EBM - Dermatologische Praxis und Haarcenter Professor Trüeb
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Neuste trichologische Erkenntnisse für die Praxis Prof. Dr. med. Ralph M. Trüeb Dermatologische Praxis und Haarcenter Professor Trüeb Zentrum Wallisellen Bahnhofplatz 1a 8304 Wallisellen – Zürich www.derma-haarcenter.ch Fachliche Kompetenz Publikumsmedien Patient Kosmetische Forschung Frisör Kommunikative Kompetenz Arzt Weiter- und Fortbildung Medizinische Forschung EBM Fachliche Kompetenz Publikumsmedien Patient Kosmetische Forschung Frisör Kommunikative Kompetenz Arzt Weiter- und Fortbildung Medizinische Forschung EBM Der Patient: „Herr Doktor, mir fallen die Haare aus...“ Die Klage über Haarausfall ist häufig Haarausfall verursacht hohen Leidensdruck Effektive Therapiemöglichkeiten sind vorhanden, obwohl mit Einschränkungen bezogen auf die Indikationen und die Wirksamkeit Die Behandlung ist an die Erwartungen der Patientinnen anzupassen, wo dies nur eingeschränkt möglich ist, sind Patientinnen aufzuklären Der Erfolg hängt neben Kenntnissen der Biologie des Haarwachstums, Ursachen von Haarausfall und ihrer Behandlung von einer einfühlsamen Patientenführung ab Der „schwierige Patient“ Neben Patienten mit schwierigen medizinische Problemen finden sich in der Sprechstunde „schwierige Patienten“ Damit sind Patienten gemeint, die beim Arzt negative Gefühle, wie z.B. Angst, Hilflosigkeit, das Gefühl von Behinderung oder Unbeteiligtheit sowie Abneigung auslösen Die Rate an schwierigen Patienten in einer Allgemeinarztpraxis wird auf ca. 20 Prozent geschätzt Schwierige Patienten zeichnen sich durch vermehrtes Vorliegen psychischer Erkrankungen, vermehrte Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und grössere körperliche Beeinträchtigung aus Unbeliebt machen sie sich bei Ärzten auch durch ein besonders forderndes und abhängiges Verhalten Der „schwierige Haarpatient“ „Schwierige Haarpatienten“ stellen in Wirklichkeit eher die Ausnahme dar: • Die wohl häufigste Ursache sind frühere negative (frustrierende) Erfahrungen mit Ärzten! • Bei einem Teil liegen spezifische psychische Erkrankungen im Zusammenhang mit der Klage über Haarausfall vor, die erkannt und im Behandlungsplan zu berücksichtigen sind: – Anpassungsstörungen – Hypochondrische Störung – Körperdysmorphe Störung: • • Ref. Trüeb RM. Patient expectation management. In: Female Hair Loss. Guide to Successful Management. Springer 2013: pp.159ff. – Thersites-Komplex Dorian Gray-Syndrom Persönlichkeitsstörungen: • • • • Ängstlich Negativistisch Hysterisch Paranoid Anpassungsstörungen (häufig) • mit depressiver Verstimmung (ICD-10 F43.20) • mit ängstlicher Gestimmtheit (ICD-10 F43.28) • mit Verhaltensbeeinträchtigung (ICD-10 F43.24) Cash TF. J Am Acad Dermatol 1992;26:926-931 Cash et al. J Am Acad Dermatol 1993;29:569-575 Maffei C et al. Arch Dermatol 1994;130:868-872 Panconesi E et al. Dermatol Clin 1996;14:399-422 Bei Klage über Haarausfall sollte der psychische Leidensdruck der Betroffenen die Indikation zur aktiven Behandlung stellen, unabhängig von der Ausprägung von Haarausfall und Alopezie! Körperdysmorphe Störung Thersites Komplex: Nach Thersites, dem häßlichsten Mann im griechischen Heer von Troja, benannte Vorstellung, wegen eines Körpermangels von allen Menschen als häßlich angesehen zu werden. Dorian Gray-Syndrom: Zeiterscheinung, die durch seelische Unfähigkeit zu altern und zu reifen, Ablehnung der eigenen Gestalt (Dysmorphophobie) und exzessiven Gebrauch von Lifestyle-Angeboten der Medizin gekennzeichnet ist „How sad it is! I shall grow old and horrible and dreadful. But this picture will remain always young. (…) If it were only the other way! If it were I who was to be always young, and the picture that was to grow old! (…) I would give my soul for that!“ Oscar Wilde,The Picture of Dorian Gray Dorian Gray Syndrom: Diagnostische Kriterien • 2% der Bevölkerung leiden am Dorian Gray Syndrom! • Eine übermässige Beschäftigung mit der äusseren Erscheinung (körperdysmorphe Störung) besteht und wird mit sozialem Rückzug (narzisstische Regression) beantwortet • Neben der überwertigen Sorge um das äussere Erscheinungsbild besteht ein starker Wunsch, die Jugendlichkeit zu bewahren, somit nicht zu altern und gleichsam gegen den Strom der Zeit zu stemmen (Verleugnung der Reifungsprozesse) • Verwendung von mindestens zwei der folgenden LifestyleKomponenten der Medizin in der Vergangenheit: 1. Antidepressiva zur Stimmungsmanipulation 2. Haarwuchsmittel 3. Antiadiposita 4. Potenzmittel 5. Kosmetische Dermatologie 6. Ästhetische Chirurgie, inkl. Haartransplantation Persönlichkeitsstörungen Ängstlich Negativistisch Fremdaggressionen mit Bejahung begegnen, eigene Aggressionen in sozialverträgliche Gefühle umwandeln, z.B. Mitgefühl statt aggressiver Impulse! Paranoid Hysterisch Fachliche Kompetenz Publikumsmedien Patient Kosmetische Forschung Frisör Kommunikative Kompetenz Arzt Weiter- und Fortbildung Medizinische Forschung EBM Der Arzt: Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie Fachlich-technische Ebene Kommunikative Ebene Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie Fachlich-technische Ebene: Diagnose-orientierte Therapie: • Die Diagnose steht vor jeder Therapie • Offen bleiben für die Möglichkeit gleichzeitig mehrerer Haarausfallsursachen Pathophysiologisch orientierte Therapie: • Kausaltherapie soweit wie möglich • Möglichkeit der (synergistischen) Kombinationsbehandlung in Erwägung ziehen Evidenzbasierte Medizin (EBM): • Doppel-blinde Placebo-kontrollierte Studien (Grösse des Probandenkollektivs? Studiendauer? Messgrössen und statistische Auswertung? Klinische Relevanz?) • Individuelle klinische Expertise Reproduzierbare Verlaufsdokumentation: • Übersichtsphotographie, in Kombination • Auflichtmikroskopie Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie Kommunikative Ebene: Subjektiver Leidensdruck und Erwartungshaltung: • Anerkennung des Behandlungswunsches • Erkennen vorhandener Ängste, depressiver Verstimmungen oder sozialer Verhaltensbeeinträchtigungen im Zusammenhang mit dem Haarproblem • Klärung der Erwartungshaltung an die Behandlung • Effektive Patienten-bezogene Beratung und Verhaltensorientierung Fachliche Kompetenz Publikumsmedien Patient Kosmetische Forschung Frisör Kommunikative Kompetenz Arzt Weiter- und Fortbildung Medizinische Forschung EBM Evidenzbasierte Medizin (EBM) Junge Entwicklungsrichtung der Medizin, die ausdrücklich die Forderung erhebt, dass bei einer medizinischen Behandlung patientenorientierte Entscheidungen nach Möglichkeit auf der Grundlage empirisch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden. Ursprünglich definiert als der bewusste, ausdrückliche und wohlüberlegte Gebrauch der jeweils besten Informationen für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten. EBM beruht demnach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien und medizinischen Veröffentlichungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen - die sog. externe Evidenz. In der klinischen Praxis bedeutet dies die Integration individueller klinischer Expertise mit der besten, verfügbaren, externen Evidenz aus systematischer Forschung; sie schließt auch die Patientenpräferenz mit ein! Mean changes in hair from baseline count Evidenz für Finasterid und Minoxidil FINASTERIDE 150 100 50 0 –50 –100 –150 –200 –250 107 138 146 216 Placebo 277 p<0.001* Years of treatment 1 2 3 4 5 Kaufman et al. Long-term treatment with finasteride 1 mg decreases the likelihood of developing further visible hair loss in men with androgenetic alopecia (male pattern hair loss). Eur J Dermatol 2008;18:400-6 MINOXIDIL Male Female Price et al. Changes in hair weight and hair count in men with androgenetic alopecia, after application of 5% and 2% topical minoxidil, placebo, or no treatment. J Am Acad Dermatol 1999;41:717-21 Medizinische Evidenz in der Behandlung der Alopecia Areata „17 trials ... with a total of 540 participants. Each trial included 6-85 participants and assessed a range of interventions that included: topical and oral corticosteroids, topical ciclosporin, photodynamic therapy, topical minoxidil. None showed significant treatment benefit in terms of hair growth when compared with placebo.“ „Few treatments have been well evaluated in randomised trials. We found no RCTs on the use of DCP, DNCB, intralesional corticosteroids or dithranol, although commonly used. Although topical steroids and minoxidil are widely prescribed and appear to be safe, there is no convincing evidence that they are beneficial in the long-term. Most trials have been reported poorly and are so small that any important clinical benefits are inconclusive.“ „Considering the possibility of spontaneous remission especially for those in the early stages of the disease, the options of not being treated therapeutically or, depending on individual preference wearing a wig may be alternative ways of dealing with this condition.“ Ref. Delamere et al. Interventions for alopecia areata. Cochrane Database Syst Rev. 2008 16;(2):CD004413 Behandlung der Alopecia areata F, 66-jährig, Alopecia (areata) diffusa, Methylprednisolonpulstherapie (3 x 500 mg i.v. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen im Abstand von 1 Monat) F, 21-jährig, Alopecia areata multilocualris, 3 Monate Kombination von Triamcinolonacetonid 10 mg/ml intraläsional und Minoxidil 5% Triamcinolonacetnoid 0.2% Tinktur 2x tgl. F, 12-jährig, Alopecia areata subtotalis, 12 Monate DCP Therapie (1.0%) F, 43-jährig, Alopecia (areata) totalis, 18 Monate MTX 30 mg und Prednison 20 mg (mit späterer Dosisreduktion) ALOPECIA AREATA Optional/Begleitend : • Haarersatz • Eisensubstitution bei Mangel • Psychotherapie • Aromatherapie • Selbsthilfegruppe • Hair Coaching ALTER < 10 Jahre > 10 Jahre % Flächenbefall Keine Therapie oder Placebotherapie: • Hydrokortison 1% • Mometason • Anthralin • Zinkglukonat < 30% > 30% Krankheitsdauer Kein Erfolg Intraläsionale Kortikosteroide: • Kinder: 5 mg/ml • Erwachsene: 10 mg/ml • Augenbrauen: 2.5 mg/ml + Minoxidil + Zinkglukonat < 6 Monate > 6 Monate Optional: Clobetasolpropionat okklusiv Steroidpulstherapie • oraler Minipuls • i.v. Pulstherapie DCP oder SADBE oder Methotrexat + Prednison Kein Erfolg Inosiplex? Kritik an der EBM Je mehr Daten in großen Studien zusammengezogen werden, umso schwieriger wird es, den Durchschnittspatienten der Studie mit einem speziellen Patienten zu vergleichen. So sind Studien mit einer großen Anzahl nicht ohne weiteres auf einen speziellen Einzelfall anwendbar. Große Zahlen liefern ein statistisch gesehen genaues Ergebnis, von dem man nicht weiß, auf wen es zutrifft! Erfahrung, individuelle Entscheidungen und Emotionen werden nicht oder zu wenig anerkannt. Es gibt keinen Beweis dafür, dass die Behandlung nach EBMMaßstäben für den einzelnen Patienten besser ist als die individuelle Therapieentscheidung durch den behandelnden Arzt. Im Praxisalltag geht es weniger darum festzustellen, dass aufgrund der Studienlage z.B. 63% der Frauen mit androgenetischer Alopezie von Minoxidil profitieren, sondern darum, dass unsere Patientinnen zu 100% zu diesen 63% gehören und wie dies zu bewerkstelligen ist! Ref. Trüeb RM. Patient expectation management. In: Female Hair Loss. Guide to Successful Management. Springer 2013: pp.159ff. Fachliche Kompetenz Publikumsmedien Patient Kosmetische Forschung Frisör Kommunikative Kompetenz Arzt Weiter- und Fortbildung Medizinische Forschung EBM Kommunikation Das Gespräch ist die häufigste ärztliche pflegerische Handlung: • auf die Patientin hören • die Patientin verstehen • die Patientin aufklären: – – – – • • • • über diagnostische Schritte über die Diagnose über die Therapie über die Prognose die Patientin überzeugen der Patientin Hoffnung vermitteln die Patientin zu Eigenverantwortung anhalten und einbinden sich gemeinsam mit der Patientin freuen Kommunikation bestimmt massgeblich das Befinden der Patientin: • Gelungene Kommunikation ist Hauptgrund für Zufriedenheit der Patientin und Behandlungserfolg • Misslungene Kommunikation ist Hauptgrund für Unzufriedenheit der Patientin, unabhängig vom Behandlungserfolg Kommunikative Kompetenz Kommunikative Kompetenz ist keine Begabung: • Kommunikative Kompetenz ist erlernbar: – • aber, Gesprächsführung wird in der Ausbildung nicht oder nur wenig vermittelt Kommunikative Kompetenz setzt voraus: – – ehrliches Interesse an der Problematik von Haarausfall (Inhaltsebene) ehrliches Interesse an der Patientin (Beziehungsebene) Vermeiden Sie: • Hektik • persönlich dominantes Verhalten • stereotype Vorurteile Glauben Sie an: • sich selbst • an was sie machen • an ihre Patienten • an die Kraft positiven Denkens, die Kraft der Bilder und die Kraft des Glaubens selbst Die Kraft der Bilder... F, 50-jährig, Alopecia androgenetica, 6 Monate Minoxidil 5% und L-Cystin/BKomplex Vitamine 9 months M, 40-jährig, Alopecia androgenetica, 9 Monate Minoxidil 5% und Finasterid, Monat 9 -12 LLLT mit Hairmax-Laserkamm 12 months Fachliche Kompetenz Publikumsmedien Patient Kosmetische Forschung Frisör Kommunikative Kompetenz Arzt Weiter- und Fortbildung Medizinische Forschung EBM Was gibt es Neues aus der Forschung? Neues zum Haarzyklus Mikroentzündung und Fibrose Androgenetische Alopezie versus senile Involutionsalopezie Saisonalität von Haarwachstum und Haarausfall Haarzyklus Haarzyklus wird asynchron durchlaufen catagen (2 weeks) Kontrolle des Haarzyklus Mildred Trotter (1899-1991) innerhalb des Haarfollikels anagen Einfluss von systemischen und (2-6 years) teloptosis externen Faktoren: • Hormone • Zytokine telogen • Toxine (3 months) • Mangel (Eiweiss, Vitamine, Kalorien) Katagen (2 Wochen) Anagen (2-6 Jahre) empty hair follicle Täglicher Haarausfall: 35-100 Telogen (3 months) Neu Haarzyklusphasen Haarzyklus wird asynchron durchlaufen Bruno Bernard L‘Oréal Recherche catagen (2 weeks) Kontrolle des Haarzyklus innerhalb des Haarfollikels anagen Einfluss von systemischen und (2-6 years) Katagen externen Faktoren Einfluss des lokalen Milieus im telogen Bereich der (3 months) Haarfollikelstammzellen Anagen teloptosis Exogen Neogen empty hair follicle Hypoxie, HIF1 Pharmakologisch: Stemoxydine® (Propyl-4-Hydroxylase Hemmer) Kenogen Telogen Androgene + Androgen-Metabolismus Genetik Finasterid catagen (2 weeks) Progressive Verkürzung der Anagenphase im Haarzyklus + Reduktion des Volumens der dermalen Haarpapille Minoxidil anagen (2-6 years) telogen (3 months) teloptosis Haarfollikelminiaturisierung empty hair follicle Vermehrter Haarausfall: Telogeneffluvium Histopathologie Vermindertes Haarwachstum: Diversität der Haarschaftdurchmesser Leere Haarfollikel Stemoxydine® Trichogramm Trichoskopie Androgene + Androgen-Metabolismus catagen (2 weeks) Genetik Progressive Verkürzung der Anagenphase im Haarzyklus + Reduktion des Volumens der dermalen Haarpapille anagen (2-6 years) telogen (3 months) teloptosis Haarfollikelminiaturisierung empty hair follicle Rolle von follikulärer Mikroentzündung und Fibrose ? Histopathologie Vermehrter Haarausfall: Telogeneffluvium Trichogramm Vermindertes Haarwachstum: Diversität der Haarschaftdurchmesser Leere Haarfollikel Trichoskoppie Rolle von Entzündung und Fibrose Follicular microinflammation and fibrosis: Whiting D. Diagnostic and predictive value of horizontal sections of scalp biopsy specimens in male pattern androgenetic alopecia. JAAD 1993;28:755-763 mikroskopisch Kossard S. Postmenopausal frontal fibrosing alopecia. Scarring alopecia in a pattern distribution. Arch Dermatol. 1994;130:770-4 lokalisiert Zinkernagel MS, Trüeb RM. Fibrosing alopecia in a pattern distribution: patterned lichen planopilaris or androgenetic alopecia with a lichenoid tissue reaction pattern? Arch Dermatol 2000;136:205-11 generalisiert Follikuläre Entzündung und Fibrose Androgene + Androgen-Metabolismus Genetik Finasterid catagen (2 weeks) Progressive Verkürzung der Anagenphase im Haarzyklus + Reduktion des Volumens der dermalen Haarpapille Minoxidil anagen (2-6 years) telogen (3 months) teloptosis Haarfollikelminiaturisierung empty hair follicle Antientzündliche Therapie? Rolle von follikulärer Mikroentzündung und Fibrose ? Histopathologie Vermehrter Haarausfall: Telogeneffluvium Vermindertes Haarwachstum: Diversität der Haarschaftdurchmesser Leere Haarfollikel Stemoxydine® Trichogramm Trichoskoppie Antientzündliche Therapie F, 69-jährig, fibrosierende Alopezie mit androgenetischer Verteilung (Zinkernagel & Trüeb, 2000) 6, 12, und 15 Monate Hydroxychloroquin und Minoxidil 5% Triamcinolon 0.2% Haartinktur Aus: Trüeb RM. Female Hair Loss. Guide to Successful Management. Springer 2013 Alters-abhängige Alopezien Progerien Alter Androgenetische Alopezie Senile Involutionsalopezie Beginn Früh (Teens, Twens) Spät (60 +) Verteilung Male/Female Pattern Diffus Pathophyisologie Erhöhte Aktivität der 5- Reduktase (DHT) Seneszenz (verminderte 5- Reduktase-Aktivität ) Genetik Polygen Unbekannt Krankheitsassoziationen und Risikofaktoren Kardiovaskuläre Erkrankungen Benign Prostatahyperplasie Prosatakarzinom Alters-abhängige Störungen? Genexpressions- Profile Verminderte Expression Anagenphasen-assoziierter Gene/erhöhte Expression Katagen- und Telogenphaseassoziierter Gene Erhöhte Expression von Markern für oxidativen Stress und mitochondriale Dysfunktion Therapie Finasterid Minoxidil Oestrogene Minoxidil Antioxidanzien? hGH/IGF-1? AGA FPHL Senile Involutionsalopezie M, 71 J., 6 Monate Minoxidil 5% zweimal tgl. F, 84 J., 6 Monate Minoxidil 2% zweimal tgl. und L-Cystin/B-Komplex Vitamine Saisonalität von Haarausfall Bericht über 3 Frauen in New York, die über maximalen Haarausfall in November klagen. Orentreich N. Scalp replacement in man. In: Advances in Biology of Skin. Vol IX: Hair Growth. (Montagna W, Bobson RL., eds.). Oxford: Pergamon. 1969:99-108 Demonstrieren in 14 Männern über ein Zeitfenster von 18 Monaten ein maximales Telogeneffluvium im September. Randall VA, Ebling FJG. Seasonal changes in human hair growth. Br J Dermatol 1991;124:146-51 Demonstrieren in 10 Männern mit oder ohne androgenetische Alopezie über einen Zeitraum von 8-14 Jahren eine maximale Telogenrate am Ende des Sommers. Courtois M, Loussouarn G, Hourseau S, Grollier JF. Periodicity in the growth and shedding of hair. Br J Dermatol 1996;134:47-54 Lautrec † 23.04.2013 Saisonalität von Haarausfall bei Frauen Fluktuationen der frontalen Telogenraten (n = 823) in Bezug auf den Jahrestag Aus: Kunz M, Seifert B, Trüeb RM. Dermatology 2009 Apr 29. Saisonalität von Haarausfall bei Frauen Januar 2007 August 2007 Sequentielle Aufnahmen von Januar 2007, August 2007 und Februar 2008 Aus: Kunz M, Seifert B, Trüeb RM. Dermatology 2009 Apr 29. Februar 2007 Doppelblind Plazebo-kontrollierte Studie zur Therapie von Haarausfall bei Frauen 60+ mit einem CYP-Komplex 79 85 78 Anagen hair rate (%) Anagen rate (%) Normal range 80 75 70 77 76 Verum Placebo 75 R eihe1 Placebo R eihe2 Active 74 73 72 71 65 Verum Placebo 70 0 3 6 72.5 75.3 78.5 78.2 80.5 75.6 0 1 months p = 0.003 p = 0.85 Aus: Lengg et al. Dietary supplement increases anagen hair rate in women with telogen effluvium: results of a double-blind placebocontrolled trial. Therapy 2007;4:59-65 Placebo (n=21) Active (n=15) 74 73 23 77 76 3 6 months 77 79 Inaugural Dissertation, Barbara Hotzenköcherle Trüeb, Universität von Zürich 2013 Effekt der Saisonalität des Haarwachstums: Einschluss Placebo: 26% T (n = 21) Active: 27% T (n = 15) Inaugural Dissertation, Barbara Hotzenköcherle Trüeb, Universität von Zürich 2013 Effekt der Saisonalität des Haarwachstums: 3 Monate Placebo: 23% T (n = 21) Active: 24% T (n = 15) Inaugural Dissertation, Barbara Hotzenköcherle Trüeb, Universität von Zürich 2013 Effekt der Saisonalität des Haarwachstums: 6 Monate Placebo: 23% T (n = 21) Active: 21% T (n = 15) Inaugural Dissertation, Barbara Hotzenköcherle Trüeb, Universität von Zürich 2013 Besten Dank für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit!
