werden“ – Realistisch?
- Isolation eines Patienten aus Gemeinschaftsunterkunft ber zuständiges
Gesundheitsamt des Bezirkes klären – Realistisch?
6. Management bei Vorstellung
Meldung – was und wie schnell:
“(…) der Krankheitsverdacht, die Erkrankung (…) der Tod an Masern
(…)der direkte oder indirekte Nachweis von Masernvirus, soweit er auf eine akute
Infektion hinweist namentlich zu melden.”
“Unverzüglich”, “Ohne schuldhaftes Zögern”, “innerhalb von 24h”
Meldebogen
über
Robert-Koch-Insitut:
http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/IfSG/Meldeboegen/Arztmeldungen/arztmeldung_vorschlag_des_rki_pdf.pdf?__blob=publicationFile
Meldebogen
über
Landesamt
für
Gesundheit
https://www.berlin.de/lageso/gesundheit/gesundheitsschutz/infektionsepidemiologie-infektionsschutz/arztmeldung/
FAX
dezentral
an
“zuständiges”
und
Soziales:
Gesundheitsamt:
http://service.berlin.de/gesundheitsaemter/
“Die Meldung muss an das für den Wohnsitz des Patienten zuständige
Gesundheitsamt erfolgen, nicht an das LAGeSo.”
Dokumentation der Meldung: Meldebogen und Sendebestätigung in Akte
Zusammenfassung
1. Falldefinition Masern = Fieber und Makulopapulöses
Exanthem und Konjunktivitis oder Husten oder Schnupfen
2. Masern sind tödlich (1-2 Kinder / 1000 Erkrankte)
3. Masern sind auf der gesamten Welt tödlich, denn Masern
verursachen eine über Jahre anhaltende relevante
Schwächung der Körperabwehr – auch in Europa!
4. Aktive Immunisierung ab dem 9. LM mit MMR
5. Nachimpfung bei unklarem Impfstatus auch für Erwachsene!
6. Pflegepersonal und ärztliches Personal MUSS geimpft sein!
7. Zwei Impfungen schützen > 97% der Geimpften
8. Das erreichbare Ziel: Masernimpfung wird Dank Elimination
der Masern überflüssig – keine vermeidbaren Todesfälle
mehr durch Masern!
Links
• www.rki.de
• www.rki.de/falldefinitionen
• https://www.berlin.de/lageso/gesundheit/ges
undheitsschutz/infektionsepidemiologieinfektionsschutz/
• http://service.berlin.de/gesundheitsaemter/
Dank
• Station 25i, CVK
–
–
–
–
–
Alexander Gratopp
Anja Kubinski
Leonard Rosenfeld
Thomas Milsom
uvm..
• Stationen 15/ 26/ 28/ 29, CVK
- Doris Staab
- Carsten Schwarz
- Jobst Röhmel
- Karoline Meinus
- Cinzia Dedieu
- Sybille Landwehr-Kenzel
• Rettungsstelle Kinderklinik,
• Weitere Kollegen Charite
CVK
– Tilmann Kallinich & Hannelore
Ringe
– Luise Martin
– Alice Lejeune
– uvm...
• Pathologie, Charité
– Werner Stenzel
– Iris Klempert
-
Wolfgang Singendonk
Ulrich Frei
• Robert Koch Institut, Berlin
- Annette Mankertz
• Senatsverwaltung für Gesundheit
und Soziales, Berlin
- Marlen Suckau
Addendum
Immunisierungen im Ausbruch
• Frage: Was tun für den
Ungeimpften im
Ausbruchsgeschehen?
– Lebendimpfungen?
– Immunglobulin-G Gabe?
– Ab welchem Lebensalter welche
Maßnahmen?
– Bis zu welchen Inkubationszeiten
welche Maßnahme?
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Im Ausbruch
Aktive Immunisierung
• Wer?
• Bis zu welcher Inkubationszeit?
• STIKO: “(…) postexpositionelle Impfung
(vorzugsweise mit MMR-Impfstoff) für
ungeimpfte und einmal geimpfte
Kinder und Jugendliche sowie andere
gefährdete
Personen
in
Gemeinschaftseinrichtungen
mit
Kontakt zu Masernfällen möglichst
innerhalb von 3 Tagen nach
Exposition.”
• GERNE
AUCH
NACH
dem
3.
postexpositionellen Tag! Jede Impfung
zählt!
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Empfehlungen für Immunisierung gegen
Masern im Ausbruchsgeschehen
• Aktive Immunisierung mit MMR-Lebendimpfstoff („Riegelimpfung“)
– WER? Ungeimpfte und einmal Geimpfte (Kinder UND Eltern)
– MINDESTALTER für MMR? Empfehlung der STIKO: Vollendeter 8. Lebensmonat,
Impfung also ab dem begonnenen 9. Lebensmonat. Impfungen zwischen 6. und
8. LM kann „nach individueller Risiko-Nutzen Abwägung begründet“ sein. (Auf
Nachfrage am Telefon auf abweichende generelle Empfehlungen der USA und
des Freistaat Sachsen hinweisen: Vollendeter 5. Lebensmonat, Impfung also ab
dem begonnen 6. Lebensmonat)
– WANN? Möglichst vor dem 3. vollendeten Tag nach Exposition (– aber gerne
auch nach dem dritten postexpositionellen Tag! Impfmöglichkeit auf jeden Fall
nutzen!)
– WANN WEITERE Impfungen gegen MMR nach aktiver „Riegelimpfung“?
• Wenn 1. Impfung zwischen 9. und 11. LM, dann 2. MMR im 13. LM
• Wenn 1. Impfung zwischen 6. und 8. LM, dann 2. und 3. MMR im 13. und 2. LJ
• Mindestabstand zwischen zwei Impfungen gegen Masern: 28 Tage
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Im Ausbruch
Passive Immunisierung
• Für wen ImmunglobulinG (IgG)Gaben?
• ImmunglobulinG (IgG)-Gaben bis zu
welcher Inkubationszeit?
• STIKO:
“Für
ungeschützte
gefährdete Personen mit hohem
Komplikationsrisiko
bei
Masernerkrankung, für Schwangere
sowie
für
Personen
mit
Kontraindikationen für eine aktive
Impfung
wird
eine
Immunglobulingabe
zum
individuellen Schutz vor Erkrankung
zu
einem
möglichst
frühen
Zeitpunkt, spätestens aber am Tag 6
nach Exposition empfohlen.”
Robert-Koch-Institut:
Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014
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Passive Immunisierung?
• “Säuglinge vor dem 9. Lebensmonat können (…) Immunglobuline
zum Schutz vor Erkrankung erhalten.”
• “Nach einer Immunglobulingabe ist die aktive Impfung für 5 – 6
Monate nicht sicher wirksam.”
Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin Nr 34, 2014
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Masern – polyvalentes IgG?
• Given an attack rate of 45 per 1000 (per the control
group of the most recent included study), gamma
globulin compared to no treatment has an absolute
risk reduction (ARR) of 37 per 1000 and a number
needed to treat to benefit (NNTB) of 27.
• Given an attack rate of 759 per 1000 (per the attack
rate of the other included study assessing gamma
globulin), the ARR of gamma globulin compared to
no treatment is 629 and the NNTB is two.
Young et al, Cochrane Database Syst Rev. 2014
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Empfehlungen für Immunisierung gegen
Masern im Ausbruchsgeschehen
• Passive Immunisierung mit polyvalenten Immunglobulinen
– Ungeimpfte und Exponierte bis 6 Tage nach Exposition, < 9. Lebensmonat
– Dosis 200 mg – 400 mg - 1000 mg/ kg / einfache Gabe iv
– MMR-Impfung nach IgG-Gabe für 5 - 6 Monate nicht sicher wirksam!
• Wann anschließend aktive Immunisierung?
• Nach 3 Monaten und dann insgesamt 3 x MMR impfen?
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