Anlage X: Maximale Toxizität (nach NCI/CTC
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Anlage X: Maximale Toxizität (nach NCI/CTC) Zyklus A1 (Bitte kreuzen Sie für jedes Symptom das entsprechende Feld an) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Hämoglobin (g/100 ml) ≥ 11,0 Leukozyten (*109/l) ≥ 4,0 Granulozyten (*109/l) ≥ 2,0 Thrombozyten (*109/l) ≥ 100 Lymphocyten (*109/l) ≥ 2,0 Herzrhythmusstörungen / keine Herzfunktion 10,0-10,9 3,0-3,9 1,5-1,9 75,0-99,9 1,5-1,9 asymptomatisch, nicht therapiebedürftig Übelkeit keine Erbrechen Stomatitis kein keine Diarrhoe Keine Obstipation Thrombose keine keine gering, normale Nahrungsaufnahme gering, 1x/Tag Erosionen, Erythem, geringes Wundsein 2-3 Stühle/Tag mehr als vor Therapi e gering oberflächliche 8,0-9,9 2,0-2,9 1,0-1,4 50,0-74,9 1,0-1,4 wiederkehrend, od. persistierend, nicht therapiebedürftig Nahrungsaufnahme vermindert mäßig, 2-5x/Tag mäßig schmerzhaftes Erythem, Essen möglich 4-6 Stühle mehr od. nächtl. Stühle Hautreaktion keine Erytheme Infektion keine gering, nicht therapiebedürftig Schmerzen keine Kreatinin SGOT/SGPT AP Peripheres Nervensystem normal normal normal unauffällig mild, keine Therapi e < 1,5*N < 2,5*N < 2,5*N Parästhesien, verminderte Sehenreflexe Grad 3 6,5-7,9 1,0-1,9 0,5-0,9 25,0-49,9 0,5-0,9 geringe Herzinsuffizienz, auf Therapi e ansprechend nur geringfügige Nahrungsaufnahme stark, 6-10x/Tag stark schmerzhaft, Essen nicht möglich 7-9 Stühle mehr od. Inkontinenz, schw. Krämpfe mäßig stark; (Subileus) tiefe Venentiefe Venenthrombose, keine thrombose, Antikoagulantia Therapi e erforderlich Trockene Schup- generalisierte pung, Blasen, Eruption mit Juckreiz starken Symptomen mäßig, orale stark, i.v.-AntiAntibiotika biotika/Antimykotika NSAR nötig opiatpflichtig Grad 4 Symptom nicht therapiebedingt < 6,5 < 1,0 < 0,5 < 25,0 < 0,5 therapierefraktär oder ventrikuläre Tachykardien oder Fibrillation --->10x/Tag od. par. Ern. parenterale Ernährung nötig ≥ 10 Stühle mehr od. massive blutige Diarrhoe Ileus > 96h pulmonale Embolie exfoliative Dermatitis Nekrosen/ chir. Therap. Sepsis nicht behandelbar 1,5*N-3,0*N 2,6*N-5,0*N 2,6*N-5,0*N mäßige Parästhesien, sensorische Ausfälle mäßige Bewußtseinseintrübung 3,1*N-6,0*N > 6*N 5,1*N-20,0*N > 20*N 5,1*N-20,0*N > 20*N schwere Paralyse Parästhesien, deutl. motorische Ausfälle Bewußtsein wach geringe Bewußtausgeprägte Koma, exogene seinstrübung Eintrübung, Psychose Desorientierung Sonstige NW keine leichte mittelgradige schwere lebensbedrohliche *Bitte ankreuzen, wenn andere Ursache erkennbar ist, oder wenn sich ein vorbestehendes Symptom unter Therapie nicht weiter verschlechtert hat (bitte mit kurzem Kommentar). Neutropenisches Fieber während / nach Therapiezyklus = Temp. > 38,0°C axillär bei < 1000 neutrophilen Granulozyten (mindestens 2 x > 38.0 axillär in 12 Stunden) Ja nein Neutropenisches Fieber Anzahl der Tage Neutropenisches Fieber Anlage X: Maximale Toxizität (nach NCI/CTC) Zyklus B1 (Bitte kreuzen Sie für jedes Symptom das entsprechende Feld an) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Hämoglobin (g/100 ml) ≥ 11,0 Leukozyten (*109/l) ≥ 4,0 Granulozyten (*109/l) ≥ 2,0 Thrombozyten (*109/l) ≥ 100 Lymphocyten (*109/l) ≥ 2,0 Herzrhythmusstörungen / keine Herzfunktion 10,0-10,9 3,0-3,9 1,5-1,9 75,0-99,9 1,5-1,9 asymptomatisch, nicht therapiebedürftig Übelkeit keine Erbrechen Stomatitis kein keine Diarrhoe Keine Obstipation Thrombose keine keine gering, normale Nahrungsaufnahme gering, 1x/Tag Erosionen, Erythem, geringes Wundsein 2-3 Stühle/Tag mehr als vor Therapi e gering oberflächliche 8,0-9,9 2,0-2,9 1,0-1,4 50,0-74,9 1,0-1,4 wiederkehrend, od. persistierend, nicht therapiebedürftig Nahrungsaufnahme vermindert mäßig, 2-5x/Tag mäßig schmerzhaftes Erythem, Essen möglich 4-6 Stühle mehr od. nächtl. Stühle Hautreaktion keine Erytheme Infektion keine gering, nicht therapiebedürftig Schmerzen keine Kreatinin SGOT/SGPT AP Peripheres Nervensystem normal normal normal unauffällig mild, keine Therapi e < 1,5*N < 2,5*N < 2,5*N Parästhesien, verminderte Sehenreflexe Grad 3 6,5-7,9 1,0-1,9 0,5-0,9 25,0-49,9 0,5-0,9 geringe Herzinsuffizienz, auf Therapi e ansprechend nur geringfügige Nahrungsaufnahme stark, 6-10x/Tag stark schmerzhaft, Essen nicht möglich 7-9 Stühle mehr od. Inkontinenz, schw. Krämpfe mäßig stark; (Subileus) tiefe Venentiefe Venenthrombose, keine thrombose, Antikoagulantia Therapi e erforderlich Trockene Schup- generalisierte pung, Blasen, Eruption mit Juckreiz starken Symptomen mäßig, orale stark, i.v.-AntiAntibiotika biotika/Antimykotika NSAR nötig opiatpflichtig Grad 4 Symptom nicht therapiebedingt < 6,5 < 1,0 < 0,5 < 25,0 < 0,5 therapierefraktär oder ventrikuläre Tachykardien oder Fibrillation --->10x/Tag od. par. Ern. parenterale Ernährung nötig ≥ 10 Stühle mehr od. massive blutige Diarrhoe Ileus > 96h pulmonale Embolie exfoliative Dermatitis Nekrosen/ chir. Therap. Sepsis nicht behandelbar 1,5*N-3,0*N 2,6*N-5,0*N 2,6*N-5,0*N mäßige Parästhesien, sensorische Ausfälle mäßige Bewußtseinseintrübung 3,1*N-6,0*N > 6*N 5,1*N-20,0*N > 20*N 5,1*N-20,0*N > 20*N schwere Paralyse Parästhesien, deutl. motorische Ausfälle Bewußtsein wach geringe Bewußtausgeprägte Koma, exogene seinstrübung Eintrübung, Psychose Desorientierung Sonstige NW keine leichte mittelgradige schwere lebensbedrohliche *Bitte ankreuzen, wenn andere Ursache erkennbar ist, oder wenn sich ein vorbestehendes Symptom unter Therapie nicht weiter verschlechtert hat (bitte mit kurzem Kommentar). Neutropenisches Fieber während / nach Therapiezyklus = Temp. > 38,0°C axillär bei < 1000 neutrophilen Granulozyten (mindestens 2 x > 38.0 axillär in 12 Stunden) Ja nein Neutropenisches Fieber Anzahl der Tage Neutropenisches Fieber Anlage X: Maximale Toxizität (nach NCI/CTC) Zyklus C1 (Bitte kreuzen Sie für jedes Symptom das entsprechende Feld an) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Hämoglobin (g/100 ml) ≥ 11,0 Leukozyten (*109/l) ≥ 4,0 Granulozyten (*109/l) ≥ 2,0 Thrombozyten (*109/l) ≥ 100 Lymphocyten (*109/l) ≥ 2,0 Herzrhythmusstörungen / keine Herzfunktion 10,0-10,9 3,0-3,9 1,5-1,9 75,0-99,9 1,5-1,9 asymptomatisch, nicht therapiebedürftig Übelkeit keine Erbrechen Stomatitis kein keine Diarrhoe Keine Obstipation Thrombose keine keine gering, normale Nahrungsaufnahme gering, 1x/Tag Erosionen, Erythem, geringes Wundsein 2-3 Stühle/Tag mehr als vor Therapi e gering oberflächliche 8,0-9,9 2,0-2,9 1,0-1,4 50,0-74,9 1,0-1,4 wiederkehrend, od. persistierend, nicht therapiebedürftig Nahrungsaufnahme vermindert mäßig, 2-5x/Tag mäßig schmerzhaftes Erythem, Essen möglich 4-6 Stühle mehr od. nächtl. Stühle Hautreaktion keine Erytheme Infektion keine gering, nicht therapiebedürftig Schmerzen keine Kreatinin SGOT/SGPT AP Peripheres Nervensystem normal normal normal unauffällig mild, keine Therapi e < 1,5*N < 2,5*N < 2,5*N Parästhesien, verminderte Sehenreflexe Grad 3 6,5-7,9 1,0-1,9 0,5-0,9 25,0-49,9 0,5-0,9 geringe Herzinsuffizienz, auf Therapi e ansprechend nur geringfügige Nahrungsaufnahme stark, 6-10x/Tag stark schmerzhaft, Essen nicht möglich 7-9 Stühle mehr od. Inkontinenz, schw. Krämpfe mäßig stark; (Subileus) tiefe Venentiefe Venenthrombose, keine thrombose, Antikoagulantia Therapi e erforderlich Trockene Schup- generalisierte pung, Blasen, Eruption mit Juckreiz starken Symptomen mäßig, orale stark, i.v.-AntiAntibiotika biotika/Antimykotika NSAR nötig opiatpflichtig Grad 4 Symptom nicht therapiebedingt < 6,5 < 1,0 < 0,5 < 25,0 < 0,5 therapierefraktär oder ventrikuläre Tachykardien oder Fibrillation --->10x/Tag od. par. Ern. parenterale Ernährung nötig ≥ 10 Stühle mehr od. massive blutige Diarrhoe Ileus > 96h pulmonale Embolie exfoliative Dermatitis Nekrosen/ chir. Therap. Sepsis nicht behandelbar 1,5*N-3,0*N 2,6*N-5,0*N 2,6*N-5,0*N mäßige Parästhesien, sensorische Ausfälle mäßige Bewußtseinseintrübung 3,1*N-6,0*N > 6*N 5,1*N-20,0*N > 20*N 5,1*N-20,0*N > 20*N schwere Paralyse Parästhesien, deutl. motorische Ausfälle Bewußtsein wach geringe Bewußtausgeprägte Koma, exogene seinstrübung Eintrübung, Psychose Desorientierung Sonstige NW keine leichte mittelgradige schwere lebensbedrohliche *Bitte ankreuzen, wenn andere Ursache erkennbar ist, oder wenn sich ein vorbestehendes Symptom unter Therapie nicht weiter verschlechtert hat (bitte mit kurzem Kommentar). Neutropenisches Fieber während / nach Therapiezyklus = Temp. > 38,0°C axillär bei < 1000 neutrophilen Granulozyten (mindestens 2 x > 38.0 axillär in 12 Stunden) Ja nein Neutropenisches Fieber Anzahl der Tage Neutropenisches Fieber Anlage X: Maximale Toxizität (nach NCI/CTC) Zyklus A 2 (Bitte kreuzen Sie für jedes Symptom das entsprechende Feld an) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Hämoglobin (g/100 ml) ≥ 11,0 Leukozyten (*109/l) ≥ 4,0 Granulozyten (*109/l) ≥ 2,0 Thrombozyten (*109/l) ≥ 100 Lymphocyten (*109/l) ≥ 2,0 Herzrhythmusstörungen / keine Herzfunktion 10,0-10,9 3,0-3,9 1,5-1,9 75,0-99,9 1,5-1,9 asymptomatisch, nicht therapiebedürftig Übelkeit keine Erbrechen Stomatitis kein keine Diarrhoe Keine Obstipation Thrombose keine keine gering, normale Nahrungsaufnahme gering, 1x/Tag Erosionen, Erythem, geringes Wundsein 2-3 Stühle/Tag mehr als vor Therapi e gering oberflächliche 8,0-9,9 2,0-2,9 1,0-1,4 50,0-74,9 1,0-1,4 wiederkehrend, od. persistierend, nicht therapiebedürftig Nahrungsaufnahme vermindert mäßig, 2-5x/Tag mäßig schmerzhaftes Erythem, Essen möglich 4-6 Stühle mehr od. nächtl. Stühle Hautreaktion keine Erytheme Infektion keine gering, nicht therapiebedürftig Schmerzen keine Kreatinin SGOT/SGPT AP Peripheres Nervensystem normal normal normal unauffällig mild, keine Therapi e < 1,5*N < 2,5*N < 2,5*N Parästhesien, verminderte Sehenreflexe Grad 3 6,5-7,9 1,0-1,9 0,5-0,9 25,0-49,9 0,5-0,9 geringe Herzinsuffizienz, auf Therapi e ansprechend nur geringfügige Nahrungsaufnahme stark, 6-10x/Tag stark schmerzhaft, Essen nicht möglich 7-9 Stühle mehr od. Inkontinenz, schw. Krämpfe mäßig stark; (Subileus) tiefe Venentiefe Venenthrombose, keine thrombose, Antikoagulantia Therapi e erforderlich Trockene Schup- generalisierte pung, Blasen, Eruption mit Juckreiz starken Symptomen mäßig, orale stark, i.v.-AntiAntibiotika biotika/Antimykotika NSAR nötig opiatpflichtig Grad 4 Symptom nicht therapiebedingt < 6,5 < 1,0 < 0,5 < 25,0 < 0,5 therapierefraktär oder ventrikuläre Tachykardien oder Fibrillation --->10x/Tag od. par. Ern. parenterale Ernährung nötig ≥ 10 Stühle mehr od. massive blutige Diarrhoe Ileus > 96h pulmonale Embolie exfoliative Dermatitis Nekrosen/ chir. Therap. Sepsis nicht behandelbar 1,5*N-3,0*N 2,6*N-5,0*N 2,6*N-5,0*N mäßige Parästhesien, sensorische Ausfälle mäßige Bewußtseinseintrübung 3,1*N-6,0*N > 6*N 5,1*N-20,0*N > 20*N 5,1*N-20,0*N > 20*N schwere Paralyse Parästhesien, deutl. motorische Ausfälle Bewußtsein wach geringe Bewußtausgeprägte Koma, exogene seinstrübung Eintrübung, Psychose Desorientierung Sonstige NW keine leichte mittelgradige schwere lebensbedrohliche *Bitte ankreuzen, wenn andere Ursache erkennbar ist, oder wenn sich ein vorbestehendes Symptom unter Therapie nicht weiter verschlechtert hat (bitte mit kurzem Kommentar). Neutropenisches Fieber während / nach Therapiezyklus = Temp. > 38,0°C axillär bei < 1000 neutrophilen Granulozyten (mindestens 2 x > 38.0 axillär in 12 Stunden) Ja nein Neutropenisches Fieber Anzahl der Tage Neutropenisches Fieber Anlage X: Maximale Toxizität (nach NCI/CTC) Zyklus B 2 (Bitte kreuzen Sie für jedes Symptom das entsprechende Feld an) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Hämoglobin (g/100 ml) ≥ 11,0 Leukozyten (*109/l) ≥ 4,0 Granulozyten (*109/l) ≥ 2,0 Thrombozyten (*109/l) ≥ 100 Lymphocyten (*109/l) ≥ 2,0 Herzrhythmusstörungen / keine Herzfunktion 10,0-10,9 3,0-3,9 1,5-1,9 75,0-99,9 1,5-1,9 asymptomatisch, nicht therapiebedürftig Übelkeit keine Erbrechen Stomatitis kein keine Diarrhoe Keine Obstipation Thrombose keine keine gering, normale Nahrungsaufnahme gering, 1x/Tag Erosionen, Erythem, geringes Wundsein 2-3 Stühle/Tag mehr als vor Therapi e gering oberflächliche 8,0-9,9 2,0-2,9 1,0-1,4 50,0-74,9 1,0-1,4 wiederkehrend, od. persistierend, nicht therapiebedürftig Nahrungsaufnahme vermindert mäßig, 2-5x/Tag mäßig schmerzhaftes Erythem, Essen möglich 4-6 Stühle mehr od. nächtl. Stühle Hautreaktion keine Erytheme Infektion keine gering, nicht therapiebedürftig Schmerzen keine Kreatinin SGOT/SGPT AP Peripheres Nervensystem normal normal normal unauffällig mild, keine Therapi e < 1,5*N < 2,5*N < 2,5*N Parästhesien, verminderte Sehenreflexe Grad 3 6,5-7,9 1,0-1,9 0,5-0,9 25,0-49,9 0,5-0,9 geringe Herzinsuffizienz, auf Therapi e ansprechend nur geringfügige Nahrungsaufnahme stark, 6-10x/Tag stark schmerzhaft, Essen nicht möglich 7-9 Stühle mehr od. Inkontinenz, schw. Krämpfe mäßig stark; (Subileus) tiefe Venentiefe Venenthrombose, keine thrombose, Antikoagulantia Therapi e erforderlich Trockene Schup- generalisierte pung, Blasen, Eruption mit Juckreiz starken Symptomen mäßig, orale stark, i.v.-AntiAntibiotika biotika/Antimykotika NSAR nötig opiatpflichtig Grad 4 Symptom nicht therapiebedingt < 6,5 < 1,0 < 0,5 < 25,0 < 0,5 therapierefraktär oder ventrikuläre Tachykardien oder Fibrillation --->10x/Tag od. par. Ern. parenterale Ernährung nötig ≥ 10 Stühle mehr od. massive blutige Diarrhoe Ileus > 96h pulmonale Embolie exfoliative Dermatitis Nekrosen/ chir. Therap. Sepsis nicht behandelbar 1,5*N-3,0*N 2,6*N-5,0*N 2,6*N-5,0*N mäßige Parästhesien, sensorische Ausfälle mäßige Bewußtseinseintrübung 3,1*N-6,0*N > 6*N 5,1*N-20,0*N > 20*N 5,1*N-20,0*N > 20*N schwere Paralyse Parästhesien, deutl. motorische Ausfälle Bewußtsein wach geringe Bewußtausgeprägte Koma, exogene seinstrübung Eintrübung, Psychose Desorientierung Sonstige NW keine leichte mittelgradige schwere lebensbedrohliche *Bitte ankreuzen, wenn andere Ursache erkennbar ist, oder wenn sich ein vorbestehendes Symptom unter Therapie nicht weiter verschlechtert hat (bitte mit kurzem Kommentar). Neutropenisches Fieber während / nach Therapiezyklus = Temp. > 38,0°C axillär bei < 1000 neutrophilen Granulozyten (mindestens 2 x > 38.0 axillär in 12 Stunden) Ja nein Neutropenisches Fieber Anzahl der Tage Neutropenisches Fieber Anlage X: Maximale Toxizität (nach NCI/CTC) Zyklus C 2 (Bitte kreuzen Sie für jedes Symptom das entsprechende Feld an) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Hämoglobin (g/100 ml) ≥ 11,0 Leukozyten (*109/l) ≥ 4,0 Granulozyten (*109/l) ≥ 2,0 Thrombozyten (*109/l) ≥ 100 Lymphocyten (*109/l) ≥ 2,0 Herzrhythmusstörungen / keine Herzfunktion 10,0-10,9 3,0-3,9 1,5-1,9 75,0-99,9 1,5-1,9 asymptomatisch, nicht therapiebedürftig Übelkeit keine Erbrechen Stomatitis kein keine Diarrhoe Keine Obstipation Thrombose keine keine gering, normale Nahrungsaufnahme gering, 1x/Tag Erosionen, Erythem, geringes Wundsein 2-3 Stühle/Tag mehr als vor Therapi e gering oberflächliche 8,0-9,9 2,0-2,9 1,0-1,4 50,0-74,9 1,0-1,4 wiederkehrend, od. persistierend, nicht therapiebedürftig Nahrungsaufnahme vermindert mäßig, 2-5x/Tag mäßig schmerzhaftes Erythem, Essen möglich 4-6 Stühle mehr od. nächtl. Stühle Hautreaktion keine Erytheme Infektion keine gering, nicht therapiebedürftig Schmerzen keine Kreatinin SGOT/SGPT AP Peripheres Nervensystem normal normal normal unauffällig mild, keine Therapi e < 1,5*N < 2,5*N < 2,5*N Parästhesien, verminderte Sehenreflexe Grad 3 6,5-7,9 1,0-1,9 0,5-0,9 25,0-49,9 0,5-0,9 geringe Herzinsuffizienz, auf Therapi e ansprechend nur geringfügige Nahrungsaufnahme stark, 6-10x/Tag stark schmerzhaft, Essen nicht möglich 7-9 Stühle mehr od. Inkontinenz, schw. Krämpfe mäßig stark; (Subileus) tiefe Venentiefe Venenthrombose, keine thrombose, Antikoagulantia Therapi e erforderlich Trockene Schup- generalisierte pung, Blasen, Eruption mit Juckreiz starken Symptomen mäßig, orale stark, i.v.-AntiAntibiotika biotika/Antimykotika NSAR nötig opiatpflichtig Grad 4 Symptom nicht therapiebedingt < 6,5 < 1,0 < 0,5 < 25,0 < 0,5 therapierefraktär oder ventrikuläre Tachykardien oder Fibrillation --->10x/Tag od. par. Ern. parenterale Ernährung nötig ≥ 10 Stühle mehr od. massive blutige Diarrhoe Ileus > 96h pulmonale Embolie exfoliative Dermatitis Nekrosen/ chir. Therap. Sepsis nicht behandelbar 1,5*N-3,0*N 2,6*N-5,0*N 2,6*N-5,0*N mäßige Parästhesien, sensorische Ausfälle mäßige Bewußtseinseintrübung 3,1*N-6,0*N > 6*N 5,1*N-20,0*N > 20*N 5,1*N-20,0*N > 20*N schwere Paralyse Parästhesien, deutl. motorische Ausfälle Bewußtsein wach geringe Bewußtausgeprägte Koma, exogene seinstrübung Eintrübung, Psychose Desorientierung Sonstige NW keine leichte mittelgradige schwere lebensbedrohliche *Bitte ankreuzen, wenn andere Ursache erkennbar ist, oder wenn sich ein vorbestehendes Symptom unter Therapie nicht weiter verschlechtert hat (bitte mit kurzem Kommentar). Neutropenisches Fieber während / nach Therapiezyklus = Temp. > 38,0°C axillär bei < 1000 neutrophilen Granulozyten (mindestens 2 x > 38.0 axillär in 12 Stunden) Ja nein Neutropenisches Fieber Anzahl der Tage Neutropenisches Fieber
