PAINCOURSE
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P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Internationaler Schmerzkurs Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen – Besonderheiten und aktuelle Konzepte 1 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops P.A.I.N. – Interaktiver Fortbildungs-Workshop Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen Besonderheiten und aktuelle Konzepte Wissenschaftliche Hintergründe Aktuelle medikamentöse Optionen Behandlungskonzepte im ambulanten Setting Ausführliche Diskussion mehrerer Patientenkasuistiken Interaktive Herangehensweise / Workshop Basis: P.A.I.N.-Internationaler Schmerzkurs Moderator / Wissenschaftlicher Gesprächspartner: …… 2 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen – Besonderheiten und aktuelle Konzepte Workshop Teil I Begrüßung & Einführung in die Thematik Workshop Teil II Mechanismen- und leitlinienorientierte Schmerztherapie bei verschiedenen ¾ ¾ 3 neuropathischen Schmerzsyndromen Die wissenschaftlichen Grundlagen Neuropathischer Schmerz: Charakteristika - Physiologie - Diagnostik ¾ diabetischer Neuropathie Systematische neurologische Untersuchungen bei neuropath. Schmerzen Mechanismen- & leitlinienorientierte Therapie ¾ Schmerztherapie beim akuten Zoster ¾ Schmerztherapie bei der PZN ¾ Pharmakol. Grundlagen der Koanalgetika ¾ Aktuelle lokale Therapieoptionen ¾ Schmerztherapie bei CRPS I ¾ Schmerztherapie bei posttraumat. Neuralgie - TENS als lokale Therapieoption Schmerztherapie bei neuropathischen Schmerzen ¾ Schmerztherapie bei schmerzhafter ¾ Schmerztherapie bei Mixed Pain (Z.n.Nukleotomie) - Opioid-Einsatz bei neuropath. Schmerzen Zusammenfassung der erarbeiteten Themen P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops 4 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Was hilft, um eine Koniophobie zu verhindern? Eine Antwort möglich! 1) Viel Schlaf 2) Kleidung mit Reißverschlüssen tragen 3) Enge Räume meiden 4) Regelmäßig Staub wischen 5) Wasser fern bleiben 5 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Was hilft, um eine Koniophobie zu verhindern? Eine Antwort möglich! 1) Viel Schlaf 0% 2) Kleidung mit Reißverschlüssen 0% tragen 3) Enge Räume meiden 0% 4) Regelmäßig Staub 0% wischen 5) Wasser fern bleiben 0% 6 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Ein paar mehr oder weniger bekannte Phobien sind … Kopophobie = Angst vor Ermüdung Koumpounophobie = Angst vor Knöpfen 7 Klaustrophobie = Angst vor engen Räumen Koniophobie = Angst vor Staub Kymophobie = Angst vor Wellen P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Aussage trifft n i c h t zu? Eine Antwort möglich! 1) Neuropathische Schmierzen können einschießend sein 2) Neuropathische Schmerzen treten kontinuierlich auf 3) Neuropathische Schmerzen treten nie symmetrisch auf 4) Neuropathische Schmerzen können mit dem Verlust der Sensorik verbunden sein 5) Wasser fern bleiben 8 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Aussage trifft n i c h t zu? Eine Antwort möglich! 1) Neuropathische Schmierzen können 0% einschießend sein 2) Neuropathische Schmerzen treten 0% kontinuierlich auf 3) Neuropathische Schmerzen treten nie 0% symmetrisch auf 4) Neuropathische Schmerzen können mit dem 0% Verlust der Sensorik verbunden sein 5) Wasser fern bleiben 0% 9 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche sind für Sie persönlich die drei wichtigsten Substanzen zur systemischen Langzeitbehandlung neuropathischer Schmerzen? 1) Amitryptilin 2) Duloxetin 3) Carbamazepin 4) Gabapentin 5) Pregabalin 6) Lamotrigin 7) Benzodiazepin 8) NMDA-Antagonisten 9) Opioide 10 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche sind für Sie persönlich die drei wichtigsten Substanzen zur systemischen Langzeitbehandlung neuropathischer Schmerzen? 1) Amitryptilin 0% 2) Duloxetin 0% 3) Carbamazepin 0% 4) Gabapentin 0% 5) Pregabalin 0% 6) Lamotrigin 0% 7) Benzodiazepin 0% 8) NMDA-Antagonisten 0% 9) Opioide 0% 11 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Neuropathische Schmerzsyndrome - Beispiele PostzosterNeuralgie Neuralgie Phantomschmerz (Diabetische, alkohol-toxische,…) Radikulopathie CRPS I Trigeminusneuralgie (Morbus Sudeck) CRPS II Thalamusschmerz (Kausalgie) Plexusneuropathie 12 Polyneuropathien Deafferenzierungsschmerz P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Neuropathische Schmerzen Charakteristika Symptome Lokalisation Im Versorgungsgebiet der betroffenen nervalen Strukturen Anfallsartig, einschießende Schmerzen Brennende / stechende / drückende Schmerzen Neurologische Begleitsymptome, z.B. ¾ Hyp-/Hyperästhesie ¾ Parästhesie ¾ Hyperalgesie ¾ Allodynie Evtl. autonome Begleitsymptome 13 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Definitionen Hyp-/Hyperästhesie Herabgesetzte/gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber taktilen Reizen Parästhesie Eine Missempfindung, z.B. Kribbeln oder taubes Gefühl in Händen oder Beinen Dysästhesie Abnorme Sensationen mit unangenehmem Charakter Hyperalgesie Gesteigerte Schmerzempfindlichkeit auf einen schmerzhaften Reiz Allodynie Schmerzempfindung schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung, Wärme- oder Kälteapplikation 14 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Von der Anamnese zur Therapie Vorgehen Exakte Schmerzanamnese Erfassung und Analyse der individuellen Pathomechanismen (Neurologe?) Therapiekonzepte unter Berücksichtigung der individuellen Pathomechanismen 15 ¾ Kausale Therapie – wenn möglich ¾ Symptomatische Schmerztherapie P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen SchmerzAnamnese Körperliche Untersuchung SpezialUntersuchung 16 Gilron, Watson, Moulin et al. 2006 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen Animiert! Schmerzstärke SchmerzAnamnese Schmerzbeschreibungen (brennend / stechend, einschießend, allodynisch,…) Nicht schmerzhafte Empfindungen Körperliche Untersuchung (Jucken, Kribbeln, …) Zeitliche Variation Funktionelle Beeinträchtigungen SpezialUntersuchung (Schlaf, Selbstversorgung, Sexualität, ..) Bisherige Behandlungsversuche (Medikamente, Dosierungen, usw.) Substanzmissbrauch (Alkohol/Medikamente etc.) 17 Gilron, Watson, Moulin et al. 2006 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen Animiert! Untersuchung der Motorik SchmerzAnamnese Körperliche Untersuchung SpezialUntersuchung 18 ¾ echte Muskelschwäche, Schwäche aufgrund von Schmerzen Muskelreflexe Untersuchung der Sensorik / QST ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Leichte Berührung, Pin-Prick, Vibration, Propriozeption, …. Dynamische / Thermische Allodynie Pin-Prick-Hyperalgesie Nervendehnungsschmerz Suche nach myofaszialen Triggerpunkten (pseudoradikulärer Schmerz?) Untersuchung der Haut ¾ Temperatur, Farbe, Schwitzverhalten, Haarwachstum ¾ Inspektion und Suche nach Narben bzw. abgeheilten Effloreszenzen (Zoster) ¾ Ulzerationen / Durchblutungsstörungen Gilron, Watson, Moulin et al. 2006 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Leitfaden für die klinische Untersuchung bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen Animiert! SchmerzAnamnese Bildgebende Verfahren: CT / MRT (z.B. Diagnose bei BSV, Tumorinfiltration,…) EMG (Elektromyographie) u. NLG (Nervenleitgeschwindigkeit) Körperliche Untersuchung Drei Phasen Skelettszintigramm (z.B. bei Verdacht CRPS) Laboruntersuchungen/Tests: SpezialUntersuchung ¾ Diabetes-Screening, evtl. Glukosetoleranztest ¾ Schilddrüsenfunktion ¾ Vitamin B-Spiegel ¾ CD4-T-Lymphozytenzählung, Anti-Borrelien-Titer 19 Gilron, Watson, Moulin et al. 2006 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche der folgenden Aussagen treffen n i c h t zu? Mehrfachantworten möglich! 1) Dermale Effloreszenzen bei akutem Herpes Zoster treten im Thorax- und Abdomnialbereich streng segmental auf 2) Akuter Herpes Zoster kommt nicht im Gesicht vor 3) Akuter Herpes Zoster tritt gewöhnlich bei älteren und immungeschwächten Patienten auf 4) Ein akuter Herpes Zoster kommt bei Kindern unter 6 Jahren nicht vor 5) Eine Post-Zoster-Neuralgie tritt gewöhnlich bei älteren Patienten auf 20 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche der folgenden Aussagen treffen n i c h t zu? Mehrfachantworten möglich! 1) Dermale Effloreszenzen bei akutem Herpes Zoster treten im Thorax- und Abdomnialbereich 0% streng segmental auf 2) Akuter Herpes Zoster kommt nicht im Gesicht 0% vor 3) Akuter Herpes Zoster tritt gewöhnlich bei 0% älteren und immungeschwächten Patienten auf 4) Ein akuter Herpes Zoster kommt bei Kindern 0% unter 6 Jahren nicht vor 5) Eine Post-Zoster-Neuralgie tritt gewöhnlich 0% bei älteren Patienten auf 21 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops 0 Welche der Folgenden Aussagen treffen zu? Mehrfachantworten möglich! 1) Eine frühe antivirale Therapie kann die Häufigkeit der PostZoster-Neuralgie senken 2) Opioide sind bei Post-Zoster-Neuralgie nicht wirksam 3) Die topische Applikation von Lokalanästhetika ist zur Behandlung der Allodynie bei Post-Zosta-Neuralgie indiziert 4) TENS ist bei Post-Zoster-Neuralgie aufgrund der bestehenden Allodynie kontraindiziert 22 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche der Folgenden Aussagen treffen zu? Mehrfachantworten möglich! 1) Eine frühe antivirale Therapie kann die 0% Häufigkeit der Post-Zoster-Neuralgie senken 2) Opioide sind bei Post-Zoster-Neuralgie nicht 0% wirksam 3) Die topische Applikation von Lokalanästhetika ist zur Behandlung der Allodynie bei Post-Zosta- 0% Neuralgie indiziert 4) TENS ist bei Post-Zoster-Neuralgie aufgrund 0% der bestehenden Allodynie kontraindiziert 23 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 1: Frau E. 78 Jahre, 172 cm, 70 kg, verheiratet Sorge um den Gesundheitszustand ihres Mannes: ¾ 84 Jahre, insulinpflichtiger Diabetes mell. mit Retinopathie und zunehmender Erblindung / Herzinfarkt Z.n. Hüft-TEP rechts 2002, links 02/2003 Herz-Rhythmusstörungen (gelegentliche Extra-Systolen) Medikation: 24 ¾ ASS 100 mg ¾ Multi-Vitaminpräparat P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 2: Frau E. Aktuelle Situation 01-2006: ¾ Seit 3 Tagen stärkste Schmerzen TH 4/5 (NRS 7, gelegentlich 9) ¾ Frau E. beschreibt Schmerzen „als heiß und beißend unter der Haut“ ¾ Seit einem Tag zusätzlich Effloreszenzen im Schmerzgebiet ¾ Subjektives Krankheitsgefühl ¾ Allgemeine Schwäche Diagnose: Akuter Herpes Zoster 25 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops GruppenArbeit 26 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Eine mögliche Auswertung 27 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welches Virustatikum setzen Sie bevorzugt ein? Mehrfachantworten möglich! 1) Brivudin 125 mg - 1 x / d für 7 Tage 2) Aciclovir 5 x 800 mg für 7 Tage 3) Famciclovir 3 x 250 mg für 7 Tage 4) Valaciclovir 3 x 1000 mg für 7 Tage 5) Aciclovir v. 3 x 5 - 10 mg / kg für 7 Tage 28 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welches Virustatikum setzen Sie bevorzugt ein? Mehrfachantworten möglich! 1) Brivudin 125 mg - 1 0% x / d für 7 Tage 2) Aciclovir 5 x 800 mg 0% für 7 Tage 3) Famciclovir 3 x 250 0% mg für 7 Tage 4) Valaciclovir 3 x 1000 0% mg für 7 Tage 5) Aciclovir v. 3 x 5 0% 10 mg / kg für 7 Tage 29 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops GruppenArbeit 30 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Eine mögliche Auswertung 31 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welches Analgetikum setzen Sie in diesem Fall ein? Mehrfachantworten möglich! 1) Ibuprofen 600 mg bei Bedarf 2) Tramadol 50 mg bei Bedarf 3) Tramadol ret. 3 x 100 mg 4) Amitriptylin 3 x 25 mg 5) Gabapentin 3 x 300 mg 6) Pregabalin 3 x 25 mg 7) Starkes Opioid 8) Sonstiges 32 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welches Analgetikum setzen Sie in diesem Fall ein? Mehrfachantworten möglich! 1) Ibuprofen 600 mg bei Bedarf 0% 2) Tramadol 50 mg bei Bedarf 0% 3) Tramadol ret. 3 x 100 mg 0% 4) Amitriptylin 3 x 25 mg 0% 5) Gabapentin 3 x 300 mg 0% 6) Pregabalin 3 x 25 mg 0% 7) Starkes Opioid 0% 8) Sonstiges 0% 33 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Herpes Zoster – Neurodermale Infektionskrankheit DNA-Virus: Herpes virus varicellae Erstinfektion: Windpocken Latenz in Ganglienzellen Reaktivierung Hauteffloreszenzen 34 Schmerz P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Herpes Zoster – Segmentale Verteilung Diffus Zervikal Lumbosakral Kranial Thorakal 35 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Akuter Herpes Zoster – Therapieziele Beschleunigte Abheilung der Hauteffloreszenzen Verhinderung von Komplikationen Gute Schmerzlinderung Prävention der Postzoster-Neuralgie 36 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Akuter Herpes Zoster – Therapieschema 1. Frühestmöglicher Einsatz von Virustatika Aciclovir Aciclovir i.v. Famciclovir Valaciclovir Brivudin* 5 x 800 mg 3 x 5-10 mg/kg 3 x 250 mg 3 x 1000 mg 1 x 125 mg für 7 Tage für 7 Tage für 7 Tage für 7 Tage für 7 Tage 2. Lokale Therapie: Pasta zinci, Lokalanästhetika, Kühlung, … 3. Analgetika nach Stufenschema (einschl. Opioide) 4. Antidepressiva (Amitriptylin) 5. Nerven- oder Sympatikusblockaden mit Lokalanästhetika 37 * - nicht in Verbindung mit 5 - FU P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 3: Frau E. Therapie des Hausarztes: ¾ Aciclovir 5 x 800 mg über 7 Tage ¾ Tramadol ret. 2 x 100 mg ¾ bei Bedarf Metamizol 20 Tropfen ¾ Anaesthesulf® lokal ¾ 3 Interkostalblockaden mit LA Aktuelle Schmerzwerte: NRS 3, gelegentlich 5 38 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Postzoster-Neuralgie Definition: Persistierende bzw. wieder auftretende Schmerzen nach Abheilung der Effloreszenzen Symptome, z.B.: Dauerschmerzen Einschießende Schmerzen Dynamisch mechanische Allodynie (bei ca. 70%) Hitzeüberempfindlichkeit 39 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Postzoster-Neuralgie – Risikofaktoren Alter Ï Schmerzintensität bei akutem Herpes Zoster Ï Kutane Effloreszenzen Ï Sensorische Dysfunktion während akutem Herpes Zoster Ï Schmerzhaftes Prodromalstadium Fieber > 38°C Psychosoziale Faktoren 40 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Postzoster-Neuralgie – Präventionsstudie Impfung von 38.546 Personen, älter als 60 Jahre mit VZVImpfstoff Doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie Beobachtungsdauer im Mittel 3,5 Jahre Primärer Endpunkt: Beeinträchtigung durch Herpes Zoster ¾ Inzidenz, Schwere und Dauer der akuten Erkrankung Sekundärer Endpunkt: Inzidenz der Postzoster-Neuralgie 41 Oxman et al: NEJM 2005 (22) 352:2271-2284 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Was schätzen Sie? Um wieviel % kann die Inzidenz einer PZN durch die Impfung reduziert werden? A) 0% B) 10% C) 20% D) 30% E) 40% F) 50% G) 60% H) 70% I) 80% J) 90% K) 100% 42 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Was schätzen Sie? Um wieviel % kann die Inzidenz einer PZN durch die Impfung reduziert werden? A) 0% 0% B) 10% 0% C) 20% 0% D) 30% 0% E) 40% 0% F) 50% 0% G) 60% 0% H) 70% 0% I) 80% 0% J) 90% 0% K) 100% 0% 43 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Postzoster-Neuralgie – Präventionsstudie 38.546 Personen Verum-Gruppe Placebo-Gruppe 315 957 Erkrankungen mit Herpes Zoster 642 27 107 Patienten mit PZN 80 Î Reduktion der Inzidenz von Herpes Zoster um 51,3% Î Reduktion der Inzidenz der Postzoster-Neuralgie um 66,5% 44 Oxman et al: NEJM 2005 (22) 352:2271-2284 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Impfung in Deutschland? In Deutschland ist mit dem Impfstoff (Zostavax®) im Laufe des Jahres 2008 zu rechnen Voraussichtliche Zulassung: in erster Linie für Menschen ab 60 Jahre Preis in USA: 152,50 Dollar 45 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Postzoster-Neuralgie – Prävention Es gibt kein Medikament / Verfahren, das eine Postzoster-Neuralgie sicher verhindert. Eine optimale Akutschmerztherapie ist immer indiziert! 46 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 4: Frau E. Aktuelle Situation – 04-2006: ¾ Patientin hat Schmerzmedikation nach Abklingen der akuten Beschwerden (02/2006) abgesetzt, trotz Schmerzwert NRS 2/5 ¾ Nun Schmerzverstärkung – rechts thorakal - Dauerschmerzen an der vorderen Thoraxwand bis fast zum Rippenbogen reichend, etwa eine Handtellerfläche groß - Brennender Schmerzcharakter mit Allodynie - Schmerzintensität: NRS durchschnittlich 4, max. 7 - Wärmebehandlung führt zur Schmerzverstärkung - Der Schlaf sei nicht gestört, der Schmerz träte allerdings sofort nach dem Aufstehen auf ¾ 47 Röntgen und EKG ohne Befund P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wie hätten Sie diese Patientin mit vermuteter PZN 2006 nicht medikamentös bzw. lokal behandelt? 1) Nadel-Akupunktur 2) Laser-Akupunktur 3) TENS-Behandlung 4) Kompressionsverband 5) Capsaicin-Salbe 6) Lokale Infiltrationen mit LA 7) Sonstiges 48 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wie hätten Sie diese Patientin mit vermuteter PZN 2006 nicht medikamentös bzw. lokal behandelt? 1) Nadel-Akupunktur 0% 2) Laser-Akupunktur 0% 3) TENS-Behandlung 0% 4) 0% Kompressionsverband 5) Capsaicin-Salbe 0% 6) Lokale Infiltrationen 0% mit LA 7) Sonstiges 0% 49 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welches Antidepressivum oder Antikonvulsivum würden Sie heute für diese Patientin als erstes einsetzen? Eine Antwort möglich! 1) Amitriptylin 2) Carbamazepin 3) Duloxetin 4) Gabapentin 5) Mirtazapin 6) Nortriptylin 7) Pregabalin 8) Sonstiges 50 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welches Antidepressivum oder Antikonvulsivum würden Sie heute für diese Patientin als erstes einsetzen? Eine Antwort möglich! 1) Amitriptylin 0% 2) Carbamazepin 0% 3) Duloxetin 0% 4) Gabapentin 0% 5) Mirtazapin 0% 6) Nortriptylin 0% 7) Pregabalin 0% 8) Sonstiges 0% 51 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 5: Frau E. Nicht medikamentöse Therapie zwischen 04/2006 und 08/2006: ¾ 10 x Akupunktur ¾ Lokale Lasertherapie ¾ TENS-Behandlung kontralateral ¾ Capsaicin-Salbe - nicht toleriert ¾ Lokale Behandlung mit Heublumenkissen Î Alles ohne länger anhaltenden Erfolg, z.T. schmerzverstärkend! 52 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 6: Frau E. Medikamentöse Therapie zwischen 04/2006 und 08/2006: ¾ Amitriptylin 50 mg – für 4 Wochen, dann wegen Nebenwirkungen abgesetzt (vermehrt Herzrhythmus-Störungen) ¾ Carbamazepin 600 mg – für 8 Wochen - ohne Erfolg Danach: 53 ¾ Mirtazapin 15 mg - nicht weiter gesteigert ¾ Gabapentin 3 x 300 mg – bei höherer Dosis starke Sedierung ¾ Metamizol 2-3 mal 1g pro Tag P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Antidepressiva in der Schmerztherapie (Stand 2008) Substanz Handelsname Klassifikation (Beispiel®) 54 Amitriptylin Saroten® TZA Clomipramin Anafranil® TZA Doxepin Aponal® TZA Duloxetin Cymbalta® SNRI Imipramin Tofranil® TZA Mirtazapin Remergil® Venlafaxin Trevilor® Zulassung zur Schmerztherapie 9 9 Dosierung (AD = Anfangsdosierung) 50-150 mg - AD: 1x10 mg 32,5-150 mg - AD: 1x10 mg 25-150 mg - AD: 1x25 mg 9 9 60 mg - AD: 1x60 mg 25-150 mg - AD: 1x25 mg NaSSA 15-45 mg - AD: 1x15 mg SNRI 75-150 mg - AD: 1x75 mg TZA = Trizyklisches Antidepessivum SNRI = Selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer NaSSA = Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum NARI = Selektiver Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer mod. nach Sarholz M, Assion HJ. (2005) Arzneimitteltherapie 23 (7): 213-217 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Trizyklische Antidepressiva Nicht-selektive NA- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer Amitriptylin Spezifische Wirkmechanismen von TZA‘s 55 ¾ Anticholinerge Effekte ¾ Blockade α-adrenerger Rezeptoren ¾ Antihistaminerge Effekte ¾ Wiederaufnahme-Hemmung von Dopamin ¾ Effekte auf GABA-B und Adenosin ¾ Blockade von K+-, Ca2+-, Na+-Kanälen und NMDA-Rezeptoren Nortriptylin P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Trizyklische Antidepressiva Nicht-selektive NA- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer Nebenwirkungen von TZA‘s ¾ Amitriptylin Anticholinerge Effekte (Amitriptylin > Nortriptylin) - Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Mydriasis (Glaukomanfall!), Miktionsstörungen, Tachykardie ¾ Alpha-1-adrenerge Effekte - Orthostatische Dysregulation, Hypotension, Synkopen 56 ¾ Sedierung, Schläfrigkeit (H1-Rezeptorblockade!) ¾ AV-Überleitungsstörung, Arrhythmien, QT-Verlängerung ¾ Gewichtszunahme (5-HT2A-Rezeptoren) ¾ Sexuelle Störungen Nortriptylin P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops SNRI‘s z.B. Duloxetin Nebenwirkungen von SNRI‘s ¾ Gastrointestinale Störungen: Übelkeit, Diarrhoe - erhöhte gastrointestinale Serotonin-Konzentration! 57 ¾ Kopfschmerzen ¾ Sexualstörungen P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops SSRI‘s z.B. Citalopram Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer sind schmerztherapeutisch weniger effektiv als Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahme-Hemmer z.B. Duloxetin 58 R. Kishore-Kumar et al., Pain 37 (1989) 223-227 C.P.N. Watson et al., Pain 23 (1985) 387-394 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 7: Frau E. Patientin hat unter der bisherigen Therapie ¾ Mirtazapin 15 mg ¾ Gabapentin 3 x 300 mg ¾ Metamizol 2 -3 mal 1 g pro Tag erneut starke Schmerzen – NRS 5, max. 9 Weiterhin Berührungsempfindlichkeit im betroffenen Dermatom Hausarzt empfiehlt Vorstellung beim Schmerztherapeut 59 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 8: Frau E. Psychometrische Befunde beim Schmerztherapeuten: Depressivität (ADS): überdurchschnittlich Subjektive schmerzbezogene Beeinträchtigung (PDI): durchschnittlich Gesundheitsbezogene Lebenszufriedenheit (SF-36): ¾ 60 körperliche u. psychische Summenskala unterdurchschnittlich P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 9: Frau E. QST (Quantitativ sensorische Testung): ¾ Stark erhöhte taktile Detektionsschwelle sowie Allodynie auf der betroffenen Seite im Vergleich zur Kontrollseite. 61 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops QST – Quantitative sensorische Testung Bestimmung der Wahrnehmung von ¾ Temperaturänderungen: Kälte / Wärme ¾ Schmerzschwellen - Kälte- und Hitzeschmerz - Druckempfindlichkeit ¾ Schmerzintensität nach - Einzelreiz und - Reizserien (10 Reize/min, 3°> Hitzeschmerzschwelle) 62 Video: QST-quantitativ-sensorische Testung.avi P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops QST – Quantitative sensorische Testung Ausgangswert 32°C Kälte- und WärmeSchwellen 63 Kälte- und HitzeSchmerzschwellen P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Tipps für den Hausarzt Bestimmung von ¾ Temperaturempfinden Einfache Untersuchungshilfen: ¾ Reagenzglas mit kaltem / warmen Wasser - Kälte / Wärme ¾ Pin-Prick-Hyperalgesie ¾ Zahnstocher ¾ Allodynie ¾ Wattebausch / Q-Tip ¾ Filzstift (Abgrenzung des Allodynie / Hyperalgesiefläche) ¾ 64 Vibrationsempfinden ¾ Stimmgabel P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Klinische Symptome und mögliche pathophysiologische Veränderungen bei Post-Zoster-Neuralgie Klinische Symptome Einseitiger Schmerz Mögliche pathophysiologische Veränderungen Sensibilisierung von unmyelinisierten Nozizeptoren (irritable Nozizeptoren) Sensibilitätsverlust oder Allodynie im Areal des vorherigen akuten Zosters Demyelinisierung und Axonverlust Atrophie im Hinterhornbereich mit Degeneration von Schmerzhemmsystemen Fibrosierung Small und large fiber Deafferenzierung mit Verlust der Sensorik, Schmerz und Allodynie 65 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Pathogenese des Postzoster-Schmerzes Animiert! Eine mögliche Schmerzursache: Nozizeptorsensibilisierung („Irritabler Nozizeptor“) Periphere Sensibilisierung Berührung Schmerz C-Faser zentral Aβ-Faser 66 peripher P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Pathogenese des Postzoster-Schmerzes Animiert! Eine mögliche Schmerzursache: C-Faserdegeneration Æ Zentrale Sensibilisierung: Berührung Æ Schmerz Berührung Schmerz C-Faserdegeneration C-Faser A-β-Faser WDR-Neuron („wide dynamic range neuron“) 67 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Pathophysiologie: Zentrale Sensibilisierung Schmerz Î Verstärkter Schmerz Berührung Î Schmerz (Hyperalgesie) (Allodynie) C-Faser Berührung Schmerz A-β-Faser WDR-Neuron („wide dynamic range neuron“) 68 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 10: Frau E. Zur Erinnerung: Medikamentöse Therapie bei Überweisung zum Schmerztherapeuten: ¾ Mirtazapin 15 mg ¾ Gabapentin 3 x 300 mg – - bei höherer Dosis starke Sedierung ¾ 69 Metamizol 2-3 mal 1 g pro Tag P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops 0 Wie würden Sie die systematische Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich! 1) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg 2) Gabapentin absetzen und Umstellung auf Pregabalin auf 2 x 75 mg 3) Gabapentin absetzen und Umstellung auf Pregabalin auf 2 x 150 mg 4) Gabapentin absetzen und Einstellung auf ein Opioid 5) Sonstiges 70 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wie würden Sie die systematische Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich! 1) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg 0% 2) Gabapentin absetzen und Umstellung auf 0% Pregabalin auf 2 x 75 mg 3) Gabapentin absetzen und Umstellung auf 0% Pregabalin auf 2 x 150 mg 4) Gabapentin absetzen und Einstellung auf ein 0% Opioid 5) Sonstiges 0% 71 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Antikonvulsiva Carbamazepin / Oxcarbazepin Gabapentin / Pregabalin Valproinsäure Topiramat Lamotrigin 72 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Antikonvulsiva Gabapentin Wirkung: Ligand der Ca2+-Kanal α2δ Untereinheit Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter ↓ Nebenwirkungen: Pregabalin 73 Benommenheit, Müdigkeit Gewichtszunahme (Appetitsteigerung) Kumulation bei Niereninsuffizienz Tremor, Ataxie Doppelbilder, Kopfschmerzen Obstipation Ödeme Leukozytopenie P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Antikonvulsiva Wirkung: Carbamazepin exzitatorische Neurotransmission durch Blockade von Ca2+- und Na+Kanälen ↓ inhibitorische Neurotransmission ↑ Nebenwirkungen: Benommenheit, Müdigkeit Übelkeit, Erbrechen Rhythmusstörungen Doppelbilder Pruritus Blutbildveränderungen (Leukopenie/-zytose, Agranulozytose, Thrombozytopenie) Enzyminduktion in der Leber 74 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Dosierungen Carbamazepin Initialdosis 100 - 200 mg Dosistitration 100 - 200 mg Gabapentin Initialdosis 300 mg/Tag Maximaldosis 2400 – 3600 mg/Tag Individuelle Dosistitration! Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Maximaldosis 800 – 1200 mg Enzyminduktor von CYP3A4 Î Interaktion mit Hormonen, Steroiden, Theophyllinen Pregabalin Initialdosis 150 mg/Tag Maximaldosis 600 mg/Tag Individuelle Dosistitration! Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz 75 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Postzoster-Neuralgie – Topische Therapie Lidocain-Hydrogelpflaster Capsaicin topisch ? Lokaler Schutz (z.B. Tegaderm®) TENS (kontralateral) 76 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Was spricht für den Einsatz eines Lidocain-Hydrogelpflasters? 1) Gute Wirkung auf neuropathische Schmerzen 2) Wird in Leitlinien empfohlen 3) Patientin leidet an Allodynie 4) Keine systemischen Nebenwirkungen 5) Keinen Einfluß auf Herzrhythmus-Störungen 6) Kühlender Effekt bei Brenn-Schmerzen 7) Gute Schutzfunktion für das berührungsempfindliche (allodynische) Areal 8) Bisher keine eigenen Erfahrungen 9) Sonstiges 77 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Was spricht für den Einsatz eines LidocainHydrogelpflasters? 1) Gute Wirkung auf neuropathische Schmerzen 0% 2) Wird in Leitlinien empfohlen 0% 3) Patientin leidet an Allodynie 0% 4) Keine systemischen Nebenwirkungen 0% 5) Keinen Einfluß auf Herzrhythmus-Störungen 0% 6) Kühlender Effekt bei Brenn-Schmerzen 0% 7) Gute Schutzfunktion für das 0% berührungsempfindliche (allodynische) Areal 8) Bisher keine eigenen Erfahrungen 0% 9) Sonstiges 0% 78 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 11: Frau E. Therapie des Schmerztherapeuten zwischen 09/2006 und 10/2006: Gabapentin abgesetzt Umstellung auf Pregabalin 2 x 150 mg ¾ höhere Dosierung nicht toleriert Mirtazapin 15 mg - beibehalten Metamizol Tropfen 1 g – bei Bedarf 79 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 12: Frau E. Damit leichte Reduktion des Dauerschmerzes – Allodynie weiterhin sehr belastend Daraufhin Einsatz vom Lidocain-Hydrogelpflaster Dieses war zu diesem Zeitpunkt noch nicht zugelassen, deswegen … 80 ¾ bezogen über Auslandsapotheke ¾ mit Ausnahmegenehmigung der Krankenkasse. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops LidocainHydrogelpflaster (5%) Versatis® ist seit 02/2008 in Deutschland für die Linderung der Symptome von neuropathischen Schmerzen nach Herpes-Zoster-Infektion (PZN) zugelassen Das 10x14 cm große Pflaster enthält 700 mg Lidocain Resorption von 3±2% des Lidocains Anwendungsempfehlung: 1 x täglich - 12 Stunden – bis zu 3 Pflaster 81 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wirkmechanismus des Lidocain-Hydrogelpflasters Vlies als mechanischer Schutz der überempfindlichen Haut Hydrogel mit kühlendem Effekt Lidocain mit schmerzlindernder Wirkung ¾ Mechanismus: - Blockade der spannungsabhängigen Natriumkanäle der Nervenfasen in den unteren Hautschichten Analgesie – kein Taubheitsgefühl Erklärungsmodelle: Differenzialblockade der schmerzleitenden Aδ- und C-Fasern ohne Blockade der dicken Nervenfasern (Aα, Aβ-Fasern) ¾ Verminderung der zentralen Sensibilisierung ¾ 82 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Veränderung auf der VAS (mm) Lidocain-Hydrogelpflaster: Wirkeintritt Animiert! 5 Placebo-Pflaster Versatis® 0 * p <0,001 bis p=0,038 vs. Placebo-Pflaster -5 -10 * ** ** ** 2 -15 0 0,5 * ** * ** * ** ** 4 6 9 12 ** p=0,0001 bis p=0,021 vs. Beobachtung N=35 Zeit nach Applikation (Stunden) Schnelle Schmerzlinderung (Abb. nach [1]) 83 83 [1] Rowbotham MC et al. Pain. 1996;65:39-44. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Lidocain-Hydrogelpflaster: Wirkung im Zeitverlauf VAS-Messung 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Beginn 12 N=48 N=48 26 N=46 42 N=47 52 Wochen N=45 Patienten, die eine 12-monatige Behandlung abgeschlossen haben und an mindestens einer Sicherheitsuntersuchung teilgenommen haben. 84 [1] Baron R et al.: Long-term efficacy, safety and quality of life with lidocaine 5% medicated 84 plaster in post-herpetic neuralgia. Publiziert als Poster Nr. 787 beim EFIC 2006. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Lidocainplasmakonzentrationen (LPK) bei Verwendung mehrerer Pflaster Die therapeutische LPK für die Behandlung von Herzrhythmusstörungen beträgt 2 - 4 µg/ml ¾ Laurikainen E et al. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1985 3 Pflaster 12 h/d über mehrere Wochen – LPK= 0,13 µg/ml ¾ Lidoderm® (lidocaine patch 5%) prescribing information. Chadds Ford (PA): Endo Pharmaceuticals Inc. 2000 4 Pflaster jeweils 18 h/d über 3 Tage höchste gemessene LPK unter Lidoderm® - Therapie = 0,287 µg/ml ¾ Gammaitoni AR et al. Ann Pharmacother. 2002 A) 4 Pflaster über 3 Tage–Pflasterwechsel alle 24h; LPK = 0,186 µg/ml B) 4 Pflaster über 3 Tage–Pflasterwechsel alle 12h; LPK = 0,225 µg/ml ¾ Gammaitoni AR et al. Am J Health Syst Pharm. 2001 85 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Lidocainplasmakonzentrationen (LPK) bei Hochdosistherapie Patientin 24 Jahre Osteosarkom Grad III mit Destruktion des Os sacrum und Invasion in den Spinalkanal und der Neuroforamina und multiple Metastasen in Femur, Niere, Ovar und Lunge Extreme Allodynie im Becken- und Fussbereich Betreuung über 23 Monate mit 2 - 10 Lidoderm®-Pflastern Nach 2 Monaten mit 10 Lidoderm®-Pflaster 24h/d LPK=0,44 µg/ml Nach 4 Monaten mit 10 Lidoderm®-Pflaster 24h/d LPK=0,47 µg/ml Nebenwirkungen: lokale leichte Hautrötungen, keine systemischen NW 86 Wilhelm IR et al J Pain Symptom Manage 30 (3): 203-204 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 13: Frau E. Beginn der Lidocain-Hydrogelpflaster-Therapie: 10/2006 Berührungsschmerz (Allodynie): ¾ vor Therapie: belastend - ausgeprägt ¾ mit Lidocain-Hydrogelpflaster: deutlich reduziert Weiterhin Dauerschmerzen mit einschießenden Attacken – NRS: durchschnittlich 3, max. 6 Seit Pregabalin-Therapie starke Gewichtszunahme – Patientin wünscht Therapieumstellung 87 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wie würden Sie die Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich! 1) Pregabalin absetzen und Umstellung auf ein Opioid 2) Pregabalin reduzieren und Umstellung auf ein Opioid 3) Pregabalin absetzen und erneute Einstellung auf Gabapentin und zusätzlich Opioid 4) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg 5) Einsatz eines invasiven Therapieverfahrens 6) Sonstiges 88 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wie würden Sie die Medikation verändern? Mehrfachantworten möglich! 1) Pregabalin absetzen und Umstellung auf ein 0% Opioid 2) Pregabalin reduzieren und Umstellung auf ein 0% Opioid 3) Pregabalin absetzen und erneute Einstellung 0% auf Gabapentin und zusätzlich Opioid 4) Erhöhung von Mirtazapin bis auf 45 mg 0% 5) Einsatz eines invasiven Therapieverfahrens 0% 6) Sonstiges 0% 89 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 14: Frau E. Aktuelle Medikation (01/2008): Lidocain-Hydrogelpflaster – 12 bis 16 h/d Pregabalin 2 x 75 mg/d Hydromorphon ret. 2 x 4 mg/d ¾ 90 Bei Bedarf Laxantieneinnahme P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 15: Frau E. Aktuelle Schmerzsituation (01/2008) unter dieser Therapie: Allodynie unproblematisch Dauerschmerz NRS 2 Gelegentlich bei Aufregung Schmerzattacken NRS 6, die sie in Zusammenhang mit ihren psychosozialen Belastungen (zunehmende Erblindung des Ehemanns) sieht. Sie wünscht derzeit keine Änderung der medikamentösen Therapie. 91 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Schmerz Jeder Schmerz ist ein Mosaik, in dem sich Mechanismus Stärke, Lokalisation zeitliche Besonderheiten emotionale Beeinträchtigung psychosoziale Situation zu einem individuellen Bild zusammenfügen. Æ Die Therapie muss maßgeschneidert sein! 92 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wirksamkeit verschiedener Substanzen bei peripheren Neuropathien Number Needed to Treat to achieve Pain Relief > 50% 397 Trizyklische Antidepressiva Carbamazepin / Lamotrigin / Phenytoin 109 149 150 Opioide Tramadol 1057 Gabapentin / Pregabalin SNRI 193 389 Capsaicin 81 SSRI Lidocain Hydrogelpflaster (PZN [2, 3]; FNP [4]; Combined NNT) 64 0 93 FNP: Fokale neuropathische Schmerzen [1, 2, 3, 4] 2 40 4 6 NNT 8 10 12 [1] Adapted from Finnerup NB et al. Pain. 2005;118:289-305.; [2] Dubinsky 2004.; [3] Hempenstall, Nurmikko et al. 2005.; [4] Meier T et al. Pain. 2003; 118:151-8. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Dworkin et al. 2003 Finnerup et al. 2005 Neuropathische Schmerzen: Internationale Empfehlungen Attal et al. 2006 Dworkin et al. 2007 Konsensus Empfehlung der IASP / NeuPSIG 94 94 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops 95 Diese Behandlungsempfehlungen entstanden 2007 unter Schirmherrschaft der NeuPSIG der IASP inkl. deutscher Experten P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Nervenschmerzen «first-line»-Medikamente Antidepressiva (TZA; SSNRI) Calcium-Kanal-Blocker (Gabapentin; Pregabalin) Topisches Lidocain (5%-Lidocain-Hydrogelpflaster) 96 [1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Nervenschmerzen «second-line»-Medikamente Schwache Opioide Starke Opioide Indikation: ¾ Inadäquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von «first-line»-Medikamenten 97 [1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Ausnahme: Opioide - «first-line»-Medikamente … gemäß internat. Leitlinie* bei folgenden Indikationen: Perioden extremer Schmerzverstärkung Akute Nervenschmerzen Kurzfristig, zur zusätzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der „first-line“-Medikation Neuropathische Tumorschmerzen 98 [1] *) Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Nervenschmerzen «third-line»-Medikamente Antiepileptika (Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin) Antidepressiva (Citalopram, Bupropion) Capsaicin Dextromethorphan Mexiletin 99 [1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Postzoster-Neuralgie Zusammenfassung 100 Therapie lokal Therapie systemisch Lidocain-Hydrogelpflaster Antidepressiva Capsaicin topisch? Antikonvulsiva TENS (kontralateral) Opioide P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Zusammenfassung: Animiert! Mechanismenorientierte Therapie Kortikosteroide NSAIDS Lidocain lokal Lidocain i.v. Carbamazepin Gabapentin Postoperativ e Neuralgie Sympathikusblockaden 101 101 Opioide Antidepressiva NMDA-Antag. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Therapie neuropathischer Schmerzen – Animiert! Schrittweises Vorgehen Kausale Therapie Lokale Therapie Antidepressiva Antikonvulsiva Opioide Bei unzureichender Wirkung: Vorstellung beim Schmerzspezialisten (z.B. neuromodulative Verfahren, Sympathikusblockaden) 102 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Schmerzhafte diabetische Neuropathie 103 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Klinische Symptome und mögliche pathophysiologische Veränderungen bei Diabetischer Polyneuropathie Klinische Symptome Symmetrischer Verlust der Sensibilität und brennende Schmerzen in den Füßen Parästhesien / Dysästhesien Mögliche pathophysiologische Veränderungen Hyperglykämie führt zu oxidativem Stress Demyelinisierung und Axonverlust … 104 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Schmerzhafte Polyneuropathien Ätiologie Metabolisch ¾ Diabetes mellitus, Mangelernährung Toxisch ¾ Alkohol, Medikamente Entzündlich/immunologisch Paraneoplastisch Hereditär Unklare Genese 105 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Häufige Polyneuropathien Diabetische Polyneuropathie Häufigste Neuropathie ¾ In Deutschland: 6 – 8 Mio. Diabetiker ¾ Prävalenz: 13% - 54% Häufig Komorbidität – Differenzialdiagnose ¾ pAVK: 50% nach 25-jähriger Krankheitsdauer ¾ 6 – 10% Neuropathien anderer Genese Basismaßnahme: Optimierung der Stoffwechseleinstellung 106 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 1: Herr B. 66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. Polyneuropathie Anamnese: ¾ Diabetes mellitus Typ 2 seit 15 Jahren, seit 4 Jahren insulinpflichtig (HbA1c 7,5%) ¾ Seit mehreren Jahren zunehmende, brennende Schmerzen, in beiden Händen und Füßen; häufig v.a. nachts in Verbindung mit unangenehmem „Kribbeln“ (NRS: 5-7) ¾ Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention (Kreatininclearence: 45 ml/min) ¾ 107 Retinopathia diabetica P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 2: Herr B. 66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. Polyneuropathie Vortherapie: ¾ NSAR bedarfsweise - allenfalls leichte Linderung ¾ Amitriptylin bis 75 mg - wegen Harnretention bei Prostatahypertrophie abgesetzt 108 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich! 1) Tramadol 2) Niedrig dosiertes starkes Opioid 3) Pregabalin 4) Gabapentin 5) Duloxetin 6) Venlafaxin 7) Lidocain-Hydrogelpflaster 8) Sonstiges 109 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich! 1) Tramadol 0% 2) Niedrig dosiertes starkes Opioid 0% 3) Pregabalin 0% 4) Gabapentin 0% 5) Duloxetin 0% 6) Venlafaxin 0% 7) Lidocain-Hydrogelpflaster 0% 8) Sonstiges 0% 110 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 3: Herr B. 66 Jahre, 75 kg, 168 cm, diab. Polyneuropathie Schmerztherapie: 111 ¾ Duloxetin 60 mg/d ¾ Buprenorphin transdermal 5 µg/h ¾ TENS P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Studie: Lidocain-Hydrogelpflaster bei diabetischer Polyneuropathie Ziel ¾ Design ¾ Offene Pilotstudie zur Untersuchung der Wirksamkeit und Verträglichkeit des Lidocain-Hydrogelpflasters bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie nach 3 Wochen täglicher Behandlung 3-wöchige, prospektive, offene Studie Patientenpopulation ¾ Diabetiker mit schmerzhafter distaler sensomotorischer Polyneuropathie (≥ 3 Mon.) ¾ und dynamischer Allodynie der unteren Extremitäten (Gruppe 1) ¾ ohne Allodynie (Gruppe 2) ¾ Durchschnittliches tägliches Schmerzrating ≥4 auf einer numerischen Skala und ≥ 2 h/Tag mäßige bis schwere polyneuropathische Schmerzen in den 3 vorherigen Mon. ¾ N=30 112 112 Hart-Gouleau S et al. World Congress on Pain, 2002. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Studie: Lidocain-Hydrogelpflaster bei diabetischer Polyneuropathie: Animiert! Schmerzintensität & Schmerzlinderung 10 Studienbeginn Mittlere Punktzahl 9 8 7 Woche 3 * * * 6 p < 0,0001 ** ** p = 0,0001 5 N=30 4 3 2 1 0 Stärkster Durchschnittlicher Schmerz Schmerz Schmerzlinderung † Schmerztyp 113 [1] Hart-Gouleau S et al. World Congress on Pain, 2002. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Dworkin et al. 2003 Finnerup et al. 2005 Neuropathische Schmerzen: Internationale Empfehlungen Attal et al. 2006 Dworkin et al. 2007 Konsensus Empfehlung der IASP / NeuPSIG 114 114 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops 115 Diese Behandlungsempfehlungen entstanden 2007 unter Schirmherrschaft der NeuPSIG der IASP incl. deutscher Experten P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Nervenschmerzen «first-line»-Medikamente Antidepressiva (TZA; SSNRI) Calcium-Kanal-Blocker (Gabapentin; Pregabalin) Topisches Lidocain (5%-Lidocain-Hydrogelpflaster) 116 [1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Nervenschmerzen «second-line»-Medikamente Schwache Opioide Starke Opioide Indikation: ¾ Inadäquate Schmerzlinderung durch alleinige oder kombinierte Gabe von «first-line»-Medikamenten 117 [1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Ausnahme: Opioide - «first-line»-Medikamente … gemäß internat. Leitlinie* bei folgenden Indikationen: Perioden extremer Schmerzverstärkung Akute Nervenschmerzen Kurzfristig, zur zusätzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der „first-line“-Medikation Neuropathische Tumorschmerzen 118 [1] *) Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Nervenschmerzen «third-line»-Medikamente Antiepileptika (Carbamazepin, Lamotrigin, Oxcarbazepin) Antidepressiva (Citalopram, Bupropion) Capsaicin Dextromethorphan Mexiletin 119 [1] Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) (vormals: Sympathische Reflexdystrophie, M. Sudeck) 120 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Klinische Symptome und möglichepathophysiologische Veränderungen bei Akutem CRPS I Klinische Symptome Schmerz Temperatur Allodynie / Hyperalgesie Schwellung Bewegungsstörung Ödem Verändertes Schwitzverhalten Verändertes Hautkolorit Mögliche pathophysiologische Veränderungen Freisetzung von Entzündungsmediatoren (CGRP) Dysfunktion des autonomen Nervensystems Zentrale Veränderungen im Kortex Periphere und zentrale Sensibilisierung 121 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Klinische Definition: Unter CRPS wird eine Schmerzkrankheit verstanden, die durch das Auftreten von Spontanschmerzen Berührungs-/Belastungsschmerzen der Haut und der Gelenke Autonomen Störungen und Beeinträchtigungen der Motorik charakterisiert ist Die Erkrankung manifestiert sich meist in der distalen Extremität 122 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Diagnostik: Anamnese Klinische Kriterien! Nur in Ausnahmefällen und wenn indiziert technische Zusatzuntersuchungen 3-Phasen- Skelettszintigraphie Röntgen MRT 123 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Diagnosekriterien Von einem CRPS I kann man ausgehen, wenn folgende Punkte zutreffen: Auftreten nach Trauma: Unfall, OP, viszerales Trauma, selten spontan Spontanschmerz und / oder Allodynie / Hyperalgesie und nicht auf das Versorgungsgebiet von einzelnen Nerven beschränkt und für den Auslöser unverhältnismäßig stark Ödem und/oder Veränderungen von Hauttemperatur / Hautfarbe und/oder abnormales Schwitzen Kraftminderung (z.T. schmerzbedingt) und/oder eingeschränkte Beweglichkeit und/oder Tremor und/oder gesteigerte Reflexe an der schmerzhaften Extremität Keine anderen Ursachen, die Schmerz und Dysfunktion erklären können 124 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Animiert! Diagnosekriterien Von einem CRPS II kann man ausgehen, wenn die gleichen Symptome wie bei CRPS I vorliegen und eindeutig mit einer Nervenverletzung assoziiert sind. Differenzialdiagnosen zum CRPS: Verzögerte Wund- und Knochenheilung Funktionsdefizit bei Immobilisation Nervenengpasssyndrom Gefäßerkrankungen 125 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Pathogenese des sympathischunterhaltenen Schmerzes Sympathisch nozizeptive Kopplung Noradrenalin Symp.-Faser Schmerz präganglionär 126 NA NA NA postganglionär NA C-Faser NA NA C-Faser NA NA P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 1: Frau R. 44 Jahre, Arbeiterin Familienanamnese: ¾ alleinstehend – lebte bis vor kurzem bei den Eltern ¾ Vater und Mutter vor kurzem nach einem Verkehrsunfall verstorben Weitere Schmerzerkrankung: Migräne seit Kindheit 4/2005: Radiusfraktur rechte Hand ¾ Rezidivierende Schmerzen (NRS 3/6) trotz Gipsverband und Analgetikagabe (NSAR) 5/2005: Röntgenkontrolle 127 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 2: Frau R. Symptome nach erneuter Reposition 5/2005: ¾ Schmerzzunahme (NRS 8/10) - ziehend, gelegentlich einschießend ¾ Schwellung der Hand / leichte Glanzhaut ¾ Beugehemmung (Faustschluss aktiv nicht möglich) ¾ Pseudo-Neglect-Syndrom („Die Hand gehört mir nicht!“) ¾ Temperaturunterschied re > li 2° C Diagnose: CRPS I 128 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 3: Frau R. Therapie in der Schmerzambulanz: ¾ Kortisontherapie in absteigender Dosierung über 14 Tage - Startdosis: 80 mg Methylprednisolon 129 ¾ 10 Sympathikusblockaden mit Guanethidin ¾ Paracetamol 3 g/d (bei Opioid-Unverträglichkeit) P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 4: Frau R. Effekt: 130 ¾ Beschwerdebesserung laut Patientin 50% (NRS 3/6) ¾ Schwellung deutlich gebessert ¾ Weiterhin Allodynie ¾ Einschränkung der Fingerbeugung ¾ Nicht arbeitsfähig P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Medikamente würden Sie neben den physiotherapeutischen Maßnahmen in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich! 1) Paracetamol absetzen 2) Cox-2-Hemmer 3) Niedrig dosiertes starkes Opioid 4) Amitriptylin 5) Gabapentin 6) Pregabalin 7) TENS 8) Lidocain-Hydrogelpflaster 9) Sonstiges 131 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Medikamente würden Sie neben den physiotherapeutischen Maßnahmen in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich! 1) Paracetamol absetzen 0% 2) Cox-2-Hemmer 0% 3) Niedrig dosiertes starkes Opioid 0% 4) Amitriptylin 0% 5) Gabapentin 0% 6) Pregabalin 0% 7) TENS 0% 8) Lidocain-Hydrogelpflaster 0% 9) Sonstiges 0% 132 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 5: Frau R. Therapie im Schmerzzentrum: ¾ Pregabalin 300 mg/d ¾ (Lidocain-Hydrogelpflaster war zu diesem Zeitpunkt nicht verfügbar) ¾ Paracetamol abgesetzt – Etoricoxib 90 mg/d ¾ Teilnahme an einem multimodalen Therapieprogramm - Intensive Ergotherapie - Schmerzbewältigungsprogramm - Psychologische Schmerztherapie 133 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 5: Frau R. Effekt: 134 ¾ Faustschluss möglich ¾ Schmerzen ohne Belastung erträglich (NRS 1/5) ¾ Schwellung bei hydrostatischer Belastung ¾ Angst vor Wiedereingliederung in Arbeitsprozess P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Complexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Therapie - Möglichkeiten: lokal-regional: Sympathikusblockaden, Lidocain-Hydrogelpflaster bei Allodynie medikamentös: Kortikosteroide (z.B. Methylprednisolon, Startdosis: 80 mg/d, ausschleichend über 3 Wochen) Opioide Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Duloxetin Antikonvulsiva, z.B. Gabapentin, Pregabalin Antioxidantien: Vitamin C 1-2 g/d, DMSO-Salbe*) physiotherapeutisch: Lymphdrainage, Bewegungsübungen, Ergotherapie, usw. stimulativ: TENS psychologisch: Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien 135 *) DMSO = Dimethylsulfoxid (Radikalenfänger) nach Maihöfner 2007 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Posttraumatische Neuralgie 136 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Klinische Symptome und möglichepathophysiologische Veränderungen bei Post-traumatischer Neuralgie Klinische Symptome Schmerz im Versorgungsgebiet einer nervalen Struktur (im Zusammenhang mit früherer Verletzung/OP) Allodynie und Hyperalgesie Parästhesien Dysästhesien Mögliche pathophysiologische Veränderungen Freisetzung von Entzündungsmediatoren im Verletzungsgebiet – Transport über Axone nach peripher und zentral Bildung von neuen Na-Kanälen und neuen Rezeptoren Periphere und zentrale Sensibilisierung 137 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 1: Herr B. Diagnose: zentral lokalisiertes Plattenepithel-CA der Lunge 2 Wochen später stationäre Aufnahme zur Pneumonektomie (laterale Thorakotomie links Th 6/7) Vortherapie der Thoraxschmerzen: ¾ Tramadol retardiert 3 x 100 mg ¾ Tramadol Tropfen 40 gtt bei Bedarf ¾ MCP konnte nach 7 Tagen abgesetzt werden Nebendiagnose: allergisches Asthma bronchiale 138 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 2: Herr B. Postoperative Schmerztherapie: ¾ Patienten-kontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) mit Ropivacain 0.2% + Sufentanil 1 µg/ml (4-6 ml/h; Bolus: 3 ml; Ausschlusszeit 30 min) 139 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 3: Herr B. 5. Post-OP Tag: Entfernung des Epiduralkatheters Umstellung auf orale Therapie: 140 ¾ Tramadol retard 3 x 100 mg ¾ MCP 3 x 30 gtt (für 1-2 Wochen) ¾ zunehmend Schmerzen im Interkostalbereich Th 6/7 links ¾ zum Teil einschießende Schmerzen ¾ Berührungsempfindlichkeit im Versorgungsgebiet des Interkostal-Nerven 6/7 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Pathophysiologie des Schmerzes Animiert! Nervenbahnen sind keine Einbahnstraßen! NGF, TNFα CGRP, COX2 Na-Kanal BK1-R 141 Bei Nervenverletzungen kommt es zur Bildung und Freisetzung verschiedener Mediatoren und Rezeptoren. Diese werden über den axonalen Transport sowohl nach zentral als auch nach peripher geleitet. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Therapiemaßnahmen würden Sie zur Behandlung der Interkostalneuralgie bzw. der Berührungsempfindlichkeit empfehlen? Mehrfachantworten möglich! 1) Interkostalblockade mit LA 2) Amitriptylin 25 mg/d 3) Duloxetin 30 mg/d 4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung 5) Pregabalin 3 x 75 mg/d steigern nach Wirkung 6) Tramadol erhöhen 7) TENS 8) Lidocain-Hydrogelpflaster 9) Sonstiges 142 0 P.A.I.N. 0 Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Therapiemaßnahmen würden Sie zur Behandlung der Interkostalneuralgie bzw. der Berührungsempfindlichkeit empfehlen? Mehrfachantworten möglich! 1) Interkostalblockade mit LA 0% 2) Amitriptylin 25 mg/d 0% 3) Duloxetin 30 mg/d 0% 4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung 0% 5) Pregabalin 3 x 75 mg/d steigern nach Wirkung 0% 6) Tramadol erhöhen 0% 7) TENS 0% 8) Lidocain-Hydrogelpflaster 0% 9) Sonstiges 0% 143 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 4: Herr B. Schmerztherapie bei Entlassung aus der Klinik: ¾ Gabapentin 3 x 600 mg ¾ Tramadol retard 3 x 100 mg ¾ Lidocain-Hydrogelpflaster im betroffenen Segment Schmerzwerte: ¾ 144 Dauerschmerz 2-3; Berührungsempfindlichkeit 1-2 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Wirkweise Aktivierung körpereigener Schmerzhemmsysteme Spinale Ebene (hochfrequente TENS) ¾ Supraspinale Ebene (niederfrequente TENS) ¾ Beteiligte Neurotransmitter Endogene Opioide ¾ Serotonin ¾ Noradrenalin ¾ 145 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Vorteile Nebenwirkungsarm ¾ Medikamenteneinsparung möglich ¾ Aktive Mitarbeit des Patienten ¾ Nachteile Regelmäßige Anwendung erforderlich ¾ Gewöhnungseffekt ¾ Hautirritationen möglich ¾ Bei älteren Patienten evtl. Hilfsperson notwendig ¾ 146 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Effektivität Wirksamkeit in Studien belegt Individuell unterschiedliches Ansprechen Effektivität immer im Einzelfall ermitteln 147 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Faustregeln zu TENS Frequenzempfehlung Akuter Schmerz, primäre Hyperalgesie: eher hochfrequent Chronischer Schmerz, sek. Hyperalgesie: eher niederfrequent Ideal für fast alle Schmerzindikationen: Frequenzkombination nach Han (hochfrequent in niedrigfrequenten Impulsblöcken) Intensitätswahl Leichte bis mittelstarke Schmerzen: nicht schmerzhaftes TENS Starke oder therapierefraktäre Schmerzen: leicht schmerzhaftes TENS, v.a. Niederfrequenz Elektrodenplatzierung Anode auf den Hauptschmerzpunkt, Kathode in die Schmerzausstrahlung 148 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Relative Kontraindikationen der Elektrostimulation Patienten mit Demand-Herzschrittmachern (ggfs. Monitorkontrolle) und anderen elektronischen Implantaten Hautirritationen, Wunden Graviditas, v.a. Mens I-III Epilepsie Metallimplantate in der Regel keine KI bei biphasischen Impulsen mit automatischer Kurzschlussschaltung (AKS) 149 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Unspezifische Rückenschmerzen (Mixed Pain) 150 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 1: Frau I. 41-jährige Frau, Verkäuferin, keine relevanten Vorerkrankungen Mediolateraler Discusprolaps auf Höhe L5/S1 Kompression der Nervenwurzel S1 rechts kleiner Sequester Operation: 151 ¾ Nukleotomie L5/S1 ¾ Dekompression der Nervenwurzel ¾ Ausräumung des Sequesters P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 2: Frau I. Postoperativer Status: völlige Erholung der motorischen und sensiblen Ausfälle weiterhin drückende lumbale Rückenschmerzen mit lokaler Hyperalgesie schmerzbedingt kaum aktive Bewegungsübungen Derzeitige Schmerztherapie: Ibuprofen 2-3 x 600 mg/d Tilidin/Naloxon 2 x 100 mg/d Flupirtin ret. 400 mg/d 152 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Pathophysiologie: Zentrale Sensibilisierung Schmerz Î Verstärkter Schmerz Berührung Î Schmerz (Hyperalgesie) (Allodynie) C-Faser Berührung Schmerz A-β-Faser WDR-Neuron („wide dynamic range neuron“) 153 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 3: Frau I. Diagnostik: Rückenschmerzen mit pseudoradikulärer Ausstrahlung in das rechte Bein Bildgebung ohne pathol. Befunde außer Narbenbildung Klinisch kein Hinweis auf Facetten-Gelenkschmerz Laut Neurochirurg derzeit keine Indikation zur SCS-Implantation bzw. OP Psychometrischer Befund: ¾ Depressivität (ADS): überdurchschnittlich - (Rohwert 27, T-Wert 60) 154 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich! 1) Tilidin/Naloxon erhöhen 2) Amitriptylin 25 mg/d 3) Tolperison 3 x 50 mg 4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung 5) Lidocain-Hydrogelpflaster 6) TENS 7) Lokale Infiltration 8) Sonstiges 155 0 0 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Welche Medikamente würden Sie in dieser Situation empfehlen? Mehrfachantworten möglich! 1) Tilidin/Naloxon erhöhen 0% 2) Amitriptylin 25 mg/d 0% 3) Tolperison 3 x 50 mg 0% 4) Gabapentin 300 mg/d steigern nach Wirkung 0% 5) Lidocain-Hydrogelpflaster 0% 6) TENS 0% 7) Lokale Infiltration 0% 8) Sonstiges 0% 156 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Fallinfo 4: Frau I. Buprenorphin transdermal 35 µg/h Ibuprofen bei Bedarf Amitriptylin 50 mg abends Therapieversuch mit Lidocain-Hydrogelpflaster Teilnahme an einem multimodalen Therapieprogramm geplant – nach Abschluss des eingeleiteten Rentenverfahrens auf Zeit 157 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Neuropathischer Schmerz und Opioide „Neuropathische Schmerzen können auch mit Opioiden behandelt werden“ Morphin Tramadol 158 Rowbotham MC et al., N Engl J Med. 2003; 348(13):1223-32 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wirkung von Opioiden spinal Animiert! 159 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wirkung von Opioiden spinal Animiert! 160 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wirkung von Opioiden spinal Animiert! 161 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wirkung von Opioiden spinal Animiert! 162 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Nervenschmerz Unterschiedliche Verfügbarkeit von Opioidrezeptoren peripher zentral (Plexus brachialis-Infiltration) C11- Diprenorphinebindungspotential sign.reduziert bei zentralen Schmerzen 163 Periphere Neuropathie: 30 - 71% Opioidresponder Zentrale Neuropathie: 16 - 37% Opioidresponder Maarrawi J et al.: Brain opioid receptor availability divers in central and peripheral neuropathic pain: Proceedings of the 11th World Congress on Pain (2006) 207-214 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Ausnahme: Opioide - «first-line»-Medikamente … gemäß internat. Leitlinie* bei folgenden Indikationen: Perioden extremer Schmerzverstärkung Akute Nervenschmerzen Kurzfristig, zur zusätzlichen Schmerzlinderung in der Einstellungsphase der „first-line“-Medikation Neuropathische Tumorschmerzen 164 [1] *) Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Opioide / Antidepressiva Postzoster - Neuralgie Responder (> 33% Schmerzreduktion) Opioide Antidepressiva Placebo 52% 34% (p = 0,06) 17% (p < 0,001 bzw. < 0,05) Patientenpräferenz (alle 3 Studienphasen beendet) Opioide 54% vs. AD 30% (p= 0,02) 165 Raja SN et al. Neurology 2002, 59 (7): 1015-21 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Buprenorphin: Neubewertung Editorial Opioids: From analgesia to anti-hyperalgesia? Animiert! Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9 Buprenorphin zeigt im humanen Schmerzmodell einen langanhaltenden anti-hyperalgetischen analgetischen Effekt (Koppert et.al, Pain. 118 (2005) 15-22) Reine μ-Opioidrezeptor-Agonisten können einen lang anhaltenden hyperalgetischen Effekt zeigen (Tiermodell und klinische Studien) (Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9) .... unsere bisherigen pharmakologischen Konzepte zum optimalen Einsatz der Opioide sollten neu bewertet werden .... (nach: Simonnet G. Pain. 118 (2005) 8-9) 166 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Analgetische und antihyperalgetische Effekte von Opioiden und S-Ketamin Elektrisches Schmerz-Modell Antihyperalgesie Ratio Buprenorphin i.v. 2.6 (0.8 – 3.8) Buprenorphin s.l. 1.9 (-0.1 – 8.1) Fentanyl i.v. 0.6 (-0.3 – 2.2) Alfentanil i.v. 0.3 (-0.3 – 0.5) S-Ketamin i.v. 5.5 (3.1 – 6.1) 100 167 Analgesie 75 50 25 0 Effekt (%) 25 50 Koppert et.al, Pain. 118 (2005) 15-22 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wirksamkeit von Buprenorphin bei neuropathischen Schmerzen 237 Patienten mit neuropathischen Schmerzsyndromen 8 Wochen Beobachtungszeit Studienmedikation Buprenorphin Titration nach Wirkung Ergebnisse: Bei Respondern signifikante Verbesserung ¾ des allgemeinen Schmerzscores und ¾ spezifischer neuropathischer Schmerzsymptome (z.B. Brennschmerz, Allodynie, ..) 168 Transdermal buprenorphine in neuropathic pain Rodriguez MJ,et.al Rev Soc Esp Dolor Suppl 5 11-21, 2004) P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Wirksamkeit von Buprenorphin bei neuropathischen Schmerzen (Tierexperimentelle Studien – Fallberichte – Klinische Studien) Broad analgesic profile of buprenorphine in rodent models of acute and chronic pain Thomas Christoph, Babette Kögel, Klaus Schiene, Murielle Méen, Jean De Vry and Elmar Friderichs European Journal of Pharmacology Vol.507 Issues1-3, Jan. 2005,87-98 Transdermal buprenorphine for treating nociceptive and neuropathic pain: four case studies Anesth Analg 2005;100:781-785 Rudolf Likar, MD*, and Reinhard Sittl, MD, PhD Transdermal buprenorphine in neuropathic pain Rodriguez MJ,et.al Rev Soc Esp Dolor Suppl 5 11-21, 2004) Quantification of analgesic and antihyperalgesic effects of buprenorphine and fentanyl in healthy volunteers Tröster, Sittl, Singler, Schüttler, Koppert: 9th Congress of the European Association for Palliative Care (EAPC); 8-10 April 2005; Aachen. 2005. p. 1. 169 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Opioide bei Niereninsuffizienz Kumulation aktiver Metabolite von Morphin (Morphin-6-Glucuronid) und Tramadol(1) Hydromorphon - keine analgetisch aktiven Metabolite Verlängerte HWZ von Oxycodon, Tramadol(1) Fentanyl-Akkumulation bei kontinuierlicher Gabe(2) Da sich die Pharmakokinetik von Buprenorphin bei Nierenversagen nicht ändert, ist die Anwendung bei Niereninsuffizienz ohne Dosisreduktion möglich(3) 170 Nach (1) Tegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183-195 (2) Höhne et al: Der Anaesthesist, 2004.3:291-303 (3) Filitz Eur J Pain 10 (2006) 743-748 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Opioide bei Leberinsuffizienz Orale Bioverfügbarkeit von Morphin erhöht HWZ von Tramadol verdoppelt Aktivierung von Prodrugs (Tilidin, Codein) vermindert Naloxonmetabolisierung erniedrigt (cave: Tilidin/Naloxon) 171 Tegeder, I. et al: Der Schmerz, 1999.13:183-195 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Therapeutische Ansätze bei Nebenwirkungen unter Opioidtherapie 172 Nebenwirkungen Häufigkeit Toleranz 1. Schritt 2. Schritt Obstipation Ca. 95% - Laxantien Wechsel des Applikationsweges Übelkeit/ Erbrechen Ca. 30% 9 Antiemetika Sedierung Ca. 20% 9 Opioidrotation Rückenmarksnahe Applikation Juckreiz Ca. 2% - Opioidrotation Antihistaminika, Opioidantagonisten Halluzinationen Ca. 1% - Opioidrotation Haloperidol Opioidrotation P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Opioidumrechnung für orale und transdermale* Applikationen Animiert! Buprenorphin* 1:5 100:1 Oxycodon 1:2 Morphin Tramadol 100:1 Fentanyl* 7,5:1 Hydromorphon Besonderheiten ¾ Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration ¾ Dosisreduktion (30-50%) bei Umstellung wegen Nebenwirkungen ¾ Geeignet für Dosierung zwischen 60 und 250 mg Morphinäquivalent 173 Sittl R, Likar R, Nautrup PB: Equipotent doses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorphine in patients with cancer and noncancer pain: results of a retrospective cohort study. Clin Ther. 2005 Feb;27(2):225-37. P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Buprenorphin: Wirkstärke und Kombinierbarkeit Einzelgabe von Fentanyl oder Buprenorphin (1.5 µg/kg) und ihre Kombination (0.75 µg/kg von jedem) bei Freiwilligen im elektrischen Schmerzmodell n = 14 Schmerzwert (NRS) (randomisiert, placebokontrolliert, cross over, doppelblind) Control Fenta Bup Fenta + Bup 6 Animiert! 5 4 3 2 0 174 30 60 90 Zeit (min.) 120 150 Tröster, Sittl, Singler, Schüttler, Koppert: Quantification of Analgesic And Antihyperalgesic Effects of Buprenorphine And Fentanyl In Healthy Volunteers. Book of Abstracts 3rd World Congress World Institute Of Pain. Barcelona 2004 74 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Rückenschmerz-Therapiemöglichkeiten Zusammenfassung Chronischer Rückenschmerz Physio- und sporttherapeutisch Aktivierende Physiotherapie Medizinische Trainingstherapie Medikamentös Analgetika Koanalgetika Stimulativ 175 TENS, Akupunktur Spinal cord stimulation Alternative Verfahren Psychologisch Entspannungstechnik, Schmerzbewältigungsverfahren Multimodale Schmerztherapie – “Gruppenprogramme“ Dauer 4-5 Wochen, ~ 160 h P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Neuropathische Schmerzen, bei denen Lidocain-Hydrogelpflaster untersucht wurden Post-Zoster-Neuralgie Diabetische Polyneuropathie Idiopathische Neuropathie Stumpfschmerzen Narbenschmerzen CRPS Neuropathischer Rückenschmerz (Mixed Pain) … 176 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Neuropathische Schmerzen – Therapie - Zusammenfassung Kausale Therapie Animiert! Lokale Therapie Antidepressiva Antikonvulsiva Opioide Bei unzureichender Wirkung: Vorstellung beim Schmerzspezialisten (z.B. neuromodulative Verfahren, Sympathikusblockaden) 177 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops P.A.I.N. – Interaktive Fortbildungsworkshops - Autoren und deutsches Advisory Board Autor: R. Sittl Co-Autoren: N. Griessinger, R. Likar, C. Schiessl, E. Winter Deutsches Advisory Board: R. Angster, K. Böhme, C. Dierke-Dzierzon, K.-H. Hammer, H. Kayser, T. Lange, J. Leifeld, E. A. Lux, R. Mansfeld-Nies, K. Reckinger, A. Schmitz, U. Schutter, G. Stüben, D. Sturm, R. Waldmann 178 P.A.I.N. Interaktive Fortbildungs-Workshops Vielen Dank für die intensive Diskussion! 179
