Stationsersetzende Eingriffe - Arbeitsgemeinschaft leitender

Stationsersetzende Eingriffe
§ 115 b SGB V
Gastroenterologie
C. Jenssen
Klinik für Innere Medizin
?
Insgesamt 8 Formen
der ambulanten
Behandlung
im Krankenhaus
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten für
Krankenhäuser nach GMG 2003 (14.11.2003)
1) § 115 b: ambulante Operationen und stationsersetzende
Eingriffe
(erweiterter Katalog incl. Gastroenterologie)
2) § 95:
Ermächtige Krankenhausärzte
3) § 95:
Versorgung in medizinischen Versorgungszentren
§ 95
„An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und
zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtige Ärzte und
ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil.
Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete
Einrichtungen, in denen Ärzte ... als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. ...
Sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung,
Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten
teilnehmen, gegründet werden.“
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten für
Krankenhäuser nach GMG 2003 (14.11.2003)
4) § 116 a : Ambulante Versorgung durch Krankenhäuser bei
Unterversorgung
5) § 116 b: Ambulante Versorgung im Krankenhaus
- im Rahmen eines strukturierten DMP
- für hochspezialisierte Leistungen sowie zur Behandlung seltener
Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen
Krankheitsverläufen
(Zweiseitige Verträge Krankenkassen – Krankenhäuser)
Beispiele:
• CT/ MRT gestützte Schmerztherapie
• Brachytherapie
• Diagnostik/ Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen,
HIV/ AIDS, Tbc, Hämophilie, ...
• Ergänzung zum 31.03.2004 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten für
Krankenhäuser nach GMG 2003 (14.11.2003)
6) § 140 a-d: integrierte Versorgung
= verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung oder
interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung
(Verträge der Kassen mit zugelassenen Ärzten, Krankenhausträgern,
Medizinischen Versorgungszentren bzw. deren Gemeinschaften)
7) Vor- und nachstationäre Behandlung:
Ist enthalten in der DRG - Fallpauschale !
Ausnahmen (Vergütung dann weiter nach § 115 a Abs. 3 SGB V):
-Vorstationäre Behandlung ohne nachfolgende Aufnahme
-Nachstationäre Behandlung nach Überschreitung der oberen GVD
8) Ambulante Behandlung in Rettungsstelle/ Notfallambulanz
Ambulantes Operieren/ stationsersetzende Eingriffe
nach § 115 b SGB V: was ist neu ?
2 Schlussfolgerungen
Zwei Kategorien
In der Regel ambulant (*)
- bei Vorliegen eines allgemeinen
Tatbestandes stationär möglich
- schriftliche Begründung an
Kostenträger
Sowohl stationär als auch
ambulant
Entscheidung: behandelnder Arzt
Gründe für stationäre
Durchführung
sorgfältig
dokumentieren !
Aufnahmearzt mit
Facharzt – Standard !
Unklar
Verhältnis zur Leistung
ermächtigter
Krankenhausärzte
F IV Gastroenterologie
730
Einführen einer Magenverweilsonde
zur enteralen Ernährung
*
7351 Bougierung der Speiseröhre, je Sitzung,
u/o Kardiasprengung
*/Kinder: -
7381
*/Kinder: -
741
Einsetzen einer Ösophagusendoprothese
incl. Ösophagoskopie
Gastroskopie u/o partielle Duodenoskopie
750 – 752 (ERCP, EPT + Steinextraktion, Stent)
7601
*
als Zusatzleistung
bei?750 – 752
-
Partielle flexible Koloskopie incl.
*/Kinder: -
Aufklärung (24 h), Gerinnungslabor, Vorbereitung,
Foto-/ Videodokumentation, Nachbetreuung, Hygienemassnahmen, Notfallausrüstung, Sedierung, Lagekontrolle
7641
Totale Koloskopie incl.
*/Kinder: -
Aufklärung (24 h), Gerinnungslabor, Vorbereitung,
Foto-/ Videodokumentation, Nachbetreuung, Hygienemassnahmen, Notfallausrüstung, Sedierung, Lagekontrolle
7651 Zuschlag zu den Leistungen nach 741, 763, 764
für Polypektomie/ Schlingenbiopsie (HF – Schlinge)
1
Gesonderte Wertung für Kinder und Erwachsene
*/Kinder: -
Unspezifische Zuschläge:
-besonderer personeller und sachlicher Aufwand bei ambulanter
Durchführung von operativen Leistungen (nicht Gastroenterologie)
Anästhesieleistungen:
- i.v. Narkose incl. Zugang und Monitoring (EKG, SA02): 461
- Kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen durch den
Arzt für Anästhesiologie während des Eingriffs (je 15 Min.): 496
Gründe für stationäre Durchführung von
Leistungen des Kataloges: allgemeine Tatbestände
1) allgemeine individuelle Tatbestände/ Kriterien
= fehlende Sicherstellung der Versorgung des Patienten im
familiären/ häuslichen Umfeld oder pflegerische Nachbetreuung bei:
+ fehlende Kommunikationsmöglichkeit des Patienten im Falle von
postoperativen Komplikationen
+ fehlende sachgerechte Versorgung im Haushalt des Patienten
2) morbiditätsbedingte / diagnosebedingte allgemeine Tatbestände
- klinisch relevante Begleiterkrankungen, z.B. Gerinnungsstörungen,
Koronarsyndrom, Herzinsuffizienz NYHA III/IV, relevante LungenFunktionsstörung, überwachungspflichtige Erkrankung
- besondere postoperative Risiken (z.B. kritischer metabolischer/
endokriner Status), Überwachung > 8 Stunden nach Eingriff
- Schwere der Erkrankung (Bewusstlosigkeit, akute Lähmung, Verwirrtheit,...)
- erhöhter Behandlungsaufwand
(kontinuierliche Infusion, bedrohliche Infektion, anhaltendes Fieber,
andere akute Funktionsstörungen, sehr komplexe Eingriffe)
Ambulantes Operieren/ stationsersetzende Eingriffe
nach § 115 b SGB V
Teilnahmevoraussetzungen
- Erklärung des Krankenhauses gegenüber den Landesverbänden
der Krankenkassen, der KV und dem Zulassungsausschuss
(abteilungsbezogene Leistungsbereiche und spezifische Leistungen, die
dann aber aus dem stationären Mengengerüst herausgerechnet werden)
- Dokumentation, dass die aufgeführten Leistungen, die
ambulant erbracht werden sollen, auch stationär vorgehalten
werden.
- Erklärung, dass das Krankenhaus die Anforderungen der
dreiseitigen Vereinbarung zu Qualitätssicherungsmassnahmen
erfüllt:
organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienische Vorausetzungen
- Datengestützte fachspezifische Dokumentation und Teilnahme
an qualitätssichernden Massnahmen
Ambulantes Operieren/ stationsersetzende Eingriffe
nach § 115 b SGB V: praktisches Vorgehen
- in der Regel Überweisung eines niedergelassenen Arztes
- Individuelle Prüfung der Indikation und ambulanten
Durchführbarkeit durch den für den Eingriff verantwortlichen Arzt
und Dokumentation der Entscheidung
- Prüfung von Vorbefunden, nur in begründeten Einzelfällen
Veranlassung von Wiederholungs- und Ergänzungsdiagnostik
(fachgebietsbezogen im Krankenhaus, sonst primär Vertragsarzt)
- Zeitgerechte Information, Aufklärung und Zustimmung
- Durchführung (Facharztstandard)
- Sicherung der postinterventionellen Nachbeobachtung und
Nachbetreuung, ggf. bis 14 Tage durch Krankenhausärzte
- Kurzbericht für den weiterbehandelnden Vertragsarzt, ggf. AU –
Bescheinigung (bis 5 Tage) und Verordnung Hauskrankenpflege
(bis 3 Tage), ggf. fachspezifische Dokumentation
- Abrechnung nach EBM, ab 01.01.2005 nach Fallpauschalen
Gastroenterologische stationsersetzende
Eingriffe:
ist eine Abstimmung in Brandenburg möglich ?
Pro:
- Uneinigkeit/ Unterschiede werden von den Kassen genutzt werden
- Flächenstaat – Bedingungen (allgemeine Tatbestände)
Con:
- Unterschiedliche Standards der ambulanten Leistungserbringung
durch Vertragsärzte
- Unterschiedliche Bedeutung gastroenterologischer Tages- und
Kurzzeitfälle
- Unterschiedliche bauliche und organisatorische Voraussetzungen
(postinterventionelle Überwachung und Aufwachraum)
Möglicher Konsens ?
Ösophagusbougierung
Ja, beim kooperativen Patienten ohne wesentliche Komorbidität, vor
allem nach komplikationslosem Ersteingriff
Cardiasprengung und Ösophagus - Stent
Nein, intensive stationäre Nachbeobachtung > 8 Std. erforderlich
ERCP
Nein: bei intakter Papille und bei Ikterus (Stentdysfunktion/ Cholangitis)
Ja:
elektive Stentwechsel bei kooperativen Patienten ohne
wesentliche Komorbidität
Koloskopie
Ja:
Bei diagnostischen Koloskopien + bei Standardpolypektomien
bei kooperativen Patienten ohne schwere Komorbidität und
ohne Antiikoagulation
Nein:
Bei Risikopolypen (z.B. > 30 mm, dicker Stiel, sehr breitbasig)
und bei Risikopatienten (sh. allgemeine Tatbestände)
Ambulantes Operieren/ stationsersetzende Massnahmen
nach § 115 b SGB V: was ist neu ?
- erweiterter Leistungskatalog, u.a. gastroenterologische
Leistungen (321 EBM - Ziffern/ - 80/ + 83)
- Verordnung von bis zu 3 Tagen Hauskrankenpflege im Anschluss
an ambulante Eingriffe
- Umstellung auf Fallpauschalen ab 01.01.2005
(ab 30. Juni 2004 Katalogergänzung durch OPS – Ziffern, ab 01.01.2005 zwingend)
- Auch Ordinations- und Konsultationsgebühr abrechenbar
- präoperative ärztliche Leistungen: fachgebietsbezogen, sofern
nicht durch ambulante Vorbefunde abgedeckt (Begründung !)
- postoperative ärztliche Leistungen: bis 14 Tage nach Eingriff durch
Krankenhausarzt
-„intraoperative Leistungen“ sind nicht gesondert aufgeführt, können
aber nach dem EBM gesondert abgerechnet werden (z.B. Pathologie)
- Tageszeitunabhängig
- Fachgebietspezifische Dokumentation (wird erarbeitet)