Discomfortable feelings in the legs

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Übersichtsarbeit
Unangenehme Gefühle in den Beinen*
W. Blättler1; F. Amsler2
1Wädenswil,
Schweiz; 2Amsler Consulting, Basel, Schweiz
Gefühl ist alles;
Name ist Schall und Rauch.
(Faust zu Margarethe, in Marthens Garten;
J.W. von Goethe)
Natürlich ist es Hybris, Beinbeschwerden
in den Kontext der Gretchenfrage zu stellen. Aber die Aussage „Gefühl ist alles“
stimmt für Vieles – auch für Beinbeschwerden. Mit der Aussage „Name ist Schall und
Rauch“ meint Faust: die Bezeichnung für
das Gefühl, sein Name, ist unwesentlich; er
sagt nicht, das Gefühl selbst sei unwesentlich. Das despektierliche „Nur ein Gefühl!“
klingt überhaupt nicht an; Fausts Ernsthaftigkeit bezüglich Gretchens Gefühlen ist
unzweifelhaft. Hätte Faust gesagt, solche
Gefühle kämen bei uns Menschen immer
wieder vor, verschwänden aber wie Schall
und Rauch, dann hätte er das neurobiologische Phänomen, das wir zur Erklärung
der Gefühle in den Beinen darstellen
möchten, trefflich beschrieben (1, 2).
Patienten, vor allem weiblichen Geschlechts, suchen wegen Beinbeschwerden
medizinischen Rat in auf Venenkrankheiten spezialisierten Zentren, aber auch beim
Hausarzt. Menschen mit einer besonderen
beruflichen Belastung gelten als besonders
gefährdet, solche Beschwerden zu entwi-
Korrespondenzadresse
Dr. Werner Blättler
Einsiedlerstr. 8
Wäldenswil,, Schweiz
Tel. +41-44/7862625
E-Mail: [email protected]
Discomfortable feelings in the legs
Phlebologie 2014; 43: 32–35
DOI: 10.12687/phleb2177-01-2014
Eingereicht: 06. Dezember 2013
Angenommen: 08. Januar 2014
* Transkript des Festvortrags anlässlich der Eröffnung der 55. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie, Hamburg 2013
ckeln. Es ist aber wohl dokumentiert, dass
diese Beschwerden auch in der Normalbevölkerung häufig vorkommen (3). Sie werden als Ausdruck einer Krankheit verstanden, einer „Maladie veineuse fonctionelle“(4), oder einfach mit dem Spruch „nur
Gefühle“ oder „just feelings“ als psychogenes Phänomen qualifiziert.
Über einen Zeitraum von 25 Jahren haben wir diese Beschwerden in mehreren
Kollektiven systematisch mittels Fragebogen und gründlicher phlebologischer
Untersuchung bezüglich ihrer somatischen und psychischen Dimensionen untersucht.
Beinbeschwerden von
Patientinnen
Das Spektrum der in freier Assoziation gegenüber dem Arzt geäußerten Beinbeschwerden ist groß. Das zur Beschreibung
verwendete Vokabular weist oft persönliche Züge auf, doch werden die Beschwerden regelmäßig als ein unangenehmes Gefühl von Schwellung und Schmerz in den
Beinen bezeichnet. Die Lokalisation kann
umschrieben oder diffus, ein- oder beidseitig sein. Ein eigentlicher Schmerz, vergleichbar mit einem Kopf-, Zahn-, oder
Gliederschmerz, wird typischerweise negiert. Krämpfe und Muskelschmerzen, wie
nach einer heftigen Anstrengung, werden
als „etwas anderes“ wahrgenommen. Dem
Arzt imponieren die Beschwerden als
harmlos und unspezifisch und frustrieren
ihn, besonders wenn eine noch so gründliche allgemeine und phlebologische Untersuchung keinen von der Norm abweichenden somatischen Befund ergibt. Auffallend
und häufig ist jedoch eine depressive Verstimmung zu erkennen, die mit einer verringerten Lebensqualität dieser Patientinnen einhergeht. Patientin und Arzt sind
sich oft einig, dass das Problem auf eine
Venenkrankheit zurückzuführen sei, auch
wenn aktuell keine objektivierbaren Probleme bestünden.
Patientinnen mit typischen Beschwerden ohne somatischen Befund wurden ausführlichen psychiatrischen Untersuchungen unterzogen (5). Befragungen mit dem
standardisierten AMDP-System (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie) zeigten, dass
das körperliche Symptom Schweregefühl in
den Beinen (73 %) neben Müdigkeit (88 %)
die höchste Prävalenz von allen erfragten
AMDP-Symptomen aufwies. Auch Einund Durchschlafstörungen waren bei den
betroffenen Patientinnen besonders häufig
(je 65 %). Auf der syndromalen Ebene zeigten die Symptome Hypochondrie (85 %),
Ängstlichkeit (77 %) und Störung der Vitalgefühle (73 %) die höchste Inzidenz.
Bei der psychologischen Exploration
war die Diagnose einer Depression in 84 %
der Fälle (Hamilton Skala >12) und einer
schweren Depression in 42 % der Fälle (Hamilton Skala >17) zu stellen. Ein von den
Patientinnen selbst auszufüllender Fragebogen (SCL-90 R) zeigte das häufige Vorliegen einer Neigung zu Somatisierung,
Zwanghaftigkeit, Depressivität und Ängstlichkeit. Die Patientinnen wiesen bei einer
Nachkontrolle die gleichen Beschwerden
und psychischen Befunde auf wie bei der
Erstvorstellung (6). Patientinnen, welche
im gleichen Zeitraum wegen einer primären Varikose oder einem venösen Beingeschwür behandelt wurden, zeigten bei dieser Untersuchung keine Abweichung von
der Norm (7).
Die psycho-analytisch orientierte fachärztliche Befragung weiterer Patientinnen
mit dem typischen Beschwerdebild offenbarte u. a. ein geringes Selbstwertgefühl, eine starke Abhängigkeit von der Meinung
anderer, den häufigen Wunsch davon laufen zu können und die Unfähigkeit die Beine libidinös zu besetzen (8).
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W. Blättler, F. Amsler: Unangenehme Gefühle in den Beinen
Beinbeschwerden von
Menschen mit berufsbedingt erhöhtem Risiko
Beschäftigte in Frisör-Salons wurden sehr
ausführlich bezüglich eventuell vorhandener Beinbeschwerden befragt und klinischphlebologisch sowie mittels Duplex-Ultraschall und Plethysmographie untersucht
(9). Ein aus Daten der Literatur und der eigenen Erfahrung zusammengestellter Fragebogen mit 60 Fragen wurde 98 Frisören
beiderlei Geschlechts zur Beantwortung
gegeben. Die statistische Bearbeitung der
Ergebnisse erlaubte eine Zusammenfassung der Fragen und Antworten in 11 Dimensionen. Die wichtigsten Dimensionen
Schmerz und Schwellung, Gefühl von
Schwellung allein, Gefühl behindert zu sein
und Schmerz allein zeigten eine sehr hohe
interne Konsistenz (Cronbach-α: 0,96, 0,93,
0,91, 0,87) sowie eine hohe Prävalenz
(51 %, 45 %, 36 %, 54 %). Die hohen Werte
des Cronbach-α zeigen, dass die Fragen
zwar unterschiedlich formuliert werden
können, letztlich aber die gleiche dimensionale Bedeutung haben. Die Prävalenz
lag etwas tiefer als bei den Menschen, welche wegen dieser Beschwerden ärztliche
Hilfe in Anspruch genommen haben.
Die Frisör-Studie beinhaltete eine therapeutische Intervention mit medizinischen
Kompressionsstrümpfen. Im Rahmen eines
randomisierten Cross-over-Designs musste
die eine Hälfte der Frisöre drei Wochen auf
den Beginn der Behandlung warten, während die andere Hälfte sofort damit beginnen konnte. Schmerz und Schwellung nahmen in der Gruppe mit Kompression deutlich und hochsignifikant ab, in der Gruppe
mit erst in Aussicht gestellter Kompressionsbehandlung aber ebenfalls signifikant.
Nach dem Wechsel der Intervention
nahmen die Beschwerden in der jetzt den
Strumpf verwendenden Gruppe weiter ab,
während sie bei denen, welche jetzt ohne
Strumpf auskommen mussten, wieder zunahmen. Die durch die Kompression beeinflussbaren Symptome betrafen neben
den Gefühlen von Schwellung und
Schmerz auch Depressivität, Schlafstörungen und das Gefühl unattraktive Beine zu
haben. Absolut parallele Befunde ergaben
die Messung der Volumina der Unter-
schenkel. Auch diese nahmen mit Kompression sehr deutlich ab, signifikant allerdings auch ohne Kompression. Die Besserung der subjektiven und objektiven Parameter in Erwartung der Behandlung ist im
Sinne des Hawthorne-Effekts zu interpretieren (10). Die Aussicht auf eine Behandlung löst Gefühle von Hoffnung und Vertrauen aus und führt zu einer Besserung
der Symptome.
Beinbeschwerden in der
Durchschnittsbevölkerung
Die Bonner Venenstudie ist eine umfassende Querschnittsuntersuchung bezüglich
Venenerkrankungen in der Bevölkerung
der Region Bonn. Die Bedeutung der Beschwerden wurde untersucht mittels eines
neuen kurzen Fragebogens, welcher aufgrund früherer Erfahrungen konzipiert
wurde (11). Die Idee war, mit Fragen zu
Beschwerden und Befindlichkeit allein,
d.h. ohne Einbezug von Fragen zur Anamnese und zu eventuell vorhanden Befunden, zwischen psychisch und somatisch bedingten Beschwerden unterscheiden zu
können. Von 1 800 befragten Menschen gaben 53 % Beschwerden an. Erhöhte Scores
in der psychischen Komponente wiesen
40 % der Befragten auf und in der somatischen Komponente 37 %.
Der Einschluss zusätzlicher detaillierter
Fragen zu den vorhandenen Symptomen
und Beschwerden erhöhte den diagnostischen Wert hinsichtlich des Vorhandenseins einer eigentlichen Venenerkrankung
nicht. Höhere Scores in der psychischen
Komponente der Beschwerden waren mit
seltenerem Vorhandensein einer sichtbaren
Venenerkrankung vergesellschaftet. Die
Menschen mit hohen Scores in der psychischen Komponente unterschieden sich
von jenen mit einem hohem Score in der
somatischen Komponente bezüglich Alter,
Körperbau, sozio-ökonomischem Status,
durchgemachten Venenerkrankungen und
andern Merkmalen. Die Schilderung der
Beschwerden und die Reduktion der Lebensqualität waren hingegen in den beiden
Gruppen gleich, wenn auch in ihrer quantitativen Ausprägung unterschiedlich.
Die real vorhandenen Parameter wie
Alter, Geschlecht und BMI, aber auch das
Vorhandensein von Ödemen und Varizen
etc. erklärten etwa 14 % der somatischen
Komponente der Beeinträchtigung und etwa 7% der psychischen Komponente der
Beeinträchtigung. Der große Teil der
Symptome konnten jedoch mittels objektiven Parametern nicht begründet werden.
Dies war der überraschendste und zunächst verwirrende Befund: mehr als die
Hälfte der Bevölkerung beklagt venöse
Beinbeschwerden und davon bleiben fast
80 % unerklärlich.
In einer andern Studie wurden 254 venengesunde Freiwillige für eine Reihenuntersuchung zur Anatomie der oberflächlichen Beinvenen rekrutiert (12). Die Beine
wurden klinisch, die Venen mittels DuplexUltraschall untersucht. Zusätzlich wurden
die Teilnehmenden befragt zu Beschwerden in Form eines (gelegentlichen) Vorhandenseins von Schwellungs- oder
Schweregefühlen in den Beinen und zu einer allfälligen Angst davor, Krampfadern
zu bekommen.
Menschen ohne objektive Befunde und
ohne Angst vor Krampfadern hatten nur
selten Beschwerden. Mehr als doppelt so
häufig Beschwerden bekundeten Menschen mit einem bisher unbekannten
Rückfluss in der Vena saphena magna, aber
ohne Angst vor Krampfader. Noch mehr
Beschwerden hatten jene Menschen, welche völlig gesunde Venen hatten, aber
Angst vor Krampfadern äußerten. Bei ihnen war das Ausmaß des Gefühls von
Schwellung und Schwere gleich groß wie
bei Patienten, welche sich wegen einer
Stammvarikose der Vena saphena magna
in einer phlebologischen Praxis vorgestellt
hatten. Dass es bei kranken Menschen einen Zusammenhang zwischen Schmerz
und Angst gibt ist wohl bekannt. Hier aber
handelte es sich weder um kranke Menschen noch um eigentliche Schmerzen. Es
scheint eine weit verbreitete intuitive Konnotation zu geben von Schwellungsgefühlen und virtueller und subklinischer Venenerkrankung.
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W. Blättler, F. Amsler: Unangenehme Gefühle in den Beinen
Phlebo-neuronaler
Zusammenhang
Patienten, Menschen mit mutmaßlich erhöhtem Risiko und Angehörige der Normalbevölkerung berichten die gleichen Beschwerden. Diese werden als venös bedingt
verstanden.
Differenzialdiagnostische Möglichkeiten sind nicht ersichtlich. Nach allen Befunden drängt es sich auf, von einer nosologischen Einheit zu sprechen. Diese umfasst den Ort, wo die Beschwerden verursachende Volumenzunahme entsteht und die
Gefühle, welche dadurch ausgelöst werden.
Es handelt sich demnach um eine funktionelle oder somatoforme Störung, in andern
Worten um „medically unexplained symptoms“ (13, 14). Daran beteiligt ist die venöse Mikrozirkulation der Beine, wo eine bestimmte Information generiert wird, die
Übertragung ins Zentralnervensystem und
die somatosensorischen Areale in der
Hirnrinde, wo die Gefühle entstehen. Die
drei Teile sollen in vereinfachter Weise dargestellt werden.
Die Hämodynamik der Unterschenkel
wird bestimmt vom arteriellen Einstrom
und der venösen Drainage. Der Einstrom
hängt von der Nachfrage der Muskulatur
ab. Der periphere arterielle Widerstand
und die Pulsrate kompensieren die Nachfrage quasi automatisch. Die Drainage des
Blutes erfolgt durch ein System, welches als
Schlauchquetschpumpe beschrieben werden kann. Die Funktionseinheit besteht aus
den dorsalen Muskeln des Unterschenkels,
welche von einer nicht dehnbaren Hülle
umschlossen sind, und den durch sie verlaufenden Venen. Jede Muskelkontraktion
quetscht die Venen; die zum Herzen gerichtete Strömung wird durch das Vorhandensein von Klappen gewährleistet. Darüber hinaus verhindern diese eine gravitations-bedingte Volumen- und Druckzunahme in den Venen.
Die Betätigung der Pumpe erfolgt automatisch, wenn sich die Beine aktiv bewegen. Beim bewegungslos stehenden oder
sitzenden Menschen nimmt die venöse
Drainage drastisch ab. Trotz gleichzeitiger
Abnahme des arteriellen Einstroms kann es
zu einer Dilatation der Venen, einer Aktivierung der Leukozyten und einer Freisetzung nozizeptiver Substanzen kommen.
Eine Volumenzunahme der Unterschenkel
von 50 bis 150 ml ist nach etwa 3 Minuten
ruhigen Stehens nachweisbar (15). Diese
Phänomene lösen Muskelkontraktionen
aus, die im Sinne eines Grundreflexes der
homöostatischen Kontrolle zu deuten sind,
ohne bewusste Wahrnehmung.
Über den Zustand der peripher-venösen Zirkulation, wie über das gesamte „milieu interne“, wird das zentrale Nervensystem ständig informiert. Die Leitung der
Körperinformationen (Gefäßtonus, Blutflussmenge, pH, pO2, pCO2, Entzündungsstoffe, …) erfolgt über unmyelinisierte Cund A-Fasern sowie über den Sympathikus. Die Informationen über die Körperposition und -bewegung werden über
A-Fasern geleitet.
Die Wahrnehmungen erreichen schließlich die somatosensorischen Areale, zuletzt
den als Insel bezeichneten Großhirnabschnitt. Der primär unbewusste Prozess ist
mannigfaltigen Einflüssen aus andern
Quellen (Exterozeption) und dem Abgleich
mit dem Bild vom Körper, welches durch
die Somatoperzeption gestaltet wird, unterworfen. Interferenzen aus andern Hirnregionen können zu sofortigen Reaktionen
führen (z.B. zum Bewegen der Beine durch
Aufstehen, zur Erstarrung durch Schreck
oder zur Lähmung durch Scham). Das Entstehen negativer Gefühle wird begünstigt
durch eine Verstärkung körperlicher Signale (z.B. bei körperlicher Dekonditionierung), eine reduzierte Filteraktivität (z.B.
bei Angst und depressiver Verstimmung)
und negative Emotionen.
Die Gefühle werden entsprechend der
Störung verbal als Schwellung und Schweregefühl benannt, gelegentlich auch mit
Ausdrücken, welchen den autobiographischen Kontext erkennen lassen. Klinisch
sind die Beschwerden bei Vorhandensein
einer objektivierbaren Venenerkrankung
verständlich. Nach der Darstellung des
phlebo-neuronalen
Zusammenhangs
leuchten aber auch die funktionellen Störungen ein. Sie dürften danach eigentlich
nicht mehr als medically unexplained
symptoms bezeichnet werden.
Die leichte Kompression der Unterschenkel durch elastische Stümpfe stellt eine therapeutische Maßnahme dar, die, bedarfsgerecht eingesetzt, als nützlich wahrgenommen wird (17). Die vorgebrachte
neurobiologische Erklärung macht auch
begreiflich, dass das In-Aussicht-stellen einer solchen Therapie Gefühle von Vertrauen und Hoffnung auslöst, welche die negativen Gefühle in den Hintergrund drängen
(dies als Beispiel einer exterozeptiv verursachten Abschwächung negativer Gefühle).
Diese Überlegungen lassen vermuten, dass
der Effekt der Strümpfe auch mit anderen
Mechanismen als der Verbesserung der
Hämodynamik erklärt werden kann.
Implikationen der neurobiologischen Überlegungen
Grundreflexe, wie Immunantworten und
Stoffwechselsteuerungen, sind der niedrigste Ausdruck der homöostatischen
Steuerung, Gefühle der höchste mentale
Ausdruck davon. Gefühle, entstanden
durch Wahrnehmungen aus dem Körperinnern, sind mit Emotionen beladen (8). So
ist das Gefühl geschwollene Beine zu haben
mit andern negativen vitalen Gefühlen vergesellschaftet wie schlechtem Schlaf, geringem Selbstwertgefühl, Depression und allgemein reduzierter Lebensqualität.
Der Umgang mit betroffenen Menschen
sollte berücksichtigen, dass Gefühle der
seelische Ausdruck einer körperlichen Störung sind und dergestalt eine nicht zu trennende Einheit von Seele und Körper darstellen. Wenn also Menschen über Beinschmerzen und Schwellungsgefühl berichten, dann beschreiben sie wirkliche Gefühle. Gefühle, auch wenn sie durch die gleiche Wahrnehmung ausgelöst und die mit
gleichen Ausdrücken kommuniziert werden, sind persönlich und wechselhaft. Es
wird nie möglich sein, die Verknüpfungen
aufzudecken. Der Volksmund kennt Metaphern, welche, quasi, Verständnis für die
neurobiologischen Zusammenhänge verraten. So kann für Menschen, welche Beinbeschwerden verspüren ohne ein sichtbares
Problem aufzuweisen gelten, dass sie das
Gras wachsen hören. Und das schnelle Verschwinden und Wiederauftreten von Beinbeschwerden kann als Wechselbad der Gefühle bezeichnet werden. Es macht daher
wenig Sinn, die Beschwerden durch Befragen weiter systemisch-konstruktivistisch
klären zu wollen. Vielmehr soll von einem
Defizit-orientierten Modell Abstand ge-
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W. Blättler, F. Amsler: Unangenehme Gefühle in den Beinen
nommen und eine Ressourcen-bezogene
kognitiv-mentale Perspektive unter Einbezug salutogener Erkenntnisse gewählt werden (18).
Aus diesen Überlegungen ergeben sich
therapeutische Konsequenzen. Wenn ein
venöser Schaden nicht erfasst und ein psychologisches Problem nicht vermutet werden kann, bleibt die Diagnose, die der
Mensch sich selbst gibt: Gefühl von… Dies
bedeutet für den Therapeuten Zuhören, Interesse und Verstehen zeigen, Nichtwissen
teilen, und – die Medikation eines leichten
Kompressionsstrumpfes (1). Die zielorientierte Zuwendung und empathische verbale Begleitung sind wichtige Bestandteile der
Intervention. Nur Unverständige negieren
die Wirkung einer bedarfsabhängigen diskreten Kompressionstherapie und kommentieren Gefühle despektierlich. Sich
Faust als Vorbild zu nehmen kann empfohlen werden!
Die Komplexität der Verbindung von
Art der Störung und Gefühlen mündet in
der einfachen, altbekannten therapeutischen Empfehlung. Dies mag durchaus ein
Lächeln auslösen, aber niemals ein überhebliches. Es bleibt – bei aller zu fordernder Ernsthaftigkeit – ein Gefühl von Ironie.
Wie das gemeint ist, beschreibt ein kurzer
Vers von Robert Gebhardt. In Berlin, 1913,
pilgerten viele Menschen mit ihrem Weltschmerz, der als Neurasthenie bezeichnet
wurde, zu Rudolf Steiner. Hermann Hesse
war dort. Auch Franz Kafka hatte eine Audienz bei Steiner. Wie das gegangen sein
könnte:
Brief Reports
Kafka sprach zu Rudolf Steiner:
„Von euch Jungs versteht mich keiner“
Darauf sagte Steiner: „Franz,
ich versteh Dich voll und ganz“
(Robert Gernhardt)
7.
Danksagung
9.
Die Autoren bedanken sich bei den Psychologen Beda Spuhler und John Bendix
für wichtige aufklärende Hinweise.
Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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