Schmerzkarte - Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter
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Schmerzkarte Geriatrische Klinik Physikalische Massnahmen Aktiv Bewegung Gehbad, Schwimmbad Entspannung Passiv Heublumenwickel Fango Manuelle Therapie Massage, Lagerungen Lymphdrainage Elektrotherapie Kryotherapie (Eis) Relative Kontraindikationen Herzinsuffizienz, Inkontinenz Herzinsuffizienz Osteoporose Herzinsuffizienz Metallimplantate, Herzschrittmacher Sensibilitätsstörungen Basisanalgetika Stufe 1 Paracetamol Dafalgan® Form Brausetabletten Tabletten Suppositorien Metamizol Novalgin® Form Tropfen Basisanalgetikum erster Wahl, auch antipyretisch, max. 4 g/24 h Achtung max. Tagesdosis von 3 g/24h bei: - < 40 kg - schwerer Leberinsuffizienz - schwerer Niereninsuffizienz Auch antipyretisch, spasmolytisch, max. 4 g/24 h Dosis 0.5-1 g 0.5-1 g 1g Max.Wirkung ab 30 min ab 60 min ab 3 h Dosis 0.5-1 g Max.Wirkung ab 70 min Achtung - 20 Tropfen = 0.5 g - max. 2 g/24 h bei Crea-Clearance < 30 ml/min - selten: Agranulocytose, Hypotension, roter Urin Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) Auch antiinflammatorisch, antiphlogistisch, antipyretisch Nebenwirkungen ● Gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen - Inzidenz bis zu 25% bei 80-Jährigen - Ulkus Prophylaxe mit 20mg Zurcal®, wenn zusätzlich Aspirin 100 mg, Ulkusanamnese, OAK, therapeutische Heparinisierung oder Steroide ● Akutes Nierenversagen: Risiko stark erhöht ● Tc- Aggregationshemmung ● Leberenzymanstieg Interaktionen Ibuprofen Irfen® Form Tabletten Tabletten retard Diclofenac Ecofenac® Form Tabletten Lipo-Gel Patch (Olfen®) - bei Crea-Clearance < 40ml/min, Hypovolämie oder Herzinsuffizienz -> NSAR kontraindiziert - Diuretika, ACE-Hemmer und B-Blocker Wirkung abgeschwächt - erhöhen Toxizität von Digoxin/Methotrexat Max. 1600 mg/24 h Dosis Max.Wirkung 200-600mg ab 1-2 h 800 mg ab 4.5 h Max. 150 mg/24 h Dosis 50 mg 3-4x /Tag 2x/ Tag Max.Wirkung ab 2 h nach Tagen ab 6 h Achtung - hebt möglicherweise Tc-Aggregationshemmung von Aspirin auf Achtung - für Hand-, Fuss-, Knie-, Schultergelenke - 100x geringere Plasmakonzentration - weniger systemische Nebenwirkungen Standard 5 Schmerzbekämpfung: Schmerzkarte 10.3.2008 Stefan Pazeller 1 Opioidbehandlung: Grundsätze - immer begleitende laxative Therapie mit „Peristaltik-Antreiber“ Laxoberon® 0-0-10 Tropfen und „Weichmacher“ Movicol Sachet 1-0-0 oder Importal® 15 ml-0-15 ml - Behandlung mit kleinen Initialdosen, cave: Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Interaktionen - sorgfältige Kontrolle der analgetischen Wirkung und der Nebenwirkungen - starke Opioide: keine Maximaldosis, Dosierung individuell, Schmerz/Nebenwirkungen bestimmen Dosis - cave: Entzug bei sofortigem Absetzen, Suchtpotential bei Schmerzpatienten sehr gering Analgetika Stufe 2: Schwache Opioide Tramadol Tramal® Form 20 Tropfen Tablette retard Max. 400 mg/ 24 h, auch gegen neuropathische Schmerzen Dosis 50 mg 100 mg Max.Wirkung ab 1h ab 5 h Achtung - Orthostase, verstärkt Marcoumar®-Wirkung - mögliche Krampfanfälle zusammen mit Antidepressiva (SSRI, MAO-Hemmer, Trizyklika) Analgetika Stufe 3: Starke Opioide Morphin Form MST Continus® Mo Tropfen 2% Morphin s.c. Morphin i.v. Methadon Form Tabletten 5mg Fentanyl Form Durogesic® Patch Max.Wirkung Achtung Gabe alle 12 h, 2 h vor oder 2 h nach Antazidum ab 3 h ab 40 min 1 Tropfen = 1 mg ab 40 min ab 10 min auch gegen neuropathische Schmerzen Max.Wirkung Achtung ab 1 h lange HWZ, Kumulationsgefahr, Interaktionen (SSRI, Fluconazol) nicht geeignet als Initialtherapie, da schlecht steuerbar Max.Wirkung Achtung 25-100ug/h Ab 48 h - Lokale Wärme/Fieber erhöht Resorption! - Pflaster sind problemlos schneidbar Dosisfindung/ Therapiestart MST cont.® 10 mg/12h + zur ersten Dosis MST gleichzeitig 5-20 Mo Tropfen zur Unterbrechung des akuten Schmerzes + Reservedosis in Mo-Tropfen (10% der 24 h-Dosis bis stündlich) Umrechnungsfaktoren Morphin oral : i.v. = 3 : 1 oral : s.c. = 2 : 1 Aequivalenzdosen zu Morphin oral Dosis Faktor Morphin oral Codein Tramadol Oxycodon Hydromorphon Methadon Buprenorphin Fentanyl Rotation auf anderes Opioid Nebenwirkungen Codein Knoll® 50 mg oral 0.15 Tramal® 100 mg oral 0.2 Oxycontin® 5mg oral 2 Palladon® 4mg oral 5 Methadon Streuli® 0-20 mg oral 4 Methadon Streuli® 10-40 mg oral 8 Methadon Streuli® >25 mg oral 12 Transtec® TTS 20mg 35 ug/h 840 ug/d dermal 70 Durogesic® TTS 25 ug/h 600 ug/d dermal 100 mit 50-70% der errechneten Aequivalenzdosis beginnen, Titration mit Reservedosis 7.5 mg 20 mg 10 mg 20 mg <80 mg 81-300 mg >300 mg 60 mg/d 60 mg/d bei Nebenwirkungen und guter Analgesie Dosisreduktion um 25% Nausea Massnahmen, Therapie Haldol® 2 mg/ml (10 Tropfen = 1 mg): 3 x 3 Tropfen/Tag über einige Tage Delir Dosisreduktion, 10-30 Tropfen Haldol® 2 mg/ml, bei Bedarf bis stündlich Sedation cave andere Sedativa, Interaktionen, Dosisreduktion Harnverhalt > 6 h : Sonografische Bestätigung, Dauerkatheter, Dosisreduktion Myokloni Dosisreduktion, Opioidrotation, Benzodiazepine Juckreiz/Urtikaria 20 Tropfen Fenistil® = 1 mg bis 3x/Tag Standard 5 Schmerzbekämpfung: Schmerzkarte 10.3.2008 Stefan Pazeller 2
