Tattoo - Stechomanie
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EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG TATTOO Name, Vorname : __________________________________________ Geburtstagdatum : __________________________________________ Adresse : __________________________________________ __________________________________________ Telefon : __________________________________________ Motiv : _________________________ Preis: Vorlage gesehen : O ja O nein Vorlage akzeptiert : O ja O nein Körperstelle : __________________________________________ O links O rechts ________€ O Mitte zu tätowierende Körperstelle bitte markieren ! Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinnahme falls ja, welche Medikamente: __________________ Konsum von Kaffee am Behandlungstag O Ja O Nein welche Dosierung: __________ O Ja O Nein bei Frauen: Schwangerschaft / Stillzeit O Ja O Nein Allergie O Ja O Nein erhöhte Blutungsneigung („Bluter“) O Ja O Nein HIV O Ja O Nein Hepatitis O Ja O Nein Diabetes O Ja O Nein Aktueller Infekt (Erkältung, Grippe, Husten, etc.) O Ja O Nein Sonstige Erkrankungen O Ja O Nein falls ja, ungefähre Menge: __________________ falls ja, welche Allergie(n): __________________ falls ja, welche Erkrankungen: _______________________________ Ich bin mir über die allgemeinen Infektionsgefahren, Risiken, die Durchführung und Narbenbildung sowie eventuell auftretende Komplikationen im Klaren. Eventuell auftretende Fragen und Unsicherheiten habe ich mit einem Mitarbeiter von Stechomanie geklärt. Weiterhin erhielt ich detaillierte Hinweise zur Pflege und Nachsorge. Wenn durch nicht sachgemäße Pflege und Nichteinhaltung der Pflegehinweise eine Nacharbeit erforderlich sein sollte, muss diese bezahlt werden. Mir ist bewusst, dass das Tätowieren schmerzhaft sein kann und gemäß STGB einen Eingriff in meine körperliche Unversehrtheit darstellt. Es ist mir bewusst, dass ich im Falle von Komplikationen keinerlei Ansprüche an den ausführenden Tätowierer stellen kann, solange dieser nicht fahrlässig gehandelt hat. Weiterhin erkläre ich durch meine Unterschrift, dass ich aus freiem Willen an der oben genannten Stelle das vereinbarte Tattoo-Motiv gestochen haben möchte und alle Angaben in der Einverständniserklärung der Wahrheit entsprechen. Ich bin damit einverstanden, dass der Tätowiervorgang durch den tätowierenden Mitarbeiter von Stechomanie abgebrochen werden kann, wenn der begründete Verdacht auf aktuellen Alkohol- oder Drogenkonsum besteht oder eine begründete Gefahr für die Gesundheit besteht. Muss der Tätowiervorgang abgebrochen werden (aufgrund von Krankheit, nicht angegebener Medikamenteneinnahme oder weil die Schmerzen nicht ausgehalten werden können) ist unabhängig vom vereinbarten Tattoopreis eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 50 € fällig. Ich gebe meine Erlaubnis zur fotografischen Dokumentation des Tattoos und erlaube die Nutzung des Fotos durch Stechomanie (z.B. Veröffentlichung und Verlinkung auf Facebook, auf der Internetseite des Studios, etc.) O Ja ___________________ Datum O Nein ________________________________ Unterschrift Bemerkungen zum Tätowierverlauf (vom Tätowierer auszufüllen):
