Persönliche Angaben

Auftrag für eine
ZOD-Testkarte der medisign GmbH
Persönliche Angaben
Anrede*:
Herr
Titel:
Dr.
Frau
Prof.
Dr. Dr.
Prof. Dr.
Prof. Dr. Dr.
Leistungen
Der Kunde beauftragt die Ausstellung einer Karte gemäß ZOD 2.0-Policy der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung für Test- und Support-Zwecke im Rahmen des Aufbaus von
ZOD-Anwendungen (Entwicklerkarte) mit Zertifikaten für Verschlüsselung, elektronische
Signatur und Authentisierung.
Name* (Nachname, Vorname) (im folgenden Kunde genannt)
Lieferung an*:
Privatanschrift
Hard- und Software-Anforderungen
Für die Nutzung der Chipkarte benötigen Sie einen Pentium PC mit mind. 32 MB RAM und
Windows 2000/XP. Für das Zertifikat auf der Chipkarte benötigen Sie eine freie USBSchnittstelle für ein Chipkartenlesegerät an Ihrem PC. Signaturanwendungssoftware zur
Einbindung der Chipkarte in einen PC und ein Chipkartenlesegerät sind nicht Bestandteil
dieses Auftrages. Entsprechende Ausstattungskomponenten können über das beiliegende
Bestellformular bei der medisign GmbH separat bestellt werden.
Firmenanschrift
Privatanschrift
Tarif und Laufzeit
Für Ausstellung und Betrieb der Karte werden einmalig € 89,00 zum Zeitpunkt der Auslieferung der Karte in Rechnung gestellt. Die Gültigkeitsdauer der Karte beträgt 5 Jahre. Eine
automatische Verlängerung des Vertrages oder Ausstellung einer Folgekarte erfolgt nicht.
Alle Preise verstehen sich inkl. der gesetzlichen Mehrwertsteuer von aktuell 19 Prozent.
Straße, Hausnummer
Postleitzahl Ort
Telefon
Fax
Widerrufsrecht
Diesen Antrag können Sie schriftlich widerrufen. Der Widerruf muss keine Begründung
enthalten und ist innerhalb von zwei Wochen ab Auftragserteilung an die medisign GmbH,
Richard-Oskar-Mattern Str. 6, 40547 Düsseldorf zu senden. Zur Wahrung der Frist genügt
die rechtzeitige Absendung.
Umgang mit personenbezogenen Daten
Mobil
E-Mail-Adresse
Firmenanschrift
;
;
Firmenname
Straße, Hausnummer**
Die in den jeweils gültigen Allgemeinen Geschäftsbedingungen
www.medisign.de/agb der medisign GmbH enthaltenen Erläuterungen über den Umgang mit meinen personenbezogenen Daten habe ich zur Kenntnis genommen.
Die medisign GmbH darf außerdem meine Bestandsdaten (personenbezogene
Daten, die erforderlich sind, um das Vertragsverhältnis einschließlich seiner inhaltlichen Ausgestaltung zu begründen oder zu ändern) verarbeiten und nutzen, soweit
dies zu meiner Beratung, zur Werbung und Marktforschung für medisign GmbH eigene Zwecke und zur bedarfsgerechten Gestaltung der Dienstleistungen der medisign GmbH erforderlich ist. (falls nicht gewünscht, bitte streichen)
Postleitzahl Ort**
Datum, Name, Unterschrift
Telefon
Fax
Mobil
E-Mail-Adresse
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich die medisign GmbH widerruflich, die Rechnungsbeträge für alle
Leistungen der medisign GmbH im Lastschriftverkehr von u. a. Konto einzuziehen. Die
jeweiligen Bedingungen des Lastschriftverfahrens erkenne ich an.
Angaben zu Zertifikat und Zahlungsart
Zertifikats-E-Mail-Adresse*
Konto-Nr.
Zahlungsart*:
Nur bei Zahlungsart Rechnung:
Einzugsermächtigung
Rechnung
Versand Rechnung an:
Privatanschrift
Bankleitzahl
Firmenanschrift
Geldinstitut
Kontoinhaber
Auftragserteilung
Erklärung
Der Kunde erkennt mit seiner Unterschrift die jeweils gültigen Allgemeinen Geschäftsbedingungen der medisign GmbH sowie diesen Auftrag als Vertragsbestandteile an. Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen können unter www.medisign.de/agb abgerufen werden.
Datum, Unterschrift/Kontoinhaber
Hinweis
Die Chipkarte kann nur so lange verwendet werden, wie das dazugehörige Zertifikat nicht
gesperrt ist. Die Gründe für eine Sperrung eines Zertifikates sind in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen aufgeführt.
* - Felder müssen ausgefüllt sein
** - Felder müssen bei Lieferung an Firmenanschrift ausgefüllt sein
091005
20091030
Bestellung Ausstattungskomponenten
Anlage zum Kartenantrag
Persönliche Daten
Herr
Frau
oder Praxisstempel
ewporgkpokkposdo
Titel, Name, Vorname
Praxis/Institutsanschrift (Straße, Hausnummer/Postfach)
Postleizahl/Ort
Mobil/Fax (optional)
Telefon
Lesegeräte
Anzahl:
Kobil KAAN Advanced
Anzahl:
KOBIL SecOVID Reader III
Das medisign Standard-Lesegerät vom Typ Kobil KAAN
Advanced bietet geprüfte Funktionalität (bestätigt nach
Signaturgesetz) zu einem besonders attraktiven Preis.
Als Kartenterminal der Sicherheitsklasse 2 verfügt das
Gerät über eine eigene Tastatur, so dass PIN-Eingaben
vor Angriffen über den PC geschützt sind.
Das ebenfalls nach Signaturgesetz bestätigte medisign
Komfort-Lesegerät vom Typ Kobil SecOVID III bietet einen
erweiterten Funktionsumfang für das Online-Banking mit
der apoBank. Der Reader unterstützt die Erzeugung von
eTANs und kann mobil auch ohne PC-Anschluss eingesetzt
werden. Zusätzlich verfügt das Lesegerät der höchsten
Sicherheitsstufe (Klasse 3) über ein integriertes Display zur
Anzeige der eingegebenen Daten.
Preis: 39,90 Euro 1)
Preis: 79,90 Euro 1)
Unser Tipp:
Der eTAN-Einsatz (Wegfall aller TAN-Papierlisten) wird von der
apoBank gesponsert. Nähere Info im medisign Kundencenter*
Software
Software Privacy CC Sign
Die medisign Standard-Anwendungssoftware in der Version
OpenLimit Base integriert alle Funktionen der medisign Card
in Ihre Microsoft Windows Arbeitsumgebung.
Die medisign Komfort-Anwendungssoftware in der Version
OpenLimit CC Sign umfasst alle Funktionen der StandardVersion OpenLimit Base und zusätzlich weitere Leistungen
für das Dokumenten-Management:
• PKCS#11-Bibliothek
• Outlook-Signatur
• CSP-Schnittstelle
• Portal-Anmeldung
CC Sign
• Datei-Signatur
• PDF-Signatur
Preis: 99,90 Euro 1)
zzgl. 2,50 Euro monatlich
Preis: 19,90 Euro 1)
zzgl. 2,00 Euro monatlich
Ort
Datum
*medisign Kundencenter
Montag - Freitag
8 Uhr - 20 Uhr
Unterschrift
Richard-Oskar-Mattern-Straße 6
40547 Düsseldorf
• Datei-Verschlüsselung
0180 - 50 60 512
(14 Cent je angefangene 60 Sekunden; Die angegebenen
Preise gelten für Verbindungen aus dem Festnetz der
Deutschen Telekom; andere Netzbetreiber und MobilfunknetzTarife können hiervon ggf. abweichen)
Oder per Fax an:
02 11 / 53 82 232
MED-ZUS 2
Base
Software Privacy Base
medisign Trustcenter
Postfach 10 21 44
40012 Düsseldorf
Vorblatt für Ihre Auftragsrücksendung
Sehr geehrte(r) Kundin/Kunde,
mit diesem Vorblatt bieten wir Ihnen eine bequeme Möglichkeit, die
Rücksendung Ihres ausgefüllten und unterschriebenen Auftrages an
uns zu adressieren.
Freundliche Grüße aus Düsseldorf,
Ihre medisign GmbH