und die Behandlung mit dem multimodalen Therapieansatz
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Studiengang Soziale Arbeit (BA) 2. Semester ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom) und die Behandlung mit dem multimodalen Therapieansatz Modul Veranstaltung Professor/ Dozent Abgabetermin: Name Matrikel Nr. : 2.5 Gesundheit – Krankheit - Behinderung : Soziale Arbeit im Gesundheitswesen : : 31.08. 2010 : : Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung ....................................................................................................... 1 2 Definitionen .................................................................................................... 2 2.1 Definition/ Symptome nach ICD 10................................................................. 2 2.2 Definition/ Symptome nach DSM-IV ............................................................... 3 2.3 Epidemiologie .................................................................................................. 4 3 Ursachen ........................................................................................................ 4 3.1 Medizinische Betrachtung ............................................................................... 5 3.2 Psychologische Betrachtung ........................................................................... 5 3.3 Multikausalität .................................................................................................. 7 4 Komorbidität .................................................................................................. 7 5 Sekundärprobleme ........................................................................................ 8 6 Bezug zur Sozialen Arbeit ............................................................................ 8 7 Multimodaler Therapieansatz .................................................................... 10 7.1 Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern, Kinder und anderer Betreuungspersonen ....................................................................... 11 7.2 Elterntraining und Intervention in der Familie ............................................... 12 7.3 Familientherapie ............................................................................................ 12 7.4 Intervention in Kindergarten bzw. Schule (einschließlich Platzierungsinterventionen) .......................................................................... 13 7.5 Kognitive Therapie ........................................................................................ 13 7.6 Pharmakotherapie ......................................................................................... 14 7.7 Diätetische Behandlung ................................................................................ 14 7.8 Mototherapie und Ergotherapie .................................................................... 14 7.9 Maßnahmen der Jugendhilfe ........................................................................ 15 8 Zusammenfassung/ Fazit ........................................................................... 16 Quellenverzeichnis .................................................................................................. 1 Eidesstattliche Erklärung ........................................................................................ 3 Hausarbeit 1 Richard Ihmels Einleitung SozialarbeiterInnen, besonders jene, die im Gesundheitswesen tätig sind, werden mit Kindern und Jugendlichen, die von ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung) betroffen sind, in Kontakt kommen. Die Sozialarbeiterin/ der Sozialarbeiter wird häufig von den Eltern oder anderen Personen, die die Betreuung der Betroffenen innehaben, aufgesucht. ADHS bringt viele, nicht nur symptomatische, sondern auch soziale Folgeerscheinungen mit sich. So entsteht ein sehr komplexes Geflecht von verschiedenen Faktoren (Verhalten, Reaktionen des sozialen Umfeldes, Leistungsbereitschaft und viele andere mehr). Dieses Geflecht scheint für die Betroffenen selbst und deren Angehörige unüberschaubar zu sein. Deshalb ist eine professionelle Beratung, mit Aufklärung und Therapievorschlägen, mit Hinblick auf Entstehung, Ursachen und Folgen, unerlässlich. In dieser Hausarbeit wird zunächst ADHS mit seinen Symptomem definiert. Das dritte Kapitel beschäftigt sich mit den möglichen Ursachen von ADHS. Es werden die häufigsten zitierten Theorien, sowohl aus der medizinischen wie auch aus der psychologischen Sicht genannt und kurz dargestellt. Die anschließenden beiden Kapitel erläutern die möglichen Folgeerscheinungen von ADHS. Das sechste Kapitel stellt einen Bezug zur Sozialen Arbeit her und listet einige mögliche sozialarbeiterische Aufgaben und Ansätze auf. Der multimodale Therapieansatz als eine mögliche Behandlungsform wird im siebenten Kapitel näher erläutert. 1 Hausarbeit 2 Richard Ihmels Definitionen Im Vorfeld der Bearbeitung des Themas muss das „Aufmerksamkeitsdefizit-\ Hyperaktivitätssyndrom“ (ADHS) definiert werden. Zunächst ist allerdings anzumerken, dass ADHS unter vielen weiteren Synonymen wie Hyperkinetische Störung (HKS), Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom oder -störung (ADS), Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD) und Psychoorganisches Syndrom (POS) bekannt ist. Einige Bezeichnungen beinhalten zusätzliche Symptome. Die letzten zwei Bezeichnungen sind weniger aktuell und somit nicht mehr gebräuchlich.1 International wird üblicherweise von „Attention Deficit/Hyperactivity Disorder“ (ADHD) bzw. „Attention Deficit Disorder (ADD)“ gesprochen.2 Da in der deutschen wissenschaftlichen Literatur meist die Bezeichnung „ADHS“ zu finden ist, wurde für diese Arbeit ebenfalls dieser Begriff gewählt. Die nun folgenden zwei Definitionen sind aus den zwei wohl bekanntesten und international anerkannten Klassifikationssystemen, dem ICD-10 („International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems” 3) und dem DSM-IV („Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”4), entnommen. Diese beiden Definitionen dienen als Grundlage für diese Hausarbeit. 2.1 Definition/ Symptome nach ICD 10 Im ICD-10 wird ADHS mit der Kennnummer F90.0 codiert und fällt unter die ICD-10-Kategorie: „Verhaltens- und emotionale Störung mit Beginn in der Kindheit und Jugend“. Wesentliche Merkmale aller hyperkinetischen Störungen sind (F90): (1) Früher Beginn (meist vor dem fünften Lebensjahr), (2) Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, (3) Tendenz eines ständigen Wechsels von einer Tätigkeit zu einer anderen, ohne dass die Arbeit/ Aufgabe beendet wurde und (4) desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende Aktivität. 1 Vgl.: http://de.wikipedia.org/wiki/ADHS (07.07.2010, 09:36) A.a.O. 3 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 4 Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen 2 2 Hausarbeit Richard Ihmels Dabei unterscheidet hier das ICD-10 zwischen „Einfache[r] Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“ (F90.0) und „Hyperkinetische[r] Störung des Sozialverhaltens“ (F90.1). Bei der „Einfache[n] Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung“ werden Aufmerksamkeitsdefizite bei hyperaktivem Syndrom, bei Hyperaktivitätsstörung und bei Störungen mit Hyperaktivität diagnostiziert. Die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens wird als eine hyperkinetische Störung beschrieben, die zusätzlich eine Störung im Sozialverhalten aufweist. 2.2 Definition/ Symptome nach DSM-IV Das DSM-IV5 listet folgende vier Voraussetzungen auf, um ADHS diagnostizieren zu können: (1) Einige Symptome der Hyperaktivität-Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren auf. (2) Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z.B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause). (3) Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein. (4) Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer sog. tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z.B. Affektive Störung, Angststörung, Dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung). Zudem muss mindestens einer der folgenden zwei Punkte erfüllt sein: (1) Das Kind ist unaufmerksam. Das heißt, es übersieht häufig Einzelheiten und macht dadurch Flüchtigkeitsfehler. Beim Spielen oder Lösen der Aufgaben zeigt es Schwierigkeiten mit der Konzentration und Ausdauer. Es hat Probleme bei der Organisation von Aufgaben. Auch vergisst das Kind benötigte Gegenstände zur Lösung der Aufgaben. Und/ oder (2) das Kind ist hyperaktiv und impulsiv. Hyperaktiv bedeutet hier, dass das Kind sehr unruhig ist, besonders in Situationen wie in der Klasse, in der es 45 Minuten still sitzen soll. Mit Impulsivität ist gemeint, dass es dem Kind schwer fällt, dem Lehrer/der 5 http://www.adhs.ch/adhs/diagnostik/dsm-IV.htm (07.07.2010, 11:53) 3 Hausarbeit Richard Ihmels Lehrerin zuzuhören, beziehungsweise es antwortet bereits, bevor die Frage vollständig genannt wurde. Einer der beiden letzt genannten Punkte muss mindestens „während der letzten sechs Monate in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessen Ausmass vorhanden gewesen“ sein.6 2.3 Epidemiologie Etwa 5% aller Kinder haben laut Döpfner et al. (2006, 29) deutlich ausgeprägte hyperkinetische Störungen. Leichte Auffälligkeiten seien bei weit mehr Kindern festzustellen. Jedoch schwanken die empirisch ermittelten Ergebnisse zur Auftretenshäufigkeit von ADHS. Als Ursachen nennen Lauth und Schlottke (2002, 21) die unterschiedlichen Untersuchungskriterien und -instrumente, wie beispielsweise die Beurteilerquelle und Stichproben. So schwanken die Zahlen von 3% - 5% und müssten möglicherweise noch weiter nach oben (5% - 7%) korrigiert werden (ebd.). Bei der Verteilung von ADHS auf die Geschlechter ist folgendes festzustellen: Bei Jungen wird 4-9mal häufiger ein Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätssyndrom (nach DSM-IV) diagnostiziert als bei Mädchen (Lauth und Schlottke 2002, 26). Hierfür werden drei Gründe aufgeführt: (1) Jungen hätten eine biologisch-genetische Disposition zu expansivem Verhalten, (2) den Mädchen würde eine höhere Toleranz gegenüber auffälligem Verhalten entgegengebracht und (3) die Jungen würden unter eine stärkere Beachtung der Forschung fallen (ebd.). 3 Ursachen In dem nun folgenden Kapitel sollen die möglichen Ursachen für das Auftreten von ADHS aufgezeigt werden. Dabei beschränkt sich dieses Kapitel auf die medizinische und psychologische Sicht. 6 A.a.O. 4 Hausarbeit Richard Ihmels 3.1 Medizinische Betrachtung Es gibt Hinweise darauf, dass ADHS genetisch dispositioniert ist. Bisher konnte das jedoch noch nicht bewiesen werden. Es treten zwar bei Eltern von Kindern mit ADHS häufiger ADHS-Symptome auf als bei Adoptiveltern, und ebenso häufiger bei eineiigen Zwillingen als bei zweieiigen Zwillingen, jedoch würden die Untersuchungen hierzu einige methodische Schwachpunkte aufzeigen (Levy [1997] und Sprich et al. [2000] in Gebhardt et al. [2008, 24]). Bei Lauth und Schlottke (2002, 45) heißt es ebenfalls, dass es nachhaltige Hinweise gäbe, dass die neurobiologischen Grundlagen für eine Aufmerksamkeitsstörung genetisch mit bedingt seien. Allerdings gehe man davon aus, dass die genetische Disposition die Entwicklung von ADHS nur begünstige und nicht selbst auslöse. Auch die Theorie, dass durch Veränderungen der Dopamin-Rezeptor-Gene ADHS verursacht würde, ist bisher nicht bewiesen. Diese Veränderungen seien in der Bevölkerung weit verbreitet und würden das Risiko für ADHS nur gering (1,2 bis 1,9fach) erklären (Bundesärztekammer 2005, 21 in Gebhardt et al. 2008, 24). 3.2 Psychologische Betrachtung Da noch ungeklärt ist, ob Zusammenhänge zwischen organisch- physiologischen Veränderungen und ADHS bestehen, gibt es die für Sozialarbeiter wohl eher interessantere Überlegung, ob ADHS durch Einflüsse aus der sozialen Umwelt hervorgerufen wird. An dieser Stelle sollen kurz einige Theorien vorgestellt und erläutert werden. Entwicklungspsychologisches Erklärungsmodell Ein Erklärungsmodell ist die Reizüberflutungs-Theorie. Durch den enormen Konsum von Medien (TV, PC, Handy, X-Box, Gameboy, CD-Player/ MP3 Player,…) nimmt das Kind ein enormes Pensum von Reizen auf. Durch den täglichen Gebrauch gewöhnt sich das Kind an diese Reize und konditioniert sich so selbst. Die Folge ist, dass das Kind vom Reiz „abhängig“ wird und die „Ruhe“ beim plötzlichen Absinken der Reize nicht mehr erträgt. Es versucht, 5 Hausarbeit Richard Ihmels sich selbst Reize zu schaffen, indem es zum Beispiel zappelt (vgl. Brandel und Hartman 2008, 65 und Gebhardt et al. 2008, 25). Eine andere Theorie hat die Annahme dass Bewegungsarmut ADHS fördere. Das Kind hat kaum noch Gelegenheit sich zu bewegen. Es wird in den Kindergarten, in die Schule, in den Sportverein etc. gefahren. Später sitzt es den größten Teil des Tages in der Schule, vor den Hausaufgaben und dem Fernseher (vgl. Zentall in Brandel und Hartman 2008, 119). Hier tritt der gleiche Effekt ein, wie bereits oben beschrieben: Das Kind ist (bewegungsmäßig) „unterreizt“ und schafft sich durch sein Verhalten die nötigen Impulse. Lerntheoretisches Erklärungsmodell Es steht außer Frage, dass Kinder am Modell lernen. So besteht die Möglichkeit, dass es sich Verhaltensweisen von ADHS-Modellen kopiert und in verschiedenen Situationen anwendet. Führt dieses Verhalten zum Erfolg, wird das Kind diese Verhaltensweisen beibehalten. Diese führe jedoch nicht zur vollständigen Entwicklung von ADHS, so Vernooij (1992, 42 in Brandel und Hartman 2008 118). Tiefenpsychologisches Erklärungsmodell ADHS könnte einer weiteren Theorie zufolge auch ihre Ursachen in der Tiefenpsychologie begründen. Vernooij beschreibt, dass die Symptomatik auf Grund von ungelösten Konflikten, die psychisch sehr tief liegen, auftritt (vgl. Vernoojij 1992, 53f in Brandel und Hartman 2008, 120). Alles Tun verfolgt einen bestimmten Zweck, auch wenn dieser Zweck des Verhaltens für Außenstehende nicht immer erkennbar sein mag. Bettelheim (vgl. in Vernoojij 1992, 53f in Brandel und Hartman 2008, 121) nennt drei mögliche Gründe für das ADHS-typische Verhalten: (1) Kontrollgewinn durch Aktivität, (2) das Kind lenkt von der Selbstreflexion ab und (3) das Kind nutzt dieses Verhalten als Strategie, um Macht auf das ablehnende Umfeld auszuüben und es gleichzeitig zu bestrafen. Erklärungsmodell der Unangepasstheit zwischen Kind und Umwelt Eine weitere Theorie geht davon aus, dass die Umwelt der Kinder nicht an diese angepasst ist. In der Schule würden die Symptome von ADHS auftre6 Hausarbeit Richard Ihmels ten, weil entweder das Kind überfordert oder unterfordert sei (Vgl. Gebhardt et al. 2008, 25). Unterstützt wird dies durch einen Leserbrief des Psychologen Johannes Steif (2008), eines Mitgliedes des Verbandes „ADHS Deutschland e.V.“, an die Zeitschrift „Bild der Wissenschaft“ zu einem Artikel in der Ausgabe 1/2008: „[…] In einer Zeit früher unbekannter medialer Reizfülle sowie einer Pluralität von Werthaltungen nicht zuletzt auch im Bereich der Erziehung kommt der Selbstbeherrschung des Einzelnen eine immer größere Bedeutung zu. Da nimmt es nicht wunder, dass Kinder und Jugendliche, aber auch Erwachsene mit ADHS heute größere Schwierigkeiten haben, sich immer neu den rasch wandelnden gesellschaftlichen Realitäten anzupassen, als Menschen mit einer günstigeren genetischen Disposition zur Willkürsteuerung.“7 3.3 Multikausalität Wie bereits dargestellt, sind die Theorien zur Entstehung von ADHS sehr unterschiedlich und vielseitig. Jedoch sind die tatsächlichen Ursachen bisher nicht eindeutig empirisch belegt. Es sei jedoch gesichert, dass es sich insgesamt um ein multikausales Geschehen handle, in dem genetische, neurobiologische und psychosoziale Faktoren bei der Entstehung der Symptomatik zusammenwirken (Gebhardt et al. 2008, 23). 4 Komorbidität Bei zwei Drittel der betroffenen Kinder zeigen sich zusätzliche Symptome: (1) Aggressivität mit aggressivem oppositionellem Verhalten, (2) emotionale (meist depressive) Symptome, (3) Angststörungen (besonders in Bezug auf die Schule, aber auch soziale Ängste), (4) motorische Defizite, (5) Sprachoder Sprechstörungen und (6) dissoziales Verhalten (Gebhardt et al. 2008, 19). 7 http://www.adhs-deutschland.de/content.php?abt_ID=1&site_ID=74 (09.07.2010.) 7 Hausarbeit 5 Richard Ihmels Sekundärprobleme Die genannten Symptome von ADHS führen zu Folgesymptomen. Gravierend sind diese besonders im Kompetenz- und Sozialbereich. Die Impulsivität, die Unkonzentriertheit und das ständige „Nicht-abwarten-können“ des Kindes bereitet dem Umfeld große Probleme. Das Umfeld versteht das Verhalten nicht als Bild eines Syndroms, sondern als „Disziplinlosigkeit“, „fehlende[n] gute[n] Wille[n]“ und „Ungezogenheit“ (Vgl. Lauth & Schlottke 2002, 6). Dies führt zur Ablehnung und Ausgrenzung aus Freundeskreisen. In der Schule wird das Kind ständig ermahnt, ruhig zu sitzen und sich zu konzentrieren. Es bekommt Tadel, weil es wesentliche Arbeitsmaterialien vergessen oder Aufgaben nur ungenügend gelöst hat, was zur schlechten Beurteilung durch die Lehrerin/ den Lehrer führt. So kommt die/ der Betroffene in den Strudel der Stigmatisierung beziehungsweise Etikettierung, aus dem sie/ er sich nur schwer befreien kann. Diese negativen Erfahrungen führen zu einem geminderten Selbstwertgefühl. Im schlimmsten Fall kann es zu Autoaggressivität und Suizid kommen. Impulsivität bedeutet auch ein unbedachtes, oft risikoreiches Verhalten. Von ADHS betroffene Kinder reagieren sehr emotional und schwanken dabei zwischen den Extremen „tiefbetrübt“ und „himmelhochjauchzend“. Das führt zu Beziehungsproblemen, besonders in Familien. Oft sind beide Seiten, Eltern und Kind, überfordert und agieren mehr auf der Beziehungs- als auf der Sachebene. Die Situationen (drohen zu) eskalieren. 6 Bezug zur Sozialen Arbeit Natürlich ist es wichtig, die Ursachen zu kennen, um die Therapie an der „richtigen“ Stelle anzusetzen. Das ermöglicht eine effiziente Behandlung. Jedoch sind nach momentanem Stand der Wissenschaft, wie bereits erwähnt, die Ursachen nicht eindeutig geklärt. Aus diesem Grund kann der erste Schritt nur sein, Erleichterungen für Betroffene und Angehörige zu schaffen. Die/ der SozialarbeiterIn im Gesundheitswesen wird mit den von ADHS betroffenen Kindern/Jugendlichen und dessen Angehörigen unweigerlich in Kontakt kommen. Trotz der vermeintlich negativen Eigenschaften der von ADHS betroffenen Kinder sollte auf keinen Fall deren mögliches Potenzial übersehen werden. Vielen berühmten Persönlichkeiten aus der Vergangen8 Hausarbeit Richard Ihmels heit (Mozart, Einstein…) und Gegenwart (Robby Williams, Tom Cruise…) wird ADHS nachgesagt (Vgl. Gebhardt et al. 2008, 27 und wiki.mobbinggegner.de8). Auffällig ist, dass vorwiegend vom kreativen Potenzial der Kindern mit ADHS berichtet wird. Dieses kreative Potenzial umfasst sowohl den handwerklichen als auch den musischen, künstlerischen und/oder dramaturgischen Bereich. Die überschüssige Energie und die Unüberlegtheit ermöglicht es den Kindern/Jugendlichen, stets etwas Neues auszuprobieren und zu riskieren. Das sollte ein wichtiger Anknüpfungspunkt in der Sozialen Arbeit mit den von ADHS betroffenen Kindern sein. Die pädagogische Aufgabe müsste demnach darin bestehen, die Stärken zu stärken und somit die Schwächen zu schwächen. Oder in anderen Worten ausgedrückt: Ressourcenorientierte sozial-pädagogische Arbeit ist gefordert. Zusätzlich muss auch eine Aufklärung und Beratung über die Krankheit und mögliche Leistungen verschiedener Institution und Therapieformen, sowie Vermittlung zu anderen Professionen (ÄrztInnen, PsychologeInnen, TherapeutInnen) gehören. Auch sollten Eltern über mögliche materiell rechtliche Optionen informiert werden (siehe Kapitel 7.9). Die Soziale Arbeit besitzt nicht die Qualifikation zur Therapie von ADHS, sie kann aber unterstützend wirken und zur Therapie vermitteln. Sie kann eine (erste) Anlaufstelle für entnervte und überforderte Eltern, LehrerInnen etc. sein, die keinen Ansatzpunkt finden oder zu wenig über ADHS wissen. Gleichzeitig ist es sinnvoll, wenn diese Anlaufstelle auch eine neutrale Position einnimmt, die unabhängig von ÄrztInnen und Pharmaindustrie berät. Ein Punkt, der oft von Eltern gewünscht wird: „In der ‚schlimmsten‘ Zeit meines Kindes fühlte ich mich sehr allein gelassen und wäre froh gewesen, eine neutrale Anlaufstelle zu haben.“ (Antwort in einer Studie in Gebhardt et al. 2008, 42). Daher sollte die Sozalarbeiterin/ der Sozialarbeiter, besonders die/ die im Gesundheitswesen tätige, nicht nur die Theorien von den Ursachen von ADHS kennen, sondern auch die möglichen Therapieansätze. Ein Therapieansatz ist u.a. die multimodale Therapie, die nun im Folgenden näher erläutert werden soll. 8 http://wiki.mobbing-gegner.de/Krankheit/ADS/bekannte_Pers%C3%B6nlichkeiten_mit_ADHS (14.07.10, 10:19) 9 Hausarbeit 7 Richard Ihmels Multimodaler Therapieansatz Da vermutet wird, dass sowohl endogene als auch exogene Faktoren Einfluss auf die Entwicklung von ADHS haben (siehe Kapitel 3), sollte eine optimale Therapie möglichst alle Bereiche abdecken. In einem solchen Falle wird von einer multimodalen Behandlung gesprochen. In diesem Ansatz werden entsprechend der Ausprägung von ADHS - verschiedene Behandlungsformen kombiniert. Laut Gebhardt et al. (2008, 29) wurden durch die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007) folgende neun Leitlinien für die multimodale Behandlung entworfen und aktualisiert. Sie umfassen neun mögliche Behandlungsformen: (1) Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern, Kinder und anderer Betreuungspersonen, (2) Elterntraining und Intervention in der Familie, (3) Familientherapie (verhaltenstherapeutisch, strukturell, systemisch oder analytisch, (4) Intervention in Kindergarten bzw. Schule (einschließlich Platzierungsinterventionen, also Wechsel der Gruppen/Klasse oder Schule) sowie Beratung und Aufklärung der Lehrer und Eltern, (5) Kognitive Therapie (ab dem Schulalter und nicht als isolierte Maßnahme), (6) Pharmakotherapie, (7) Diätetische Behandlung (in seltenen Fällen), (8) Mototherapie 9 und Ergotherapie (als Ergänzung bei (teil-)stationärer Behandlung) und letztendlich (9) Maßnahmen der Jugendhilfe (Erziehungshilfe [§16 SGB VIII und §27ff SGB VIII] und Familienbeistand [§30 SGB VIII]). Die Abbildung auf der folgenden Seite stellt die „Hierarchie des therapeutischen Vorgehens bei hyperkinetischen Störungen“ 10 dar. Als Grundsatz der Therapie sollte gelten, erst ambulant zu behandeln und die stationäre Behandlung nur zu aktivieren, wenn die ambulante nicht greift (ebd.). 9 Psychomotorische Therapie zur Entwicklung http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/028-019.htm (03.08.10, 10:23) 10 10 Hausarbeit Richard Ihmels Abb: „Hierarchie des therapeutischen Vorgehens bei hyperkinetischen Störungen“ (entnommen 11 aus einer Veröffentlichung der Bundesärztekammer ) 11 Entnommen aus http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/028-019b.png (03.08.10, 10:22) 11 Hausarbeit Richard Ihmels 7.1 Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern, Kinder und anderer Betreuungspersonen Eines der wohl (noch) größten Probleme im Zusammenhang mit dem ADHS scheint die mangelhafte Aufklärung - besonders von pädagogischem Personal - zu sein. In einer Studie wird dieser Punkt deutlich: „Die Krankheit wird von vielen nicht als solche anerkannt“ (Antwort einer Mutter der Gmünder ErsatzKasse (GEK)-Studie in Gebhardt et al. 2008, 43). Daher ist es nicht nur wichtig, die Eltern und die betroffenen Kinder aufzuklären, sondern auch andere Betreuungspersonen. Den Eltern und dem pädagogischen Personal erscheinen dann einige Handlungen des ADHS-Kindes in einem anderen Licht. So kann der allgemeinen Meinung, dass das auffällige Verhalten des Kindes durch Erziehungsfehler bedingt sei oder dass das Kind aufsässig und dumm sei (ebd.), entgegen gewirkt werden. Dem Kind wird dadurch aus dem Strudel der Etikettierung und der Außenseiterposition herausgeholfen. „Die Beratung der Erzieher bzw. der Lehrer wird mit Einverständnis der Eltern immer dann durchgeführt, wenn im Kindergarten/in der Schule behandlungsbedürftige Auffälligkeiten auftreten.“ (AWMF-online12). Die Leitlinie rät außerdem, ab dem Schulalter auch die ADHS-Kinder über die Symptome altersangemessen zu beraten und aufzuklären. 7.2 Elterntraining und Intervention in der Familie Je nach Ausprägung des ADHS kann die Familienstruktur stark beansprucht werden. Das Verhalten des ADHS-Kindes führt oft zur Eskalation. Viele Eltern wissen nicht, wie sie sich verhalten sollen. Durch das Training sollen Eltern befähigt werden, eskalierenden Situationen durch bestimmtes Verhalten vorzubeugen. Eine der wohl bekanntesten Interventionen ist die Einführung eines Belohnungssystems für erwünschtes Verhalten. 7.3 Familientherapie Zwar würden nur 30% der Eltern ein familiäres Problem als Ursache für ADHS vermuten, aber 75% der Eltern würden gern die Familientherapie als 12 http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/028-019.htm (26.08.10, 22:24) 12 Hausarbeit Richard Ihmels Behandlungsform, gefolgt von Erziehungsberatung, in Anspruch nehmen (Neraal 2008, 21). Dies zeigt die Wichtigkeit der Beratung und Familientherapie. Diese umfasst u.a. die Verhaltenstherapie (sowohl der Eltern als auch des Kindes) und die eventuelle Analyse, das Aufzeigen und die Veränderung der Familienstruktur. Das Gleiche betrifft die systemische Ebene (soziales Umfeld des Kindes/ der Familie)13. Betroffene Kinder haben Schwierigkeiten, ihre Gefühle differenziert auszudrücken. Dies ist eine Ursache für ihr Verhalten und ein weiterer wichtiger Ansatzpunkt in der Therapie. 7.4 Intervention in Kindergarten bzw. Schule (einschließlich Platzierungsinterventionen) Es ist nicht nur wichtig, pädagogisches Personal über ADHS aufzuklären, sondern auch zu intervenieren. Das heißt, das Personal sollte entsprechend reagieren und gewisse „Tricks“ anwenden können. Unter Umständen müssen Überlegungen angestrengt werden, ob das Kind in eine andere Gruppe/ Klasse oder gar eine andere Schulform wechseln sollte, welche dem Kind entgegenkommt. Hier können die Eltern in ein Dilemma geraten. Sollte das Kind in den alten Strukturen gelassen werden? Strukturen, die dem Kind bekannt und berechenbar sind? Oder lieber in eine andere Gruppe mit neuen Strukturen wechseln, in welcher sich das Kind vielleicht wohler fühlt, aber wieder eine gewisse „Eingewöhnungszeit“ benötigt und dadurch evtl. den Anschluss zum Unterrichtsstoff verliert? 7.5 Kognitive Therapie Diese Therapie wird frühestens ab dem Schulalter und nicht als isolierte Therapie eingesetzt. Hierbei wird hauptsächlich mit dem betroffenen Klienten gearbeitet. Es werden automatische Gedanken identifiziert und bewusst gemacht. Es findet eine Neu- bzw. Umbewertung des vorhandenen Wertesystems statt. Es werden mit dem/der Klienten/in konkrete Pläne mit realistischen Zielen entwickelt und verfolgt (Nadeau, www.adhs.ch14). Es erscheint wichtig, dass eine Therapie von Anfang an hoch professionell gestaltet wird. 13 14 Vgl.: http://www.familientherapie.org/familientherapie-systemische-therapie.html, 20.09.10. http://www.adhs.ch/adhs/therapie/nadeau.htm (06.08.10, 10:52) 13 Hausarbeit Richard Ihmels Ein häufiger Wechsel und schlechte Erfahrungen lassen in dem Kind Frust und Unlust wachsen und reduzieren die Erfolgsaussichten einer Therapie. 7.6 Pharmakotherapie Die Pharmakotherapie bereitet besonders den Eltern großes Kopfzerbrechen und bringt sie in ein regelrechtes Dilemma. Medikamente wie Ritalin (Methylphenidat) können die Leistungsfähigkeit bzw. Konzentration des Kindes stärken. Da aber die meisten Medikamente unter das Betäubungsmittelgesetz15 fallen, fürchten viele Eltern, dass ihr Kind nur ruhig gestellt wird. Auch sind die Nebenwirkungen nicht eindeutig geklärt. Schlaflosigkeit und -störungen können beispielsweise auftreten (Vgl. Neraal, 23). 7.7 Diätetische Behandlung Eine weitere Ursachentheorie besagt, dass Symptome von ADHS durch Lebensmittelallergien hervorgerufen werden könnten. Laut der Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007) (in Gebhardt et al. 2008, 38) sind es lediglich nur 1 bis 2% der von ADHS betroffenen Kinder, und meist im Vorschulalter, denen eine solche diätetische Therapie hilft. Aufgrund dieser geringen Wirksamkeit soll an dieser Stelle nicht näher auf diese Therapieform eingegangen werden. 7.8 Mototherapie16 und Ergotherapie Wie bereits in Kapitel 4 erwähnt, zeigen die von ADHS betroffenen Kinder auch oft motorische Defizite. Diese Defizite können unter Umständen durch die Mototherapie und Ergotherapie kompensiert werden. Diese Therapien sind meist Ergänzungen bei (teil-) stationären Behandlungen. Laut Martin Winkler (2008) gilt die Ergotherapie „bei ADHS / HKS zwar als entbehrliche Therapie, wird aber häufig zur individuellen Förderung bei Wahrnehmungsstörungen sowie im Rahmen eines multimodalen Therapieansatzes des Hyperkinetischen Syndroms verordnet.“ (http://web4health.info/) Durch ge15 Siehe Anlage III „Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln“ (http://www.gesetze-iminternet.de/btmg_1981/anlage_iii_61.html (26.08.10, 11:30) 16 Psychomotorische Therapie zur Entwicklung 14 Hausarbeit Richard Ihmels zielte Übungen sollen die Konzentration, das Selbstbewusstsein und die Kreativität gefördert werden. Diese Übungen können sowohl in handwerklicher, gestalterischer oder spielerischer Form erfolgen (Vgl. http://www.adhsselbsthilfepool.de/). Während bei der Ergotherapie nur einzelne Bereiche - wie beispielsweise die Konzentration - geschult werden, wird bei der Mototherapie von einem „ganzheitliche[n], mehrdimensionale[n] therapeutische[n] Verfahren“17 gesprochen. Die Therapie soll angemessenes Wahrnehmungs-, Bewegungsund sozial/emotionales Verhalten bewirken und fördern. Daraus folgt in den meisten Fällen eine verbesserte Harmonisierung der Gesamtpersönlichkeit und infolgedessen eine gesteigerte Leistungsbereitschaft des Patienten in Kindergarten und Schule18. 7.9 Maßnahmen der Jugendhilfe In besonders problematischen Fällen, in denen die familiären Ressourcen nicht ausreichen, gesteht das Sozialgesetzbuch (SGB) VIII den erziehungsberechtigten Personen Familienhilfe (§§16 und 27ff) sowie Familienbeistand (§30) als familienergänzende Maßnahmen zu (Vgl. Gebhardt et al. 2008, 37). 17 18 http://www.mototherapie-muenster.de/index.php/was-ist-mototherapie.html. http://www.physio-freital.de/mototherapie.html (17.08.2010, 12:56) 15 Hausarbeit 8 Richard Ihmels Zusammenfassung/ Fazit Diese Arbeit stellte die Komplexität des ADHS dar. Sie zeigte verschiedene Theorien über mögliche Ursachen auf. Es wurde deutlich, dass die Ursachenforschung (noch) sehr vielfältig ist und (noch) keine eindeutigen Forschungsergebnisse vorliegen. Die Vielzahl der genannten Folgeerscheinungen des ADHS verdeutlicht die oft angespannte Situation der betroffenen Kinder, der Eltern und anderer Betreuungspersonen. Der multimodale Therapieansatz kann eine Möglichkeit der Behandlungsform sein. Dieser Ansatz deckt das breite Spektrum der vielfältigen Theorien zu den Ursachen. Somit kann eine ganzheitliche Therapie ermöglicht werden. Gerade SozialarbeiterInnen in der Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen sollten sich mit dem ADHS auseinander setzen. Oft sind sie die erste Anlaufstelle für die Betroffenen. Sie können beraten und an weitere Professionen, wie ÄrzteInnen, PsychologenInnen, TherapeutenInnen u.v.a.m. weitervermitteln. Die/ der SozialarbeiterIn kann also der Ansatzpunkt einer multimodalen Therapie sein und den „Patienten“ mit einem ganzheitlichen Blick - auch längerfristig – betrachten. So kann die Therapie in einem großen Umfang unterstützend begleitet werden. Dabei widmet sich die/ der SozialarberIn besonders der Aufklärung, dem Elterntraining und der Intervention in der Familie und Fragen der Jugendhilfe. Durch frühzeitige und richtige Intervention kann das alltägliche Leben mit ADHS leichter gestaltet werden. Die/ der SozialarbeiterIn wird dabei über einen langen Zeitraum begleitend tätig sein. 16 Hausarbeit Richard Ihmels Quellenverzeichnis Printmedien Brandel, Eileen und Hartman Kerstin: AD(H)S – Beziehungs- Bindungsaspekte. Fachhochschule Erfurt, 2008. Gebhardt, Brite; Finne, Emily; von Rahden, Oda; Prof. Dr. Kolip, Petra: ADHS bei Kindern und Jugendlichen. Befragungsergebnisse und Auswertungen von Daten der Gmünder ErsatzKasse GEK, Bremen/ Schwäbisch Gmünd, 2008. Neraal, Terje und Wildermuth Matthias (Hg.) (2008). ADHS. Symptome verstehen – Beziehungen verändern. Psychosozial Verlag, Gießen. Lauth, Gerhard W. und Schlotke, Peter (2002). Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern. Psychologie Verlags Union, Weinheim, 5. Vollständig überarbeite Auflage. Döpfner, Manfred; Schürmann, Stephanie; Lehmkuhl, Gerd (2006). Wackelpeter und Trotzkopf. Hilfen für Eltern bei hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten. Psychologie Verlags Union, Verlagsgruppe Beltz, Weinheim, 3 überarbeitete Auflage. Digitale Medien http://de.wikipedia.org/wiki/ADHS (07.07.2010, 09:36). http://www.adhs.ch/adhs/diagnostik/dsm-IV.htm (07.07.2010, 11:53). http://wiki.mobbinggegner.de/Krankheit/ADS/bekannte_Pers%C3%B6nlichkeiten_mit_ADHS (14.07.10, 10:19). Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychiI Hausarbeit Richard Ihmels schen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. 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Was ist Mototherapie. http://www.mototherapie-muenster.de/index.php/was-ist-mototherapie.html, 17.08.2010, 12:50. http://www.physio-freital.de/mototherapie.html, 17.08.2010, 12:56. II Hausarbeit Richard Ihmels Eidesstattliche Erklärung Hiermit versichere ich, dass ich die Hausarbeit selbstständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt habe, alle Ausführungen, die anderen Schriften wörtlich oder sinngemäß entnommen wurden, kenntlich gemacht sind und die Arbeit in gleicher oder ähnlicher Fassung noch nicht Bestandteil einer Studien- oder Prüfungsleistung war. ____________________ Ort, Datum _______________________ Unterschrift des Verfassers III
