Infektionserfassung bei Frühgeborenen – NEO KISS

Infektionserfassung bei
Frühgeborenen – NEO KISS
Brar Piening
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen
Infektionen
Die Charité heute
Institut für Hygiene
= NRZ für Surveillance von
nosokomialen Infektionen =
KISS
KISS Module
www.nrz-hygiene.de
HAND-KISS
ITS-KISS
MRSAKISS
ONKO-KISS
CDADKISS
OP-KISS
NEO-KISS
AMBU-KISS
DEVICE-KISS
3
1. Entwicklung von NEO-KISS
2. Aktuelle Daten
3. Reduktion von nosokomialen Infektionen durch
Surveillance
KISS basiert auf den Erfahrungen und Prinzipen des NNIS (NHSN)
Pilotstudie 1994/95
• Entwicklung
modifizierter
Surveillance
Definitionen
6
Allgemeines
• Infektion muß in der neonatologischen
Abteilung erworben worden sein (keine
mitgebrachten Infektionen zählen!)
• Infektionen, als Resultat der Passage durch
den Geburtskanal
nosokomial
• Transplazentär erworbene Infektionen (z.B.
Toxoplasmose, CMV)
nicht nosokomial
• Differenzierung durch Zeitintervall (>72h) des
Auftretens der ersten Symptome nach Geburt
Spezielle Definitionen
• Sepsis
– Sepsis mit Erregernachweis (kein KNS)
– Sepsis mit KNS als Erreger
– Klinische Sepsis
• Pneumonie
• NEC
Sepsis mit Erregernachweis
Erreger aus Blut oder Liquor isoliert und kein KNS* (Keim
darf mit Infektion an anderer Stelle nicht verwandt sein)
UND ZWEI der folgenden Kriterien:
• Fieber (> 38 °C) oder
Temperaturinstabilität
oder
Hypothermie (< 36.5 °C)
• Tachykardie (> 200/min) oder
neu/vermehrte Bradykardien (<
80/min)
• Rekapillarisierungszeit > 2 s
• neu oder vermehrte Apnoe(en)
(> 20 s)
*KNS Koagulase Negative Staphylokokken
• unerklärte metabolische Azidose
(BE < -10 mval/l)
• neu aufgetretene Hyperglykämie
(>140mg/dl)
• anderes Sepsiszeichen
(Hautkolorit (nur wenn RKZ nicht
verwendet), labor-chemische
Zeichen (CRP, Interleukin),
erhöhter Sauerstoffbedarf
(Intubation), instabiler AZ,
Apathie)
Anmerkung zu Sepsisdefinitionen
• Ein einmaliger Nachweis von KNS in der Blutkultur muss die
Diagnose der klinischen Sepsis noch nicht ausschließen. Eine
klinische Sepsis kann auch diagnostiziert werden, wenn
einmalig KNS in der Blutkultur gewachsen sind, dies als
Kontamination der Blutkultur gewertet wird, die übrigen
Kriterien der KNS Sepsis aber nicht erfüllt und die der
klinischen Sepsis erfüllt sind.
• Interleukin 6-8 ist als Parameter zu werten, wenn die
laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt
sind, gewertet werden.
Anmerkung zur geeigneten
antimikrobiellen Therapie für Sepsis für
mindestens 5 Tage
• Ein Therapietag ist, analog zur Definition der
Antibiotikatage, ein „Tag, an dem der Patient
systemisch wirksame Antibiotika (oral oder
parenteral) erhalten hat“.
• Der Tag, an dem die erste Gabe verabreicht wurde,
wird als erster Therapietag gezählt, der Tag an dem
die letzte Gabe verabreicht wurde, wird als letzter
Therapietag gezählt.
• Diese gilt unabhängig von der Anzahl der Gaben
oder deren vermuteter Wirksamkeit/Wirkungsdauer.
Pneumonie Definition
EINEN radiologischen Befund
• Neues oder progressives Infiltrat
• Verschattung
• Flüssigkeit im Interlobär- oder Pleuraspalt
UND Verschlechterung des Gasaustausches,
Sättigungsabfall
UND VIER der folgenden Kriterien
• neu auftretende bzw. vermehrte
Bradykardie (< 80/min) oder
neu/vermehrte Tachykardie
(> 200/min)
• neu/vermehrte Tachypnoe
(>60/min) oder neu/vermehrte
Apnoe (> 20 s)
• eitriges Trachealsekret
• Keim aus Trachealsekret
• neu/vermehrte Dyspnoe
(Einziehungen, Nasenflügeln,
Stöhnen)
• Temperaturinstabilität/Fieber/
Hypothermie
• Vermehrte respiratorische
Sekretion (vermehrtes Absaugen)
• CRP > 2,0 mg/dl
• I/T - Ratio > 0,2
Hinweise für Pneumonie-Definition
Verschlechterung des Gasaustausches
• Anstieg FiO2-Bedarf >10% innerhalb von 24h oder
• Beginn einer mechanischen Ventilation
Eitriges Trachealsekret
• Sekret aus tiefen Atemwegen mit 25 neutrophilen
Granulozyten und  10 Epithelzellen pro
Gesichtsfeld (x100)
Piening 2013
NRZ
NEC Definition
EINES der folgenden radiologischen Zeichen
• Pneumoperitoneum
• Pneumatosis intestinalis (Gasblasen in Darmwand)
• Unverändert stehende Dünndarmschlingen
UND ZWEI der folgenden (ohne andere Ursache)
• Erbrechen
• Nahrungs-(„Magen-“) Reste
• geblähter Bauch
• Flankenrötung
• Wiederholt mikroskopisch
(Hämoccult) oder
makroskopisch Blut im Stuhl
ODER
Diagnose durch histologische Untersuchung
OP-Präparates
des
Übereinstimmung der Definitionen
Beatmungsassoziierte Pneumonie
NEO-KISS
Definition
NEO-KISS
Definition
Ja
Nein
ZVK-assoziierte Sepsis
Gesamt
NEO-KISS
Definition
NEO-KISS
Definition
Ja
Nein
Gesamt
CDC
Def.
Ja
2
0
2
7
0
7
CDC
Def.
Nein
1
86
87
1
35
36
3
86
89
8
35
43
Gesamt
Κ = 0.79 (CI95 0.40-1.19)
agreement according to Landis and Koch:
„good“
Κ = 0.92 (CI95 0.76 -1.08)
agreement according to Landis and Koch:
„excellent“
Gastmeier et al. J Hosp Infect 1998; 38: 51-60
Schlussfolgerung
• Our criteria appeared to be more objective for neonates.
• Our neonatologists did not accept CDC criteria for
neonates
• It is possible to apply specified criteria for pneumonia
and BSI without loosing the possibility for comparison
with NNIS data.
Gastmeier et al. J Hosp Infect 1998; 38: 51-60
Methoden
Standardisierung: device-assoziierte Infektionsraten
Stratifizierung:
Infektionsraten nach
Geburtsgewichtsklassen
Standardisierung
Sepsis bei Patienten mit ZVK
(aktuell oder während der vorangehenden 48 h)
ZVK-assoziierte Sepsisrate = ---------------------------------alle ZVK-Tage
Pneumonie bei beatmeten Patienten
(aktuell oder während der vorangehenden 48 h)
Beatmungsassoziierte
Pneumonierate
= ---------------------------------alle Beatmungstage
Stratification
NNIS/NHSN versus NEO-KISS
NNIS/NHSN
CDC Definitionen
NEO-KISS
Modifizierte CDC Definitionen
Endpunkte
ZVK-Ass.-Sepsis
Beatmungsass.
Pneumonie
Nennerdaten
Stationsbasiert
Sepsis (ZVK-, PVK-, nichtdevice-assoziiert)
Pneumonie (Tubus-, CPAP-,
nicht-device-assoziiert)
NEC
Patientenbasiert
Geburtsgewichtsklassen
< 750g; 751-1000g
1001-1500g
1501-2500g;
>2500g
Webbasiert
Definitionen
Dateneingabe/-
(Kinder< 1 Jahr)
(zusammengefasst für die
Station)
(nur für Neugeborene)
(für jeden einzelnen Patienten)
< 500g
500-999g
1000-1499g
Webbasiert
Surveillance in NEO-KISS
KISS-Teilnehmer
Andere Krankenhäuser
Consistent
acquisition of
nosocomial
KISSDATENBANK
infection
data
according to the
KISS-method
National Reference Data
Schritte der NEO-KISS-Entwicklung
Change to
current Method
Test der
Definitionen
in 1 NICU
Entwicklung der
Methode
Test der
Methode
in 3 NICUs
16 NICUs
19 Abteilungen
NEOKISS 2000
NEOKISS 1999
Pilot II
Pilot I
I
94
I
95
I
96
I
97
I
98
I
99
I
00
I
01
I
02
I
03
Entwicklung der Teilnehmer
Freiwilliges System
200
Mandatory
system
236
Freiwillige
Teilnahme
+
228 234
209 213
198
Vertrauliche
Daten
178
137
150
100
50
29
19 23
47
37 40
0
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
Anzahl der Abteilungen
250
Entwicklung der Teilnehmer
Freiwilliges System
198
Verpflichtende
Teilnahme +
Vertrauliche
Daten
200
150
100
50
19
23
29
37
40
Verpflichtendes
236
228 234
System 209 213
178
137
47
0
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
Anzahl der Abteilungen
250
Dateneingabe via webKess
1. Entwicklung von NEO-KISS
2. Aktuelle Daten
3. Reduktion von nosokomialen Infektionen durch
Surveillance
Daten 2009-2013
NEO-KISS: Patienten 2009-2013
236 Abteilungen
Anzahl der
Patienten
Patiententage
Geburtsgewicht
<= 499g
1 414 (3,8%)
75 866
Geburtsgewicht
500g-999g
13 694 (37,5%)
664 622
Geburtsgewicht
1.000-1.499g
21 432 (58,7%)
578 854
Gesamt
36 540
1 319 342
Im Schnitt 31 VLBW pro Abt. und Jahr
Anwendungsraten von Gefäßkathetern und
Beatmung 2009-2013
90%
83%
Device-Anwendung rate
80%
70%
62%
61%
60%
50%
50%
47%
40%
27%
30%
20%
10%
0%
<500g
500-999g
1000-1499g
Gefäßkatheter
<500g
500-999g
1000-1499g
Beatmung
Nosokomiale
Infektionen
NEO-KISS: Infektionen 2009-2013
Sepsis
Pneumonie
NEC
Geburtsgewicht
<= 499g
613
93
90
Geburtsgewicht
500g-999g
3 628
495
601
Geburtsgewicht
1.000-1.499g
1 780
96
247
Gesamt
(n = 7 643)
6 021
(79%)
684
(9%)
938
(12%)
Inzidenzdichte nosokomialer Infektionen
(NI/1000 Patiententage)
Inzidenzdichte
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
2009-2013
9,3
8,1
GG <= 499g
GG 500-999g
6,2
GG 1000-1499g
5,5
3,2
3,1
1,2
1,0
0,0
1,2
0,7
0,9
0,2
Sepsis+Pneu
Sepsis
Pneumonie
NEC
0,4
Sepsis nach Definition
(2005-2009)
24%
Laborbestätigt
Laborbestätigt (KNS als einziger
Erreger)
49%
27%
Klinisch
Sepsis pro 1000 Patiententage
(2005-2009)
Standardisierte Infektionsrate (SIR)
• Stratifizierung der Infektionen in 3
Geburtsgewichtsklassen führt zu 3
Infektionsraten (ohne Betrachtung der
deviceassoziierten Raten) mit möglicherweise
unterschiedlichen Interpretationen
• Die Geburtsgewichtsklassen wurden ohne
zugrundeliegende biologische Stufen gewählt
 Ist es möglich eine standardisierte Rate für
alle Geburtsgewichtsklassen zu bilden?
Erwartete Infektionen pro
Patiententag
0,01
0,009
0,007
0,006
Sepsis + Pneu (Ref.-Daten)
Exponentieller Trend
0,005
0,004
0,003
y = 0,0088e-0,0569x
R2 = 0,9327
0,002
0,001
Geburtsgewicht
75
14
75
13
75
12
75
11
75
10
97
5
87
5
77
5
67
5
57
5
0
47
5
Inzidenzdichte
(Inf./Patiententag)
0,008
Berechnungsbeispiel (SIR)
Anzahl Infektionen
Patient Nr
Geburtsgewicht
Patiententage
beobachtet
erwartet
1
665
81
1
0,540
2
889
40
0
0,207
3
1165
20
0
0,075
4
1436
25
1
0,069
5
748
45
0
0,273
6
650
78
2
0,529
7
887
55
0
0,285
8
1345
12
0
0,037
9
1212
25
0
0,089
10
770
48
0
0,284
11
680
64
1
0,419
Summe
5
2,807
Standardisierte Infektionsrate (SIR)
5 : 2,807 = 1,782
Interpretation der SIR
• Eine Abteilung mit einer SIR von 1,8 hat
180% (1,8 mal so viele) der Infektionen die
durch die Referenzdaten (anhand der
Geburtsgewichte) vorhergesagt wurden.
• Fast die Hälfte der Infektionen können nicht
durch das (niedrige) Geburtsgewicht der
versorgten Kinder erklärt werden.
Erste Ergebnisse der
Berücksichtigung des Lebenstages
auf die Standardisierte
Infektionsrate (SIR)
Infektionsrisiko nach Geburtsgewicht
und Lebenstag
Erwartete Sepsisfaelle pro Liegetag
- adjustiert nach Geburtsgewicht, SIR -
PREDSIR_INF_1day
0.0300
0.0225
0.0150
300
0.0075
600
900
0.0000
1.0
20.6
1199
40.2
day
59.8
79.4
99.0
1499
Birthweight
Erwartete Sepsisfaelle kumulativ
- adjustiert nach Geburtsgewicht, SIR -
PREDSIR_INF_kum
1.00
0.75
0.50
300
0.25
600
900
0.00
1.0
20.6
1199
40.2
day
59.8
79.4
99.0
1499
Birthweight
erwartete Sepsisfaelle pro Liegetag
- adjustiert nach Geburtsgewicht und Lebenstag -
INF_1day
0.0300
0.0225
0.0150
300
0.0075
600
0.0000
1.0
900
20.6
1199
40.2
day
59.8
79.4
99.0
1499
Birthweight
erwartete Sepsisfaelle kumulativ
- adjustiert nach Geburtsgewicht und Lebenstag -
INF_kum
1.2
0.9
0.6
300
0.3
600
0.0
1.0
900
20.6
1199
40.2
day
59.8
79.4
99.0
1499
Birthweight
1. Entwicklung von NEO-KISS
2. Aktuelle Daten
3. Reduktion von nosokomialen Infektionen durch
Surveillance
Reduktion der
Sepsis in
NEO-KISS?
Einschlusskriterien
48 Abteilungen mit mindestens drei kontinuierlichen Teilnahmejahren
Gepoolte Infektionsraten nach Teilnahmejahr
48 Abt.,
Von Januar 2000
-> Juni 2005
3856 neonaten
Vergleich 1stes und 2tes
Jahr der Teilnahme:
RR=0.77; CI95 0.67-0.89
Multivariable logistische
Regressionsanalyse:
OR=0.73 , CI95 (0.60-0.89)
 27% Reduktion
Schwab F et al. J Hosp Infect 2007
Neuteilnehmer nach 2006: 103 Abt.
NEO-Start 2006 (N=103)
Vergleich 1stes und 3tes Jahr der
Teilnahme:
RR=0.69; CI95 0.39-0.82
10
Multivariable logistische
Regressionsanalyse: OR=0.68;
CI95 0.56-0.82
Inzidenzdichte Sepsis
8
6
5,1
 32% Reduktion
4,3
4
3,5
2
0
1
2
Teilnahmejahr
3
www.nrz-hygiene.de