Ethische Problemperspektiven technischer Eingriffe in die

PRAXIS
Schweiz Med Forum Nr. 13 26. März 2003
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Ethische Problemperspektiven
technischer Eingriffe
in die menschliche Fortpflanzung
Hans-Peter Schreiber
Seit der Geburt des ersten Retortenbabys Luise
Brown am 25. Juli 1973 hat die Technik der Invitro-Fertilisation (IVF) bzw. der extrakorporalen Befruchtung in den Medien immer wieder
Aufmerksamkeit gefunden. In der Zwischenzeit
konnte das Spektrum der technischen Optionen
in der Sterilitätsbehandlung enorm erweitert
und die Erfolgsquote der technisch herbeigeführten Schwangerschaften gegenüber der Anfangszeit eindrucksvoll optimiert werden.
Ethisch relevante Fragen
Prof. Dr. H.-P. Schreiber
Fachstelle für Ethik,
ETH Zürich, und Vorsitzender
des Ethikrates bei Novartis
Priv. Adresse:
Rennweg 25
CH-4052 Basel
Wie bei jedem medizinischen Eingriff in den
menschlichen Körper hat eine ethische Bewertung auch reproduktionsmedizinischer Techniken in erster Linie von deren therapeutischer
Zielperspektive auszugehen. Dabei wird man
davon ausgehen können, dass Sterilität für
viele betroffene Paare eine schwerwiegende
Beeinträchtigung bedeutet und folglich ein reproduktionsmedizinisches Angebot wie die IVF
eine sozial legitime technische Option ist. Daher
werden sich ethische Bedenken nicht primär
auf die Intention des Eingriffs als solchen beziehen, sondern allenfalls auf dessen mögliche
Folgen.
Als besonders umstritten gilt das Problem des
Umgangs mit jenen Embryonen, die nach der
Befruchtung in vitro – aus welchen Gründen
auch immer – nicht in den mütterlichen Körper
transferiert werden. Zentral ist dabei die Frage
nach dem moralischen und rechtlichen Status
solcher Embryonen. Handelt es sich dabei um
eine Person mit all den einer Person zukommenden Rechten – selbst dem Recht auf Leben
– oder um ein wertneutrales Konglomerat sich
differenzierender Zellen? Von der Beantwortung dieser Frage hängt entscheidend ab, ob
man u.a. auch das Verfahren der Kryokonservierung sowie das einer Embryobiopsie im
Frühstadium der Zellteilung zum Zwecke einer
Präimplantationsdiagnostik in vitro oder gar
eine Freigabe für Zwecke der Forschung für
ethisch vertretbar hält oder nicht. Während
über die Zulassung der Kryokonservierung befruchteter Eizellen innerhalb eines bestimmten
Zeitraumes ja wohl ein Konsens besteht, ist
das Thema der Embryonenforschung und der
Präimplantationsdiagnostik nach wie vor kontrovers.
Ein immer wiederkehrender Einwand im Kontext moderner Fortpflanzungstechnologien
richtet sich gegen deren angeblich reduktionistischen Ansatz, demzufolge das komplexe Ursachengeflecht für das Vorliegen eines unerfüllten Kinderwunsches – so die Kritik – ausser
Acht gelassen wird. Entsprechend wird eine
gesamtheitlichere Betrachtung in der Sterilitätsbehandlung gefordert, derzufolge es in
der Behandlung nicht nur darum gehen dürfe,
physiologische Defekte – unter Ausblendung
des psychosozialen Hintergrundes – lediglich
technisch zu reparieren. Sterilität kann, dieser
Auffassung zufolge, nicht nur auf eine eingeschränkte Spermienmobilität, verschlossene
Eileiter oder mangelnde Hormonproduktion
zurückzuführen sein. Häufig sei sie vielmehr
Ausdruck einer tiefgreifenden lebensgeschichtlichen Krise, verbunden mit einem massiven
Bruch im Selbstbild der Betroffenen. So hätten
entsprechende Studien zur Persönlichkeitsstruktur der Rat- und Hilfesuchenden u.a. ergeben, dass deren Selbstbild auf Grund einer narzisstischen und depressiven Störung erheblich
geschwächt sei – ein Umstand, der durchaus
auch für die Sterilität selbst zumindest mitverantwortlich sein könnte. Sollte dies zutreffen,
dann könnte eine naturwissenschaftlich-technisch orientierte Sterilitätsbehandlung lediglich eine Teilantwort auf ein weitaus komplexeres Problem sein.
Wiederholt wird in diesem Zusammenhang
darauf hingewiesen, dass es beim unerfüllbaren Kinderwunsch grundsätzlich auch die Möglichkeit gebe, sich mit der eigenen Sterilität
bzw. der des Partners abzufinden, statt sich
einem technischen Eingriff zu unterziehen.
Doch für wen ist dieses Sich-Abfinden eine Alternative? Doch nur für die Betroffenen selbst.
Selbst wenn ein Leben ohne Kinder ein durchaus sinnerfülltes Leben sein kann, so wird doch
niemand für andere diesen Lebenssinn wählen
können. Daher muss die Inanspruchnahme
eines technischen Eingriffs in die Fortpflan-
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zung – jenseits eines sozialen Paternalismus –
einzig den Betroffenen selbst und ihrem Selbstbestimmungsrecht anheim gestellt bleiben.
Folgenprobleme
der In-vitro-Fertilisation
Die Frage nach der ethischen Beurteilung
der Verwendung sogenannter überzähliger
Embryonen zu Forschungszwecken sowie der
Zulassung der Präimplantationsdiagnostik –
als Folgeoption fortpflanzungsmedizinischer
Techniken – ist noch heute umstritten. Der im
Jahre 1992 vom Schweizersouverän angenommene Bundesverfassungsartikel 24novies Abs. 2
(heute Artikel 119 BV) beschränkt sich in seinem Wortlaut lediglich auf das explizite Verbot
eines das menschliche Genom gezielt verändernden Eingriffs ins Erbgut (Keimbahn).
Ebenso untersagt ist, und hierin besteht u.a.
auch Übereinstimmung mit der europäischen
Bioethikkonvention, die Erzeugung von Embryonen zu Forschungszwecken. Was auf der
Ebene des Verfassungstextes jedoch offen
bleibt bzw. der Rechtsauslegung bedarf – und
vor dem Hintergrund der aktuell gewordenen
Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen –, ist die Frage nach dem Schicksal überzähliger Embryonen, also jener, die zwar zur
Herbeiführung einer Schwangerschaft in vitro
gezeugt worden sind, jedoch nicht haben implantiert werden können. Der vorliegende Gesetzesentwurf zur Embryonen- und Stammzellforschung sieht unter strengen Auflagen – zu
denen unter anderem die Zustimmung durch
das betroffene Paar gehört – vor, solch überzählige Embryonen grundsätzlich für entwicklungsbiologische Forschung sowie zur Gewinnung embryonaler Stammzellen zur Verfügung
zu stellen. Die Frage nach der Zulassung der
Präimplantationsdiagnostik hingegen hat das
Parlament kürzlich durch die erneute Bestätigung der im Fortpflanzungsmedizingesetz enthaltene Verbotsregel klar abgelehnt.
Technik und Partnerschaft
Ein häufig geäussertes Bedenken – insbesondere aus Kreisen der Kirche und der Theologie
– bezüglich moderner reproduktionsmedizinischer Verfahren bezieht sich auf die Beziehung
der an der technischen Prozedur beteiligten
Personen. Mit jedem dieser Verfahren wird der
Zeugungsprozess aus der ihm ursprünglich eigenen Intimität der partnerschaftlichen Beziehung in die Sphäre des Technischen gezogen,
an der auch mehrere Personengruppen beteiligt sind. Insbesondere von theologischer Seite
ist daher in diesem Zusammenhang die Befürchtung geäussert worden, dass damit nicht
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nur ein Verlust an Privatheit und Intimität eintrete, sondern eine tendentielle Entfremdung
bzw. Entpersönlichung der menschlichen Fortpflanzung als solcher.
So hat u.a. der Theologe Ulrich Eibach die Auffassung vertreten, bei der extrakorporalen Befruchtung nehme die Zeugung menschlichen
Lebens «den Charakter des Machens, Herstellens und Verfügens» an und gefährde damit die
natürliche Einheit von Sexualität und Liebe im
Sinne einer partnerschaftlichen Begegnung
zweier Partner. «Wenn die Einheit von Liebe
und Zeugung», so Eibach, «auseinandergerissen wird, besteht die Gefahr, dass das Natürliche nicht personalisiert, sondern ins Mechanische, Widernatürliche und Menschenunwürdige abgleitet und menschliches Leben, verleiblichtes Personsein, zerstört und die technische
Verfügung zur grenzenlosen und gottlosen Verfügung und Manipulation des Lebens umschlägt, in der menschliches Leben primär oder
ausschliesslich Objekt, und zwar in totaler
Weise, wird.» Ohne auf die theologischen und
naturphilosophischen Prämissen dieser Sichtweise hier näher einzugehen, lässt sich doch so
viel festhalten, dass damit eine Reihe von Problemen angesprochen wird, die für unseren Zusammenhang von Bedeutung ist. Obwohl das
Prinzip der Einheit von Liebe und Zeugung
selbst unter Theologen kontrovers ist, gilt dieses doch mehr oder weniger als konstitutiv für
eine theologisch begründete Sexualethik.
Eibach sieht den Grund dafür in der Tatsache,
dass allein diese Einheit den natürlichen Charakter menschlicher Fortpflanzung garantiere.
«Kinder werden nicht gemacht, sondern gezeugt, sie entstehen, sie werden, und zwar bei
Gelegenheit eines Geschehens, bei dem die
Zeugung meist nicht erklärte Absicht ist, nämlich dem natürlichen Geschehen der erotischsexuellen Liebe (...). Das Entstehen eines
menschlichen Lebens bedarf eben deshalb,
weil es keine reine Handlung des Menschen ist,
weil es nicht durch einen Akt des Willens allein
konstituiert wird, keiner Rechtfertigung vor der
Gesellschaft und begründet doch einen Anspruch an sie.»
Richtig an dieser Argumentation ist dabei die
Feststellung, dass allein menschliche Handlungen rechtfertigungsbedürftig sind, nicht jedoch
Naturgeschehen. Die Frage aber ist, ob nicht
auch die angeblich natürliche Zeugung eine
menschliche Handlung und kein Naturgeschehen darstellt. Als ein mit Bewusstsein begabtes
Wesen hat der Mensch die Fähigkeit, seine
Handlungen weitgehend zu antizipieren, und
damit hat er auch die Verantwortung, sein Handeln an den zu erwartenden Folgen zu orientieren. In diesem Sinne ist auch die Zeugung
eines Kindes grundsätzlich ein vorhersehbares
und – im Zeitalter wirksamer Antikonzeptiva –
ein ebenso grundsätzlich vermeidbares Ereig-
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nis. Zwar sind wir in Sachen Sexualität nicht
rechtfertigungspflichtig nach aussen, wohl
aber stehen wir im Falle einer daraus entstandenen Schwangerschaft im Hinblick auf das
werdende Leben in der Verantwortung. Wer gedankenlos Kinder in die Welt stellt, ist nicht einfach Vollstrecker eines dumpfen Naturimperativs, vielmehr handelt er dadurch schlicht verantwortungslos.
Aus diesen Überlegungen ergeben sich zwei
grundlegende Schlussfolgerungen. Zum einen
kann von «Natürlichkeit» menschlicher Handlungen jedenfalls dort nicht die Rede sein, wo
wir die Konsequenzen unserer Handlungen
vorhersehen und vermeiden können. Um unserer Verantwortung gerecht zu werden, müssen
wir eben unsere Handlungen und deren Folgen
kontrollieren. Mit dem Aspekt der Kontrolle
kommt jedoch ein gesellschaftliches Element in
unser Handeln. Dies gilt auch für solch intime
Vorgänge wie Sexualität und Fortpflanzung.
Das bedeutet nicht nur, dass eine abstrakte Gegenüberstellung von Natur und Kultur beim
Menschen theoretisch unmöglich ist, vielmehr
kann sie unter ethischen Gesichtspunkten auch
nicht wünschbar sein. Dazu der katholische
Moraltheologe Johannes Gründel: «Nicht was
natürlich, sondern was menschlich ist, dem
Menschen und seinen berechtigten Bedürfnissen dient, muss Masstab für sittlich gutes Verhalten bleiben. Zum menschlichen Verhalten
zählt aber auch die vernunftsgemässe sinnvolle
Steuerung. Selbst für die zwischenmenschlichen Beziehungen gilt, dass sie nicht um so besser glücken und gelingen, je weniger reflektiert
und je mehr spontan sie erfolgen.»
Wenn – und das ist die zweite Schlussfolgerung
– der Mensch Verantwortung für die Konsequenzen seiner Handlungen bzw. Unterlassungen trägt, dann wird man vielen TechnikkritikerInnen auch darin folgen können, dass die
Humanität einer Gesellschaft nicht allein von
dem abhängt, was sie wissenschaftlich und
technisch zu vollbringen vermag. Diese durchaus berechtigte Kritik an einem scientistischen
und technokratischen Fortschrittsoptimismus
darf jedoch nicht dazu verleiten, jedes technische Können und Machen als enthumanisierend darzustellen und demgegenüber das
«Schicksal», das «Leiden» und die «Entsagung» auf weitere technische Entwicklungen zu
propagieren. Denn es kann letzten Endes nicht
um die Frage nach der Technik an sich gehen,
sondern um die Art des technischen Eingriffs,
und zwar gemessen an ihren Zielen und Folgen. Die Beschwörung einer objektiv ausmachbaren Grenze technischen Könnens bzw. Dürfens ist so alt wie die Menschheit selber, aber
sie bleibt abstrakt und wenig geeignet, bezüglich des Einzelfalls in der Medizin die erforderliche Orientierung zu gewinnen.
Freiheit der Forschung
und ihre soziale Kontrolle
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Wir haben gesehen, dass die moderne Biologie
und Medizin ein weitreichendes und differenziertes Instrumentarium für technische Eingriffe in den menschlichen Reproduktionsprozess und damit gleichzeitig in die «Substanz»
des Lebens geschaffen haben. Angesichts der
vielfältigen ethischen, anthropologischen und
sozialpolitischen Probleme, die dadurch erzeugt werden, ist es nicht verwunderlich, dass
diese biomedizinischen Techniken zum Gegenstand zahlreicher Diskussionen in Wissenschaft, Politik und Öffentlichkeit geworden
sind und sich die Frage immer dringlicher
stellt, ob diese wissenschaftlich-technische Innovationsdynamik nicht irgendeiner Form der
sozialen Kontrolle unterstellt werden sollte.
Dabei ist es nicht nur das quantitative Ausmass
der möglich gewordenen Eingriffe, das die Heftigkeit der geführten Debatten erklärt. Dahinter steht vielmehr auch, dass, aufs Ganze gesehen, eine neue Runde in der gesellschaftlichen
Wahrnehmung von Technik und deren Folgen
begonnen hat. Waren Naturwissenschaft und
Technik lange Zeit von einem selbstverständlichen Fortschrittsoptimismus getragen, in dem
beide auch ihre Legitimationsbasis hatten, so
sind seit den 70er-Jahren Kontroversen über
die Zerstörung der äusseren Natur bis hin zu
Diskussionen um die immer weiter reichenden
gentechnischen
Interventionsmöglichkeiten
sowohl in die menschliche wie auch in die aussermenschliche Natur in Gang gekommen. Was
sich gegenwärtig abzeichnet, ist das Ende des
Fortschrittskonsenses als der eigentlichen Geschäftsgrundlage moderner Industriegesellschaften. An dessen Stelle tritt zunehmend die
Forderung nach einer umfassenden Technikfolgenabschätzung und Technikfolgenbewertung, die neben den individuellen vermehrt
auch sozialpolitische und kulturelle Risiken
miteinbezieht sowie Perspektiven der Forschung beleuchtet und die grundsätzliche
Frage nach der Sozialverträglichkeit wissenschaftlich-technischer Innovationen aufwirft.
Für die Wissenschaft, und damit auch für die
Medizin, entsteht dadurch eine neue Situation.
Sie kann die gesellschaftliche Akzeptanz neuer
Handlungsoptionen nicht mehr als selbstverständlich voraussetzen, vielmehr ist Akzeptanz
zu einer knappen gesellschaftlichen Ressource
geworden. Die immer lauter werdende Forderung nach einer Rückbindung von Medizin,
Wissenschaft und Technik an soziale Wertorientierungen und nach einer erweiterten sozialen Kontrolle – etwa in Gestalt von Ethikkommissionen – sollte nicht vorschnell als Ausdruck
einer sich verschärfenden Wissenschafts-und
Technikfeindlichkeit gedeutet werden, sondern
vielmehr als der Versuch einer neuen Ausba-
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Quintessenz
Sterilität ist nicht nur auf eingeschränkte Spermienmobilität, verschlossene
Eileiter oder mangelnde Hormonproduktion zurückzuführen, sondern stellt
oftmals eine schwerwiegende Beeinträchtigung für die betroffenen Paare
dar und kann zudem Ausdruck einer tiefgreifenden lebensgeschichtlichen
Krise sein.
Die Frage nach der ethischen Beurteilung beispielsweise der Verwendung
überzähliger Embryonen zu Forschungszwecken und der Zulassung
der Präimplantationsdiagnostik ist noch heute umstritten. Das Gesetz
beschränkt sich auf das Verbot eines das menschliche Genom gezielt
verändernden Eingriffs ins Erbgut und der Erzeugung von Embryonen
lediglich zu Forschungszwecken.
Angesichts der vielfältigen ethischen, anthropologischen und sozialpolitischen Probleme erstaunt nicht, dass diese neuen Techniken Gegenstand
zahlreicher Diskussionen in Wissenschaft, Politik und Öffentlichkeit sind.
Die Frage nach einer sozialen Kontrolle stellt sich immer dringlicher.
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lancierung des Verhältnisses von Wissenschaft
und Gesellschaft, die letztendlich auch der Wissenschaft selbst zugute kommen wird. Der Gewinn an sozialer Autonomie, den die Wissenschaft seit dem 19. Jahrhundert für sich hat
verbuchen können, hat in den letzten Jahren zu
einem empfindlichen Verlust an gesellschaftlicher Legitimation geführt, und es spricht einiges dafür, dass die Fortsetzung dieses Trends
sowohl für die Wissenschaft als auch für die Gesellschaft insgesamt gefährlicher sein wird als
die praktische Umsetzung der geforderten Einbindung des wissenschaftlich-technischen
Tuns in eine gesellschaftlich breit abgestützte
ethische Reflexion.