Fibromyalgie und Stress – eine interdisziplinäre
Werbung
® MEDIAN Kliniken Schriften zur Rehabilitation 11 Fibromyalgie und Stress – eine interdisziplinäre Herausforderung 5. Orthopädie-Symposium im MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen am 6. November 2004 2 3 Impressum Herausgeber: MEDIAN Kliniken GmbH & Co. KG Carmerstraße 6 10623 Berlin Telefon 030/311 01-0 www.median-kliniken.de Redaktion: U. Reichhold Gestaltung: weberstedt gmbh, visuelle kommunikation, Berlin Typographie: druckvorlagenservice mayer, Berlin Druck: Das Druckhaus der Elster-Werkstätten gGmbH, Herzberg/Elster Heft 11, Juni 2005 ISSN 1432-945X Die Vervielfältigung und Verbreitung dieser Druckschrift – auch von Teilen oder Abbildungen – bedürfen der schriftlichen Genehmigung des Herausgebers. Die MEDIAN Kliniken – Medizinische Kompetenz, Erfahrung und Qualität 4 Vorwort 5 Die Referenten 7 Einleitung: Fibromyalgie und Stress Dr. med. Bernd Wilhelm 9 Klinische Fallvorstellungen OÄ Mechthild Gesmann 13 Fibromyalgie aus orthopädischer Sicht Dr. med. Martin Quarz 29 Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung Prof. Dr. med Ulrich T. Egle 41 Die MEDIAN Kliniken 59 Literaturhinweis: In dieser Reihe bisher erschienen 63 4 5 Die MEDIAN Kliniken – Medizinische Kompetenz, Erfahrung und Qualität Zu den MEDIAN Kliniken zählen derzeit 32 Rehabilitationskliniken – z. T. mit Akutbereich - und zwei Krankenhäuser im gesamten Bundesgebiet. MEDIAN Kliniken gibt es an 20 Standorten und zu allen Indikationen. Die ersten RehaKliniken des Klinikverbundes entstanden vor dreißig Jahren. Das besondere Engagement für die Gesundheit unter Berücksichtigung hoher Qualitätsstandards ist die Ge­­ meinsamkeit aller MEDIAN Kliniken. Jeder Patient wird mit seinen individuellen Bedürfnissen zum Mittelpunkt einer interdisziplinären Behandlung durch erfahrene Ärzte- und Therapeutenteams. Die qualitativ hochwertige medizinische Betreuung der Patientenklientel basiert auf ganzheitlichen medizinischen Konzepten und einer permanenten Qualitätssicherung. Mit eigenen Forschungsprogrammen, Qualitätszirkeln und BenchmarkingAnalysen tragen die MEDIAN Kliniken den Ansprüchen an ein modernes Quali- tätsmanagement im Gesundheitswesen Rechnung. Zur Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlungskonzepte und -maßnahmen werden eigene wissenschaftliche Studien zum Verlauf und den Ergebnissen der Behandlung durchgeführt. In diesem Rahmen werden auch neue Therapiekonzepte evaluiert. Oberstes Ziel aller Bemühungen ist eine hohe Behandlungsqualität. Es geht aber auch um guten Service, effektive Abläufe, effiziente Strukturen und Ergebnisse. Die fachliche und soziale Kompetenz sowie die Erfahrung der Mitarbeiter der MEDIAN Kliniken sind das größte Kapital, wenn es um optimale Behandlungserfolge geht. Diese Schriftenreihe ordnet sich naht­ los in die vielen Aktivitäten ein, das ei­gene Know-how zu kommunizieren, medizinische Fragestellungen interdisziplinär zu betrachten und dabei auch den Dialog mit Ärzten und Therapeuten zu führen, die außerhalb der MEDIAN ­Kliniken tätig sind. Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen, für das Symposium haben wir uns das Ziel gesetzt, dem Wesen der „Fibromyalgie“ als chronische Schmerzerkrankung näher zu kommen. Grundlage hierbei ist ein bio-psychosoziales Krankheitsmodell. In der Pathogenese der Fibromyalgie wird psycho-sozialen Dauerbe­ lastungen wie auch psychischen und biologischen Stress-Situationen eine be­sondere Bedeutung zugewiesen. Differentialdiagnostisch abzugrenzen ist das Fibromyalgie-Syndrom von den entzündlichen rheumatologischen Erkrankungen, den myofascialen Schmerz­ syndromen und der somatoformen Schmerzstörung. Die Vorträge der Referenten sollen eine Standortbestimmung vor dem Hintergrund aktueller wissenschaftlicher Forschungsergebnisse darstellen. Bad Salzuflen im November 2004 Dr. med. Bernd Wilhelm Chefarzt 6 7 Die Referenten Prof. Dr. med. Ulrich T. Egle Leitender Oberarzt der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universität Mainz, Untere Zahlbacher Str. 8, 55131 Mainz Mechthild Gesmann Leitende Oberärztin im Fachbereich Orthopädische Psychosomatik im MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen, Alte Vlothoer Str. 47-49, 32105 Bad Salzuflen Dr. med. Martin Quarz Chefarzt Orthopädie der Klinik Bernkastel im MEDIAN Reha-Zentrum Bernkastel-Kues, Kueser Plateau, 54470 Bernkastel-Kues Dr. med. Bernd Wilhelm Chefarzt Orthopädie der Kliniken am Burggraben im MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen, Alte Vlothoer Str. 47-49, 32105 Bad Salzuflen 8 9 Einleitung: Fibromyalgie und Stress B. Wilhelm Als Einleitung möchte ich aus 10 aktuellen Lehrbüchern zum Thema Fibromyalgie zitieren. 1. B . Kügelgen, L. Hanisch Begutachtung von Schmerz Gentner Verlag 2001 Die Autoren haben an einer Reihe von Gutachten überprüft, wie die Fibromyalgie nach ICD 10 codiert war. Sie kommen zu dem Schluss, dass Somatiker unter M 79.0 (Rheumatismus – nicht näher be­­ zeichnet) codieren, bei Annahme psychischer Ursachen unter F 45.4 (an­­ haltende somatoforme Schmerzstörung) und auch als unklare Schmerzen R 52.2 (sonstiger chronischer Schmerz) codiert wird. 2. H .-J. Hettenkofer Rheumatologie Thieme Verlag 1989 Die primäre Fibromyalgie ist hier zu­sammen mit Myopathien, Myositiden, Tendopathien, Bursopathien, Erkrankungen der Fascien und Nerven und Peri­ arthropathien unter extraartikulärer Rheumatismus aufgeführt. 3. K laus L. Schmitt Checklisten der aktuellen Medizin/ Rheumatologie Thieme Verlag 2000 Hierin heißt es auf Seite 368: „Die Frage, ob die Fibromyalgie eine echte somatische Erkrankung, eine psychosomatische Erkrankung oder eine Funktionsstörung ist, wird unverändert kontrovers diskutiert.“ 4. J ürgen Wollenhaupt Taschenatlas spezial der Rheumatologie Thieme Verlag 2003 Hier wird die Fibromyalgie unter Weichteilrheumatismus aufgelistet. Auf Seite 114 heißt es: „Fibromyalgie ist eine ge­neralisierte Tendomyopathie mit ge­­ neralisierten Muskelschmerzen, charakteristischen schmerzhaften Druckpunkten an Muskelansätzen, vegetativen (Ermüdung, Schlafstörung) und psychischen Symptomen (Depressivität, Angst).“ 5. E va Felde, Dr. med. Ulrike Novotny Schmerzkrankheit Fibromyalgie Trias Verlag 2002 Mögliche Ursachen der Fibromyalgie: „Fibromyalgie ist keine rein psychische Krankheit, schon gar keine Einbildung. Wahrscheinlich mehrere, bisher noch 10 unklare Ursachen führen zu einer fehlerhaften Schmerzverarbeitung in den verschiedenen Bereichen des Nervensystems. Als mögliche Ursachen werden beispielsweise Erbfaktoren und Störungen im Haushalt der Nervenbotenstoffe (Neurotransmitter) vermutet, die die Impulsübertragung im Nervensystem regeln. Da das Nervensystem nicht nur für Signale an die Muskulatur, sondern beispielsweise auch für alle inneren Organe (z. B. Harnblase, Magen-Darm-Kanal) und für „Stimmungen“ zuständig ist, erklärt sich die Vielfalt der möglichen Symptome bei der gestörten Impulsverarbeitung, die der Fibromyalgie zugrunde liegt oder sie begleitet." 6. T om Laser Muskelschmerz Thieme Verlag 1999 Seite 58: „... Ist die Fibromyalgie ein eigenes Krankheitsbild oder eher eine besondere Art einer Funktionsstörung der kontraktilen Weichteile?“ 7. Z enz . Jurna Lehrbuch der Schmerztherapie Wissenschaftl. Verlagsgesellschaft Stuttgart 2001 Seite 710/711: Fibromyalgie = generalisierte TMP = Fibromyalgie-Syndrom (FMS) „Wahrscheinlich handelt es sich um eine Störung der Verarbeitung von chro- B. Wilhelm nischem Stress jedweder Genese (sexueller Missbrauch, Abtreibungen, persönlichen Kränkungen, Elternverlust in der Kindheit, Ehekrisen etc.)“ 8. H ans-Christian Deter Psychosomatik am Beginn des 21. Jahrhunderts – Chancen einer bio­ psychosozialen Medizin Verlag Hans Huber 2001 Seite 381: „Die FM ist nach wie vor eine in vielen Beziehungen rätselhafte und schwer greifbare Störung. Am aussichtsreichsten scheinen uns Konzepte, die von zentralnervös mediierten Störungen der Perception und Reizverarbeitung ausgehen, die sich auch, aber nicht nur im muskuloskelettalen System bemerkbar machen.“ Seite 382: „Im Augenblick wird weiter nach einer viralen Genese gesucht – die FM wird damit in die Nähe des chronischen Müdigkeitssyndroms gerückt.“ 9. P rof. Dr. J. Bauer Fibromyalgie – Heilung ist möglich Knaur Verlag 2002 Seite 62: „Insbesondere FM-Patientinnen berichten über eine allzu schnelle Einordnung unter Rubrik Somatoforme Störung – um nicht zu sagen ,alles Einbildung bzw. psychische Störung’ – durch Orthopäden.“ Seite 109: „Nerven sind von feinem Gleitgewebe umgeben, das sich durch entsprechende Reizung entzündlich ver- Einleitung ändern kann. Bei Patienten mit FM ist davon auszugehen, dass sowohl körperlicher als auch psychischer Stress dazu beitragen, dass sich dieses Gleitgewebe entzündet und die Entzündung nach längerer Zeit zum Ausschwitzen (Ex­sudation) von Eiweißkörpern führt, die die Engstelle der Akupunkturlöcher verkleben können.“ Ich hoffe, dass die nachfolgenden Re­ferenten uns klarere Aussagen über Ursachen, Definition, Diagnostik und Therapie der Fibromyalgie werden geben können. 11 12 13 Klinik, Diagnose und Therapie der Fibromyalgie im Überblick M. Gesmann Das Fibromyalgiesyndrom ist eine häufig auftretende Form der chronischen Schmerzerkrankung. Dennoch ist die Diagnose bis heute umstritten, und sie wird von den verschiedenen medizinischen Fachdisziplinen unterschiedlich verstanden, ja kontrovers diskutiert. Im Rahmen meines heutigen Vortrages werde ich die Grundsatzfrage, ob denn eine eigenständige Diagnose „Fibromyalgie“ überhaupt existiere, ausklammern, denn wenn nicht alle Anwesenden von der Existenz dieser Erkrankung überzeugt wären, dürfte es nicht zu einer solch regen Beteiligung am Symposium gekommen sein. Mein Vortrag gliedert sich in einen ersten Teil, der sich mit den diagnos­ tischen Kriterien der Fibromyalgie aus­ einandersetzt, im Folgenden werde ich auf epidemiologische Aspekte eingehen und schließlich Differentialdiagnostik, pathophysiologische Modelle sowie die Therapiemöglichkeiten anhand konkreter Fallbeispiele erörtern. Meine Ausführungen sollen Anregungen zum interdisziplinären Austausch der hier vertretenen medizinischen Fachrichtungen geben wie auch das Gespräch mit den direkt Betroffenen, den Fibromyalgiepatienten fördern. Ich begrüße in diesem Zusammenhang neben den Kolleginnen und Kollegen der Bild 1 14 Inneren Medizin, der Allgemeinmedizin, der Orthopädie, der Neurologie, der Rheumatologie, der Psychologie, Psychosomatik und Psychiatrie ganz besonders auch die vertretenen Selbsthilfegruppen. Bislang (Bild 1) wird die Diagnose einer Fibromyalgie in erster Linie von Fachrheumatologen gestellt. In der Rheumatologie ist sie seit mehreren Jahren als eigenständige Erkrankung etabliert. Die Diagnosestellung orientiert sich bis heute an den Kriterien, die 1990 vom American College of Rheumatology (ACR) definiert wurden. Es handelt sich hierbei um Klassifikationskriterien, die in erster Linie für wissenschaftliche Zwecke konzipiert waren, so dass die Relevanz für den klinischen Alltag nicht eindeutig ist. So dürften über die defi- M. Gesmann nierten Tenderpoints hinaus noch wesentlich mehr Schmerzpunkte existieren, die Anzahl der nach ACR-Kriterien festgelegten Tenderpoints reicht nach klinischen Beobachtungen bei weitem nicht aus. Die im Grunde genommen diffuse Schmerzhaftigkeit der Muskel- und Bindegewebsstrukturen stellt die Bedeutung der Tenderpoints gar in Frage. Zum anderen ist die Instruktion zur Druckausübung (4kp/qcm) und die Bewertung der Schmerzreaktion des Patienten nicht standardisiert. Viele Patienten reagieren bereits bei geringerer Druckausübung mit Schmerzen, Gesunde zeigen vielleicht gleichermaßen eine Schmerzreaktion. Wie also lässt sich der Schmerz verifizieren und die Diagnose untermauern? Gemäß den Empfehlungen der DGSS soll zur Diagnostik der Tenderpoints eine Bild 2 Klinik, Diagnose und Therapie der Fibromyalgie im Überblick Sekunde lang mittels eines Daumens der Druck ausgeübt werden und anschlie­ ßend die verbale Schmerzangabe des Patienten unter Berücksichtigung der visuellen Analogskala erhoben werden. Zur Abgrenzung gegenüber muskuloskelettalen und myofaszialen Schmerzsyndromen wird von deutschen Autoren die Palpation 5 bilateraler Kontrollpunkte empfohlen. Zusammengefasst (Bild 2) ist also das Fibromyalgiesyndrom definiert durch das Leitsymptom chronischer Schmerz, d. h. ausgedehnter Schmerz seit mehr als 3 Monaten und in mindestens 3 Körperregionen (rechte bzw. linke Körperhälfte, oberhalb bzw. unterhalb der Taille, Achsenskelett). Bei der Palpation der Tenderpoints ist eine erhöhte Druckschmerzhaftigkeit 15 mit sichtbarer Schmerzreaktion an mindestens 11 von 18 FMS- Punkten nachweisbar. Der chronische Schmerz ist fast immer von funktionellen, vegetativen oder psychischen Symptomen begleitet. Diese Symptome werden im deutschsprachigen Raum als Nebenkriterien des FMS verstanden. Mindestens 3 der Nebenkriterien sollen nachweisbar sein. Hinweise auf ein entzündlich-rheumatisches Geschehen fehlen, in der klinischen Diagnostik sind strukturelle Läsionen bzw. biochemische Abweichungen nicht nachweisbar. Deutschsprachige Autoren fordern eine Ausschlussdiagnose, während US-amerikanische Experten festlegten, dass das FMS unabhängig von einer anderen medizinischen Diagnose diagnostiziert werden kann. Eine interdisziplinäre Bild 3 16 M. Gesmann Klinik, Diagnose und Therapie der Fibromyalgie im Überblick Bild 4 Bild 5 Standortbestimmung erfolgte im Rahmen einer Konsensus-Tagung in Füssen im Jahr 1995 (Abb. 3, 4, 5) Im Anschluss an die Konsensus-Tagung in Füssen 1995 wurde durch Dr. U. Moorahrend zur Pathogenese der Fibromyalgie zusammenfassend beschrieben: „Es wird eine multifaktorielle Pathoge- 17 Bild 6 nese angenommen, wobei neben somatischen Komponenten vor allem psychosoziale Dauerbelastungen und psychische Stressreaktionen eine Rolle spielen und zentrale endokrinologische und zentralnervöse sowie periphere muskelund neurophysiologische Dysregulationen bewirken können. Neueste Untersuchungen lassen den Schluss zu, dass bei der Krankheitsentwicklung möglicherweise eine metabolische Störung im zentralen Schmerzregulationszentrum zusammen mit einem fakultativen Mangel an HypophysenVorderlappenhormon, unter anderem dem somatotropen Hormon, vorliegt. Bei Fibromyalgie wird häufig im Serum ein Mangel an Serotonin und L-Thryptophan gefunden. Alle diese Befunde sind unspezifischer Ausdruck einer neuro-endokrinen Stressreaktion. Inwieweit die bei einem Teil der Patienten beobachteten Antikörper gegen Serotonin einen Einfluss auf diesen Befund haben, ist noch völlig offen und erscheint eher unwahrscheinlich." Welches (Bild 6) sind nun die beschriebenen und im Rahmen wissenschaft­ licher Untersuchungen verifizierten Nebenkriterien? Die genannten Nebenkriterien sind allesamt den vegetativen, funktionellen und psychopathologischen Symptomen zuzuordnen. Die Überlappung mit der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung ist naheliegend. Gemäß ICD 10 ist die Somatoforme Schmerzstörung verbunden mit einem 18 M. Gesmann Klinik, Diagnose und Therapie der Fibromyalgie im Überblick Bild 7 mindestens 6 Monate anhaltenden Schmerz, welcher durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Neben dem Ausschluss einer zugrunde liegenden körperlichen Ursache muss zugleich der Beschwerdebeginn in engem zeitlichen Zusammenhang zu einer psychosozialen Belastungssituation stehen. Die Fibromyalgie (Bild 7) ist eine eigenständige Erkrankung, deren Symptomatik Gemeinsamkeiten mit Erkrankungen und Störungsbildern aus dem Fachgebiet der Rheumatologie und Psychosomatik/Psychotherapeutische Medizin aufweist. Studienergebnisse von Egle et al. sprechen für die Bildung von Subgruppen. Die Überlappung mit der somatoformen Schmerzstörung wurde bereits genannt. Sowohl depressive Störungen wie auch Angststörungen treten gehäuft im Sinne einer psychischen Komorbidität auf. Die Abgrenzung zum FatigueSyndrom wie auch zur Multiple-Chemical-Sensitivity ist bei gutachterlicher Fragestellung oftmals schwierig und problematisch. Neben dem funktionellen Reizdarmsyndrom sei vor allem auf die mögliche Komorbidität mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen hingewiesen, die auch nach Diagnosestellung eines FMS den gewissenhaften Arzt veranlassen sollte, den Krankheitsverlauf auch nach Jahren noch laborchemisch zu überwachen, um die mögliche Ausprägung einer entzündlich rheumatischen Erkrankung 19 Bild 8 Bild 9 nicht zu übersehen. Bekannt ist im deutschsprachigen Raum das sog. sekundäre FMS, beispielsweise im Verlauf einer Kollagenose. Die Angaben zur Prävalenz (Bild 8) schwanken in der Literatur zwischen 1 und 10 % in der Gesamtbevölkerung. In Nordamerika wird für die Fibromyalgie eine Punktprävalenz von 2 %, für Frauen 20 M. Gesmann Klinik, Diagnose und Therapie der Fibromyalgie im Überblick Bild 10 von 3,4 %, für Männer von 0,5 % angegeben. Deutlich höher sind die Prävalenzen beim chronischen multilokulären Schmerzsyndrom. Betroffen sind vorwiegend Frauen im Verhältnis von 6:1. Die Erkrankung beginnt durchschnittlich um das 35. Lj., bei 20-25 % der Pa­­ tienten beginnen die Symptome bereits in Kindheit und Jugend, der Beginn einer Fibromyalgie jenseits des 60. Lebensjahres ist selten. Es wurde bereits ausführlich beschrieben (Bild 9, 10), dass sich die Diagnose einer Fibromyalgie in erster Linie am Leitsymptom Schmerz orientiert. Da ab­­ gesehen von den Tenderpoints keine spezifischen diagnostischen Kriterien bekannt sind und ein mit Ausnahme der Schmerzen unauffälliger körperlicher Befund Vorraussetzung für die Diagnose ist, besteht die ärztliche Kunst in einer sorgsamen Diagnostik, um alle möglichen Differentialdiagnosen zu berücksichtigen. Insbesondere müssen neurologische Erkrankungen sorgfältig aus­ geschlossen werden (Myopathien, Polyneuropathien, Restless-legs-Syndrom, Multiple Sklerose). Internistische Grunderkrankungen wie hypothyreote Myopathien, Hyperparathyreoidismus und Hyperkortizismus können mit ausgeprägten Myalgien einhergehen (TSHBestimmung). Zur Routinediagnostik sollte die Bestimmung der Kreatin-Kinaseaktivität im Serum gehören wie auch eine elektromyographische Untersuchung Des Weiteren ist an die breite Palette der Virusinfektionen zu denken (Coxsackie B-, Epstein-Barr-, Herpes-, Parvo-, HI-Virus) und an Borrelia-burg- 21 Bild 11 dorferi-Infektionen. Zum Ausschluss entzündlicher weichteilrheumatischer Erkrankungen (Polymyalgia rheumatica, Kollagenosen) dienen die Messung der BSG, ein Differentialblutbild und die Bestimmung der antinukleären Antikörper. Die Bestimmung der SerumkalziumKonzentration und der Aktivität der alkalischen Phosphatase im Serum sollten zur Routinediagnostik gehören, um ossäre Leiden auszuschließen. Zu den Zusatzuntersuchungen (Bild 11) sind Virus- und Borrelien-Serologie zu rechnen wie auch der Laktat-Ammoniak-Belastungstest zum Nachweis einer metabolischen Myopathie und auch Ausdauerbelastungstests zur Frage mitochondrialer Myopathien. Eine gründliche Medikamentenana- mnese zur Frage einer medikamentöstoxischen Myopathie ist obligatorisch. Die Bestimmung des Acetylcholinrezeptor-Antikörper sichert die Diagnose einer Myasthenia gravis, die sich allerdings klinisch deutlich vom FMS unterscheidet (Ptosis, Doppelbilder, Kaumuskelschwäche, Versagen der Stimme, Schwäche der Arme oder der Beine). Wie bereits angeführt (Bild 12), wird pathogenetisch eine neuro-endokrine Stressreaktion angenommen. Dabei wird den psychosozialen Dauerbelastungen und den psychischen Stressreaktionen eine gleichbedeutende Rolle wie den physischen Stressbelastungen zugewiesen. Hierzu sei auf die neuesten Untersuchungen der Universität Mainz durch Herrn Prof. Egle verwiesen. 22 M. Gesmann Klinik, Diagnose und Therapie der Fibromyalgie im Überblick Bild 12 23 Bild 14 Bild 15 Bild 13 In der Abteilung Orthopädische-Psychosomatik (Bild 13, 14) der Kliniken am Burggraben, Bad Salzuflen erfolgt neben der somatischen Diagnostik eine eingehende klinisch-psychologische Befund­ erhebung und eine Diagnostik nach schmerztherapeutischen Standards. Wesentlicher Bestandteil der interdisziplinären Zusammenarbeit der verschiedenen Fachabteilungen des Hauses ist die regelmäßig stattfindende interdisziplinäre Schmerzkonferenz. Die medikamentöse Schmerztherapie (Bild 15) orientiert sich an den Empfehlungen der WHO zur Stufentherapie bei chronischem Schmerzsyndrom. Niedrigdosierte trizyklische Antidepressiva oder SSRI werden insbesondere bei Patienten mit psychischer Komorbidität eingesetzt. Im Rahmen (Bild 16) einer von uns erprobten integrierten Gruppenbehandlung werden die Patienten, die sich pri- 24 M. Gesmann Klinik, Diagnose und Therapie der Fibromyalgie im Überblick Bild 16 mär nur körperlich krank erleben, sowohl physiotherapeutisch als auch psychotherapeutisch nach einem speziell auf ihre Probleme abgestimmten Behandlungskonzept behandelt. Das Konzept umfasst tiefenpsychologisch oder verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Einzelpsychotherapie, psychologische Schmerztherapie in der Gruppe, Einsatz von Entspannungstechniken und die differenzierte Physiotherapie sowohl einzeln wie auch in der Gruppe. Die Gruppenmethode wird von den Patienten sehr geschätzt, verhilft sie doch zu der Erfahrung, dass andere ähnlich betroffen sind. Sie motivieren sich gegenseitig zur Umsetzung neuer Verhaltensstrategien. Themen der psychologischen Schmerztherapie sind der Umgang mit Schmerz, Leistungsverhalten und Per- 25 Bild 17 fektionismus, Konfliktfähigkeit, Durchsetzungsvermögen, Reaktionen des sozialen Umfeldes sowie die Rolle eigener Kindheitserfahrungen. Vorangestellt wird stets eine aus­ führliche Information zum biopsychosozialen Krankheitsmodell. Selbsthilfemethoden werden vermittelt und die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe gefördert. Bild 18 Kasuistik: Herr S. wurde zur 4-wöchigen stationären Rehabilitation in unserer Abteilung aufgenommen. Die Diagnose eines Fibromyalgiesyndroms war durch die ihn behandelnden Fachärzte bereits gestellt worden. Seine Hauptsymptome bestanden in anhaltenden Schmerzen im Bereich der Schultergelenke, des Nackens, in beiden Armen sowie im Stirnbereich. Der subjektiv empfundene Schmerzcharakter wurde von ihm als drückend und ziehend beschrieben bei einer Schmerzstärke von durchschnittlich 8 bis 10 auf der visuellen Analogskala. Zusätzlich klagte Herr S. über Ängste und Schlafstörungen. Die Tenderpointpalpation (Bild 17, 18) fiel positiv aus. Die differentialdiagnostischen Befunde zeigten keinen organpathologischen Befund. Im Rahmen der psychoedukativen Gespräche wurde mit Herrn S. zunächst an einem biopsychosozialen Krankheitsmodell gearbeitet. Hilfreich war hierbei die Anwendung von Sprichworten und Volksweisheiten, um Herrn S. die Psychosomatik des 26 M. Gesmann Klinik, Diagnose und Therapie der Fibromyalgie im Überblick Bild 19 Rückens näher zu bringen. Im weiteren Therapieverlauf konnten weitere Themenbereiche fokussiert werden: Im Rahmen (Bild 19) des individuell angepassten physiotherapeutischen Trainingsprogramms gelang es ihm, die körperliche Belastbarkeit zu steigern und seinen Bewegungsradius zu erweitern. Phasenweise war die Schmerz­ symptomatik deutlich reduziert. Patientenschulungen (Bild 20): Erste Ergebnisse der in unserem Hause durchgeführten Patientenschulungen lassen einen positiven Effekt von integrierten Behandlungsangeboten auf das Selbstmanagement der Betroffenen vermuten. Ein Großteil der Teilnehmerinnen und 27 Bild 20 Teilnehmer (Bild 21) bestätigten, sie würden die erlernten Methoden zur Schmerzbewältigung zu Hause in Eigenregie fortsetzen: Fibromyalgiepatienten sind besser als ihr Ruf – und sie brauchen unser Engagement! Literatur Adler, R.H. (2001). Schmerz als biopsychosoziales Phänomen. Synopsis, 5, 1–2 Anderberg, U. M. et al. (2000). The impact of life events in female patients with fibromyalgia and in female healthy controls. Eur Psychiatry 15: 295–301 Arbeitskreis Patientenschulung der Deutschen Gesellschaft für Rheumato- Bild 21 logie, Deutsche Rheumaliga Bundes­ verband e.V. & Merck (1998): Patientenschulung in der Rheumatologie, Fibromyalgie Syndrom, ein Schulungsprogramm in sechs Modulen. Biewer, W. , Conrad, I. , Häuser, W. (2004). Fibromyalgiesyndrom. Der Schmerz 18:118–124 Blumenstiel, K. & Eich, W. (2003). Psychosomatische Aspekte in Diagnostik und Therapie der Fibromyalgie. Der Schmerz 17: 399–404 28 Deutsche Rheuma-Liga e.V. (2003): Fibromyalgie (GTM) – Das andere Rheuma. Ein Leitfaden für Patienten mit Weichteilrheuma. Egle, U. T. (1999). Spezielle Schmerztherapie. Leitfaden für Weiterbildung und Praxis. Schattauer, Stuttgart, 73–96 Egle, U.T., Ecker- Egle, M.-L., Nickel, R. & van Houdenhove, B.(2003). Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerzund Stressverarbeitung. Ein neues bio­ psychosoziales Krankheitsbild. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 53, 1-11 Häuser, W. (2002). Vorschläge für eine Schweregradeinteilung des Fibromyalgiesyndroms. Med Sach 98 No.6, 207f. Moorahrend, U. (1998). Problemdiagnose Fibromyalgie. Eine interdisziplinäre Standortbestimmung zum Verständnis, zur Diagnostik und zur Therapie der Fibromyalgie mit consensus baseline. Spitta Verlag M. Gesmann 29 Fibromyalgie aus orthopädischer Sicht M. Quarz Prävalenz Die Angaben über die Prävalenz der Fibromyalgie in Deutschland weichen erheblich voneinander ab. So finden sich in der Literatur Angaben zur Prävalenz zwischen 1,3 und 4,8 % was ungefähr einer Schwankungsbreite von 1 bis 4 Millionen Fibromyalgiekranker in Deutschland entspricht. Symptome Die Diagnose wird anhand der ACR - Kriterien (American Congress of Rheumatology) gestellt. Diese sehen folgende Kriterien vor: 1. Generalisierte Schmerzen 2. Mindestschmerzdauer von 3 Monaten 3. Mindestens 11 von 18 definierten Druckpunkten druckschmerzhaft 4. Psychische und vegetative Begleitsymptome Begleitsymptome Häufige Begleitsymptome im Rahmen der Fibromyalgie sind: 1. Schwindel 2. Ohrensausen 3. Häufiges Schwitzen 4. Kälteempfindlichkeit 5. Kopfschmerzen 6. Zittern 7. Kreislaufprobleme 8. Unregelmäßige Regelblutungen Verlauf Der Verlauf ist meistens allmählich. In der Regel beginnt die Erkrankung mit Schmerzen in einem Wirbelsäulenabschnitt also im Bereich der Halswirbelsäule oder Lendenwirbelsäule. Über Monate und Jahre dehnt sich der Schmerz über den gesamten Rücken aus und es werden Schmerzen in Muskeln, Sehnen, auch an Armen und Beinen angegeben. Am Ende „tut alles weh“. Typische Schmerzäußerungen sind „das Kreuz bricht mir durch“, „überall ein Reißen“, „wahnsinniges Stechen, als würde man mir mit einem Messer …“. Differentialdiagnose An der Fibromyalgie abzugrenzende Erkrankungen sind: • das chronische Schmerzsyndrom M. Quarz 30 • das Postnucleotomiesyndrom • das chronische Müdigkeitssyndrom oder • Depressionen. Häufig besteht aber gleichzeitig neben der Fibromyalgie auch eine depressive Erkrankung. Patienten, die in einer orthopädischen oder rheumatologischen Abteilung die Diagnose Fibromyalgie erhalten, werden in psychosomatischen Kliniken eher einer somatoformen Schmerzstörung zugeordnet. Trotz vielfältiger Versuche, die Diagnose anhand klarer Kriterien zu stellen, kommen Überschneidungen mit den genannten Erkrankungen immer wieder vor. Dies liegt vor allem daran, dass Fibromyalgiepatienten über Symptome klagen wie sie beispielsweise auch im Rahmen von Depressionen oder chronischen Müdigkeitssyndromen oder anderen chronischen Schmerzerkrankungen wie das Postnucleotomiesyndrom vorkommen. Involvierte ärztliche Fachgebiete Probleme der Abgrenzung bestehen auch hinsichtlich der Zuordnung zu einem ärztlichen Fachgebiet. Fibromyalgiepatienten/innen werden sowohl von Hausärzten wie Rheumatologen und Orthopäden aber auch von Gynäkologen, HNO-Ärzten, Internisten und nicht zuletzt auch von Neurologen, Psychiatern oder Ärzten für psychotherapeutische Medizin behandelt. Meist ist es notwendig, Fibromyalgiepatienten bei einem Vertreter dieser Fachrichtung einschließlich einem Radiologen vorzustellen, um anderen Erkrankungen ausschließen zu können. Leider ist es aber oft so, dass sich letztlich keine ärztliche Fachgruppe ausschließlich für diese Patienten/innen verantwortlich fühlt, andererseits der Patient sich aber auch nicht ausschließlich einem Arzt zuwendet. Dies führt dazu, dass der betroffene Patient oft kein ausreichendes Krankheitsverständnis entwickeln kann und mit bruchstückhaften Erklärungen eines Fachgebietes, Vertreter des anderen Fach­gebietes konfrontiert. Letztlich führt dies oft zu einem ineffektivem Zirkulieren des Betroffenen zwischen den einzelnen Fachgebieten, ohne dass eine „suffiziente Therapie in einer Hand und in einem Guss“ erfolgt. Fibromyalgie aus orthopädischer Sicht Druckpunkten (mindestens 11 von 18) – uneingeschränkte Gelenkbeweglichkeit – uneingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule – keine Gelenkschwellungen – keine neurologischen Veränderungen 31 Mutter bzw. zum Vater nicht verlässlich war oder ist. Diagnostische Maßnahmen wie Labor, Röntgen, CT, MRT, Szintigraphie, Messungen der Nervenleitungsgeschwindigkeiten bringen allesamt keinen pathologischen Befund. Des Weiteren geben 53 bzw. 64 % an, dass die Mutter bzw. der Vater keine Zärtlichkeit zeigen konnte. Weitere Angaben lassen in 38 % auf eine „dysfunktionale“ Beziehung der Eltern schließen. Eine wohl vornehme Um­schreibung für Gewalt in der Familie einschl. Misshandlungen. 64 % beurteilen die Geborgenheit in der Familie als unbefriedigend. Psychologischer Befund Forschungsergebnisse Ergiebiger ist bei Fibromyalgiepatienten/ innen immer die psychologische Evaluation. Die Behandlung von Fibromyalgiepatienten/innen wird von den Ärzten meist als Herausforderung empfunden. Dies hat u. a. damit zu tun, dass das Wissen über diese Erkrankung nach wie vor nicht ausreichend ist. Oft erlebt der behandelnde Arzt diesen allgemeinen Wissensmangel als persönliches Versagen. Eine Internetrecherche ergab, dass entgegen des allgemeinen Eindruckes gerade im Bezug auf Fibromylagie weltweit sehr intensiv geforscht wird. Es finden sich Veröffentlichungen aus vielen europäischen und außereuropäischen Ländern, insgesamt ca. 3300 an der Zahl. Untersuchungsbefund: So findet man in der Familienanamnese von Fibromyalgiepatientinnen Erkrankungen – bei nahe stehenden Personen in 74 %, – chronische Schmerzen bei der Mutter bei 24 % und – seelische Probleme der Mutter in der Kindheit bei 23 %. Was findet der Arzt ? Im idealtypischen Fall wird ärzt­ licherseits ein Befund erhoben, der den ACR-Kriterien entspricht. Dies bedeutet im Einzelnen: – „Schmerzhaftigkeit in definierten 63 bzw. 64 % der Patientinnen charakterisieren ihre Mutter oder ihren Vater negativ, 61 oder 65 % beschreiben die emotionale Bindung zu Vater oder Mutter negativ und 48 % bzw. 51 % geben an, dass die Qualität der Beziehung zur Wissenschaftlich untersucht werden weit gestreut ganz viele Aspekte dieser Erkrankung, angefangen von der Analy- M. Quarz 32 se von Neuromediatoren, Hormonen oder hormonabhängigen Metaboliten durch Blut oder Liquordiagnostik über Untersuchungen mit Hilfe von Positronen, Emissionstomographen, Magnetresonanztomographen oder ähnlichen bildgebenden Verfahren. Es wurden Endorphinspiegel ebenso gemessen wie Serumspiegel von Somatropin, Adrenalin, Dopamin, Serotonin und dessen Antagonisten, Enkephaline, Cortisol, ACTH, Prolactin, Calcitonin, Substanz P, Parathormonschilddrüsenparametern oder Prolaktin. Es wurden Untersuchungen im Schlaflabor durchgeführt, Lactulose in Atemluft im Zusammenhang mit Reizdarmsyndromen untersucht oder mittels Singlephotonenspektographie die Durchblutung einzelner Hirnareale mit und ohne Gabe von Amytryptilin gemessen. Es wurde den Zusammenhängen zwischen Kosmetikaverbrauch und Fibromyalgiesymptomen nachgegangen. Die Wirksamkeit von Antidepressiva wie Fluoxetin mit und ohne Kombination mit Amitryptlilin, von Tropisetron, Melatonin, Tramadol und zahlreichen anderen Medikamente wurden getestet. Mit Ausnahme von Amitriptyllin konnte jedoch keines dieser Medikamente verbreiteten Eingang in allgemeine Therapieempfehlungen finden. Die Wirksamkeit von Biofeedback, Chirotherapie, Akupunktur, Lichttherapie und verhaltenstherapeutischen Programmen wurde gemessen und er­­ forscht. Dabei schnitt Akupunktur in der Regel besser ab, als die anderen genannten Therapien. Insbesondere die Lichttherapie konnte die aus den Erfahrungen der Depressionsbehandlung übertrage­nen Erwartungen nicht erfüllen, wohingegen Behandlungskonzepte, die das „therapeutische Berühren“ zum Gegenstand hatten vergleichsweise gut abschnitten. Dies deckt sich mit der alltäglichen und alten Erfahrung vor allem vieler Rehaund Kurärzte, die seit jeher Fibromyalgiepatienten Massagen verordnen. Mangels eindeutiger kausaler ätiologischer Erkenntnisse und Vorstellungen werden weltweit multimodale interdisziplinäre Gruppenbehandlungskonzepte realisiert, die die Betroffenen einerseits aufklären andererseits Techniken vermitteln sollen, mit der Erkrankung besser umzugehen. Dabei wird den Betroffenen in der Regel ein breiter Raum eingeräumt, den sie zur Darstellung ihrer Beschwerden nutzen können. Typische Ergebnisse dieser Therapie sind dann, dass es der Hälfte etwas oder grundlegend besser geht, die andere Hälfte davon gar nicht profitiert oder sich sogar weiter verschlechtert. Die gegenwärtig veröffentliche Literatur zu dem Therapie Fibromyalgie ist offensichtlich so groß, dass sie ein einzelner Fibromyalgie aus orthopädischer Sicht Mensch wohl nicht mehr überblicken kann. Trotz der breit angelegten wissenschaftlichen Evaluation ist es bislang nicht gelungen, ein überzeugendes Krankheitsmodell zu entwickeln. Die Hoffnungen, eine Substanz zu entdecken, die diese Krankheit heilen oder durchgreifend bessern kann, haben sich bislang nicht erfüllt. Dies führte einzelne Autoren zu der provokanten Frage „Fibromyalgia – real oder imagined? 1 oder Fibromyalgia – Is it desease?"2 Andere Autoren treffen die knappe Feststellung: „Das Fibromyalgiesyndrom ist ein häufiges, kaum verstandenes Schmerzsyndrom mit begrenzten therapeutischen Möglichkeiten“. Es führt zu der nahe liegenden Konsequenz – so mancher mag es begrüßen – dass es keine „evidenzbasierten Therapieempfehlungen hinsichtlich der Fibromyalgie gibt“. Probleme im Alltag Dieser Sachverhalt führt sowohl auf der Seite der Behandler wie auch auf der Seite der Betroffenen zu erheblichen Frustrationen, die die Arztpatientenbeziehung im Sinne einer ÜbertragungsGegenübertragungs-Konstellation zu­sätzlich belasten. Der von Schmerzen geplagte Patient erlebt die Unwirksam- 33 keit ärztlicher und therapeutischer Maßnahmen und versucht durch „Ärztehopping“ einen Ausweg. Dabei erlebt er mehr und mehr ein „Nichtangenommenwerden“ und eine „Psychiatrisierung“ des Leidens, welches in der Unkenntnis des Unterschiedes zwischen Psychiater und Psychologen durch Äußerungen führt wie „Herr Dr., ich bin doch nicht verrückt“. Den Mangel an therapeutischen Konzepten und der daraus folgenden Orientierungslosigkeit versucht der Patient durch Informationsbeschaffung vor allem im Internet entgegenzuwirken. Dort findet ein regelmäßiger, hochfrequenter Austausch über die Erkrankung im Allgemeinen und die sozialmedizinischen Konsequenzen im Besonderen statt. Informationen über Arbeits- und Leistungsunfähigkeit und deren Alimentierung haben einen hohen Stellenwert. Über die angegebenen Telefonnummern, so ist zu vermuten, werden auch Informationen über Gutachter ausgetauscht. Im Internet nimmt die Darstellung und Anpreisung medizinischer oder meist paramedizinischer Behandlungsmethoden einen großen Raum ein. Während man sich unter „Neuraltherapie“, „Blutegeltherapie“ oder „Ayurveda“ noch ge­meinhin etwas vorstellen kann, lassen Empfehlungen bezüglich einer „Palm Therapy“ „Metal Coaching“, „Rolfin“, M. Quarz 34 „Breuss-massage“, „Schüsslersalze in der Gynäkologie“ auch Eingeweihte einigermaßen ratlos zurück. In diesem Zusammenhang formuliert Ouijada-Carrera J.3 „die Verschiedenheit der therapeutischen Programme bei Fibromyalgiepatienten spiegelt sowohl den pathophysiologischen Wissensmangel wie auch die geringe Wirksamkeit der gegenwärtigen Therapien wieder“. Pragmatische Therapieansätze Diese ernüchternde Quintessenz begünstigt pragmatische Ansätze, die danach fragen, was sich in der Praxis für die Betroffenen bewährt hat. Auch dazu sind wissenschaftliche Untersuchungen gemacht worden. Das Ergebnis ist in dem Säulendiagramm (Abbildung unten) dargestellt. Der Durchschnittswert der Therapiebewertung liegt bei 1,8. Demnach werden Krankengymnastik, Bewegungstherapie und vor allem Medikamente deutlich unterdurchschnittlich bewertet. In den Augen der Betroffenen erreichen erwartungsgemäß Massagen und vor allen Dingen Bäder und Fango überdurchschnittliche Werte. Diese werden allerdings erstaunlicherweise durch psychologische Einzelgespräche, Entspannungstherapie und psychologische Gruppentherapie überboten. Am posi- Fibromyalgie aus orthopädischer Sicht tivsten wurde seitens der Betroffenen mögliche Gesprächsführung mit Betroffenen unter stationären Bedingungen bewertet. Diese Ergebnisse sind doch sehr überraschend, erleben wir als Ärzte doch immer wieder, dass seitens der Fibromyalgiepatienten die psychologische Betreuung vehement abgelehnt wird. Offensichtlich beruht dies auf falschen Vorstellungen, die Fibromyalgiepatienten von der psychologischen Therapie haben. Die geringe Wertschätzung von Medikamenten überrascht Eingeweihte nicht. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich in der Praxis folgende Therapien bewährt haben: • K örperorientiertes Schmerzbewältigungstraining • Erfahrungsaustausch unter Betroffenen • Entspannungstraining • leichtes Bewegungstraining als Sport und Krankengymnastik • Therapie im Wasser • Massagen • Akupunktur Weniger erfolgreich sind: Antidepressiva Kältekammer (kurzfristig) Krafttraining Analgetika Spritzen 35 Rheumamedikamente Cortison Basierend auf praktischen Erfahrungen haben wir in der Klinik Bernkastel in Bernkastel-Kues unser Therapiekonzept strukturiert, welches nachfolgend kurz skizziert ist. Therapiekonzept der Klinik Bernkastel, MEDIAN Reha-Zentrum BernkastelKues (kurz skizziert) Es handelt sich dabei um ein Schulungsprogramm bestehend aus 7 Elementen: 1. ­Die ärztliche Aufnahmeuntersuchung berücksichtigt in ausreichendem Maße sowohl die gesundheitliche wie auch die soziale Situation (Beruf, Familie, Partnerschaft). Es wird auf ein Vorgespräch bei einem Psychologen verwiesen und der Patient für die Gruppentherapie vorgemerkt. 2. Aufklärung des Patienten durch einen Orthopäden In ausführlichen Gesprächen – einzeln wie in der Gruppe – werden Patienten über die Erkrankung und über deren Prognose aufgeklärt. Die therapeutischen Konsequenzen werden unter besonderer Berücksichtigung der Eigenverantwortlichkeit und Selbsthilfe dargestellt. M. Quarz 36 3. Folgende Therapieziele werden mit ihm besprochen: Der Patient soll begreifen, dass Fibromyalgie nicht durch eine organbezogene Therapie heilbar ist, nicht den Körper schädigt und dass Techniken erlernt werden müssen, mit der Erkrankung umzugehen und dass der Austausch mit Betroffenen und Beteiligten in Selbsthilfegruppen hilfreich ist. 4. Bewegungstherapie dient der Vermittlung von Freude an Bewegung und der Lockerung des Bewegungsapparates. Weitere Ziele sind Haltungskorrekturen im Rahmen von Einzelgymnastik in Verbindung mit Trainingstherapie unter Anleitung an geeigneten Geräten. Nicht zu kurz sollten das Erlernen von Spielen und die Therapie im Wasser kommen. 5a. Im Psychologischen Einzelgespräch wird der Patient hinsichtlich der psychischen Komorbidität evaluiert und für die Gruppentherapie motiviert. 5b. Psychologische Schmerzbewältigung findet in der Gruppe statt. Fokus­siert werden Ausgangspunkte von Schmerzkreisläufen und deren un­ter­ haltende und verstärkende Me­cha­ nismen mit dem Ziel, diese den Betroffenen deutlich zu machen. 6. Stressbewältigung findet ebenfalls in der Gruppe statt. Sie dient dem Ziel, Ursachen von Stress und Überforderung zu finden und deutlich zu machen sowie eine Umsetzung in den Alltag zu ermöglichen. 7. Empfehlen für zu Hause. Es werden dem Patienten für zu Hause folgende Empfehlungen gegeben. Regelmäßige körperliche Bewegung ohne ausgeprägten Leistungsaspekt in Form von – Schwimmen – Tanzen – Ballsporttreiben – Radfahren – Spazierengehen – Gartenarbeiten – Krankengymnastik. Des weiteren sollten Fibromyalgiepatienten sich Zeit nehmen für sich selbst für Be- und Entlastungsphasen, sie sollten lernen, sich in sozialen Beziehungen auch abgrenzen zu können, auch mal „nein“ sagen zu können, nicht immer für jeden jederzeit da zu sein und auch lernen, über sich zu sprechen und herauszufinden, was ihnen gut tut und was nicht. Bewertungen und Einstellungen sollten dahingehend verändert werden, dass die Zukunft positiver gesehen wird, ein Vertrauen gegenüber Therapeuten aufgebaut wird, sich auch über Kleinigkeiten gefreut wird und dass mehr Verantwortung für die eigene Gesundheit übernommen wird. Fibromyalgie aus orthopädischer Sicht 37 Wie lange dauert die Fibromyalgieerkrankung? Sozialmedizinische Einschätzung: Dazu finden sich nur vergleichsweise wenige wissenschaftliche Untersuchungen. Einer amerikanischen Studie zufolge, die auf einer telefonischen Befragung 10 Jahre nach Behandlung stattfand und bei dem das Kollektiv mit 35 Patienten und einem Durchschnittsalter von 55 Jahren befragt wurde, ist von einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 15,8 Jahren auszugehen. 10 Jahre nach Behandlung hatten mäßige bis starke Schmerzen noch 55 %, mäßige bis starke Schafstörungen noch 48 % und eine mäßige bis starke Müdigkeit 59 %. Medikamente gegen dieses Symptom wurde von 79 % eingenommen. Eine Besserung der Beschwerden gaben immerhin 2/3 der Patienten an, 55 % fühlten sich im Hinblick auf die Fibromyalgie gut oder sehr gut, richtig schlecht ging es nach eigener Einschätzung 7 %. Somit ist davon auszugehen, dass die Fibromyalgieerkrankung mindestens 15 Jahre dauert, jedoch nicht alle Symptome diesen Zeitrahmen überdauern. Die „Anhaltspunkte der gutachterlichen Tätigkeit 2004“ erlauben einen großen Ermessensspielraum hinsichtlich der „Gesamt-GdB“. Einerseits heißt es: „eine GesamtGdB/MdE“ Grad von 50 kann beispielsweise nur angenommen werden, wenn die Gesamtauswirkung der verschiedenen Funktionsbeeinträchtigungen so erheblich ist wie etwa beim Verlust einer Hand oder eines Beines im Unterschenkel, bei einer vollständigen Versteifung der Wirbelsäule, bei Herzkreislaufschäden oder Einschränkungen der Lungenfunktion … bei Hirnschäden mit mittelschwerer Leistungsbeeinträchtigung usw.“ Andererseits können nach „Anhaltspunkte der gutachterlichen Tätigkeit im Entschädigungsrecht 2004“ somatoforme Störungen mit einer GdB von 30 bis 40, depressive Störung mit einer GdB von 30 bis 40, Migränepatienten mit einer GdB von 50 bis 60, Patienten mit Trigeminusneuralgien mit einem GdB von 70 bis 80 bewertet werden. Wichtig im Rahmen der Begutachtung ist es, dass eine Schmerzerkrankung über eine längere Zeit durch eine entsprechende Anamnese – und Be­­ schwerdeschilderung, durch Arztbesuche, erfolgte Therapien, Medikamenteneinnahme etc. wahrscheinlich gemacht M. Quarz 38 werden kann. Die Beweislast liegt im Sozialrecht bei dem Betroffenen. Es gibt hier also nicht „in dubio pro reo“. Zusammenfassung: 1. Die Erkrankung wird weltweit intensiv erforscht. 2. Die Pathogenese der Fibromyalgie ist ungeklärt. 3. Therapieleitlinien existieren nicht. 4. In der Praxis haben sich multimodale therapeutische Ansätze als vergleichsweise überlegen gezeigt. 5. Aufklärung und Schulung spielen eine zentrale Rolle. 6. Die Prognose ist kurz- und mittelfristig nicht gut, wobei echte Langzeitstudien fehlen. Wichtig ist, den Patienten hinsichtlich seiner Erkrankung zu schulen. Dazu zählt nicht nur eine umfassende Aufklärung über die Erkrankung, sondern auch die Erziehung zur Eigenverantwortlichkeit. Nach einem stationären Aufenthalt beispielsweise fragen Sie besser nicht: „Sind sie geheilt?“ oder „Geht es ihnen besser?“ Fragen sie stattdessen: „Haben sie etwas gelernt?“, „Wie gehen sie jetzt mit ihrer Erkrankung um?“, „Sind sie in therapeutischen Gruppen/Selbsthilfegruppen eingebunden?“ Literatur: 1. M orris, A., J Rheumatol 2004 Apr. 31 (4): 827-8 2. Müller, W; Stratz T, Dtsch. Med. Wochenschrift 2004 Jun 4; 129 (23): 1336 3. Quijada-Carrera J. Se ville, Spain in Pain 1996 May-Jun; 65 (2-3):221 Fitzcharles et al. J. Rheumatol. Jan; 30 (1): 154-9, Canada Baumgaertner, E. et al. Ann Rheum Dis Jul; 61 (7): 655-5 Omalley PG, EL Paso J gen Intern Med. 2000 Sep; 15 (9); 659–666 Quijada-Carrera J. Se ville, Spain in Pain 1996 May-Jun; 65 (2–3): 221– Morris, A., J. Rheumatol 2004 Apr; 31 (4): 827–8 Müller, W; Stratz T, Dtsch. Med. Wo­­ chenschrift 2004 Jun 4; 129 (23): 1336 Worrel LM et al.; Mayo Clin Proc 2001 Apr; 76 (4): 384–90 Baumgaertner, E., Ann Rheum Dis 2002 Jul; 61 (7): 644–5 Holist Nurs Praxt 2004 May–Jun; 18 / 3): 142–51 Pearl SJ, J. Rheumatol 1996 May; 23 (5): 896–902., Univ. of Toronto Berman BM et al. J. Fam Pract 1999 Mar; (3): 213–8 Metzger D. et al. rehab. (Stuttg) 2000 Apr; 39 (2): 93–100 Hains, G. u. F., J. Manipulative Physiol. Ther 200, May; 23 (4): 225–30 Fibromyalgie aus orthopädischer Sicht Blunt KL et al. J. Manipulative Ther 1997 Jul–Aug; 20 (6): 389–99 Mur, E. et al. 1999 Wien med. Wochen­sch. Buckelew. Sp et al. Arthritis care Res. 98 Burckhardt CS et al., Gothenburg Sweden J. Rheumatol 1994 Apr; 21 (4): 714–20 Farber L. Scand J. rheumatol suppl 2000; 113: 49–54 Citera G. et al Clin Rheumatol 2000; 19 (1): 9–13 O Malley PG et al. J. Gen Intern Med. 2000 Sep; 15 ()): 659–666 Quijada–Carrera J. Pain 1996 May– Jun; 65 (2–3): 2221–5 Cantini F. et al. Minerva Mede. 1994 Mar; 85 (3): 97–100 Biasi G. Int J. Clin Pharacol Res 1998; 18 (1): 13–9 Kempenaers C. et. al. Neuropsychobiology 1994; 30 (2–3); 66–72, Brüssel Goldenberg D. et al. Arthritis Rheum 1996 nov; 39 (11): 1852–9 Carette S et al. Arthritis Rheum 1994 Jan; 37 (1): 32–40 Bennett RM, Am J.Med 1998 Mar; 10 (3): 227–31 Adiguzel O. et al. South Med. J 2004 Jul; 97 (7): 651–5 Yunus MB et al.; Arthritis Rheum 2004 Aug. 15; 51 (4): 513–8 Sverdrup B., J Womens Health (Larchmet) 2004 Mar; 13 (2): 187–94 39 Pimentel M et al. Ann rheum Dis 2004 Apr; 63 (4): 450–2 Gold AR et al., Sleep 2004 May 1; 27 (3): 459–66 40 41 Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung Ulrich T. Egle Psychosomatische Aspekte bei Fibromyalgie werden schon seit rund 50 Jahren diskutiert (früher unter dem Begriff „Weichteilrheuma“). Bis Anfang der 80er Jahre standen dabei vor allem psychoanalytisch geprägte Konzepte im Vordergrund, welche der Symptomatik explizit oder implizit ein konversionsneurotisches Geschehen zugrunde legten. Das Ausmaß der dabei oft unterstellten Ausdruckshaltigkeit der multilokulären Schmerzsymptomatik wurde meist nur durch die Phantasiefähigkeit des Untersuchers begrenzt. Dem schloss sich dann in den 80er Jahren eine empirische Forschungsphase mit psychometrischen Fragebogenerhebungen an, in der vor allem Persönlichkeitsmerkmale, kritische Lebensereignisse, Krankheitsverarbeitung sowie Angst und Depression im Mittelpunkt wissenschaftlicher Studien standen. Durch die Enttabuisierung des sexuellen Missbrauchs von Kindern ab Mitte der 80er Jahre und unter dem Eindruck der vor allem in den USA relativ hohen Raten psychosexueller Traumatisierung wurde auch bei Fibromyalgiepatienten die Bedeutung solch früher Stresserfahrungen untersucht. Zeitlich parallel entwickelte sich in den 90er Jahren ein rasch zunehmender Erkenntnisgewinn hinsichtlich zentraler Verarbeitungs- und Steuerungsmechanismen in den verschiedenen kortikalen und subkortikalen Strukturen. Vor allem neue psychobiologische Erkenntnisse der Stressforschung einerseits und der zentralen Schmerzverarbeitung andererseits eröffnen jetzt neue Möglichkeiten für ein psychosomatisches bzw. bio­ psychosoziales Verständnis der Fibromyalgie. Viele der zuvor eher unverbunden neben einander stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse der ver­schie­ de­nen fachspezifischen Forschungsansätze können jetzt zunehmend miteinander in Verbindung gebracht werden, so dass mosaikartig sukzessiv ein neues Bild vor allem hinsichtlich ätiopathogenetischer Mechanismen dieses facettenreichen Syndroms entsteht. Frühe Stresserfahrungen bei Fibromyalgie (vgl. Tab.1, 2, 3) Zahlreiche Studien belegen inzwischen, dass Patienten, die später eine Fibromyalgie entwickeln, ähnlich wie Patienten mit somatoformer Schmerzstörung1,2, in Ulrich T. Egle 42 Tab. 1: Sexueller Missbrauch in der Kindheit bei Fibromyalgie (in kontrollierten Studien) Boisset-Pioro et al (8) 1995 Taylor et al (15) 1995 Alexander et al (9) 1998 (6) Goldberg et al 1999 (5) van Houdenhove et al 2001 Imbierowicz & Egle (3) 2003 N 244 82 123 91 242 152 Rate 37% 33% 57% 65% 10% 11% sign. ** ** ** ** n.s. * Tab. 2: Körperliche Misshandlung in der Kindheit bei Fibromyalgie (in kontrollierten Studien) Boisset-Pioro et al (8) 1995 (9) Alexander et al 1998 (5) 2001 van Houdenhove et al Imbierowicz & Egle (3) 2003 N 244 123 242 152 Rate 13% 28% 23% 31% sign. ** ** ** ** Tab. 3: Emotionale Vernachlässigung/Misshandlung in der Kindheit bei Fibromyalgie (in kontrollierten Studien) van Houdenhove et al (5) 2001 (3) Imbierowicz & Egle 2003 * p < .05, ** p < .01 N 242 152 Rate 48% 52% sign. ** ** Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung der Kindheit einem Familienklima ausgesetzt waren, das von körperlicher Gewaltanwendung, emotionaler Vernachlässigung und sexuellem Miss­ brauch geprägt war. Imbierowicz u. Egle3 fanden bei 48 % der von ihnen untersuchten Fibromyalgiepatienten emotionale Vernachlässigung, bei 32 % regelmäßige körperliche Misshandlung durch die Eltern und bei 10,5 % schwere sexuelle Missbrauchserfahrungen und damit eine somatoformen Schmerzstörungen vergleichbare Rate schwerwiegender früher Stresseinwirkung. Der Gesamtbelastungsscore (unter Berücksichtigung zehn weiterer Belastungsfaktoren) entsprach ebenfalls dem einer somatoformen Schmerz-Vergleichsgruppe und unterschied sich signifikant von einer weiteren Vergleichsgruppe mit nozizeptiv bzw. neuropathisch determinierten Schmerzen. Auch bei Leibing et al4 zeigt sich ein kumulativ erhöhter Belastungsscore hinsichtlich früher Stresserfahrungen. Van Houdenhove et al5 ­fanden bei 52 % – und damit ebenfalls signifikant erhöht – emotionalen Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit, jedoch keine signifikant erhöhte Rate sexuellen Missbrauchs bezogen auf eine organische Vergleichsgruppe. Goldberg et al6 beschreiben bei 41 % ihrer Fibromyalgiepatienten einen Alkoholabusus bei einem Elternteil, welcher die Familienatmosphäre prägte. Insgesamt haben Fibromyalgiepatienten höhere Lebenszeit-Prävalenzraten für alle Formen der Viktimisierung in Kindheit und Jugend7, auch wenn die Angaben zu sexuellem Missbrauch und körperlicher Misshandlung8,7,9,10,6,4,5 stark variieren. Häufigkeit und Ausmaß solcher Viktimisierungen führten in jüngster Zeit zu einer Diskussion darüber, inwieweit die Fibromyalgie möglicherweise eine Variante der posttraumatischen Belastungsstörung sein könnte11,12,13,14. Übereinstimmend weist die Gruppe der traumatisierten Fibromyalgiepatienten (im Vergleich zu jenen ohne frühe Traumatisierungen) – mehr tender points und eine höhere Schmerzempfindlichkeit9,10 – mehr psychovegetative Begleitsymp­ tome15,10 – mehr funktionelle Einschränkungen7,9 – größeren Analgetikakonsum8,9 – höhere Inanspruchnahme von Ärzten8,9 – mehr psychische Symptome und ein höheres Ausmaß funktioneller Einschränkung7 auf. Ingesamt war eine größere Gruppe von Fibromyalgiepatienten Traumatisierungen und anderen psychosozialen Stressoren in Kindheit und Jugend ausgesetzt, die mit Störungen in der Selbstwertentwicklung und im Bindungsver­halten einhergehen und die Vulnera- 43 Ulrich T. Egle 44 bilität für psychische Störungen erhöhen. Aufgrund des höheren Inanspruchnahmeverhaltens muss davon ausgegangen werden, dass in Studien an klinischen Populationen, welche meist an Tertiärversorgungszentren durchgeführt werden, der Anteil frühtraumatisierter Fibromyalgiepatienten relativ hoch ist. Aber auch in einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe war das Ausmaß früher Stresserfahrungen erheblich16 . Stressverarbeitung bei Fibromyalgie Klinische Beobachtungen zeigen, das die Fibromyalgie häufig durch biologische (Infektion, Trauma) oder psychosoziale Stressoren ausgelöst wird. Fibromyalgiepatienten berichten ein hohes tägliches Stressniveau und auch biographisch kumulativ ein höheres Ausmaß an kritischen Lebensereignissen17,18,19,20. CRH-Ausschüttung: Crofford et al21 postulierten eine Störung der CRH-Ausschüttung, welche zwischenzeitlich belegt werden konnte22,23. Eine gesteigerte CRH-Aktivität würde auch das gehäufte Auftreten affektiver Störungen bei Fibromyalgie, v.a. Angst, erklären. Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren (HPA)-Achse: Bei Fibromyalgie – ebenso wie beim Chronic Fatigue Syn- drom24 – können psychische, pharma­ kologische und physiologische Stressoren die HPA-Achse nur eingeschränkt und verzögert aktivieren25, was zu Ein­schränkungen in der Adaptation („Allos­ tase“) an Alltagsbelastungen26 führt. Locus-Caeruleus-Norephinephrin(LCNE)-Achse: Vaeroy et al27 beschrieben eine Mikrozirkulationstörung der Haut, Clauw et al28 einen verringerten Pulsdruck im Stehen sowie erhöhte Blutdruckwerte bei Rückkehr in die liegende Positon. Beides sind Hinweise auf eine Alteration des sympathischen Nervensystems im Sinne einer erhöhten An­sprechbarkeit, welche in den letzten Jahren in einer ganzen Reihe von Stu­ dien belegt werden konnte.29,30,31,32,25 Dies erklärt die klinisch beobachtete erhöhte vegetative Reagibilität und die multiple psychovegetative Symptomatik infolge längerer bzw. wiederholter Stresseinwirkung. Die Inkonsistenz einiger Studienergebnisse zur Funktion von HPA- und LC-NEAchse dürfte mit der in den Studien oft fehlenden Kontrolle anderer Einfluss­ faktoren (z.B. psychische Komorbidi­tät, Aktivitäts- und Trainingszustand, Coffein­konsum, Tageszeit) zusammenhängen26. Deszendierende Hemmung: Auf Grund klinischer Beobachtungen und tierexpe- Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung rimenteller Befunde33,34,35,36 wurde in den letzten Jahren eine Funktionsstörung des deszendierenden antinozizeptiven Systems postuliert. Die fehlende Hemmung peripherer nozizeptiver Impulse (v.a. aus tieferen Gewebsstrukturen) bei ihrer Umschaltung auf die spinalen Hinterhornbahnen könnte für Spontanschmerzen (erhöhte Ruheaktivität), erhöhte Druckschmerzhaftigkeit und auch Hyperalgesie (i.S. einer verstärkten Antwort auf Schmerzreize) verantwortlich sein. Dabei handelt es sich um eine durch zentrale Prozesse bedingte sekundäre Hyperalgesie (im Unterschied zu der durch periphere lokale Prozesse determinierten primären). Diese erhöhte Sensibilität für periphere Reize konnte auch mit Hilfe zentraler Bildgebung belegt werden37. zeitig geringer Selbstbehauptung und geringer emotionaler Offenheit aus. Die permanente Suche nach Anerkennung und die Neigung zu Hyperaktivität („action-proneness“) wurden auch von van Houdenhove et al39 gefunden. Andere („nicht-depressive“) Fibromyalgie­ patienten zeigen hingegen keine Störung der Selbstwertregulierung. Anderberg et al40 fanden bei 82 % der untersuchten Fibromyalgiepatienten Aggressionshemmung und „harm avoidance” i. S. Cloningers, was mit erhöhten Depressions- und Angstwerten verknüpft ist. Im Unterschied zu einer somatischen Kontrollgruppe stehen bei der Bewältigung von Alltagskonfliktsituationen unreife Konfliktbewältigungsstrategien in Form von Projektion und Wendung gegen das Selbst häufiger im Vordergrund41. Persönlichkeitsmerkmale, psychische Komorbidität und Krankheitsverhalten Ausgehend von der Studie von Hudson et al42 wurde in den letzten 15 Jahren immer wieder die Frage diskutiert, ob die Fibromyalgie dem Spektrum der affektiven Erkrankungen zuzuordnen sei. Epstein et al43 fanden für Major De­pression eine erhöhte Lebenszeitprävalenzraten von über 60 % und eine Punktprävalenz von 22 % bei Fibromyalgiepatienten in der Tertiärversorgung. Entgegen weitverbreiteter Vorstellung gibt es empirische Belege dafür, dass die Schmerzsymptomatik nicht einfach Ausdruck einer depressiven Erkrankung Johnson et al38 fanden bei der Hälfte der von ihnen untersuchten Fibromyalgiepatienten Störungen der Selbstwertregulierung. Diese Subgruppe hat ein geringes Selbstwertempfinden verbunden mit dem Bedürfnis, ihr Selbstwertgefühl über Kompetenz und Anerkennung durch andere zu stabilisieren. Diese Gruppe zeichnete sich durch hohe Anforderungen an sich selbst, bei gleich- 45 Ulrich T. Egle 46 ist44, sich depressive Störungen vielmehr unabhängig von den Kardinalsymptomen der Fibromyalgie entwickeln, sie jedoch den Umgang mit Schmerz und die Lebensgestaltung wesentlich beeinflussen45. Auch Angst spielt bei einer größeren Gruppe von Fibromyalgiepatienten in Genese wie Verlauf eine Rolle. Angsterkrankungen bestehen oft bereits vor Beginn der Fibromyalgie46. Die Anzahl der Schmerzpunkte korreliert mit dem Ausmaß an Angst. Das Ausmaß der funktionellen Einschränkungen hängt ebenfalls ganz wesentlich von einer bestehenden Angstsymptomatik ab47,43. Auch die Schmerzstärke korreliert positiv mit einer ängstlichen Grundpersönlichkeit48. Fibromyalgiepatienten mit hohen Angst- und Depressionswerten geben – unabhängig von der Krankheitsdauer – viel Schmerz und Erschöpfung an. Dabei zeigen sich in der Gruppe mit den höchsten Angstwerten ohne Depression die höchsten Werte für Schmerz und Erschöpfbarkeit. In Subgruppen mit niedrigen Angst- und Depressionswerten ist es genau umgekehrt49. Fibromyalgiepatienten mit hohen Angstwerten haben die ausgeprägteste Selbstbeobachtung50. Sie schreiben Symptomen und Begleiterkrankungen eine höhere Bedeutung zu als Patienten mit einem nozizeptiv bedingten chronischen Schmerz und sind durch diese mehr gestresst51. Dies könnte auch die gefundenen hypochrondischen Neigungen40 und das abnorme Krankheitsverhalten52,40 erklären, was letztlich zu einem erhöhtem Inanspruchnahmeverhalten führt. Eine wesentliche Rolle spielt dabei die bei Fibromyalgiepatienten im Vergleich zu anderen Schmerzgruppen signifikant häufiger zu be­obachtenden Copingstrategie des Katastrophisierens53,54,55,56,57. Eine beste­hende Angsterkrankung differenziert Fibromyalgiepatienten in tertiären Versorgungseinrichtungen hochsignifikant von solchen, die nicht in ärztlicher Behandlung sind. Angst ist dabei wesentlich bedeutsamer als Depression46. Das Ausmaß an Selbstwirksamkeit, d.h. die subjektive Möglichkeit, auf seine Schmerzen Einfluss nehmen zu können, ist mit geringerem Schmerzempfinden, geringeren körperlichen Einschränkungen und mehr körperlichen Aktivitäten verbunden58,59. Vergleicht man Fibromyalgiepatienten mit Patienten mit einem nozizeptiv determinierten chronischen Schmerzsyndrom, so üben sie insgesamt weniger Kontrolle über ihre Schmerzen aus, verhalten sich passiv-resignativer und fühlen sich signifikant hilfloser und bedrohter60,61. Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung Biopsychosoziales Krankheitsmodell (vgl. Abb.1) Aus den dargestellten wissenschaftlichen Ergebnissen ist abzuleiten, dass für eine größere Subgruppe von Fibromyalgiepatienten eine Störung der Stressverarbeitung sowohl psychobiologisch als auch psychologisch und biographisch heute als recht gut belegt angesehen werden kann. Die Inkonsistenz der psychobiologischen Befunde ebenso wie die Ergebnisse psychologischer Studien und solcher zur biographischen Vulnerabilität belegen gleichzeitig die Notwendigkeit einer sehr viel konsequenteren Abb. 1: Biopsychosoziales Pathogenesemodell der Fibromyalgie 47 Ulrich T. Egle 48 ­ ifferenzierung von Subgruppen bei D diesem Syndrom. Auch der Einfluss der individuellen Stressvulnerabilität und der Stärke von Stressoren bei Krankheitsauslösung sowie der Krankheitsdauer scheint bisher bei den psychobiologischen Studien, die fast durchgehend an sehr limitierten Stichprobengrößen durchgeführt wurden, noch nicht hinreichend berücksichtigt worden zu sein. Für die Differenzierung von Subgruppen sprechen auch die Ergebnisse verschiedener Therapieansätze: auch bei einem Wirksamkeitsnachweis gegenüber einer Kontrollgruppe profitierte fast immer nur eine Subgruppe von 25-40 %62,63. Um deren jeweilige Ansatzpunkte im Rahmen der skizzierten biopsychosozialen Komplexität besser zu verstehen, entwickelten wir64 ein biopsychosoziales Modell, in dem die dargestellten Faktoren zu einander in Verbindung gesetzt werden und dabei auch dem Postulat einer Differenzierung von Subgruppen in ersten Ansätzen Rechnung getragen wird. Unterschieden wird dabei zwischen – genetischen und Umwelt bezogenen Vulnerabilitätsfaktoren – biologischen und psychosozialen Auslösemechanismen – sowie patientenbezogenen und iatrogenen Chronifizierungsfaktoren Die Vulnerabilität für ein Fibromyalgie- Syndrom kann danach durch psychosoziale wie biologische Einflussfaktoren determiniert sein. Störungen der Stress­ verarbeitung und -beantwortung können genetisch bedingt sein (Hypervigilanz, Serotonin-Stoffwechselstörung), jedoch auch Folge früh einwirkender psychosozialer Belastungsfaktoren sein. Unsichere Bindung, emotionale Vernachlässigung und frühe Viktimisierung (körperliche Misshandlung, sexueller Missbrauch) können ebenfalls zu sensorischer Hypervigilanz bzw. Hyperarousal und biologischen Störungen in der Stressverarbeitung führen. Dies ist umso wahrscheinlicher, wenn das Kind von seiner Veranlagung ohnehin schon eher ängstlich und gehemmt ist. Ein extravertiertes, lebhaftaktives Temperament kann ein Kleinkind hingegen – zumindest partiell – vor den Folgen früher psychosozialer Traumatisierung schützen 65. Dies mündet, vor allem wenn kompensatorische psychosoziale Schutzfaktoren fehlen, in einem labilen Selbstwertgefühl mit der Neigung zu Angst, Depression oder auch Ruhelosigkeit und unreifen Konfliktbewältigungsstrategien (Wendung gegen das Selbst, Projektion, Reaktionsbildung, Katastrophisieren). Misstrauen, Hyperaktivität, ausgeprägtem Kontrollverhalten bis hin zu Perfektionismus sind Ausdruck bzw. Kompensationsversuche eines schlechten Selbstwertgefühls. Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung In Verbindung mit der biologisch determinierten Störung der Stressverarbeitung führt dies zu einer deutlich erhöhten Vulnerabilität für biologische, z.B. Infektion66 oder körperliches Trauma, wie psychosoziale Stressoren im Er­wachsenenalter, die dann als Auslösefaktoren fungieren. Es kommt zur Überforderung, zur narzisstischen Krise, und in Verbindung damit zur Aktivierung des bereits vorgeschädigten Stress-Systems. Schmerz, Erschöpfung und psychovegetative Symptomatik sind das Ergebnis. Fehlende Erklärungen von ärztlicher Seite für das multilokuläre Schmerzgeschehen fördern Kontrollverlustängste und die Neigung zum Katastrophisieren, bedingen eine ängstlich-hypochondrische Bewertung und Verarbeitung und ein – ggf. noch durch daraus resultierende muskuläre Spannungszustände und körperliche Dekonditionierung – verstärktes Schmerzerleben (somatosensorische Amplifizierung), das als biologischer Stressor im Rahmen eines Circulus vitiosus selbst wiederum Einfluss nimmt. Auch psychosoziale Folgen, wie sozialer Rückzug, negative Affekte, Enttäuschungen über Ärzte und „doctorshopping“ können diesen Chronifizierungsprozess weiter unterhalten. Die unterschiedlichen biologischen und psychosozialen Faktoren ermöglichen die Differenzierung pathogenetischer Subgruppen; dem versucht das skizzierte Pathogenesemodell Rechnung zu tragen. Ein erster Versuch mittels psychologischer Parameter67,68 führte zur Unterscheidung von Subgruppen mit adaptivem und „dysfunktionalem“ Coping sowie einer „interpersonell gestressten“ Teilpopulation. Letztere profitierte von einem Schmerzbewältigungstraining am wenigsten. Ein weiterer Versuch der Subgruppendifferenzierung wurde mit Hilfe die Quantitativen Sensorischen Testung (QST) von physiologischer Seite vorgenommen69. Bezogen auf die klinische Symptomatik70 bzw. auf Angst, Depression, Katastrophisieren, Schmerz­stärke und -kontrollierbarkeit71 wurden weitere Studien zur Subgruppendifferenzierung vorgelegt. Eine breit angelegte fachübergreifende Studie, welche physiologische, neurobiologische, biographische, psychologische und soziale Parameter umfassend mit dem Ziel der Subgruppendifferenzierung erhebt, fehlt bisher allerdings. Schlussfolgerungen Die dargestellten wissenschaftlichen Erkenntnisse machen die Komplexität der bei der Fibromyalgie beteiligten biologischen, psychischen und sozialen Mechanismen deutlich. Welche Konsequenzen aus dem erheblichen Wissenszuwachs der letzten Jahre sind zum 49 Ulrich T. Egle 50 gegenwärtigen Zeitpunkt für die praktische Arbeit mit den betroffenen Patienten zu ziehen: – Fibromyalgie kann nicht auf eine „Modediagnose für überbewertete Befindlichkeitsbeschwerden“ reduziert werden, wie dies teilweise von Neurologen, Orthopäden und Rentenver­ sicherungsträgern immer noch ge­schieht. – Fibromyalgie ist auch keine primär psychische oder psychiatrische Er­krankung. Das psychodynamische Verständnis der Fibromyalgie als Konversionsstörung ist ebenfalls zu sehr vereinfachend und wissenschaftlich nicht haltbar. – Bei der Fibromyalgie handelt es sich vielmehr um eine psychosomatische Erkrankung, der eine zentrale Störung von Stress- und Schmerzverarbeitungssystem zugrunde liegt und bei der ätiopathogentische Subgruppen zu differenzieren sind. Dabei ist die Bedeutung verschiedenener biologischer, psychischer und sozialer Parameter individuell zu gewichten. – Eine individuelle Therapieplanung setzt eine solche diagnostische Gewichtung voraus. Das skizzierte Pathogenese-Modell ist dafür als Orientierungshilfe gedacht. – Die Beschränkung auf eine Monotherapie, ob medikamentös oder psychotherapeutisch, dürfte bei Fibromyalgiepatienten häufig nicht hinreichend sein63,62. Genauso wenig wirksam sind allerdings die vor allem in rheumatologischen Kliniken verbreiteten multimodale Therapieprogramme, wie eine sorgfältige Metaanalyse im Rahmen der Cochrane Collaboration erbrachte72. – Psychosomatische Behandlung muss bei Fibromyalgiepatienten mehr als nur psychotherapeutische Maßnahmen umfassen. Dies setzt funktionsfähige fachübergreifende Koopera­ tionsstrukturen voraus. Zunächst ist dabei den nicht selten iatrogen mitinduzierten Chronifizierungsfaktoren in Form psychoedukativer Interventionen (Krankheitsinformation, Aufmerksamkeitslenkung, Schmerzattribuierung) und einer körperlichen Dekonditionierung durch ein physisch aktivierendes Aufbauprogramm73,74 Rechnung zu tragen. Fibromyalgiepatienten mit Angst oder Depression als Komorbidität ist ggf. zusätzlich ein Antidepressivum zu verordnen. Dabei haben sich – im Hinblick auf eine sonst oft erhöhte Nebenwirkungsrate – besonders die SSRI-Präparate (z.B. Sertralin, Citalopram) bewährt. – Beim Nachweis einer erhöhten Stress­ vulnerabilität aufgrund emotionaler oder physischer Traumatisierungen in der Kindheit sollten über einfache Schmerzbewältigungsprogramme hinausgehende psychotherapeutische Maßnahmen durchgeführt werden,75 Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung die auf eine erhöhte Stressresistenz abzielen. Dies kann in Form einer je­weils krankheitsspezifischen kognitiv-behavioralen Stressimmunisie76 rung oder psychodynamisch-interaktionellen Gruppenpsychothera77,78 pie ge­schehen. Die dargestellten biopsychosozialen Zusammenhänge legen nahe, dass es sich bei der Fibromyalgie um ein Beschwerdebild handelt, dessen Diagnostik und Behandlung künftig zu den zentralen Aufgaben der Psychosomatischen Medizin gehören sollte. Literatur 1) Egle UT, Kissinger D, Schwab R. [Parent-child relations as a predisposition for psychogenic pain syndrome in adulthood. A controlled, retrospective study in relation to G. L. Engel's "painproneness"]. Psychother Psychosom Med Psychol 1991; 41: 247-56. 2) Egle UT, Nickel R. Kindheitsbelastungsfaktoren bei Patienten mit somatoformen Störungen. Z Psychosom Med Psychother 1998; 44: 21–36. 3) Imbierowicz K, Egle UT. Childhood adversities in patients with fibromyalgia and somatoform pain disorder. Eur J Pain 2003; 7: 113–119. 4) Leibing E, Rüger U, Schüssler G. Biographische Risikofaktoren und psychische Störungen bei Fibromyalgie. Z Psychosom Med Psychother 1999; 45: 142–156. 5) Van Houdenhove B, Neerinckx E, Lysens R, Vertommen H, Van Houdenhove L, Onghena P, Westhovens R, D'Hooghe MB. Victimization in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia in tertiary care: a controlled study on prevalence and characteristics. Psychosomatics 2001b; 42: 21–8. 6) Goldberg RT, Pachas WN, Keith D. Relationship between traumatic events in childhood and chronic pain. Disabil Rehabil 1999; 21: 23–30. 7) Walker EA, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Bernstein D, Katon WJ. Psy- 51 Ulrich T. Egle 52 chosocial factors in fibromyalgia compared with rheumatoid arthritis: II. Sexual, physical, and emotional abuse and neglect. Psychosom Med 1997; 59: 572–7. 8) Boisset-Pioro MH, Esdaile JM, Fitzcharles MA. Sexual and physical abuse in women with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1995; 38: 235–41. 9) Alexander RW, Bradley LA, Alarcon GS, Triana-Alexander M, Aaron LA, Alberts KR, Martin MY, Stewart KE. Sexual and physical abuse in women with fibromyalgia: association with outpatient health care utilization and pain medication usage. Arthritis Care Res 1998; 11: 102–15. 10) McBeth J, Macfarlane GJ, Benjamin S, Morris S, Silman AJ. The association between tender points, psychological distress, and adverse childhood experiences: a community-based study. Arthritis Rheum 1999; 42: 1397–404. 11) Goldenberg DL, Sandhu HS: Fibromyalgia and posttraumatic stress syndrome: Another piece in the biopsychosocial puzzle. Semin Arthritis Rheum 2002;32:1–2. 12) Cohen H, Neumann L, Haiman Y, Matar MA, Press J, Buskila D: Prevalence of posttraumatic stress disorder in fibromyalgia patients: Overlapping syndromes or posttraumatic fibromyalgia? Semin Arthritis Rheum 2002;32:38–50. 13) Williams DA, Brown SC, Clauw DJ, Gendreau RM. Self-reported symptoms before and after September 11 in patients with fibromyalgia. JAMA 2003; 289: 1637–1638. 14) Van Houdenhove B: Comment on Cohen et al. (letter to the editor). Semin Arthr Rheum 2003; 33: 134–35. 15) Taylor ML, Trotter DR, Csuka ME. The prevalence of sexual abuse in women with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1995; 38: 229–34. 16) White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M: Chronic widespread pain with or without fibromyalgia: Psychological distress in a representative community adult sample. J Rheumatol 2002; 29:588–594. 17) Dailey PA, Bishop GD, Russell AL, Fletcher EM. Psychological stress and the fibrositis/fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1990; 17: 1380–85. 18) Anderberg UM, Marteinsdottir I, Theorell T, von Knorring L. The impact of life events in female patients with fibromyalgia and in female healthy controls. Eur Psychiatr 2000; 15: 295–301. 19) Poyhia R, Da Costa D, Fitzcharles MA. Previous experiences of women with fibromyalgia and inflammatory arthritis and nonpainful controls. J Rheumatol 2001; 28:1888–1891. 20) Van Houdenhove B, Neerinckx E, Onghena P, Lysens R, Vertommen H. Daily hassles reported by chronic fatigue syndrome and fibromyalgia patients in tertiary care: A controlled qualitative and quantitative study. Psychother Psy- Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung chosom 2002; 71:207–213. 21) Crofford LJ, Engelberg NC, Demitrack MA, Neurohoronal perturbations in fibromyalgia. Baillieres Clin Rheumatol.1996 May;10:365–78. 22) Neeck G, Crofford LJ. Neuroendocrine perturbations in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: 989–1002. 23) Riedel W, Schlapp U, Leck S, Netter P, Neeck G. Blunted ACTH and cortisol responses to systemic injection of corticotropin-releasing hormone (CRH) in fibromyalgia: role of somatostatin and CRH-binding protein. Ann N Y Acad Sci 2002; 966: 483–90. 24) Gaab J, Huster D, Peisen R, Ehlert U. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis reactivity in chronic fatigue syndrome and health under psychological, physiological, and pharmacological stimulation. Psychosom Med 2002;64:951–962. 25) Torpy DJ, Papanicolauou DA, Lotsikas AJ, Wilder RL, Chrousos GP, Pillemer SR. Responses of the sympathetic nervous system and the hypothalamicpituitary-adrenal axis to interleukin-6: A pilot study in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2000; 43:872–880. 26) Adler GK, Manfredsdottir VF, Creskoff KW: Neuroendocrine abnormalities in fibromyalgia. Curr Pain Head Rep 2002; 6:289–298. 27) Vaeroy H, Qiao ZG, Morkrid L, Forre O. Altered sympathetic nervous system response in patients with fibro- myalgia (fibrositis syndrome). J Rheumatol 1989; 16: 1460–5. 28) Clauw D, Radulovic D, Katz P. Tilt table testing as a measure of dysautonomia in fibromyalgia. J Musculoskeletal Pain 1995a; 3, suppl 1: 10 (abstract). 29) Anderberg UM. Stress can induce neuroendocrine disorders and pain. Lakartidningen 1999; 96: 5497–9 30) Cohen H, Neumann L, Shore M, Amir M, Cassuto Y, Buskila D. Autonomic dysfunction in patients with fibromyalgia: application of power spectral analysis of heart rate variability. Semin Arthritis Rheum 2000; 29: 217–27. 31) Martinez-Lavin M, Herosillo AG: Autonomous nervous system disorders may explain the multisystem features of fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum 2000; 29:197–199. 32) Petzke F, Clauw DJ: Sympathetic nervous system function in fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2000; 2:116– 123. 33) Lautenbacher S, Rollman GB: Possible deficiencies of pain modulation in fibromyalgia. Clin J Pain 1997; 13:89– 196. 34) Kosek E, Hansson P.Modulatory influence on somatosensory perception from vibration and heterotropic noxious conditioning stimulation (HNCS) in fibromyalgia patients and healthy subjects. Pain. 1997 Mar; 70:41–51. 35) Mense S. Neurobiological concepts of fibromyalgia – the possible role 53 Ulrich T. Egle 54 of descending spinal tract. Scand J Rheumatol 2000; 29: 24–9. 36) Staud R, Smitherman ML: Peripheral and central sensitization in fibromyalgia: Pathogenetic role. Curr Pain Headache Rep 2002; 6:259–266. 37) Gracely RH, Petzke F, Wolf JM, Clauw DJ: Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum 2002;46:1333–1344. 38) Johnson M, Paananen ML, Rahinantti P, Hannonen P. Depressed fibromyalgia patients are equipped with an emphatic competence dependent selfesteem. Clin Rheumatol 1997; 16: 578– 84. 39) Van Houdenhove B, Neerinckx E, Onghena P, Lysens R, Vertommen H. Premorbid "overactive" lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship? J Psychosom Res 2001a; 51: 571–6. 40) Anderberg UM, Forsgren T, Ekselius L, Marteinsdottir I, Hallman J. Personality traits on the basis of the temperament and character inventory in female fibromyalgia syndrome patients. Nord J Psychiatry 1999; 53: 353–9. 41) Egle UT, Rudolf ML, Hoffmann SO, Konig K, Schofer M, Schwab R, von Wilmowsky H. Personality markers, defence behavior and illness concept in patients with primary fibromyalgia. Z Rheumatol 1989;48:73–78. 42) Hudson J, Hudson MS, Pliner LF, Goldenberg DL, Pope HG. Fibromyalgia and major affective disorder: a controlled phenomenology anbd family history study. Am J Psychiatr 1985; 142: 441–6. 43) Epstein SA, Kay G, Clauw D, Heaton R, Klein D, Krupp L, Kuck J, Leslie V, Masur D, Wagner M, Waid R, Zisook S. Psychiatric disorders in patients with fibromyalgia. A multicenter investiga­ tion. Psychosomatics 1999; 40: 57–63. 44) Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Chronic pain-associated depression: Antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin J Pain 1997;13:116–137. 45) Okifuji A, Turk DC, Sherman JJ. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: why aren't all patients depressed? J Rheumatol 2000; 27: 212–9. 46) Aaron LA, Bradley LA, Alarcon GS, Alexander RW, Triana-Alexander M, Martin MY, Alberts KR. Psychiatric diagnoses in patients with fibromyalgia are related to health care-seeking behavior rather than to illness. Arthritis Rheum 1996; 39: 436–45. 47) Ahles TA, Khan SA, Yunus MB, Spiegel DA, Masi AT. Psychiatric status of patients with primary fibromyalgia, patients with rheumatoid arthritis and subjects without pain: a blind comparison of DSM-III diagnosis. Am J Psychiatry 1991; 148: 1721–26. Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung 48) Celiker R, Borman P, Oktem F, Gokce-Kutsal Y, Basgoze O. Psychological disturbance in fibromyalgia: relation to pain severity. Clin Rheumatol 1997; 16: 179–84. 49) Kurtze N, Gundersen KT, Svebak S. The role of anxiety and depression in fatigue and patterns of pain among subgroups of fibromyalgia patients. Br J Med Psychol 1998; 71: 185–94. 50) Ferguson RJ, Ahles TA,Private body consciousness,anxiety and symptom reports of chronic pain patients. Behav Res Ther.1998 May; 36:527–35 51) Wolfe F, Hawley DJ. Evidence of disordered symptom appraisal in fibromyalgia: increased rates of reported comorbidity and comorbidity severity. Clin Exp Rheumatol 1999; 17: 297–303. 52) Kirmayer LJ, Robbins JM, Kapusta MA. Somatization and depression in fibromyalgia syndrome. Am J Psychiatry 1988; 145: 950–4. 53) Martin MY, Bradley LA, Alexander RW, Alarcon GS, Triana-Alexander M, Aaron LA, Alberts KR. Coping strategies predict disability in patients with primary fibromyalgia. Pain 1996; 68: 45–53. 54) Hallberg LR, Carlsson SG: Anxiety and coping in patients with chronic work-related muscular pain and pa­tients with fibromyalgia. Eur J Pain 1998; 25:309–319. 55) Hassett AL, Cone JD, Patella SJ, Sigal LH: The role of catastrophizing in the pain and depression of women with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2000;43:2493–2500. 56) Crombez G, Eccleston C, van den Broeck A, Goubert L, van Houdenhove B. Hypervigilance to pain in fibromyalgia: the mediating role of pain intensity and catastrophic thinking about pain. Clin J Pain 2004; 20: 98–102. 57) Gracely RH, Geisser ME, Giesecke T, Grant MA, Petzke F, Williams DA, Clauw DJ. Pain catastrophizing and neural response to pain among persons with fibromyalgia. Brain 2004; 127: 835.43. 58) Buckelew SP, Parker JC, Keefe FJ, Deuser WE, Crews TM, Conway R, Kay DR, Hewett JE. Self-efficacy and pain behavior among subjects with fibromyalgia. Pain 1994; 59: 377–84. 59) Goldenberg DL, Mossey CJ, Schmid CH. A model to assess severity and impact of fibromyalgia. J Rheumatol 1995; 12:2313–8. 60) Burckhardt CS, Bjelle A. Perceived control: a comparison of women with fibromyalgia, rheumatoid arthritis, and systemic lupus erythematosus using a Swedish version of the Rheumatology Attitudes Index. Scand J Rheumatol 1996; 25: 300–6. 61) Leibing E, Pfingsten M, Rüger U, Schüssler G. Coping and appraisal in rheumatoid arthritis and fibromyalgia patients. Z Psychosom Med Psychother 2003; 49: 20–35. 62) O’Malley PG, Balden E, Tomkins G, Santoro J, Kroenke K, Jackson JL. Treat- 55 Ulrich T. Egle 56 ment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000; 15: 659–66. 63) Sim J, Adams N. Systematic review of randomized controlled trials of nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Clin J Pain 2002; 18: 324– 36. 64) Van Houdenhove B, Egle TU, Fibromyalgia: A stress Disorder ?, Psychother Psychosom 2004; 73:267–275 65) Egle UT, Hardt J, Nickel R, Kappis B, Hoffmann SO, Long-term effects of adverse childhood experiences-Actual evidence and needs for research, Z ­Psychosom Med Psychother 2002; 48:411–34 66) Rea T, Russo J, Katon W, Ashley RL, Buchwald D. A prospective study of tender points and fibromyalgia during and after an acute viral infection. Arch Intern Med 1999; 159: 865–70. 67) Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Pain, disability, and physical functioning in subgroups of patients with fibromyalgia. J Rheumatol 1996; 23: 1255–62. 68) Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Differential responses by psychosocial subgroups of fibromyalgia syndrome patients to an interdisciplinary treatment. Arthritis Care Res 1998; 11: 397–404. 69) Hurtig IM, Raak RI, Kendall SA, Gerdle B, Wahren LK: Quantitative sensory testing in fibromyalgia patients and healthy subjects: Identification of subgroups. Clin J Pain 2001; 17:316–322. 70) Sullivan PF, Smith W, Buchwald D: Latent class analysis of symptoms associated with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Psychol Med 2002; 32:881–888. 71) Giesecke T, Williams DA, Harris RE, Cupps TR, Tian X, Tian TX, Gracely RH, Clauw DJ.,Arthritis Rheum.2003 Oct; 48:2916–22. 72) Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary rehabilitation for fibromyalfgia and musculoskeletal pain in working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001984. 74) Clark SR, Jones KD, Burckhardt CS, Bennett RM. Exercise for patients with fibromyalgia: Risks versus benefits. Curr Rheumatol Rep 2001; 3: 135–40. 75) Konermann J, Schüßler G, Weddige-Diedrichs A. Schmerzbewältigung bei Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom: Möglichkeiten und Grenzen einer Kurzzeit-Einzeltherapie. In Schüßler G, Leibing E: Coping. 1995, Hogrefe Göttingen. 76) Petrak F, Fiedler P. Störungsspezifische kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie der somatoformen Schmerzstörung; im Druck, Beltz, Weinheim. 77) Nickel R, Egle UT. Therapie der somatoformen Schmerzstörung. Schat­ tauer Stuttgart 1999. Fibromyalgie als Störung der zentralen Schmerz- und Stressverarbeitung 78) Nickel R, Egle UT. Störungsspezifische Gruppenpsychotherapie bei Patienten mit somatoformen Schmerzen. Z Gruppendyn Gruppenpsychother 2002; 38: 212–230. 73) Mengshoel AM., Komnaes HB, Forre O. The effects of 20 weeks of fit­ ness training in female patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 1992; 10: 345–49. 57 58 59 Die MEDIAN Kliniken Standort Klinik Bad Berka MEDIAN Kliniken I und II Turmweg 2, 99438 Bad Berka Telefon 03 64 58/38-0 Bad Lausick Indikationen Herz-Kreislauf-, Gefäß-, Stoffwechselerkrankungen, Gastroenterologie, Gynäkologie, Urologie, Onkologie MEDIAN Klinik Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Parkstraße 4 Orthopädie 04651 Bad Lausick Telefon 03 43 45/61-0 Bad Krozingen MEDIAN Kliniken Im Sinnighofen 4 79189 Bad Krozingen Telefon 0 76 33/93 51 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Neurologie, Orthopädie, Psychosomatik, Rheumatologie, Schlafmedizin, Stoffwechselerkrankungen, Tinnitustherapie, Gefäßerkrankungen Bad Oeynhausen MEDIAN Klinikum Gastroenterologie, Geriatrie, für Rehabilitation Weserklinik Klinik am Park Herz-Kreislauf-, Gefäßerkrankungen, Innere Medizin, Neurologie, Onkologie, Lymphologie, Orthopädie, Brahmsstraße 8 32545 Bad Oeynhausen Telefon 0 57 31/865-0 Rheumatologie, Sportmedizin Bad Salzuflen MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Klinik am Burggraben Klinik Flachsheide Alte Vlothoer Straße 47 32105 Bad Salzuflen Telefon 0 52 22/37-0 Atemwegs-, Herz-KreislaufErkrankungen, Innere Medizin, Geriatrie, Gynäkologie, Neurologie, Orthopädie, Rheumatologie, Psychosomatik, Urologie, Onkologie, Allergologie, unfallchirurgische Rehabilitation Klinik am Kurpark Postfach 468 32105 Bad Salzuflen Telefon 0 52 22/189-0 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Onkologie Bad Sülze MEDIAN Klinik Kastanienallee 1 18334 Bad Sülze Telefon 03 82 29/72-0 Orthopädie, Rheumatologie, Neurologie, Klinische Neuropsychologie, Physikalische und Rehabilitative Medizin 60 MEDIAN Kliniken Standort Klinik Bad Tennstedt Indikationen MEDIAN Kliniken 61 Standort Klinik Indikationen MEDIAN Klinik Orthopädie, Neurologie Badeweg 2 99955 Bad Tennstedt Telefon 03 60 41/35-0 Hoppegarten MEDIAN Klinik Rennbahnallee 107 15366 Hoppegarten Telefon 0 33 42/353-0 Orthopädie Berggießhübel Berlin MEDIAN Klinik Gersdorfer Straße 5 01819 Berggießhübel Telefon 03 50 23/65-0 Orthopädie, Psychosomatik Kalbe MEDIAN Klinik Straße der Jugend 2 39624 Kalbe Telefon 03 90 80/71-0 Orthopädie, Onkologie MEDIAN Klinik Berlin Kladower Damm 221 14089 Berlin Telefon 0 30/36 503-0 Neurologie, Orthopädie Lobenstein MEDIAN Klinik Am Kießling 1 07356 Lobenstein Telefon 03 66 51/74-0 Orthopädie, Psychosomatik Verhaltensmedizinische Orthopädie Berlin MEDIAN Klinik Berlin-Mitte Turmstraße 21 10559 Berlin Telefon 0 30/39 76 30 04 Geriatrie Magdeburg MEDIAN Klinik NRZ Gustav-Ricker-Straße 4 39120 Magdeburg Telefon 03 91/610-0 Neurologie Bernkastel-Kues MEDIAN Reha-Zentrum Kueser Plateau 54463 Bernkastel-Kues Telefon 0 65 31/92-0 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Neurologie, Orthopädie, Psychosomatik Wismar MEDIAN Klinik Ernst-Scheel-Straße 28 23968 Wismar Telefon 0 38 41/646-0 Orthopädie, Onkologie Flechtingen MEDIAN Klinikum Parkstraße, 39345 Flechtingen Telefon 03 90 54/81-0 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gefäßerkrankungen, Neurologie, Freiburg i. Br. Klinik für Tumorbiologie Breisacher Straße 117 79106 Freiburg Telefon 07 61/206-01 Onkologie Freiburg i. Br. MEDIAN Klinik An den Heilquellen 79111 Freiburg Telefon 07 61/47 00-0 Geriatrie Grünheide MEDIAN Klinik An der REHA-Klinik 1 15537 Grünheide Telefon 0 33 62/739-0 Neurologie, Neurochirurgie Heiligendamm MEDIAN Klinik Zum Strand 1 18209 Heiligendamm Telefon 03 82 03/44-0 Atemwegserkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hauterkrankungen, Allergien, Psychosomatik 62 MEDIAN Kliniken 63 Literaturhinweis In dieser Reihe sind bereits erschienen: 1 Der chronische Schmerzpatient Mög­lich­keiten und Grenzen der Behandlung Symposium der MEDIAN Klinik Berggießhübel vom 25. Januar 1997 Chemnitz 2 Schlaganfall vorbeugen - behandeln rehabilitieren Ein Behandlungsschwerpunkt der MEDIAN Klinik Grünheide Harald Trettin 3 Beiträge zur Dysphagie Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen Ein Behandlungsschwerpunkt der MEDIAN Klinik II Flechtingen Sonderheft Wer nicht kämpft, kann nicht gewinnen Erlebnisse, Erfahrungen und Erinnerungen nach einem Schlaganfall Eveline Reinke 4 Eßstörungen Symposium der MEDIAN Klinik Berggießhübel vom 28. März 1998 5 Operative Coxarthrosebehandlung Symposium im MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen am 29. 8. 1998 6 Konservative und operative Behandlung von Wirbelsäulen­erkrankungen 3. Orthopädie-Symposium im MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen am 8. Mai 1999 7 Leberzirrhose Ausgewählte klinische, thera­peu­tische und sozial­medizinische Fragen XI. Colloquium hepatologicum im März 2001, MEDIAN Kliniken Bad Berka 8 Patho­physiologie und inter­ disziplinäre Therapie der Spastik Symposium in der MEDIAN Klinik Grünheide am 27. Januar 2001 64 65 9 Osteoporose – eine interdisziplinäre Heraus­forderung Gesammelte Beiträge zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose 10 Ausdauersport in der Rehabilitation Ein Beitrag zum 25-jährigen Bestehen der MEDIAN Kliniken Bad Krozingen H.-A. Kulenkampff, A. Berg (Hrsg.) Bei Interesse wenden Sie sich bitte an: MEDIAN Kliniken GmbH & Co. KG Abt. Öffentlichkeitsarbeit/Marketing Carmerstraße 6 10623 Berlin Telefon 030/31 10 12 33 Fax 030/31 10 11 44 ISSN 1432-945X
