Pathologischer Internet-Gebrauch (PIG) aus
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Pathologischer Internet-Gebrauch (PIG) aus entwicklungspsychiatrischer Perspektive Ingo Spitczok von Brisinski Psychiatrie, Psychosomatik & Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters LVR-Klinik Viersen 2. Dia – mögliche Interessenskonflikte • Unterstützung für Vorträge in den letzten 5 Jahren von: ADHS Deutschland e. V., Autismus-Therapiezentrum Bottrop, AutismusTherapiezentrum Münster, Kompetenznetzwerk Autismus Oberschwaben, verschiedene Landesärztekammern, Hochschule Aachen, Context, DGSF, DGVT, Fachhochschule Düsseldorf, isiberlin, Janssen-Cilag, Universität Lüneburg, Universität Münster, Verband deutscher MotopädInnen, Volkswagen • Publikation in den Verlagen Bergmann+Helbig, BoD, Carl Auer, Cornelsen, Deutscher Ärzteverlag, Hogrefe, Juventa, PsychiatrieVerlag, Schattauer, Thieme, Urban & Fischer, Vandenhoek & Ruprecht Kein Sponsoring für Tagungen, Studien, Gremien, boards, keine Aktien Angestellter der LVR-Kliniken Vorstandsmitglied von BAG und BKJPP Mitglied der S3-AWMF-Leitlinien-Arbeitsgruppen ‚Autismusspektrumsstörungen‘ und ‚ADHS‘ Mitglied des interdisziplinären Beirats des zentralen adhs-netz Deutschland Mitglied des ADHS-Kindertherapeuten-Netzwerk Viersen, des ADHSNetzwerk Mönchengladbach und Region e.V., ADHS Düsseldorf u. U. • • • • • • PIG • Eine intensive Nutzung des Internets ist für sich noch nicht gleichzusetzen mit PIG bzw. Sucht. • Andernfalls müssten intensiv dem Pferdesport frönende Mädchen, die auch einen Großteil ihrer Freizeit mit hoher Intensität und hohem finanziellem Aufwand in diesem Bereich investieren, auch als süchtig eingestuft werden. Bilke, O.; Spitczok von Brisinski, I. (2009) Pathologischer Mediengebrauch. Entwicklungspsychiatrische Ansätze für die kinder- und jugendmedizinische Praxis und Klinik. Monatsschrift Kinderheilkunde 157(5), 433-442 Altersabhängigkeit der Onlinenutzung in der Normalbevölkerung Alter (Jahre) 12-13 14-15 16-17 18-19 14-29 30-49 Ab 50 Minuten pro Tag 89 152 131 162 180 130 97 Quellen: JIM-Studie 2009, ARD/ZDF-Onlinestudie 2009) Adoleszenz und PIG • Die Übergänge zwischen adoleszenten „Phasen“ innerhalb üblicher sozialer Normen und beginnender Entwicklung einer einschränkenden Pathologie sind fließend, dennoch gibt es klinisch beobachtbare Warnzeichen für eine ungünstige Entwicklung. • Prinzipiell sind Personen gefährdet, die Freude am Computer haben, aber wenig Sozialkontakte zu Gleichaltrigen außerhalb der Schulzeit und der virtuellen Welt. Bilke-Hentsch, O., Spitczok von Brisinski, I., Hellenschmidt, T., Peukert, P., Wurst, F., Wölfling, K. (2011): Pathologischer Mediengebrauch bei Jugendlichen: Persönliche Beziehung statt virtueller Realität. Deutsches Ärzteblatt Onlinezeit und Diagnose • „Ähnlich wie die Menge der konsumierten Substanz bei substanzbezogenen Störungen hat sich die berichtete tägliche Onlinezeit in empirischen Studien nicht als geeigneter Prädiktor für das Auftreten von psychosozialen Problemen mit dem exzessiven Internetgebrauch erwiesen • Eine gesteigerte Internetnutzungsdauer bzw. Spieldauer im Bereich der Computerspiele ist zwar mit einem erhöhten Risiko für pathologischen Internetgebrauch assoziiert, als Diagnosekriterium scheint die Nutzungsdauer jedoch aufgrund der extrem unterschiedlichen zeitlichen Ergebnisse nicht geeignet zu sein.“ (Petersen & Thomasius 2010) Onlinezeit und Diagnose • Die normativ-deskriptiven Merkmale der Phänomenologie des pathologischen Internetgebrauchs, die bei den Betroffenen am häufigsten auftreten, sind zeitlicher Kontrollverlust und Toleranzentwicklung. • Im Gegensatz dazu, dass auch Menschen mit normalem Internetgebrauch häufig zeitliche Kontrollprobleme berichten, treten bei Menschen mit pathologischem Internetgebrauch zusätzlich zum zeitlichen Kontrollverlust auch schädliche Folgen wie familiäre, schulische, berufliche und finanzielle Probleme auf. (Petersen & Thomasius 2010) Fremdeinschätzungsinstrumente • Kriterienkatalog zur Verhaltensbeobachtung in der Familie (Wölfling) • Checkliste für Eltern der Ambulanz für Spielsucht Uni Mainz Häufigkeit und Alter Die Prävalenzen des pathologischen Internetgebrauchs sind in der Regel für Jugendliche höher als für Erwachsene (Petersen & Thomasius 2010) Veränderungen bei Jugendlichen im Rahmen der Pubertät • hormonelle Umstellung • Änderungen in der neuronalen Verschaltung • Verunsicherung biopsychosozial • vermehrte Stimmungsschwankungen • Verlust der (sicheren) Kinderrolle • Abgrenzung und Loslösung von den Eltern • Partnersuche Veränderungen bei Jugendlichen am Ende der Pubertät • Schulpflicht (10 Jahre) ist erfüllt, so dass keine gesetzliche Grundlage mehr besteht, auf der Basis von Fehlzeiten freiheitsentziehende Maßnahmen (Ordnungsamt, § 1631 b BGB) durchzuführen • Es besteht keine Überlegenheit der Erwachsenen mehr bzgl. der körperlichen Kräfte, so dass auch Zwangsmaßnahmen seitens der Sorgeberechtigten diesbzgl. Nicht mehr möglich sind. Jugendliche häufiger betroffen? • In Deutschland erfüllten in einer ersten großen Pilotstudie mit einer Gelegenheitsstichprobe von über • 7000 Befragten 3.2 % das zuvor festgelegte normative Kriterium der Internetsucht. Die Befragung wurde im Jahre 1999 von Hahn und Jerusalem begonnen. • Ein wesentliches Ergebnis dieser Untersuchung war, dass in erster Linie Jugendliche unter 20 Jahren einen pathologischen Internetgebrauch zeigten. • Die Rate der Internetabhängigen fiel stetig von 10.3 % in der Gruppe der unter 15jährigen auf 2.2 % in der Gruppe der 21- bis 29jährigen. • Die Forscherinnen und Forscher unterstützten somit, wie auch zuvor Greenfield (1999) an einer nordamerikanischen Population, die Hypothese pathologischen Internetgebrauchs als bei Jugendlichen verstärkt auftretendes Phänomen (Petersen & Thomasius 2010) Jugendliche häufiger betroffen? • Meixner und Jerusalem untersuchten mit der „Internet Suchtskala“ (ISS-20) 5079 Schülerinnen und Schüler im Alter von 12-25 Jahren in drei deutschen Bundesländern (Meixner, 2010). • Insgesamt 4 % der Untersuchungspersonen wurden als exzessive Internetnutzer eingestuft, darunter 1.4 % als „internetsüchtig“ und 2.6 % als diesbezüglich gefährdet. • Unter den Frauen sank der Anteil der exzessiven Internetnutzerinnen von 5 % in der Altersgruppe 12-14 Jahre und 2.8 % in der Altersgruppe 15-17 Jahre auf 1.9 % in der Altersgruppe 18-20 Jahre und 0 % in der Altersgruppe 21-24 Jahre. • Bei den Männern stieg der Anteil der exzessiven Internetnutzer von 4.5 % in der Altersgruppe 12-14 Jahre auf 5.8 % in der Altersgruppe 15-17 Jahre und fiel dann auf 3.8 % in der Altersgruppe 18-20 Jahre und 1.5 % in der Altersgruppe 21-24 Jahre Jugendliche häufiger betroffen? • International beschränkten sich die meisten der bisher durchgeführten Studien auf die Befragung von Jugendlichen. Sie gelten bislang als Hochrisikogruppe für die Entwicklung von pathologischem Internetgebrauch. • Das ist verwunderlich, da im Gegensatz zu Erwachsenen noch eher die Möglichkeit korrektiver Einflussnahme durch die Eltern besteht. Alter der Patienten • 100 Patienten und Patientinnen stationär in der AHG Klinik Münchwies • die Gruppe ist im Vergleich zum Durchschnittsalter der Patienten der stationären Rehabilitation in den Indikationsgebieten Psychosomatik und Sucht mehr als 10 Jahre jünger • Das Durchschnittsalter liegt bei 27 Jahren (Schuhler et al. 2009) Diagnostische PIG-Merkmale nach ICD-10 F68.8 sonstige näher bezeichnete Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen • Exzessive PC/Internet-Aktivität (mehr als 30 Stunden wöchentlich, schuloder berufsfremd) vom Gaming-Chatting-Surfing-Typ • Überwertiges Immersionserleben mit Wunsch nach Anerkennung durch virtuelle Partner • Identitätsdiffusion • Ich-Syntonie • Defizite in der sozialen Interaktionsfähigkeit und Selbstwertregulierung • Sozialer Rückzug mit sozialphobischen Vermeidungstendenzen • Negative körperliche, psychische und soziale Folgen • Hohe psychische Komorbidität (depressive Störungen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen) (Schuhler et al., 2009) Ich-Syntonie Wesentlich in der Selbsteinschätzung bzgl. Störung bzw. Leidensdruck ist neben der Dauer der Symptomatik insbesondere die psychosozial Reife. So finden wir z. B. bei Selbsteinschätzung bzgl. autistischer Störungen bei Minderjährigen oftmals kaum in Fragebogen zugegebene Problemeinsicht, während bei Erwachsenen Selbstmelder mit Leidensdruck vorherrschen. Bei Minderjährigen haben wir oftmals noch den Typus „Geschickter“ bzw. „Besucher“ nach deShazer (1989), und noch nicht den „Kunden“. Therapiemotivation • Bei Jugendlichen besteht oftmals anfangs keine oder nur eine geringe Problemeinsicht bzw. eine starke Verdrängung • Daher ist oft zumindest anfangs eine Fremdmotivation notwendig, um eine Therapie zu beginnen Gesetzliche Grundlagen für Fremdmotivation • Elterliches Sorgerecht • Schulpflicht • § 1631 b BGB Familiengerichtliche Genehmigung zu freiheitsentziehenden Maßnahmen (geschlossene Unterbringung) • § 42 SGB VIII Inobhutnahme durch das Jugendamt Beispiel: Niklas • • • • • • • • • Jan Niklas erschien in Begleitung von zwei Mitarbeitern des Jugendamtes sowie der Polizei zur Notaufnahme, Aufnahme gegen seinen Willen per PsychKG am Morgen massive Auseinandersetzung mit seinen Eltern, da er nicht zur Schule wollte seit Wochen nicht mehr in der Schule gewesen (10. Klasse Gymnasium) sei dort gemobbt worden Wechsel in die 9. Klasse eines anderen Gymnasiums, dort nicht hingegangen seit Monaten kaum noch soziale Kontakte die meiste Zeit im Internet mit Online-Spielen Der Entzug des Internets durch die Eltern habe zu mehreren, teilweise gewaltsamen Auseinandersetzungen zwischen Niklas und seinen Eltern geführt. Niklas erklärte sich bereit, freiwillig für wenige Tage zu bleiben. Beispiel: Tim • Mit 11 J. stationäre kinderpsychiatrische Behandlung. • V. a. Asperger Syndrom. • Vorzeitige Beendigung der Behandlung Beispiel: Tim • Mit 12 J. ambulante kinderpsychiatrische Diagnostik. • Trotz IQ 109 Wechsel auf Hauptschule. • Leistungsprobleme. • Einzelgänger. • Er spiele keine Spiele, sondern beschäftige sich am liebsten mit dem Computer bzw. der Playstation. • Bestätigung einer Autismusspektrumstörung. • Empfehlung einer ambulanten Therapie. Beispiel: Tim • Trennung der Eltern. • Mit 19 J. ambulante Wiedervorstellung. • Massive Beschäftigung mit dem Computer, massive Schulfehlzeiten, invertierter Schlaf/Wach-Rhythmus. • Beendigung der Hauptschule ohne Schulabschluss. Ende der Schulpflicht. • Versuch, an der VHS einen Schulabschluss nachzuholen. • Nach kurzer Zeit wieder massive Fehlzeiten, so dass VHS Weiterbeschulung ablehnt. • Der getrennt lebende Vater will keinen Unterhalt mehr zahlen und zweifelt an, dass Tim einen Schulabschluss erreichen kann. Beispiel: Tim • Mit 21 J. ambulante Wiedervorstellung. • Er komme gegen 21 Uhr nach der Abendschule nach Hause und gehe gegen 24 Uhr schlafen. • Zur Zeit sei er noch ca. 3-4 h pro Tag am Computer, an den Wochenenden verabrede er mit Freunden und verlasse dazu das Haus. • Beratung von Tim und Mutter. • Keine sichere Indikation für umfassende Therapie PIG-Typen • Pathologisches Online-Sex-Verhalten und OnlinePornografie • Pathologisches Chatten, pathologisches Schicken von E-Mails, SMS und MMS • Pathologisches Online-Rollenspiel • Pathologisches Online-Glücksspiel • Pathologisches Computerspielen mit Spielen hochaggressiven und destruktiven Inhalts (so genannte Ego-Shooter-Spiele) • Pathologisches E-Mail-Checking und zwanghaftes Recherchieren im Internet • Polymediomanie/Multiple Medienabhängigkeit Bilke, O.; Spitczok von Brisinski, I. (2009) Pathologischer Mediengebrauch. Entwicklungspsychiatrische Ansätze für die kinder- und jugendmedizinische Praxis und Klinik. Monatsschrift Kinderheilkunde 157(5), 433-442 Modifiziert nach Young KS (1996) Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder. Cyber Psychol Behav 3(1):237–244 PIG-Psychopathogenese • • • • Suchterkrankung Störung des zwanghaften Spektrums Impulskontrollstörung Persönlichkeitsstörung Bilke, O.; Spitczok von Brisinski, I. (2009) Pathologischer Mediengebrauch. Entwicklungspsychiatrische Ansätze für die kinder- und jugendmedizinische Praxis und Klinik. Monatsschrift Kinderheilkunde 157(5), 433-442 Spitczok von Brisinski, I. (2007): Störungen des zwanghaften Spektrums (Obsessive Compulsive Spectrum Disorders). Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 17(3), 10-88 Spitczok von Brisinski, I.; Habermeyer, E. (2009): Abnorme Gewohnheiten und Störungen des Impulskontrolle In: Fegert, J.M.; Streeck-Fischer, A.; Freyberger, H. J. (Hg.) Adoleszenzpsychiatrie. Psychiatrie und Psychotherapie der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters. Stuttgart: Schattauer, 430-456 Schuhler, P., Feindel, H., Flatau, M., Vogelgesang, M. (2009): Pathologischer PC/Internet-Gebrauch (Gaming, Chatting, Surfing). Münchwieser Hefte Nr. 16 Dimensionen statt Kategorien • Störungsspezifische Dimensionen Abhängigkeit keine starke Zwanghaftes Verhalten keins starkes Impulskontrollstörung keine starke Weitere Dimensionen: soziales Umfeld + Zeitverlauf + Subtypen? Komorbide Störungen bei PIG • • • • • • • • • • • Depressive Störungen Soziale Phobien Andere Angststörungen Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung Störung des Sozialverhaltens Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen Emotionale Störungen Persönlichkeitsstörungen Störung der Impulskontrolle Autismus-Spektrum-Störungen Somatische Störungen, v. a. Adipositas (Bilke & Spitczok von Brisinski 2009; Petersen & Thomasius 2010; Schuhler et al. 2009) Risikofaktoren • • • • • • soziale Ängstlichkeit soziale Isolation geringes Selbstwertgefühl Schüchternheit familiäre Entfremdung Alkoholkonsum von Angehörigen (Petersen & Thomasius 2010) Familiäre Muster • Meist ambivalente oder wenig durchsetzungskräftige Eltern • PIG-Beginn ab ca. 14 Jahren oder später im Rahmen der pubertären Erziehungsprobleme • Vermehrt alleinerziehender Elternteil, anhaltende Konfikte zwischen den Eltern Therapie & Pädagogik bei PIG Die Behandlung umfasst • Aufklärung und Beratung (Psychoedukation, Coaching) für Patient und Angehörige, Schule, Arbeitsplatz • Ggf. Einzelpsychotherapie und/oder Gruppenpsychotherapie unter Einbeziehung PIG-spezifischer Interventionen • Ggf. Familientherapie • Ggf. Selbsthilfegruppe/Angehörigengruppe • Ggf. Interventionen in der Schule oder am Ausbildungs- bzw. Arbeitsplatz • Ggf. Pharmakotherapie • Ggf. ergänzende Verfahren • Ggf. Behandlung komorbider Störungen Altersunterschiede bei stoffgebundener Abhängigkeit Jugendliche benötigen im Vergleich zu Erwachsenen • Eine sehr hohe personelle Betreuungsdichte beim qualifizierten Entzug • Aufgrund wesentlich geringerer Selbstständigkeit in der medizinischen Rehabilitation längere Zeit sehr viel Unterstützung, die eher einer Akutkrankenhausbehandlung als einer Rehabilitation entspricht Psychopharmakotherapie • Escitalopram zeigte in einer Open-label-Studie mit doppelblindem Auslassversuch positive Effekte (Dell'Osso et al. 2006) • Han et al. (2009) fanden bei Kindern mit ADHS und exzessivem Computerspiel unter Methylphenidat eine Verringerung des Computerkonsums. • Allison et al. (2006) erwähnen in ihrer Falldarstellung, dass Sertralin, Fluoxetin, Mirtazapin, Olanzapin, Aripiprazol, Gabapentin, Alprazolam und Lamotrigin erfolglos waren. Bullying/Mobbing • Außer Maßnahmen zur Verbesserung der sozialen Kompetenz für das Kind sind auch allgemeine AntimobbingMaßnahmen in der Schule erforderlich (Stärkung der sozialen Kompetenz der Mitschüler, insbesondere auch der Täter, Projektunterricht, Elternabende, Aktionstage, Konfliktlotsen, usw.)
