Müdigkeit hat viele Gesichter - Zentrum für Schlafmedizin Basel

Publikumsvortrag 20.06.2012
Müdigkeit hat viele Gesichter: Vom
Eisenmangel über Schlafapnoe zur Burnout und Fibromyalgie
Prof. Dr. Peter Keel
Chefarzt Klinik für Psychiatrie und
Psychosomatik, Bethesda-Spital, Basel
Dr. Matthias Strub
Neurologe am Bethesda-Spital Basel
Zentrum für Schlafmedizin Basel
www.basel-schlaf.ch
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Körperliche Ursachen der
Müdigkeit ausschliessen
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•
Eisenmangel (Ferritin)
Vitaminmangel (B12)
Infektionskrankheit (z.B. Borreliose)
Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)
Schlafmangel
Schlafapnoesyndrom
Restless Legs
u.a.m. ....
2
Eine somatoforme (psychosomatische, funktionelle)
Störung?
Merkmale:
• Ständige Sorge körperlich krank zu sein und
hartnäckige Weigerung, die Versicherung des
Fehlens einer körperlichen Ursache der
Symptome zu akzeptieren, hartnäckige
Forderung nach neuer Untersuchung
• Widerstand gegen Versuche, die Möglichkeit
einer psychischen Ursache zu diskutieren
• Das zu erreichende Verständnis für die
Verursachung der Symptome ist häufig für
Patient und Arzt enttäuschend Interaktionsprobleme
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Probleme und Gefahren im Umgang
mit somatoformen Störungen
(Sauer & Eich, Dtsch. Ärzteblatt 2009)
Das grundlegende Problem der Interaktion zwischen Ärzten
und Patienten geht auf drei Aspekte zurück:
(1) das Drängen auf Untersuchung und das appellative
Verhalten der Patienten
(2) die Unsicherheit beziehungsweise Angst der Ärzte, eine
verborgene Krankheit zu übersehen
(3) die Diskrepanz in den jeweiligen Ursachenüberzeugungen
Gefahren:
Fortgesetzte Suche nach einer möglichen somatischen
Ursache (Virusinfekt, Immunschwäche, MCS)
Überbewertung von unbedeutenden Normabweichungen
oder Befunden (z.B. Antikörpertiter)
Einsatz von fragwürdigen (Selbst-) Behandlungen,
vermeintliche Effizienz dank Placeboeffekten (z.B.
Vitamine, Spurenelemente, Eisen, Melatonin u.a.m.)
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Somatoforme Störungen mit
ähnlichen Symptomen (oft
Müdigkeit)
Kopfschmerz Burnout
Atypische
Depression
CFS
IBS
Myoarthropathie
FMS
CFS = Chronic Fatigue Syndrome
FMS = Fibromyalgia Syndrome
IBS = Irritable Bowel Syndrome (Reizdarm)
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Am Anfang von Müdigkeit und
Erschöpfung steht oft ein
„Burnout“
Burnout ist keine Krankheit, kann
aber krank machen.
Man versteht darunter die Folgen
beruflicher Überbelastung.
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Definition: Burnout
Trias
• emotionale Erschöpfung
• Verlust des Einfühlungsvermögens
• verminderte Leistungsfähigkeit
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Burnout
Verminderte Leistungsfähigkeit
•
•
•
•
•
Erschöpfung und Müdigkeit
Zweifel an den eigenen Kompetenzen
Durchschlafstörungen, frühes Erwachen
Appetitstörungen (Zu- oder Abnahme)
erhöhte Krankheitsanfälligkeit
(Beeinträchtigung der Abwehrkräfte)
• psychosomatische Beschwerden (Kopf-,
Rücken-, Bauchweh, Fibromyalgie etc.)
Somatisierung oder Depression
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Burnout
Emotionale Erschöpfung
• reizbar, aggressiv
• ungeduldig und nervös
• lust- und interesselos
• bedrückt, hoffnungslos
• Selbstzweifel und Pessimismus
Depressives Syndrom
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Burnout
Verlust des Einfühlungsvermögens
Verlust von:
• Begeisterungsfähigkeit, Einsatzbereitschaft
• Einfühlungsvermögen (Mitgefühl) und
Verantwortungsgefühl
• Auftreten von Unlust, Gleichgültigkeit
gegenüber Arbeit, negative Gefühle gegen
Kunden/Mitarbeitern
• unbeteiligte oder zynische Reaktionen
• abgehärtetes, unpersönliches Verhalten
Verleugnung der Überforderung ?
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Neurasthenie oder
„Chronic fatigue syndrome (CFS)“
(praktisch identische Kriterien)
•
anhaltende und quälende Klagen über gesteigerte Ermüdbarkeit
nach geistiger Anstrengung oder über körperliche Schwäche
und Erschöpfung nach geringsten Anstrengungen
Mindestens eines der folgenden Symptome:
•
–
–
–
–
–
–
–
•
•
akute oder chronische Muskel- und Gelenkschmerzen
Benommenheit, Konzentrationsstörungen
Spannungskopfschmerzen
unerholsamer Schlaf / Schlafstörungen
Unfähigkeit zu entspannen
Reizbarkeit
[CFS zudem: Halsschmerzen, empfindliche Lymphknoten an Hals
oder in Axelhöhlen]
Die Betroffenen sind nicht in der Lage, sich innerhalb eines
normalen Zeitraums von Ruhe, Entspannung oder Ablenkung zu
erholen.
Dauer der Symptomatik mindestens 3 Monate
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Fibromyalgie
Neue Diagnose-Kriterien
(ACR, Wolfe et al. 2010)
•
Zur Diagnosestellung eines FibromyalgieSyndromes müssen folgende Punkte erfüllt
sein:
a. a. Widespread Pain Index (WPI) >= 7 und
Schweregradskala („symptom severity scale
score“, SSSS) >= 5 oder WPI 3-6 und SSSS
>=9
b. b. Symptome bestehen seit mind. 3 Monaten
auf einem vergleichbaren Level
c. c. Es gibt keine andere Erklärung als Ursache
der Schmerzen.
12
Fibromyalgie
Betroffene Körperareale
• WPI (= „widespread pain index“ = 0-19): Anzahl
Schmerzbereiche in der vergangen Woche
a. Schultergürtel links – rechts
b. Oberarm links – rechts
c. Unterarm links – rechts
d. Hüfte (Glutaeus, Trochanter) links – rechts
e. Oberschenkel links – rechts
f. Unterschenkel links – rechts
g. Kiefergelenk links – rechts
h. Brust
i. Abdomen
j. Brustwirbelsäule
k. Lendenwirbelsäule
l. Hals
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Fibromyalgie
Beurteilung des Schweregrades
• Schweregrad („symptom severity scale
score“)
– Begleitsymptome (je nach Ausprägung 0–3
Punkte)
a. Müdigkeit (Fatigue)
b. Nichterholsamer Schlaf
c. Kognitive Störungen (Merkfähigkeit,
Konzentration)
d. Somatische Begleitsymptome Liste
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Fibromyalgie
Somatische Begleitsymptome
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•
•
•
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•
Muskelspannung, Muskelschmerz
Kopfschmerz (Migräne)
Globusgefühl (Schwierigkeiten beim Schlucken)
Reizmagen, Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Appetitverlust,
Erbrechen
Reizdarm, Bauchkrämpfe, Verstopfung, Durchfall
Nervosität, Depressivität, Ängstlichkeit
Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Herzschmerzen, Fieber
trockene Mundschleimhaut, trockene Augen
Durchblutungsstörungen in Händen und Füssen,
Buchstabenhaut
Ohrgeräusche, Hörprobleme, Lärmempfindlichkeit
Schwindel
Geschmacksstörungen
häufiges und/oder schmerzhaftes Wasserlassen
Schlaflosigkeit
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Myoarthropathie (Kiefergelenkschmerz):
Symptome
• Schmerzhafte maximale Mundöffnung und
Unterkieferbewegungen (zur Seite/vorne),
verstärkt durch Belastungen des Kausystems
• Druckschmerzhaftigkeit von mind. 4
Muskelregionen und Kiefergelenksregion
• Parafunktion (Gefühl Zähne passen nicht
zusammen)
• Bruxismus (Zähneknirschen in der Nacht)
• Begleitsymtome:
– Schlafstörungen, Kopf- oder andere Schmerzen am
Bewegungsapparat, Reizdarm
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Negativer,
krankmachender Stress
• Stress wird verursacht durch das
subjektive Erleben eines Menschen,
Dinge nicht mehr positiv steuern und
Probleme nicht mehr lösen zu können.
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Entstehung und Wahrnehmung
von Stress
• Stress entsteht in dem Moment, in dem für den
einzelnen Menschen dieser Anpassungsprozess
nicht mehr funktioniert, und zwar unter folgenden
Bedingungen:
Die subjektive Wahrnehmung des Menschen löst
die Befürchtung aus, dass eine gegen die eigene
Person gerichtete, belastende und lang andauernde
Situation wahrscheinlich nicht vermieden werden
kann.
Die betroffene Person sieht keine Möglichkeit, die
Situation selber zu beeinflussen oder durch den
Einsatz von Ressourcen (Untersützung) zu
bewältigen.
18
19
Hintergrund von Burnout:
Dysbalance / übermässiger
Stress
Einsatz (Aufwand)
Burnout
=
Befriedigung (Ertrag)
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Was erhält gesund oder wie sieht
gesunde Arbeit aus?
Sense of coherence
(Kohärenzgefühl)
• Comprehensibility
(erfassbar)
• Manageability
(bewältigbar)
• Meaningfulness
(sinnvoll)
Hardiness
(Herzhaftigkeit)
• Commitment
(Engagement)
• Control
(Kontrolle)
• Challenge
(Herausforderung)
Antonovsky (1987), Kobasa (1982)
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Stress und Burnout :
Modulierende Faktoren
Einsatz und Befriedigung hängen ab von:
• Erwartungen und Ansprüchen
– des Betroffenen („Tendenz zur Selbstüberforderung“,
„immer allen alles recht machen“)
– des Betriebs, der Kunden, Normen etc.:
bewusste oder unbewusste Ausbeutung (Stress von
oben, Sparmassnahmen)
• Umgang des Betroffenen mit diesen:
– Selbstsicherheit, Durchsetzungs- und
Abgrenzungsvermögen
– Unrealistische Selbsteinschätzung, ev. wegen Mangel
an Anerkennung oder Rückmeldungen, Unterstützung
– Zufriedenheit mit Arbeit, Lohn etc.
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Zunahme von stressbedingten
Symptomen bei Erwerbstätigen in
der Schweiz (Auswahl) 1984 - 1998
Häufigkeit der Antworten "oft/sehr oft" in %
Kopfschmerzen
Schlafstörungen
Nacken/Schultern
Nervosität
Rückenbeschwerden
0
5
10
15
BIGA 1984
20
25
SECO 1998
Quelle: Seco Stress-Studie, 1999
23
Tendenz zu
Selbstüberforderung
– Leistungsorientierung: hartes, pausenloses Arbeiten,
Verausgabung, wenig Erholung
– Selbstwertprobleme: Anerkennung von Leistung abhängig,
Selbstentwertungstendenz
– Angst vor Kritik und Verstossung: Perfektionismus,
Überanpassung, Überwachsamkeit
– Vermeidung von Abhängigkeit: Mangel an Urvertrauen,
forcierte Selbständigkeit, Mühe Hilfe zu beanspruchen,
Bindung an abhängige Partner
– Aggressionshemmung: geringes Durchsetzungsvermögen,
konfliktscheu, Harmoniesucht
– Alexithymie: Unfähigkeit, v.a. unangenehme Gefühle
wahrzunehmen und auszudrücken
24
Tamara‘s Traum
Nachts starkes Gewitter, sie geht zu Bett, hört
Geräusche in Haus, Hunde bellen. Beruhigt sie,
geht nachsehen. Trifft schwarzen Mann auf
Treppe, sieht ihn in Keller gehen, er plündert
ihre Vorratskammer. Sie ruft die Polizei an. Es
ist nur ein Mann auf dem Posten, will nicht
allein kommen, habe Angst, werde am Morgen
kommen, wenn sie zu zweit sind. Sie soll im
Schlafzimmer bleiben. Sie hört den Mann das
Haus verlassen, geht ins Bett ...
25
Sie
können ja
gar nichts
sehen.
?
Test für Verhalten in
Konfliktsituationen
Testinstruktion:
"Stellen Sie sich vor,
was die andere
Person auf dem
Bilde antworten
würde."
aus: RosenzweigPicture-FrustrationTest, Hogrefe,
Göttingen 1957
26
RPF: Antwortbeispiele
27
Keel, Fibromyalgie, Gustav Fischer, Stuttgart, 1995 28
Psychosomatische Zusammenhänge: Stress macht krank!
... macht Kopfweh oder Bauchweh
... liegt auf dem Herzen, drückt auf den Magen
29
.. er kann sogar töten
Stress macht
nicht nur
krank ...
30
... aber bei somatoformen Störungen?
Zusammenhang oft verleugnet, weil ...
•
•
•
•
chronischer Stress (Dauerspannung) nicht wahrgenommen: als
„normal“ erlebt; Überwachsamkeit hat Schutzfunktion
verdrängte Probleme: unangenehm, bedrohlich, (scheinbar)
unlösbar (Sachzwänge), Angst vor Veränderung (Gefühl zu
Versagen, Schuldgefühle), Angst vor Alleinsein, Rücksicht auf
Kinder ...
Zwang „allen alles recht zu machen“, sozial erwünschtes
Verhalten: Suche nach Akzeptanz (Anerkennung, Liebe) bei
Angst vor erneuter Verstossung; Abwehr von Chaos, Schmutz,
Streit (Handlungen haben unbewusste Schutzfunktion)
hartes Arbeiten, hart mit sich selbst: Schutz und Selbsthass,
fehlende Fürsorglichkeit, Gefahr der Ausbeutung
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Fibromyalgie
Dysfunktion des autonomen
Nervensystems (Hyporeaktivität)
• Symptome:
–
–
–
–
–
–
–
ausgedehnte Schmerzen
Schlafstörung
Müdigkeit
Pseudo-Raynaud Phänomen
Sicca-Syndrom (trockene Augen, Mund)
intestinale Reizbarkeit
orthostatische Hypotonie
Literaturübersicht: Wallace DJ, Clauw DJ, Fibromyalgia & Other Central Pain Syndromes.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
32
Fibromyalgie
Symptome des
Wachstumshormonmangels
–
–
–
–
–
–
Energielosigkeit
allg. schlechte Gesundheit
verringerte Ausdauerkapazität
Muskelschwäche
Kälteunverträglichkeit
Dysthymie
Literaturübersicht: Wallace DJ, Clauw DJ, Fibromyalgia &
Other Central Pain Syndromes. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005
33
Therapeutisches Vorgehen bei
somatoformen Störungen
1. Sicherung des Vertrauensverhältnisses:
Beschwerden ernst nehmen umfassende
Anamnese, gründliche körperliche
Untersuchung
2. Therapeutische Grundhaltung: Einfühlung,
positive Wertschätzung, Echtheit;
Gesprächstechnik: aktives Zuhören
3. Aktive Krankheitsbewältigung mit Patient:
Information, Führung,
Selbsthilfemassnahmen, ev.
symptomatische Therapie der
Schlafstörung
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„Leben mit dem Schmerz / der
Müdigkeit etc.“
Symptome kennen lernen (Symptome,
Hintergründe, Behandlungsmöglichkeiten)
... verstehen lernen (Zusammenhänge mit
Belastungen, Lebensstil)
... beeinflussen lernen (Selbsteffizienz
verbessern durch Selbsthilfemassnahmen ⇒
Psychotherapie; Schlaf schützen)
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Psychotherapie bei
somatoformen Störungen
kognitive SchmerzSchmerz- /Symptomkontrolle
Einfluss von Stimmung, Gefühlen, Gedanken und
Interpretationen auf Beschwerdenwahrnehmung
Verhaltensänderung (Stress abbauen)
Ziele (Perfektionismus, Überwachsamkeit) überdenken, sich
abgrenzen, sich durchsetzen
Entspannung
Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, andere
Entspannungstechniken (Biofeedback, Imagination)
Pausen einschalten, Ausgleich suchen, sich Erholung gönnen
(Genusstraining)
Schlafhygiene, ev. Medikamente
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Stressbewältigung: Massnahmen
gegen Tendenz zu
Selbstüberforderung
direkt, aktiv
• Ziele, Engagement überprüfen
– Perfektionismus, Überhilfsbereitschaft,
Wachsamkeit abbauen
• Stressbelastung verringern
– Nein sagen, Forderungen stellen,
Delegieren, Pausen machen
• Ärger und Frustrationen vermeiden
– Sich wehren, Änderungen fordern
Psychotherapie: Energie sparen,
Selbstfürsorge
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Stressbewältigung: Massnahmen
gegen Tendenz zu Selbstüberforderung
direkt, aktiv (Forts.)
• Kommunikation verbessern
– Klare Abmachungen
• Konflikte bewältigen statt schlucken
– Streiten lernen, Gespräch suchen
• Erfolgserlebnisse schaffen
– „Rosinen picken“, Spezialisierung,
Anerkennung und Feed-back holen
• Humor und Abwechslung in Arbeit
– Gemeinschaftserlebnisse
– Spassfaktor, ungewöhnliche Ideen
38
Stressbewältigung: Massnahmen
gegen Tendenz zu
Selbstüberforderung
indirekt, aktiv
• Abwechslung schaffen
– "Diversifikation" der Aufgaben
• Ausgleich/ Entspannung
suchen
– Familie, Freizeit, Sport, Fitness,
Entspannungstechniken, Wohlbefinden pflegen, Genusstraining
• soziale Unterstützung
– fachlich, emotional / Kollegen,
Freunde
– Weiterbildung, Supervision,
Therapie (Coaching)
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Weniger günstige Reaktionen
bei Tendenz zu
Selbstüberforderung
direkt, passiv
• Belastung ignorieren
– weniger wachsam werden,
Gleichgültigkeit, Abstumpfung
• Belastung leugnen
– Zynismus, kühl, latent sadistisch
• Innere Kündigung
– Dienst nach Vorschrift, Minimalismus,
auf Freizeit, Ferien, Pensionierung
warten
mit Mass ev. hilfreich!
40
Ungünstige Reaktionen bei
Tendenz zu
Selbstüberforderung
indirekt, passiv
• Keine Bewältigung!
– Hilflosigkeit, Resignation
• Erschöpfung, Leistungseinbusse
– depressive Entwicklung, Krankheit
• Flucht in Sucht
– Medikamente, Alkohol, Drogen
! Aber: Trizyklische Antidepressiva
(Trimipramin u.a.) oder Mirtazapin
(Remeron®) können eine grosse Hilfe
sein für erholsamen Schlaf!
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