Auswirkungen des Konsums von „Designerdrogen“

P O L I T I K
MEDIZINREPORT
Synthetische Drogen am Beispiel des MDMA
Thomas W. Heinz
Auswirkungen des Konsums
von „Designerdrogen“
Seit Jahren werden in zunehmendem Maße bewußtseinsverändernde Substanzen wie MDMA (Methylen-dioxy-met-amphetamin)
konsumiert, die fälschlicherweise unter dem Begriff „Designerdrogen“ subsumiert werden. Korrekterweise sollte MDMA zu den
Psychedelika oder Entaktogenen gezählt werden, denen unter anderem eine die Psyche entfaltende oder das Innere berührende
Wirkung zugeordnet wird. In bestimmten Bereichen der Jugendkultur ist die Einnahme von gefährlichen Aufputschmitteln aus der
eit Menschengedenken werden weltweit und in allen Kulturen bewußtseinsverändernde Substanzen pflanzlicher
Herkunft eingesetzt. Diese Halluzinogene können tiefgreifende Modifikationen des Erlebens, der Rezeption
der Außen- und vor allem auch der
Innenwelt hervorrufen. Die bekanntesten pflanzlichen Halluzinogene
dieser Art sind in unserem Kulturkreis die einheimischen Nachtschattengewächse (Bilsenkraut, Tollkirsche, Stechapfel, Alraune) sowie Fliegenpilz, Schlafmohn oder Hanf. Hinzu kommen exotische Pflanzen, wie
der mittel- und südamerikanische
Peyote-Kaktus, Ayahuasca-Lianen
des Amazonasgebietes, und bestimmte Pilzarten.
Neben diesen Naturdrogen und
deren wirksamen Alkaloiden gibt es
auch künstlich entwickelte (synthetische) Drogen. Durch abgewandelte
Syntheseverfahren und Einfügung
neuer chemischer Bausteine läßt sich
die Molekularstruktur eines Ausgangsstoffes und somit sein Wirkungsprofil fast beliebig und für die
Exekutive unüberschaubar variieren
oder entwerfen. Dies hat den nachfolgenden Stoffen ihren Namen als
sogenannte Designerdrogen gegeben.
Methylendioxymetamphetamin
wurde 1912 von der deutschen Firma
Merck patentiert und war zunächst als
Appetitzügler gedacht. Es basiert auf
Derivaten der Muskatnuß oder des
S
A-446
Gruppe der Amphetamine – hier vor allem „Ecstasy“ – fast schon
obligatorisch. Nicht immer sind die benutzten Substanzen tatsächlich MDMA. Die Formel: Ecstasy = MDMA ist daher pauschal nicht
gerechtfertigt. Die Techno-Szene mit ihren nächtelangen Tanzveranstaltungen stellt für Notärzte und Psychiater inzwischen ein therapeutisches Problem dar. Neben dem hedonistischen Mißbrauch
findet MDMA auf dem Gebiet der Entaktogenforschung sehr viel Beachtung, wobei der Schwerpunkt in den Vereinigten Staaten liegt.
Sassafrassbaumes (Myristicin). Da
sich jedoch „seltsame“ Nebenwirkungen einstellten, wurde es nie vermarktet. 1953 tauchte es in der militärischen Forschung wieder auf. Ungesicherten Informationen gemäß soll die
US-Army es als sogenanntes „Wahrheitsserum“ versuchsweise eingesetzt
haben. 1965 resynthetisierte der amerikanische Biochemiker A. Shulgin
MDMA und brachte es in die wissenschaftliche Diskussion zurück.
Bis 1986 wurde MDMA in USA
umfangreich in zumeist ambulanten
psychotherapeutischen Behandlungen eingesetzt. Erst ein Zwischenfall
mit einer Substanz, die nichts mit
MDMA zu tun hat – ein verunreinigtes Fentanylderivat hatte zu schwerwiegenden Schäden im Hirnstammbereich mit Parkinsonsymptomatik
geführt –, gab den Anlaß zu dem politisch erwünschten Verbot in den
USA.
Von 1988 bis 1993 wurde MDMA
in der Schweiz in Verbindung mit
LSD (Lysergsäurediäthylamid)
in
psychotherapeutischen Behandlungen als Adjuvans erfolgreich eingesetzt. Auch hier führte ein Zwischenfall mit einer andersartigen Substanz,
dem afrikanischen Wurzelextrakt
Ibogain, zum Verbot. Das Berner
Bundesamt für Gesundheitswesen
bewilligte im Jahr eine zeitlich befristete Studie zur psycholytischen
Psychotherapie bei 120 psychisch
schwergestörten Patienten unter adjuvantem Entaktogeneinsatz.
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Wirkungsweise und
Pharmakologie
MDMA hat seinen Hauptangriffspunkt im Limbischen System
(Hippocampus, Gyrus cinguli, „Mandelkern“), das als eine Hauptaufgabe
die Steuerung der Emotionalität hat.
Die Regulierung des psychoaffektiven Verhaltens ist abhängig vom
Wechselspiel verschiedener Transmitter an den Synapsen. Interessanterweise haben einige Entaktogene sehr
enge strukturelle Ähnlichkeit im chemischen Aufbau zu bestimmten
Transmittern; LSD etwa ist dem Serotonin nicht unähnlich.
MDMA ist ein ringsubstituiertes
Amphetamin, das zusätzlich am NAtom verändert wurde. Als bitter
schmeckendes Pulver oder Tablette
oral aufgenommen, wird es im Magen
verdaut, und zwei Drittel werden
renal unverändert ausgeschieden. Es
kommt zu Metabolitenbildung, wobei
diese eine höhere Toxizität als
MDMA an sich haben. Dies gilt vor
allem für MDA, das auch eine wesentlich stärkere halluzinogene Wirkung hat. Nur ein kleiner Teil erreicht
über den Blutkreislauf das Gehirn.
MDMA wirkt hier primär an den
serotonergen Synapsen, die dopaminerge und adrenerge Wirkung
spielt nur eine nebensächliche Rolle.
Es führt zu einer Freisetzung der
entsprechenden serotonergen Transmitter an der präsynaptischen Membran in den synaptischen Spalt und
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wirkt gleichzeitig wie ein Wiederaufnahmehemmer. An der Postsynapse
wirkt MDMA wie ein Agonist der 5HT-2-(= Serotonin)Rezeptoren. Diese Wirkungen sind in abgeschwächtem Maß auch für das adrenerge und
dopaminerge System nachgewiesen
worden.
Die Dosierungen liegen im
Durchschnitt bei 50 bis 150 mg pro Tablette, die Plasmaspitzenwerte werden nach ein bis zwei Stunden erreicht. Die eigentliche psychedelischentaktogene Wirkungsdauer liegt bei
etwa drei Stunden; nach vier bis sechs
Stunden ist die Resorption abgeschlossen.
Die
bewußtseinsverändernde
MDMA-Wirkung hat affektiv empathogenen, stimulierenden, Hemmungen lösenden Charakter, zeigt aber
auch halluzinogene Potenz, die jedoch im Vergleich zum LSD deutlich
geringer ausgeprägt ist. Akustische,
optische und taktile Sinneseindrücke
werden akzeleriert und intensiviert
erlebt. Immer wieder zu hörende Erfahrungen mit MDMA sind Gefühle
des Verliebtseins, Einsseins, Zusammengehörens, Glücklichseins.
Als Nebenwirkungen werden
selten Schlafstörungen und Angstgefühle bis hin zu Paranoia, häufiger
Mundtrockenheit,
Muskelzuckungen, kurzzeitig reduzierte Kurzzeitgedächtnisfunktion, Appetitmangel
und ein „Kater“ mit depressiven
Symptomen benannt. Psychiatrisch
imponierende Nebenwirkungen können sein:
l Paranoide Psychosen (besonders bei Mischsubstanzen)
l Depersonalisations-Phänomene (besonders bei sehr hoher
MDMA-Dosis)
l Panikattacken
l Generalisierte Angststörungen
l Post-MDMA-Burn-out-Syndrom (bei chronischem Abusus paradoxe Wirkung, Depression)
l Toleranzentwicklung
l Abhängigkeitspotenz:
Eine
physische Abhängigkeit ist nicht bekannt, wohl aber eine psychische.
Wurden die präsynaptischen Transmitterspeicher aber durch MDMA
entleert, führt auch eine Dosissteigerung nicht zur Wirkungssteigerung,
wohl aber zu lebensgefährlichen NeA-448
benwirkungen. Bei Herz-KreislaufErkrankungen, Asthma, Diabetes,
Glaukom, Hypertonie sollte kein
MDMA genommen werden. Marsh
fand erste Hinweise auf MDMA-induzierte aplastische Anämie. Diese
bildete sich bei den untersuchten Kasuistiken spontan innerhalb von sieben bis neun Wochen zurück. Bei Intoxikationen mit Amphetamin-Derivaten sollten diese Befunde beachtet
werden. Teratogene Wirkungen wurden bisher nicht beschrieben, werden
aber momentan untersucht.
Therapie bei
Überdosierungen
Die Therapie der leichteren Exzitationsstadien sollte sich auf die Beobachtung beschränken. Auch bei
schwereren
Exzitationssyndromen
reichten häufig die Beobachtung, frische Luft und „talking down“ aus. Eine Sedierung mit Diazepam in niedriger Dosierung (5 bis 10 mg) ist möglich, sollte aber vorsichtig gehandhabt
werden, da einerseits das Beschwerdebild verschleiert werden kann und
andererseits die Wirksamkeit von
Tranquilizern durch Ecstasy verstärkt
wird. Bestehen bei anhaltend starker
Midriasis weiterhin Muskelkrämpfe
oder Angstzustände, sollte zunächst
alle 10 bis 15 Minuten eine weitere
Diazepam (10 mg) gegeben werden.
Neben Elektrolyten empfiehlt
sich auch die Gabe von gezuckerter
Flüssigkeit. Die hanebüchenen Interventionen, mit Tryptophan-Substitution eine serotonerge Krise zu behandeln, sind wissenschaftlich nicht haltbar. Intensiver Handlungsbedarf besteht bei folgenden Symptomen:
l Ateminsuffizienz (Sauerstoff,
Intubation, Beatmung)
l Zerebrale Krampfanfälle (Diazepam-Valium®, Rivotril®)
l Maligne Hypertonie (Nifedipin-Adalat®)
l Hyperthermie (Wadenwickel;
Eiswasserbad bis unter 39 ºC)
l Maligne Hypotonie (Dopamin; Norepinephrin).
Vital bedrohliche Zustände mit
Atemstillstand,
Kammerflimmern
oder -tachykardie, Asystolie verlangen nach kardiopulmonaler Reanimation. Ein echtes Antidot für Am-
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phetamin-Intoxikationen gibt es bislang nicht. Propanolol wirkt bei einigen kardiopulmonalen Symptomen
hilfreich. Interessant sind die Ergebnisse von Hewitt, der im Tierversuch
die positive Wirkung von Haloperidol
auf MDMA-induzierte Neuronendegeneration nachwies.
Neurotoxizität
Zur Frage der Neurotoxizität von
MDMA befassen sich im Zeitraum
von 1991 bis 1995 Hunderte von Veröffentlichungen. Danach halten depressive Nachschwankungen meist
nur kurze Zeit an und sind in der Wirkung auf die obengenannten serotonergen Synapsen verständlich. Einer der häufig verordneten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Fluctin®) wird in der „Szene“ als entsprechende Begleitmedikation empfohlen. Dies könnte Sinn machen, da beide Substanzen in unterschiedlicher
Weise zu einer Beeinflussung des
Serotonin-Metabolismus führen.
Die peripher entstehenden Metaboliten scheinen die eigentlichen
Verursacher von neurotoxischen
Begleitwirkungen von MDMA zu
sein, da intrazerebral verabreichtes
MDMA bisher keine Neurotoxizität
zeigte. Sehr gefährlich ist die gleichzeitige Einnahme von Antidepressiva
wie Trizyklika und MAO-Hemmern,
da es bei Kombinationen zu einer zentralen Serotoninkrise mit überschießender Serotoninkonzentration
im ZNS kommen kann. Hierbei
kommt es nach anfänglicher Euphorie zu Muskelzuckungen, Tremor, erhöhter zerebraler Krampfbereitschaft
mit epileptischen Anfällen, Hyperthermie, Bewußtseinsstörungen bis
hin zum Tod.
Physiologisch erklärbar werden
die letztgenannten Nebenwirkungen
dadurch, daß das limbische System
unter anderem auch sehr intensive
Verknüpfungspunkte mit vegetativen Steuerungszentren im Hirnstamm hat. Dies macht die auftretende Steigerung von Puls und
Blutdruck – im Sinne einer sympathomimetischen Wirkung – und die
Erhöhung der Körpertemperatur
verständlich. Diese Hyperthermie
geschieht über eine Hemmung
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von serotonergen 5-HT-2-Rezeptoren im Thermoregulationszentrum
des Hirnstamms. Im Gegensatz dazu
bleibt das serotonerge Schlafregulationszentrum offensichtlich weitgehend unbeeinträchtigt. Nach momentaner Datenlage kann folgende
Hypothese aufgestellt werden:
l MDMA verursacht zwar neurochemische, aber keine strukturellpersistierenden neuroanatomischen
Veränderungen im serotonergen System des ZNS.
l Es kommt hierbei zu einer
deutlichen Reduzierung des serotonergen Metabolismus, der eventuell
sogar therapeutisch nutzbar sein
könnte.
Diverse Forschungsteams (zum
Beispiel Kovar und Hermle) befassen
sich intensiv mit diesen Fragen, unter
anderem mit dem Ziel, eine Substanz
zu finden, die die gleiche entaktogene
Wirkung bei geringstem neurotoxischem Risiko hat, um diese bei bestimmten undengumschriebenen Indikationen einsetzen zu können.
Nachweismethoden
Amphetamine und deren Derivate sind momentan durch folgende
Verfahren nachweisbar:
l Screening-Test mit Cut-offWerten von 0,3 Mikrogramm/ml.
Hiermit ist eine Inkorporation von
Amphetamin – inklusive MDMA –
bis zu 48 Stunden nachweisbar. Positive Befunde sind hierbei durch Hochdruckflüssigkeitschromatographie,
Gaschromatographie, Massenspektrometrie zusätzlich prüfbar.
l Seit jüngster Zeit ist ein neues
Verfahren in der Anwendung, um
Amphetamine und THC (Cannabionide) im Urin schnell und problemlos
– etwa bei Polizeikontrollen – vor Ort
nachzuweisen.
Mißbrauch von MDMA
Aktuell stehen die gefährlichen
Begleitumstände der Einnahme von
synthetischen Drogen in der Techno-,
House- oder Rave-Szene im Vordergrund. Seit Anfang der 80er Jahre
werden in fast allen industrialisierten
Ländern in zunehmendem Maße teilA-450
weise bunt zusammengemischte Substanzen eingenommen (häufig in
Kombination mit Alkohol), deren
Art und Konzentration und erst
recht deren Herkunft nicht bekannt
sind.
Die Schwankungsbreite der Inhaltsstoffe ist ebenso ein Risikofaktor
wie die unbekannte Konzentration.
Die Herstellung reinen MDMAs ist
laborchemisch problematisch und erfordert gewisse technische und personelle Voraussetzungen. Da Gewinnmaximierung in der Drogenszene
oberstes Gebot ist, enthalten die handelsüblichen Pillen oft gar kein
MDMA. Diese Probleme sind bei allen illegalen Substanzen gleich.
Im Vordergrund stehen bei den
jugendlichen Konsumenten die aktivierenden Effekte, das heißt die aufputschende Wirkung. Stundenlang
wird dann nach der Einnahme durchgetanzt. Der entaktogene Effekt wird
nach Erhebungen und Interviews
eher duldend hingenommen.
Gefahren bestehen neben den
psychischen Effekten vor allem in der
ausgeprägten Dehydratation. Diese
ist zum einen durch die bereits beschriebene zentralnervöse Temperatursteigerung und zum anderen durch
das exzessive Tanzen verursacht. Der
Flüssigkeitsverlust wird von den Ravern nicht bemerkt, die Getränke in
den Discos sind zu teuer, und teilweise sind dort die Wasserkräne abmontiert, um den Tänzern die Möglichkeit
zu nehmen, den bemerkten Durst kostenlos zu stillen.
Die Dehydratation in Verbindung mit Überdosierung kann zu
vitalbedrohlichen Zuständen führen mit zerebralen Krampfanfällen, Rhabdomyolyse, Koagulopathie,
Nierenfunktionsstörungen bis hin
zum Nierenversagen mit zum Teil letalem Ausgang. Valide Zahlen zur Letalität liegen nicht vor.
MDMA und andere Entaktogene
bringen Eigenschaften an die Oberfläche, die schon angelegt sind. Auch
latente Psychosen können exazerbieren; jene beglücken keinesfalls mit
künstlichen Paradiesen, sondern können Einblick geben in Himmel und
Hölle des eigenen Ich; sie gehören,
wenn überhaupt, in die Hände von
erfahrenen und speziell geschulten
Psychiatern und Psychotherapeuten.
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Therapeutischer Einsatz
von Entaktogenen
Dies leitet zu dem sicher kontrovers diskutierbaren Punkt der therapeutischen Anwendung von Psychedelika/Entaktogenen über. In den
USA, Westeuropa und der GUS sind
Forschung und therapeutische Anwendungsmöglichkeiten von Entaktogenen wieder verstärkt in das wissenschaftliche Interesse gerückt.
LSD, MDMA, Psilocybin, DMT, Ibogain, THC und Ketamin werden in
Vorstudien oder bereits direkt in der
Sterbebegleitung schwer Krebskranker und HIV-Infizierter sowie bei der
Behandlung von Alkoholkranken offiziell eingesetzt.
Die Studien von Grob (Los Angeles), Strassman (New Mexico),
Lotsof (Staten Island) und Madriz/Yensen (Managua) werden mit
großem Interesse verfolgt. Die deutschen Kollegen Hermle (Göppingen),
Kovar (Tübingen), Spitzer (Heidelberg) und Gouzouliz-Mayfrank (Aachen) werden eine Rezeptorbindungsstudie zum MDE mit umfangreichen validierenden diagnostischen
Begleitverfahren vornehmen.
Das in Göttingen ansässige Europäische Collegium für BewußtseinsStudien (ECBS), dessen Mitglieder als Psychiater, Psychotherapeuten
und Hirnforscher zum größten Teil
anerkannte Spezialisten sind, hat in
diesem Jahr einen Antrag an das Bundesgesundheitsamt folgenden Inhalts
eingereicht. Es soll die Ausnahmeerlaubnis für die Anwendung von Entaktogenen für therapeutische Zwecke
bei schwergestörten psychiatrischen
Patienten durch qualifiziert ausgebildete Psychiater und Psychotherapeuten erreicht werden.
Begleitend soll eine Effizienzstudie dieser Therapieform durchgeführt
werden. Nicht die Legalisierung der
Drogen ist das Ziel dieses Vorstoßes,
sondern ein neuerlicher Versuch, die
heilsamen Möglichkeiten, die in den
beschriebenen Substanzen bei verantwortungsvollem Einsatz liegen, zu
nutzen.
Anschrift des Verfassers:
Thomas W. Heinz
Bruchstraße 21
59425 Unna