GESUNDHEITSÖKONOMIK I
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GESUNDHEITSÖKONOMIK I Christoph Strupat Universität Duisburg-Essen Wintersemester 2013/2014 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern Kapitel 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen 4.1 Problemstellung 4.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter 4.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung 4.4 Empirische Evidenz zu Asymmetrischer Information 4.5 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Literatur: BZK, Kapitel 5; Gravelle und Rees (Kapitel 17 B, 17 E, 19 B, 19 F) und weitere Aufsätze Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-1 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern Abschließende Frage: Sollte der Staat es erlauben, dass sich Individuen per Gen-Test über zukünftige Krankheitsrisiken informieren? Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-2 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern Lösung: Drei mögliche Zustände 1 Weder VU noch VN kennen den Typ ("Gar keine" Information) ⇒ Alle erhalten VV zum Preis von σ = π = µ · πA + (1 − µ ) · πB 2 Sowohl VU als auch VN kennen ihren Typ (Öffentliche Information) ⇒ A-Typen erhalten VV zum Preis von πA , B-Typen erhalten VV zum Preis von πB 3 Nur VN kennen ihren Typ (Adverse Selektion) ⇒ A-Typen erhalten TV zum Preis von πA , B-Typen erhalten VV zum Preis von πB Was ist aus Wohlfahrtsgesichtspunkten besser? Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-2 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) 4.4 Empirische Evidenz zu Asymmetrischer Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Ein Beispiel für einen (teilweisen) Zusammenbruch eines Marktes für Krankenversicherung. Amerikanisches System: Arbeitgeber holt Angebote von Versicherungen ein und verhandelt Arbeitgeber bietet Arbeitnehmern in der Regel 2-5 Tarife an, die er subventioniert Formel zur Subvention: Ek = Ak + βPk , wobei Pk = Preis für die Krankenversicherung Ak = Fixe Subvention; β = Prozentuale Subvention Zwei Standardformen: Ak = 0, β = 0, 8: Arbeitgeber zahlt 80% des gewählten Tarifs Ak = 500, β = 0: Arbeitgeber zahlt 500 Dollar, der Rest muss selbst gezahlt werden Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-3 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Universität Harvard als Arbeitgeber Knapp 10.000 Vollzeitbeschäftigte Bietet zwei Arten von Versicherungen an Health Maintenance Organization (HMO): U.a. keine freie Arztwahl, Hausarztprinzip Preferred Provider Organization (PPO): Freier Zugang zu Leistungserbringern Welcher Risikotyp wählt was? Reform 1995: Wechsel von (Ak = 0, β = 0, 8) zu (Ak = A∗ , β = 0), mit A∗ = 80% der Prämie der günstigsten Versicherung Grund: Versicherte haben Anreize, kostenbewusster Verträge zu schließen ⇒ Verstärkter Wettbewerb Auswirkungen untersucht von David Cutler und Sarah Reber (1998). Im Folgenden: Darstellung der Untersuchung. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-4 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Theoretische Überlegungen Nutzen g(h) g(h) h = Gesundheitsausgaben = Risikotyp g(h) = Nutzen aus freiem Zugang PP = Preis für PPO-Verträge HMO PPO Gesundheit (h) h0 = Indifferentes Individuum Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Je weniger niedrige Risiken sich für PPO entscheiden, desto teurer wird der Preis (steigende PP-Kurve). Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-5 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Theoretische Überlegungen Nutzen g(h) g(h) h = Gesundheitsausgaben = Risikotyp g(h) = Nutzen aus freiem Zugang PP PP = Preis für PPO-Verträge HMO PPO Gesundheit (h) h0 = Indifferentes Individuum Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Je weniger niedrige Risiken sich für PPO entscheiden, desto teurer wird der Preis (steigende PP-Kurve). Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-5 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Theoretische Überlegungen Nutzen g(h) g(h) h = Gesundheitsausgaben = Risikotyp g(h) = Nutzen aus freiem Zugang PP PP = Preis für PPO-Verträge E HMO h‘ PPO Gesundheit (h) h0 = Indifferentes Individuum Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Je weniger niedrige Risiken sich für PPO entscheiden, desto teurer wird der Preis (steigende PP-Kurve). Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-5 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Nutzen g(h) g(h) PP‘ PP h‘ Für jedes Niveau an PPO-Mitgliedern steigen die Kosten je Versichertem Steilerer Anstieg der PP-Kurve zu PP0 . E HMO Reduktion von β PPO Gesundheit (h) Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Neues indifferentes Individuum ist h00 . Neues Gleichgewicht ist E0 . Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-6 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Nutzen g(h) g(h) PP‘ PP D h‘ Für jedes Niveau an PPO-Mitgliedern steigen die Kosten je Versichertem Steilerer Anstieg der PP-Kurve zu PP0 . E HMO Reduktion von β PPO Gesundheit (h) Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Neues indifferentes Individuum ist h00 . Neues Gleichgewicht ist E0 . Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-6 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Nutzen g(h) g(h) PP‘ E‘ PP D h‘‘ Für jedes Niveau an PPO-Mitgliedern steigen die Kosten je Versichertem Steilerer Anstieg der PP-Kurve zu PP0 . E HMO Reduktion von β PPO Gesundheit (h) Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Neues indifferentes Individuum ist h00 . Neues Gleichgewicht ist E0 . Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-6 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Nutzen g(h) g(h) PP‘ Dann wenn Nutzen nicht durch g(h) beschrieben, sondern durch g0 (h ) E‘ PP E HMO h‘‘ PPO Denkbar aber auch: niemand kauft mehr PPO Gesundheit (h) Neues GG wäre E00 Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Neues indifferentes Individuum ist h000 . Niemand kauft mehr PPO. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-7 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Nutzen g(h) g(h) PP‘ E‘ Dann wenn Nutzen nicht durch g(h) beschrieben, sondern durch g0 (h ) g‘(h) PP E HMO h‘‘ PPO Denkbar aber auch: niemand kauft mehr PPO Gesundheit (h) Neues GG wäre E00 Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Neues indifferentes Individuum ist h000 . Niemand kauft mehr PPO. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-7 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Empirische Evidenz zu Adverser Selektion Nutzen g(h) g(h) PP‘ E‘‘ E‘ Dann wenn Nutzen nicht durch g(h) beschrieben, sondern durch g0 (h ) g‘(h) PP E h‘‘‘ HMO Denkbar aber auch: niemand kauft mehr PPO Gesundheit (h) Neues GG wäre E00 Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Neues indifferentes Individuum ist h000 . Niemand kauft mehr PPO. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-7 4 Besonderheiten vonQUARTERLY Gesundheitsgütern 4.4ECONOMICS Emp. Evidenz zu Asymm. Information 444 JOURNAL OF 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) CHANGES IN TABLE I EMPLOYEE PAYMENTS RESULTING G/S HealthFlex Blue BayState Pilgrim Tufts HCHP HUGHP $2773 2127 2123 2119 1945 1957 $1980 $ 555 $1152 489 576 382 564 381 564 253 384 235 396 $ 277 $ 421 $597 87 182 183 131 161 $144 16% 5 2 8 25 44 84% HealthFlex Blue BayState Pilgrim Tufts HCHP HUGHP $6238 5772 5734 5721 5252 5264 $5395 $1248 $2208 1154 1572 1032 1488 1030 1488 683 1056 632 1068 $ 776 $1191 $960 418 456 458 373 436 $415 22% 9 3 10 28 29 78% HMO average Family PPO IPA G/S PRICING REFORM, 1995 Employee payment Share of Total Old New enrollment, premium policy policy Change 1994 Plan Individual PPO IPA FROM HMO average G/S is a group/staff model HMO. HCHP is Harvard Community Health Plan. HUGHP is Harvard University Group Health Program, the HMO run by the University. In 1994 there were 3627 individual policies and 3387 family policies among full-time employees. Out-of-pocket premiums are for an individual with salary between $45,000 and $70,000. II. Christoph Strupat (UDE) THE HARVARDGesundheitsökonomik UNIVERSITY EXPERIENCE I Wintersemester 2013/2014 4-8 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information PAYING FOR(Harvard HEALTHdeath INSURANCE 451 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" spiral) CHARACTERISTICS TABLE IV PLAN ENROLLMENT CHANGES OF 1994–1995 sample First year enrollment HMO 1995–1996 sample PPO HMO PPO Second year enrollment HMO PPO HMO PPO HMO PPO HMO PPO Share of enrollees Average age Percent ,40 Percent 40–60 Percent .60 Index of spending Average spending 99% 41** 50% 44 6 0.96 — 1% 46** 26% 68 6 1.09 — 15% 46** 31% 56 13 1.09 — 85% 50** 21% 61 18 1.16 — 100% 41 50% 45 5 0.97 — 0% *** *** *** *** *** — 39% 46** 30% 60 10 1.09 $1893 61% 51** 15% 66 19 1.20 $2648 Individual and family plans are grouped together. Average spending in the last row is adjusted for individual/family policies. **Difference between age of people switching and remaining in plan is statistically significant at the 5 percent level. ***Too few people for reliable estimates. Thus, even large changes in premiums would have only a small effect on coverage at Harvard. Adverse Selection Christoph Strupat (UDE) and Enrollment Dynamics Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-9 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) TABLE II TRENDS IN REAL PREMIUMS AND ENROLLMENTS Year Measure Individual Out-of-pocket cost of PPO 1995 treatment group 1996 treatment group Share of enrollees in PPO* 1995 treatment group 1996 treatment group Real premium PPO HMOs Family Out-of-pocket cost of PPO 1995 treatment group 1996 treatment group Share of enrollees in PPO* 1995 treatment group 1996 treatment group Real premium PPO HMOs 1992 1993 1994 1995 1996 $ 290 290 290 20% — — $ 279 279 279 20% — — $ 361 361 361 20% 18 13 — $ 731 346 — 14% 12 — $1414 1414 — 9% 5 $2854 2066 $2794 2239 $2828 2240 $2773 1980 $3228 1910 $ 439 439 439 20% — — $ 453 453 453 20% — — $ 519 519 519 20% 25 11 — $1017 522 — 21% 11 — $2167 2167 — 14% 4 $6430 5860 $6267 6274 $6395 6227 $6238 5395 $7251 5281 Premiums are in 1995 dollars. Out-of-pocket premiums under the new policy are for employees earning between $45,000 and $70,000. *Summary data for 1992–1994 include individuals and families together, and are for both part-time and full-time workers. The divisions into 1995 and 1996 treatment groups include only full-time workers and are reported separately for individuals and families. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-10 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.4 Emp. Evidenz zu Asymm. Information 4.4.1 Die "Todesspirale von Harvard" (Harvard death spiral) Ergebnisse: Änderung der Subvention machte PPO teurer für Versicherte Gesündere in der Gruppe der PPO wechselten in HMO Dadurch wurde PPO noch teurer Noch mehr wechselten in HMO (wieder die gesünderen der Verbliebenen) Ab 1997 musste PPO vom Markt genommen werden Das war die "Harvard Todesspirale". Wohlfahrtsverlust dadurch, dass alle schlechtere Versicherung bekommen: 2-4% der Ausgaben. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-11 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5 Gerechtigkeit 4.5 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Weitere Gründe für Staatseingriffe: 1 Gerechtigkeit: Unterschiedliche finanzielle Belastungen aufgrund von angeborenen Unterschieden in der Anfälligkeit für Krankheiten sind ungerecht und sollten vermieden werden. 2 Fürsorgeprinzip der Sozialversicherung: Unterschiede in der finanziellen Leistungsfähigkeit sollen keine Rolle beim Zugang zu Gesundheitsleistungen spielen. Zahlungsfähigkeit einer Person als Zugangskriterium ist auszuschließen. Punkt 2 wurde schon beim Trittbrettfahrerproblem thematisiert, ist aber auch unabhängig davon ein Grund. ⇒ Beide Gründe bedingen Umverteilung und damit Regulierung. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-12 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.1 Gründe für unterschiedlichen Zugang zu Gesundheitsgütern 4.5 Gerechtigkeit 4.5.1 Gründe für unterschiedlichen Zugang zu Gesundheitsgütern Zugang zu Gesundheitsgütern sollte nicht von der Zahlungsfähigkeit abhängen.Wichtige Faktoren der Zahlungsfähigkeit a.) Persönliche Anstrengung b.) Unterschiedliche Startchancen c.) Unterschiedliches Glück im Leben Ist alleine a) als Grund für Unterschiede in der Zahlungsfähigkeit verantwortlich, dann erscheint die finanzielle Leistungsfähigkeit als Zugangskriterium für Gesundheitsgüter als gerechtfertigt. Liegen b) und c) als Gründe vor, dann erscheinen Unterschiede in den Zahlungsfähigkeiten als ungerechtfertigt. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-13 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.1 Gründe für unterschiedlichen Zugang zu Gesundheitsgütern 4.5 Gerechtigkeit Unterschiedliche Startchancen/Angeborene Unterschiede Hohe Risiken (B-Typen in der folgenden Grafik) müssen in der privaten Krankenversicherung für vergleichbare Leistungen mehr bezahlen als niedrige Risiken (A-Typen). Diese Marktlösung wird als ungerecht empfunden, da die beschriebene Ungleichheit ohne das Zutun der Beteiligten, allein aufgrund ungleicher Startchancen zustande kommt. Ex-post (nach Geburt und nach Festlegung des Risikotyps durch die Natur) würden sich die niedrigen Risiken für ein System mit risikoäquivalenten Prämien entscheiden, die hohen Risiken wären für ein System mit Umverteilung. Aber wie sähe das ex-ante (vor der Geburt) aus? ⇒ Konzept des Schleiers des Nichtwissens Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-14 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.1 Gründe für unterschiedlichen Zugang zu Gesundheitsgütern 4.5 Gerechtigkeit Risikoaversion Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Hinter einem Schleier des Nichtwissens würden risikoscheue Individuen einer Versicherung gegen das Risiko unsicherer erwarteter Krankheitskosten zustimmen. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-15 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung 4.5 Gerechtigkeit 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung Drei grundsätzliche Möglichkeiten eines Ausgleichs zwischen niedrigen und hohen Risiken 1 Personenspezifische Transfers in Abhängigkeit von der Krankheitsanfälligkeit. Z.B. Zuschüsse zum Krankenversicherungsbeitrag 2 Starke Regulierung mit Diskriminierungsverbot, Versicherungspflicht, Kontrahierungszwang und Risikostrukturausgleich 3 Ein steuerfinanzierter staatlicher Gesundheitsdienst, der einen gebührenfreien Zugang zu Gesundheitsleistungen ermöglicht Nummer 1 wird nirgendwo umgesetzt, 2 zum Beispiel in Deutschland, 3 zum Beispiel in UK. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-16 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung 4.5 Gerechtigkeit Umverteilung in der deutschen GKV durch: 1 Diskriminierungsverbot: Beitrag hängt nicht vom Krankheitsrisiko ab, ausschließlich vom Einkommen 2 Kontrahierungszwang: Damit Krankenkassen nicht trotzdem nur niedrige Risiken aufnehmen 3 Versicherungspflicht: Damit sich niedrige Risiken nicht von der Umverteilung verabschieden 4 Regulierung des Leistungsangebots (siehe Kapitel 6) 5 Risikostrukturausgleich (siehe Kapitel 6) Nur mit den ersten vier gemeinsam kann ein Diskriminierungsverbot theoretisch durchgesetzt werden, in der Praxis sogar nur mit allen fünf Mitteln. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-17 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung 4.5 Gerechtigkeit Wie wird in Deutschland umverteilt? Von gesund zu krank Von reich zu arm Von Männern zu Frauen Von Nichtraucher zu Raucher Von kinderlos zu kinderreich Aber: Die Option, sich beim Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze privat zu versichern, wirkt genau diesen Umverteilungsdimensionen entgegen (da sie nur von den Einkommensstarken genutzt werden kann) Zudem: Einkommensabhängige Beiträge sind dafür nicht notwendig. Eine Kopfpauschale mit Sozialausgleich (wie in der Schweiz) und Einkommensumverteilung über das progressive Steuersystem erfüllt den gleichen Zweck! Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-18 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung 4.5 Gerechtigkeit Vergleich Kopfpauschale und einkommensabhängiger Prozentuale Beiträge in Deutschland (sehr stilisiert) Beitrag Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Annahme: Beitragssatz von 15% und Beitragsbemessungsgrenze bei 4000 Euro. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-19 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung 4.5 Gerechtigkeit Vergleich Kopfpauschale und einkommensabhängiger Prozentuale Beiträge in Deutschland (sehr stilisiert) Beitrag Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Annahme: Beitragssatz von 15% und Beitragsbemessungsgrenze bei 4000 Euro. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-19 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung 4.5 Gerechtigkeit Vergleichin Kopfpauschale einkommensabhängiger Beitrag Kopfpauschale der Schweizund (sehr stilisiert) Gesundheitsökonomik Annahme: Kopfpauschale Lehrstuhl vonfür600 Euro, aber maximal 10% des Einkommens, der Rest durch Steuerzuschuss. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-20 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung 4.5 Gerechtigkeit Vergleichin Kopfpauschale einkommensabhängiger Beitrag Kopfpauschale der Schweizund (sehr stilisiert) Gesundheitsökonomik Annahme: Kopfpauschale Lehrstuhl vonfür600 Euro, aber maximal 10% des Einkommens, der Rest durch Steuerzuschuss. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-20 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern 4.5.2 Lösungsmöglicheiten zur Umverteilung 4.5 Gerechtigkeit Problem bei der Umverteilung: Ex-ante Moral Hazard Risikotyp ist nicht nur durch Natur bestimmt, sondern kann von jedem selbst angepasst werden. Volle Umverteilung verringert den Anreiz, ein niedriges Risiko zu werden. Bei Ex-ante Moral Hazard kann allerdings nur ein teilweiser Ausgleich zwischen hohen und niedrigen Risiken optimal sein. Ein vollständiger Ausgleich zwischen hohen und niedrigen Risiken ist nicht wünschenswert, wenn der Gesundheitszustand stark vom Verhalten beeinflusst wird. ⇒ Siehe nächste Kapitel! Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-21 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern Zusammenfassung Zusammenfassung Der Markt für Gesundheitsgüter versagt aus vielen Gründen, zum Beispiel wegen Öffentlicher Güter, Externalitäten, Optionsgutcharakter, unvollkommenem Wettbewerb, fehlender Konsumentensouveränität. Marktergebnis nicht pareto-effizient Gezielte (kleinere) Staatseingriffe als Lösung Komplett staatlich organisiertes Gesundheitssystem jedoch nicht nötig Auch auf dem Markt für Krankenversicherung gibt es Probleme: Fürsorgeprinzip führt möglicherweise zu Trittbrettfahrerproblemen. Lösung ist eine Pflichtversicherung. Mögliche Informationsasymmetrien führen zu Adverser Selektion Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-22 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern Zusammenfassung Problem und Lösung bei Adverser Selektion Nur ein trennendes GG auf privatem Markt möglich Hohe Risiken behalten Vollversicherung, niedrige Risiken nur Teilversicherung Staatliche Pflichtversicherung (entweder als Teil- oder Vollversicherung kann Wohlfahrt steigern) Staatseingriffe aber nicht nur wegen Effizienz sondern auch Gerechtigkeit Politischer Wunsch nach Umverteilung bedingt starke Regulierung des GKV-Marktes. Diskriminierungsverbot zieht andere Regulierungen nach sich. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-23 4 Besonderheiten von Gesundheitsgütern Literatur Cutler, David M. und Sarah Reber (1998), "Paying for Health Insurance: The Trade-Off between Competition and Adverse Selection." Quarterly Journal of Economics 113(2), 433-466 Rothschild, Michael und Joseph E. Stiglitz (1976). "Equilibrium in Competitive Insurance Markets: An Essay on the Economics of Imperfect Information." Quarterly Journal of Economics, 90(4): 630-49. Christoph Strupat (UDE) Gesundheitsökonomik I Wintersemester 2013/2014 4-24
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