Lesen Sie hier das Referat - St.Gallen Oncology Conferences
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Orale Krebstherapie – die edukative Rolle der Pflegenden zwischen Arzt, Patienten und Angehörigen Monica C. Fliedner, MSN Inselspital Bern, Schweiz [email protected] September 2012 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Inhalte der Präsentation • Was wissen wir von der Einnahme oraler anti-tumoraler Therapieformen? • Adhärenz - ein Problem? • Edukation - Rolle der Pflegenden innerhalb des interprofessionellen Teams September 2012 1 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Änderungen in der Therapiemöglichkeiten FRÜHER... SEIT EINIGEN JAHREN... Operation, „herkömmliche“ Chemotherapie, Radiotherapie… Zusätzliche orale Möglichkeiten wie „Targeted Therapies (TKI, kleine Moleküle) Behandlung: ausschließlich in den Kliniken/Praxen… Regelmässige Kontakte mit Behandlungszentrum → Patientenedukation untergeordnet; Non-Adhärenz kaum ein Problem Behandlung: zu Hause - weniger und kurze Kontakte zum Behandelzentrum - Mitverantwortung Patienten - Verharmlosung Erkrankung (?) - „chronic disease model“ - Schlüssel: Patientenedukation und aktives Therapie-Management → Adhärenz = Faktor M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Veränderungen des Lebens durch die Diagnose Direkt nach der Diagnose: „Achterbahngefühl Im Laufe der Zeit: Rückkehr zum „normalen Leben Bedeutet dies NonAdhärenz, weil es „zu gut läuft…? Ungelöste Probleme Kommunikationspannen Komplexität der Therapie September 2012 2 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Orale anti-tumorale Medikamente • Afinitor (everolimus): Nierenzell • Alkeran (melphalan): MM, Ovarial, Mamma • Arimidex+ (anastrozol): Mamma • Aromasin+ (exemestan): • Caprelsa (vandetanib): Schilddrüsen • Endoxan (cyclophosphamid): ALL • Erivedge (vismodegib)*: Basalzellkarzinom • Femara+ (Letrozol): • Glivec+ (imatinib mesylate): CML, GIST • Hycamtin+ (topotecan): SCLC • Inlyta (axitinib): Nierenzell • Iressa+ (gefitinib): Adeno Lunge EGFR-pos • Jakafi (ruxolitinib)*: Myelofibrose • Leukeran (chlorambucil): Lymphome • Myleran (busulfan): Konditionierung vor SZT • Natulan (Procarbazin): Lymphome • Navelbine+ (vinorelbine): NSCLC, Mamma • Nexavar+ (sorafenib): Leberzell / Nierenzell • Revlimid+ (lenalidomide): MM, MDS • Sprycel (dasatinib): CML • Sutent+ (sunitinib): Nierenzell, GIST, Pankreas • Tarceva+ (erlotinib): NSCLC • Tasigna+ (nilotinib): CML • Temodal+ (temozolomide): Glioblastom • Thalomid+ (thalidomide)* • Tyverb+ (lapatinib): Mamma • Vepesid (etoposid): AL • Vesanoid (tretinoin): Promyelozyten Leuk. • Votubia (Everolimus): • Votrient (pazopanib): Nierenzell • Xalkori (crizotinib): NSCLC • Xeloda+ (capecitabine): gastrointestinale CA • Zavedos (idarubicine): Mamma, AL • Zelboraf (vemurafenib): Melanom • Zytiga (abiraterone): Prostata • ... M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Vorteile einer oralen Therapie • Gefühl der Kontrolle über die Therapie • Bequeme Einnahme • Erhöhte Autonomie (weniger Klinik-Besuche) • Weniger Interferenzen mit Arbeit und sozialen Aktivitäten • Reduktion der Reisezeit zwischen Zuhause und der Klinik • Eliminieren der Probleme mit intravenösen Zugängen • Weniger Nebenwirkungen durch Therapie, weil weniger invasiv (?) Bosley 2012; Wood, L. (2011) September 2012 3 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Nachteile einer oralen Therapie • Absorption unterschiedlich (Bioverfügbarkeit, Chronopharmakologie) • Möglicherweise Dosierungsfehler – Einnehmen der Medikamente zur richtigen Zeit - in der richtigen Dosis – Bei Erbrechen: Verminderung / Verlust der Dosierung – Wissen, was zu tun ist, wenn ein Medikament vergessen wird / Erbrechen kurz nach Einnahme • Möglicherweise Interaktionen mit Medikamenten, Kräutern, Diäten, Getränken – Vermeiden von zusätzlichen interagierenden Stoffen • Möglicherweise multiple Nebenwirkungen • Unklarheiten bzgl Rückvergütung, Kosten Bosley 2012; Wood, L. (2011) M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Partnerschaft zwischen Gesundheitspersonal / Patient Gesundheitspersonal: Patient: • Verordnet individuellen • Äußert persönlichen Wünsche in Behandlungsplan basierend auf Bezug auf die Gesundheit / für n seinen Erfahrungen, Richtlinien Behandlung e f! ng idu ablau und Wünschen des Patienten e h e i dem Behandlungsplan c • Stimmt nts rap e E n Thezu • Versorgt Patienten mit dem m a ale ins notwendigen Wissen, me optim • Erwirbt notwendige e G en Fähigkeiten und Motivation n i Fähigkeiten, die Therapie durch e • Einigt sich mit dem Patienten zu setzen auf einen Behandlungsplan • Frägt um Rat bei offenen • Versteht die Wünsche/Ziele des Fragen und Problemen Patienten einschliesslich dem, was unter deren Beachtung möglich ist Leventhal et al (2005) September 2012 4 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Herausforderungen bei der Einnahme • Starten mit dem Medikament – Wie muss man das Medikament korrekt einnehmen – Routine für die Einnahme des Medikaments entwickeln – Interaktionen mit anderen Medikamenten (z.B. CYP3A4-Inhibitor / Nahrungsmitteln und Getränken z.B. Grapefruitsaft, fettreiche Nahrung) – Managen von behandlungsrelatierten Nebenwirkungen zuhause • Ein Medikament auf lange Dauer täglich einnehmen – Immer eine Langzeitbehandlung einnehmen, wenn man keine sichtbaren Zeichen oder Symptome der Erkrankung hat • Resistenz/Intolerance (nur kleine % Patienten) – Coping mit dem Übergang auf eine andere Behandlung mit einem anderen Verabreichungsschema, Interaktionen und Nebenwirkungen M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Zusammenarbeit zwischen... Arnet & Hersberger 2010 September 2012 5 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Schwierigkeiten, sich an die Therapie zu halten • „Effektive Behandlung ist auf die Dauer nicht genug • Patienten müssen auch gute Gründe finden, mit den Einschränkungen durch die Therapie zurecht zu kommen • Verlust oder Fehlen von Lebenszielen vergrössert die Chance auf Non-Adhärenz! M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz + Benefit durch die Behandlung perfekte Adhärenz + Risiko durch die Medikation ADHÄRENZ übermässige Adhärenz teilweise Adhärenz - Risiko durch die Medikation unvorhersehbare Adhärenz teilweise Dropout Dropout - Benefit durch die Behandlung Basierend auf Novartis (2009) September 2012 6 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Adagio Studie Resultate (1) (Adherence Assessment mit Glivec: Indicators und Outcomes) 14% Perfekte Adhärenz 15% 71% Einnahme MEHR als die vorgeschriebene Dosis Einnahme WENIGER als die vorgeschriebene Dosis N=169 Noens et al (2009) M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Resultate (2) • Non-Adhärenz -> niedriger Therapieerfolg • Erwartung von Adhärenz seitens Personal war hoch • Korrelationen / Determinanten – Erhöhte non-Adhärenz: • Patient: Alter, Monate seit Diagnose, allein stehend • Arzt: Dauer der Behandlungs-follow-up, Jahre der professionellen Erfahrung – Niedrigere non-Adhärenz • Patient: Wissen (Krankheit und Behandlung), Anzahl von Medikamenten pro Tag • Arzt: Anzahl CML-Patienten im letzten Jahr, Dauer des ersten Termins mit neu-diagnostiziertem Patient Noens et al (2009) September 2012 7 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Schlussfolgerungen • Non-Adhärenz – kommt mehr vor, als Patienten, Ärzte und Familienangehörige es gedacht hatten und sollte deswegen routinemässig erfasst werden – geht gepaart mit schlechterem Respons auf Imatinib • Mehrere Determinanten können als Warnsignale dienen, einige davon sind klinisch modifizierbar! • Rolle der Patientenedukation “Medikamente wirken nicht in Patienten, die diese nicht einnehmen.” C. Everett Koop, M.D. Noens et al (2009) M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Beeinflussende Faktoren: ein multi-dimensionales Konzept Faktoren des Gesundheitssystems Faktoren der Erkrankung Soziale/ ökonomische Faktoren Faktoren der Therapie Outcome Faktoren des Patienten WHO (2003) Adherence to long-term therapies: Evidence for Action http://www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf September 2012 8 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Wie viel hört – weiss – versteht der Patient? Unterschiedliche Dimensionen Psychosoziale Dimension Verhaltensdimension Physiologische Dimension M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Verhalten des Patienten Motivation des Patienten Haltung gegenüber Gesundheit Gewohnheiten Lehane & McCarthy (2009) September 2012 9 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Hilfe zur Selbsthilfe Was braucht der Patient – wie kann er sich vor allem im Alltag und bei unerwarteten Situationen, Fragen und Unsicherheiten selber helfen ohne seine Therapie aufs Spiel zu setzen? M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Einige Prinzipien der Erwachsenenbildung • Ist der Patient bereit zu lernen? – Bereitschaft, wenn Informationen notwendig sind, um effektiv mit wirklichen Herausforderungen im Alltag umgehen zu können • Ist der Patient motiviert? – Alltags-Outcomes und Benefit, die aus dem Lernen resultieren könnten • Aufgaben-zentriertes Lernen – eher Kompetenzen / Fähigkeiten erwerben oder ein Problem lösen als alle „Ins and outs“ zu einem Thema zu lernen Calloway (2009) September 2012 10 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Interventionen, um die Einnahme der Therapie zu unterstützen & Outcomes zu stärken Vielversprechend ist eine individuelle Kombination von: • Selbstkontrolle • Selbstbelohnung • Zielsetzung • Soziale Unterstützung • Üben von Verhalten • Telefon Follow-up • Korrigierendes / konstruktives Feedback • Vertrag abschliessen • Patientenedukation • Verstärken der Verpflichtung M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Edukative Strategien • Schulung des Patienten / Angehörige • Mündliche und schriftliche Information an Patient und Familie geben • Informationen frei zugänglich machen • Erinnerungsmechanismen einbauen • Erkennen und Unterstützen der Coping-Mechanismen • Counseling / coaching / motivational interviewing Techniken • Automatisches Monitoring / Coaching über Telefon • Unterstützung der Familie September 2012 11 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Empfehlungen • Entwickeln einer Checkliste für das Gespräch mit dem Patienten, um Dialog zu strukturieren • Botschaft in so einfachen Worten wie möglich bringen, den Patienten es in eigenen Worten wiederholen lassen • Betonen des Krankheitsmanagements und Anpassen der Terminologie – an die Situation und den Wortschatz anpassen – Vermeiden von Konfrontation und Wertung • Evt. Kommunikationstraining anbieten • Nutzen von bestätigenden Gesprächsmethoden Partridge et al (2009) M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Vorbereiten von Patienten / Angehörigen • Patientenedukation: “5A”: ask - advise - assess - assist - arrange Information Instruktion Edukation Begleitung • Erfassen der Lernbedürfnisse und Ressourcen • Finden des optimalen, individuellen Zeitpunkts • Finden der optimalen Mittel und Wege für das individuelle Lern- und Verständnisniveau • Entwickeln eines kontinuierlichen, individuellen Programms Haynes RB et al (2005); Tuma, R.S. (2008) September 2012 12 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Was zu tun vor Start einer Therapie mit OATM • Assessment der Situation des Patienten – Wo erhält der Patient die Therapie? – Kann er sie gut erhalten? – Kann der Patient die Medikamente laut dem Therapieplan einnehmen (einschliesslich Handling)? – Herausforderungen, die er sieht bei der Einnahme von Medikamenten über einen langen Zeitraum • Erfassen folgender Faktoren: – – – – Sozio-ökonomisch Psycho-sozial Administrativ Regulatorisch • Häufigkeit der poliklinischen Besuche ASCO/ONS (2012) M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Edukations-Strategien für Patient / Angehörige • Herausforderung der täglichen Einnahme von Medikamenten über einen langen Zeitraum • Anpassen des Therapieschemas an den Lebensstil Wir merken uns in der Regel nur 10% von dem, was man gelesen hat 20% von dem, was man gehört hat 30% von dem, was man gelesen und gehört hat 50% von dem, was man gehört und gesehen hat 70% von dem, was man in eigenen Worten wiederholt 90% von dem, was man sagt und tatsächlich macht • Techniken und neue Lehrmedien kreativ für Lernsituationen nutzen, angepasst an den Lerntyp des Patienten / seiner Familie (→ visuell, auditiv, kommunikativ, motorisch) September 2012 13 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Edukationspunkte für Patient / Angehörige • Entwickeln einer Routine → so schnell wie möglich Medikamente in die Kontrolle des Patienten geben • Durchführung der Einnahme der Medikamente (nüchtern, mit Nahrungsmitteln, ohne bestimmte Nahrungsmittel, in welchem Abstand, ...) • Einfluss von anderen Medikamenten (Co-Morbiditäten) • Erkennen und unterstützen der Coping-Mechanismen – Ermutigung, passende Unterstützung zu suchen – Ermutigung, Erinnerungsmechanismen zu verwenden • Strukturiertes Follow-up • Hinweise, wann mit Behandelzentrum Kontakt aufgenommen werden muss M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz „Do‘s and Don‘ts“ (Was man tun / lassen sollte) • Versichern, dass der Patient wirklich selber erklären kann, welches Medikament er wann / wie einnehmen muss • Transport, Lagerung und Handling der Medikamente (Patient / Familie) • Einnahme / Adhärenz – Nicht mörsern, halbieren oder kauen – Keine selbstständige Dosisänderungen • Evaluation der Komplexität der Behandlung und wenn möglich / nötig diese vereinfachen (klinische Pharmazie!) • Anpassen des Behandelschemas an die persönliche Situation / Lebensstil des Patienten Goodin et al 2011 September 2012 14 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz „Do‘s and Don‘ts“ (Was man tun / lassen sollte) • Monitoring / Tagebuch für Nebenwirkungen • Was machen bei falscher Einnahme (zu wenig, zu viel) • Umgang mit ungebrauchten Medikamenten (Entsorgung) • Alltagsregeln im Zusammenleben – was müssen Angehörige wissen Goodin et al 2011 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Einfluss der Nahrung auf die Wirkung • Interaktionen zwischen Nahrung und Medikamenten: – verzögerte, erhöhte oder erniedrigte Absorption des Medikaments – Beeinflussung der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik je nach Nahrung und den spezifischen Eigenschaften • Bioverfügbarkeit Beispiel: Verstärkung der Wirkung – Lapatinib (+150%) – Nilotinib (+100%) – Erlotinib (+50%) – Pazopanib (+100%) – Abiraterone (+300%) September 2012 Ratain & Cohen 2007; Ruggiero et al 2012 15 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Wer übernimmt welchen Part? Arnet & Hersberger 2010 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Rolle der Patientenorganisationen • Die EXPERTEN auf dem Gebiet: – Teilen der Erfahrungen mit oralen Therapien mit anderen Betroffenen – Verstehen der Herausforderungen verstehen und empathisch reagieren und damit Betroffene motivieren – Motivation an Andere über Edukation weitergeben – helfen bei der Edukation von komplexen Zusammenhängen (keine „professionelle“ Sprache) – Brücke zwischen Betroffenen und Gesundheitspersonal September 2012 16 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Anpacken der “Adhärenz-Krise”: Welchen Weg gehen wir? • Behandlungsrelatierte Non-Adhärenz ist ein ernsthaftes Gesundheitsproblem aller chronisch Kranker • Gesundheitspersonal: gute Ausbildung / Weiterbildung im Adhärenz-Management • „Best practice“ Strategien im Management-Ansätzen • Finanziellen Ressourcen für Forschung auf diesem Gebiet National Council on Patient Information and Education report (2007) Enhancing prescription medicine adherence: a national action plan (http://www.talkaboutrx.org) M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Weitere Informationen • www.oraletumortherapie.ch • www.cancerdrugs.ch • www.damit-arzneimittel-wirken.de • MASCC Oral Agent Teaching Tool (MOATT) (www.mascc.org) (nicht auf Deutsch) • www.ons.org/ClinicalResources/ • www.adultmeducation.com/index.html • www.euroascot.eu September 2012 17 M.Fliedner, MSN, Inselspital Bern, Schweiz Orale Krebstherapie Eine multifaktorielle Herausforderung erfordert ... ein interprofessionelles Vorgehen „Schulter an Schulter“ September 2012 18
