Auftrag zum DNA-Nachweis parodontopathogener Markerkeime

Auftrag zum DNA-Nachweis parodontopathogener Markerkeime
BioSolutions Halle GmbH | Weinbergweg 22 | 06120 Halle
Angaben zum Patienten
Name, Vorname
Datum der Probenentnahme
Rechnung an die Arztpraxis
geboren am
Rechnung an Patient
Befund vorab per Fax
Anschrift (nur ausfüllen, wenn Rechnung an Patient gewünscht – bitte deutlich schreiben)
privat versichert
Befund vorab per E-Mail
gesetzlich versichert
Klinische Diagnose / Parodontitis
leichte
mittelschwere
fortgeschrittene
lokalisiert
generalisiert
periimplantäre Infektion
refraktäre
Kontrolle nach Behandlung
Patient(in) ist Raucher(in)
(Arzt-Stempel)
Verpflichtungserklärung
Patient(in) ist Nichtraucher(in)
(nur ausfüllen, wenn Rechnung an Patient gewünscht)
Antibiotika-Überempfindlichkeit gegen
Einzeluntersuchung(en) (jede Papierspitze in ein separates Tütchen)
Poolprobe (bis zu 5 Papierspitzen gemeinsam in ein Tütchen)
1.
Zahn / Stelle
Taschentiefe (in mm)
2.
Zahn / Stelle
Taschentiefe (in mm)
3.
Zahn / Stelle
Taschentiefe (in mm)
4.
Zahn / Stelle
Taschentiefe (in mm)
5.
Zahn / Stelle
Taschentiefe (in mm)
Mir ist bekannt, dass die Durchführung der o.g. Analyse von den gesetzlichen Krankenkassen
nicht finanziert wird. Die Kosten von derzeit 35,70 € (inkl. 19% MwSt) habe ich selbst zu tragen.
Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich, die mir vom untersuchenden Labor zukommende
diesbezügliche Rechnung fristgerecht zu begleichen.
Datum
Unterschrift Patient(in)
Sie erhalten mit dem Befund
automatisch je 1 neues Tütchen
und Auftragsformular.
Bei Mehrbedarf:
Bitte senden Sie mir je
Tütchen und Formulare zu
Stück
Hinweise zu Probenentnahme und Versand
Vor der Probenentnahme:
Durchführung:
Bitte versehen Sie das umseitige Auftragsformular mit den
Patientendaten, dem Datum, Ihrer Praxisadresse, der klinischen
Diagnose und dem Untersuchungswunsch.
Wählen Sie den/die Entnahmeort/e und die Anzahl der Proben
für die zu entnehmenden subgingivalen Plaqueproben. Sie
können aus zwei Verfahren wählen:
Bitte entfernen Sie vor der Probenentnahme die
supragingivale Plaque mittels einer sterilen Kürette und
legen Sie den Entnahmeort durch sterile Wattetampons
trocken. Vermeiden Sie bitte eine Probenentnahme aus
akut blutenden Taschen (Testbeeinflussung). Führen Sie
mittels einer sterilen Pinzette je eine Papierspitze pro
Entnahmestelle bis zum Sulkusgrund ein und belassen
diese dort für 10-15 Sekunden. Geben Sie die
Papierspitzen in das/ die entsprechend gekennzeichnete
(n) Tütchen (nach dem zuvor ausgewählten Verfahren a)
oder b)) und vermerken Sie die Entnahmestelle auf dem
Auftragsformular.
a) Poolprobe (Screening-Verfahren):
Möchten Sie unabhängig von Lokalisation und Konzentration
lediglich das Vorhandensein von parodontopathogenen Keimen
ermitteln, werden bis zu 5 Proben mittels der Papierspitzen aus
verschiedenen Parodontaltaschen entnommen und in einem
Tütchen vereinigt. Mit dieser Poolprobe wird bei uns eine
Analyse durchgeführt.
b) Einzelprobe (Semiquantitative Bestimmung):
Möchten Sie die Keimbelastung in einer bestimmten
Zahnfleischtasche (oder auch an mehreren definierten Stellen)
ermitteln, erfolgt die Probenentnahme mit einer Papierspitze
pro Sulkus und Tütchen. Hier werden die Papierspitzen nicht
vereinigt, es wird jede einzelne Probe analysiert.
Der Preis für die Untersuchung bemisst sich pro
Analyse und damit pro Tütchen:
Poolprobe: 1 Analyse aus maximal 5 Papierspitzen,
Einzelprobe (n): Anzahl der Analysen entsprechend
der Anzahl der Proben
Bitte senden Sie die Probe und das ausgefüllte Auftragsformular an unser Labor.
BioSolutions Halle GmbH, Weinbergweg 22, 06120 Halle / Saale | Ansprechpartner: Dr. Antje Breitenstein, Telefon (03 45) 5 55 99 63