Kinder- und Jugendpsychiatrie
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Kinder- und Jugendpsychiatrie Kai von Klitzing [email protected] von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Leitideen • Psychische Phänomene, seien Sie gesund oder pathologisch, sind immer vor dem Hintergrund der menschlichen Entwicklung zu verstehen • Aus Kinder- und Jugendpsychiatrischer Sicht muss zur üblichen psychopathologischen Befunderhebung immer noch der Entwicklungsgesichtspunkt hinzu gefügt werden = Entwicklungspsychopathologie • Typische im Kindes- und Jugendalter vorkommende Störungen müssen bezüglich Ihrer Erscheinungsformen, ihrer Ätiologie und Ihrer Therapie aus biologischen, psychologischen und sozialen Gegebenheiten heraus beurteilt werden von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Lernziel Der Student/die Studentin kann • typische im Kindes- und Jugendalter vorkommende psychopathologische Phänomene – vor dem Hintergrund der Entwicklungspsychologie beschreiben – differentialdiagnostisch beurteilen • Therapiekonzepte für typische Störungsbilder entwerfen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Inhalt • Kinder- und Jugendpsychiatrische Befunderhebung • Entwicklung und psychische Erkrankung • Typische Krankheitsentwicklungen – – – – Vernachlässigung, Bindungsstörungen/Trauma Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivität Angst-/Depressionsstörung Tiefgreifende Entwicklungsstörungen/Autismus/Psychosen • Kinder- und Jugendpsychiatrische Therapie – Insbesondere: Psychoanalytische Psychotherapie von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Kinderpsychiatrische Untersuchung • Beobachtung: Kind im Kontext seiner Beziehungen (Eltern, Lehrer, Gleichaltriger etc.) In welchem Kontext zeigen sich die Symptome • Diagnostischer Dialog mit dem Kind • Anamnese (eigen/fremd) • Testpsychologie: Kognition, Entwicklungsstand, projektive Tests, Persönlichkeit • Somatischer Status, nur bei gezielter Indikation: EEG, Blutwerte, Bildgebende Verfahren von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Kinderpsychiatrischer Befund (phänomenologisch) • Körperlicher Befund, Größe, Gewicht • Psychostatus Achtung: • Entwicklungsstand Ressourcen nicht vergessen (psychologisch, sozial, biologisch) • Verhalten – in verschiedenen Kontexte – von verschiedenen Informanden • Diagnose: multiaxial – Symptomaxe (ISD,DSM), Entwicklungsaxe; Beziehungsaxe von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Kinderpsychiatrischer Befund (psychodynamisch) • Intrapsychisch: – – – – – Trieb/ Motivation („primär“-/ „sekundär“- Prozess) Über- Ich Bildung Ich Funktionen Abwehrmechanismen Entwicklungslinien • Interpersonal: – – – – Kind als Symptomträger? Transgenerationale Wiederholung Feindbildung Triangulierung von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Entwicklungsübergänge in den ersten 5 Lebensjahren „Organisatoren der 12 Monate psychischen Entwicklung“ (R. Spitz) 3.- 5. Lebensj. 2./3. Lebensj. Narrative Selbst; Festigung geschlechtlicher Identität „Als ob“ Spiel Selbstreflexion 4 Monate Autonomie/ Sauberkeit Achtmonatsangst Geburt Lächeln „Nein“ sagen Symbolisches verstehen Gehen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Psychopathologie in Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter: Vernachlässigung/Bindungsstörungen Depression und Angststörungen Ess- und Fütterstörungen Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Zwang/Tic Hyper-/Hypomotorik Konversionsstörungen, „infantile Neurose“ 3.- 5. Lebensj. 2./3. Lebensj. 12 Monate „Als ob“ Spiel Selbstreflexion 4 Monate Achtmonatsangst Geburt Lächeln „Nein“ sagen Symbolisches verstehen Gehen Autonomie/ Sauberkeit von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Narrative Selbst Festigung geschlechtlicher Identität Entwicklungsphasen und typische Störungen • Latenz (Schulalter): Festigung; Erlerne von Kulturtechniken; Beziehung zur sozialen Umwelt • Häufig: – – – – – – – ADHD Affektive Störungen Angststörungen Tics Phobien Zwangsstörungen Schulverweigerung • Selten: – Ess- Störungen – Schizophrenie von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Aufgaben der Adoleszenz • • • • • Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig zu werden (erproben des sexuellen Körpers) Neue Beziehungen zu Altersgenossen herzustellen Sich von den Eltern abzulösen Sich auf den soziökonomischen Status als Erwachsener vorzubereiten Selbstvertrauen und ein neues Wertsystem aufzubauen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Ausblick: Erwachsenenalter • 3. Lebensdez. • Geburt/Elternschaft • Hohes Lebensalter • Häufiger Beginn von Schizophrenien • Bei Frauen: häufig affektive Störungen • Dementielle Prozesse • Depressive Störungen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Kindesmisshandlung unter besonderer Berücksichtigung der Vernachlässigung und emotionalen Misshandlung Kai von Klitzing Department für Frauen und Kindermedizin [email protected] von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Formen der Kindesmisshandlung („maltreatment“) körperlich Psychologisch/ emotional sexuell Vernachlässigung von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Formen der Kindesmisshandlung („maltreatment“) körperlich 18.3 % sexuell Psychologisch/ emotional u.a. 9,3 % 10.6 % Vernachlässigung US Department of Health and Human Services, 2012 78.3 % von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 •9.2 victims per 1000 children •Multiple 12% Formen der Kindesmisshandlung („maltreatment“) körperlich 2,8% Psychologisch/ emotional sexuell 1,9% 1,6% Vernachlässigung 6,6/10,8% Häuser et al. 2011 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Formen der Kindesmisshandlung („maltreatment“) körperlich Vernachlässigung sexuell von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Psychologisch/ emotional von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Gründe für geringere Aufmerksamkeit durch Kinderschutz „Ein System, dass unter Druck steht, kann nur auf Krisen reagieren“ Nach English, D.J. (1999) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Definition Anhaltende Unterlassung, den basalen körperlichen und/oder psychologischen Bedürfnissen nachzukommen, welche zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Gesundheit und Entwicklung führt Eltern/Sorgeverpflichtete enthalten vor: • Angemessene Nahrung • Unterkunft und Kleidung • Schutz vor Gefahr und Verletzung • Zugang zu angemessener medizinischer Versorgung Fehlende Responsivität in Bezug auf die basalen emotionalen Bedürfnisse British Department of Health (1999) nach McSherry et al. (2007), p. 608 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Maltreatmen Classification System (MCS) Barnett, D., Manly, J. T., & Cicchetti, D. (1993). Körperliche Vernachlässigung (Mangelnde Versorgung) …. wird kodiert, wenn eine Bezugsperson oder ein verantwortlicher Erwachsener das Sicherstellen eines Minimums an Fürsorge hinsichtlich der Erfüllung körperlicher Bedürfnisse des Kindes versäumt. Liegt das Familieneinkommen unterhalb der Armutsgrenze, wird körperliche Vernachlässigung kodiert, sofern die körperlichen Bedürfnisse des Kindes nicht erfüllt werden, da die Eltern Sozialleistungen nicht in Anspruch nehmen oder deren Bezug sicherstellen. … Mangelnde Versorgung schließt die fehlende Befriedigung der körperlichen Bedürfnisse des Kindes in einem der folgenden Bereiche ein: Versorgung des Kindes mit geeigneter Nahrung Gewährleistung, dass das Kind über saubere, wetterentsprechende Kleidung verfügt und ihm Bewegungsfreiheit ermöglicht, Bereitstellung eines geeigneten Wohnraums, eine adäquate medizinische, zahnärztliche und psychologische Versorgung, sowie Sicherstellung der einem Kind angemessenen Hygiene. von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 MCS: Körperliche Vernachlässigung (Mangelnde Beaufsichtigung) – KV (MB)[ Mangelnde Beaufsichtigung kodiert, wenn eine Bezugsperson oder ein verantwortlicher Erwachsener nicht die entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen ergreift, um die Sicherheit des Kindes in Abhängigkeit der jeweiligen emotionalen und entwicklungsabhängigen Bedürfnisse des Kindes zu Hause und Außerhauses zu garantieren. Es gibt vier umfassende Bereiche, welche von Bezugspersonen verletzt werden können, mittels derer sie die körperliche Sicherheit von Kindern gefährden: 1. Beaufsichtigung 2. Umgebung 3. Stellvertretende Betreuung 4. Entwicklungsabhängige Bedürfnisse von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 MCS: Emotionale Misshandlung Ein Großteil der Vorfälle, die in die Kategorie „Emotionale Misshandlung“ fallen, beziehen sich auf andauernde oder extreme Vernachlässigung der emotionalen Bedürfnisse eines Kindes. In diese Kategorie werden auch Handlungen eingeschlossen, die schädigend sind, weil sie den jeweiligen Entwicklungsstand des Kindes außer Acht lassen. 1. Psychische Sicherheit & Geborgenheit: Das Bedürfnis nach einem Familienumfeld, welches frei von exzessiver Feindseligkeit und Gewalt ist, sowie das Bedürfnis nach einer konstant verfügbaren und stabilen Bezugsperson. 2. Akzeptanz & Selbstwertgefühl: Das Bedürfnis nach wohlwollender Aufmerksamkeit und der Abwesenheit von exzessiv negativer oder unrealistischer Bewertung, in Abhängigkeit des jeweiligen Entwicklungsstandes des Kindes. 3. Altersangemessene Autonomie / Selbständigkeit: Das Bedürfnis des Kindes, seine Umwelt und außerfamiliäre Beziehungen zu erkunden, sich innerhalb der Grenzen der elterlichen Akzeptanz, Struktur und Regeln individuell zu entwickeln, ohne dem Kind dabei unangemessene Verantwortlichkeiten oder Beschränkungen aufzuerlegen. von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 MCS: Moralisch rechtlich/bildungsbezogene Misshandlung … liegt dann vor, wenn die Bezugsperson es versäumt, dem Kind ein minimales Maß an Unterstützung zu geben, die es benötigt, um sich in der Gesellschaft zurecht zu finden. 1. Moralisch-rechtlich-erzieherische Misshandlung: Die Bezugsperson setzt das Kind das Kind illegalen Handlungen oder anderen Aktivitäten aus, welche kriminelles oder antisoziales Verhalten beim Kind fördern. bzw. involviert es in solche. 2. Bildungsbezogene Misshandlung: Das umfasst zum Beispiel, die angemessene Ausbildung des Kindes zu gewährleisten. Die Bezugsperson sorgt nicht dafür, dass das Kind angemessen sozialisiert wird, indem es regelmäßig zur Schule geht. von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Familiale Risikobedingungen Biologische Risikobedingungen Pathogene Fürsorge Institutionelle Risikobedingungen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Pathogene Fürsorge In Institutionen: In Familien: • Geringe quantitative Ausstattung • elterliche Psychopathologie • Wenig Beziehungskontinuität • elterlicher Suchtmittelmissbrauch • niedriger Ausbildungsstand • Bezugspersonenwechsel aufgrund von Notlagen • Häufiger Wechsel Institution/Institution oder Pflegefamilie Institution • fehlende intuitive Elternschaft von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Stressregulation „HPA- Achse“ Quelle: www.internisten-im-netz.de von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Oxytocin • Nanopeptide bedeutsam bei Geburt und Milchproduktion und spielt eine wichtig Rolle für die Auslösung von “bemutternden” Verhalten • Bedeutsam für Beziehungsverhalten z.B. Vertrauen, soziale Kognition, Sexualverhalten und Bildung sozialer Bande • Rückkoppelungsschlaufe: Vermehrte Berührung und Sozialkontakt erhöht Ausschüttung umgekehrt von Klitzingund Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Bindungsstörungen ICD 10: • F 94.1 Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters • F94.2 Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung DSM 4: • Reaktive Bindungsstörung im Säuglingsalter oder in der frühen Kindheit – Gehemmter Typus – Ungehemmter Typus von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 v. Gontard, 111 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Die Folgen Misshandlung als Risikofaktor für zahlreiche psychische Erkrankungen, allen voran internalisierende Störungen: • PTBS: 5-10fach erhöhtes Risiko • Angststörung: 2½-3fach erhöhtes Risiko • Depression: 2-2½fach erhöhtes Risiko • Abhängigkeit: 3-5fach erhöhtes Risiko • Schwerwiegenden Krankheitsverlauf der Depression: wiederkehrend, persistierend geringerer Behandlungserfolg (Gilbert et al., 2009; Nanni et al., 2012; Scott et al., 2010, 2012; Widom et al., 2007) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 31 Warum gibt es unterschiedliche Verläufe? Soziale Unterstützung Internalisierende Symptome (Depression/ Angst/PTBS) Endokrine Stressregulation (HPA Achse) Misshandlungserfahrungen Gen-Expression Steroid- Metabolismus Gesunde Entwicklung / Keine Störung (Resilienz) Kognitiv-emotionale Stile Andere (psychische) Probleme Gene der HPA-Achse TRAUMA MECHANISMEN (Risiko- und Schutzfaktoren) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 ENTWICKLUNGSERGEBNIS 32 Vulnerabilitätsmodell von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Differential Susceptibility Model von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Stichproben Jugendämter Klinische Stichproben Kontrollen (Leipzig, München) (Leipzig) N = 220 N = 580 (Leipzig, z.B. LIFE Child Health) N = 350 Kinder ohne IS mit Misshandlung Kinder mit IS und Misshandlung Kinder mit IS ohne Misshandlung Alter 4-14 J. Alter 4-14 Jahre Alter 4-14 Jahre Misshandelte Kinder Klinisch Auffällige (ca. N=400) (ca. N = 400) Kinder ohne IS und ohne Misshandlung Alter 4-14 Jahre Kontrollen (ca. N=300) „Subsampling“ (N = 50-150) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 35 Aggressive Verhaltensstörugen, Hyperaktiviät, Autismus von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Aufmerksamkeitsdefizit Syndrom AD Hyperaktivitäts H S Aufmerksamkeitsstörung situationsübergreifend Impulsivität vor dem 6./7. Lebensjahr beginnend Hyperaktivität min. 6 Monate andauernd drei Kardinalsymptome nach M. Döhnert, 2010 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Aufmerksamkeitsstörung • hohe Ablenkbarkeit • Tätigkeiten werden nicht beendet • bei selbstgewählten lustbetonten Tätigkeiten weniger vorhanden (z. B. Gameboy) nach M. Döhnert, 2010 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Impulsivität • plötzlich und ohne überlegen zu handeln • Kein Bedürfnisaufschub • platzen häufig mit Antworten heraus • schnell emotionale Ausbrüche • Streit erhöhtes Unfallrisiko nach M. Döhnert, 2010 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Hyperaktivität • extreme Ruhelosigkeit • hohe motorische Aktivität • im Unterricht plötzlich aufstehen • zappeln nach M. Döhnert, 2010 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 ADHS: Komorbidität 2/3 der Patienten mit weiterer Störung • 50% oppositionelle Störung des SV • • • • 30-50% SSV 10-40% depressive Störungen 20-25% Angststörungen 10-25% Lernstörungen (Lese-/Rechtschreibstörung etc.) • bis 30% Ticstörungen nach M. Döhnert, 2010 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Ursachen Genetik Prozesse Neurotransmitterstörungen Neuropsychologische Störungen ADHS-Symptome Ungünstige psychosoziale Bedingungen nach M. Döhnert, 2010 Biochemie Neurophysiologie Hirnschädigung? Nahrungsmittel? Ebenen Neuropsychologie Symptome Negative Interaktionen Interaktionen Komorbide Symptome Komorbidität von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 ADHS: Dopamin und Noradrenalin Präfrontaler Kortex Hinterer parietaler Kortex (Großhirnrinde im vorderen Stirnlappen) (Großhirnrinde im Scheitellappen) Dopamin: wesentliche Rolle bei Antrieb und Motivation Vorderes Aufmerksamkeitssystem Hinteres Aufmerksamkeitssystem Noradrenalin: wesentliche Rolle bei der Aufmerksamkeit Modifiziert nach Pliszka et al. (1996): Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35 (3): 264--272, sowie Himelstein et. al (2001):The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Front Biosci 5:D461-78 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Klassifikationen Bindungsstörung ICD 10: • F 94.1 Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters • F94.2 Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung DSM 4: • Reaktive Bindungsstörung im Säuglingsalter oder in der frühen Kindheit – Gehemmter Typus – Ungehemmter Typus von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Gehemmter Typus Muster emotionaler Zurückgezogenheit und Hemmung: • Kaum Trostsuchen in Stress- Situationen • Kaum Antwort auf Trostangebote • Begrenzter positiver Affekt und exzessive Irritabilität, Traurigkeit oder Angst • Reduzierte oder nicht vorhandene soziale und emotionale Reziprozität von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Enthemmter Typus Muster von beliebiger Kontaktsuche und Enthemmung: • Übermäßig vertrauliches Verhalten und verminderte Zurückhaltung gegenüber unbekannten Erwachsenen • Fehlende Rückversicherung gegenüber Betreuungspersonen beim sich Entfernen • Bereitschaft, ohne Zögern mit unvertrauten Personen mitzugehen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Posttraumatischer Belastungsstörungen in der frühen Kindheit (Scheeringa et al. 1995) A. Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis B. Wiedererleben Erinnerung Träume mit wiedererkennbarem Inhalt Handeln und/oder Fühlen C Vermeidung Vermeidung von Gedanken, Gefühlen, Gesprächen Vermeidung von Aktivitäten Vermeidung von Erinnerungen Vermindertes Interesse, Entfremdungsgefühle, eingeschränkte Affekte, Hoffnungslosigkeit D Erhöhte Erregbarkeit Schlafstörung Reizbarkeit und Wut Konzentrationsschwierigkeiten Hypervigilanz übertriebene Schreckreaktionen Repetitives (posttraumatisches Spiel) Wiederinszenierung im Spiel Stressvolle Erinnerungen Alpträume mit oder ohne spezifischem Inhalt Abflachung der allgemeinen Reagibilität Eingeschränkte Spielfähigkeit Sozialer Rückzug Eingeschränkte Affekte Verlust von Entwicklungsfähigkeiten (Sprache, Sauberkeit, etc.) Night Terrors Angst vor dem zu Bett gehen Nächtliches Aufwachen Hypervigilanz übertriebene Schreckreaktionen E Neue Ängste und Aggression Aggression Trennungsangst Angst vor Sauberkeitstraining Dunkelangst Ängste vor nicht mit dem Trauma verbundenen Situationen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Autismus Qualitative Beeinträchtigung in den wechselseitigen sozialen Interaktionen und Kommunikationsmustern Stereotypes sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten Entwicklungsdefizite: Imitation, theory of mind, joint attention, cooperation von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Autismus Frühkindlicher Autismus/ Kanner Syndrom „Autismus Spektrum“ Asperger Syndrom „High functioning“ Autismus von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Frühkindlicher Autismus Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion in mindestens zwei der folgenden Bereiche: ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch vielfältiger nonverbaler Verhaltens- weisen wie beispielsweise Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik zur Steuerung sozialer Interaktionen, Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzubauen, Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu teilen (z. B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen), Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit; von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 • Frühkindlicher Autismus Qualitative Beeinträchtigungen der Kommunikation in mindestens einem der folgenden Bereiche: verzögertes Einsetzen oder völliges Ausbleiben der Entwicklung von gesprochener Sprache (ohne den Versuch zu machen, die Beeinträchtigung durch alternative Kommunikationsformen wie Gestik oder Mimik zu kompensieren), bei Personen mit ausreichendem Sprachvermögen deutliche Beeinträchtigung der Fähigkeit, ein Gespräch zu beginnen oder fortzuführen, stereotyper oder repetitiver Gebrauch der Sprache oder idiosynkratische Sprache, Fehlen von verschiedenen entwicklungsgemäßen Rollenspielen (als ob Spiel) oder sozialen Imitationsspielen; von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 • Frühkindlicher Autismus Beschränkte, repetitive und stereotype Verhaltensweisen, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche: umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind, auffällig starres Festhalten an bestimmten nichtfunktionalen Gewohnheiten oder Ritualen, stereotype und repetitive motorische Manierismen (z. b. Biegen oder schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe Bewegungen des ganzen Körpers), ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten. von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Asperger Autismus Qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion, die sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche manifestieren: ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch multipler nonverbaler Verhaltensweisen wie beispielsweise Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik zur Regulation sozialer Interaktionen, Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzubauen Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu teilen (z. B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen), Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit. von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Asperger Autismus Beschränkte repetitive und stereotpye Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche: umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind, auffällig starres Festhalten an bestimmten nicht-funktionalen Gewohnheiten oder Ritualen, stereotype und repetitive motorische Manierismen (z. B. Biegen oder schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe Bewegungen des ganzen Körpers), ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten. von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Asperger Autismus Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Es tritt kein klinisch bedeutsamer allgemeiner Sprachrückstand auf (es werden z. B. bis zum Alter von zwei Jahren einzelne Wörter, bis zum Alter von drei Jahren kommunikative Sätze benutzt). Es treten keine klinisch bedeutsamen Verzögerungen der kognitiven Entwicklung oder der Entwicklung von altersgemäßen Selbsthilfefertigkeiten, im Anpassungsverhalten (außerhalb der sozialen Interaktionen) und bezüglich des Interesses des Kindes an der Umgebung auf. Die Kriterien für eine andere spezifische tiefgreifende Entwicklungsstörung oder für Schizophrenie sind nicht erfüllt. von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Differentialdiagnostische Überlegungen Bindungsstörung Kernsymptomatik Ätiologie Therapie Quantitative Beeinträchtigung des Beziehungsverhalten Beziehungsumwelt> 1. Sozialpsychiatrisch Gehemmt: Beziehungsangst genetisch 2. Psychotherapeutisch 3. Pharmakologisch Enthemmt: Überschießendes Suchen nach Nähe ADHS Hypermotorik/spez. Kognitives Defizit Genetisch/neurobi ologisch & Beziehungsumwelt Psychotherapeutisch und pharmakologisch Autismus Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion und der Beziehungsfähigkeit Genetisch> Beziehungs- Supportiv Defizit „Theory of Mind“ von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 umwelt Symptomorientiert Edukativ Affektive Störungen Kai von Klitzing [email protected] von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Anaklitische Depression (R. Spitz) anhaltendes Weinen Schreien (Protest) Rückzug (Resignation) Vitalitätsverlust Übergang in psychischen Hospitalismus von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Depressive Symptome im Kleinkindalter (oft Folge von relevanten Deprivationserfahrungen) wirkt traurig ausdrucksarmes Gesicht erhöhte Irritabilität gestörtes Essverhalten Schlafstörungen selbststimulierendes Verhalten als Folge der Deprivation: Jactatio capitis , exzessives Daumenlutschen, genitale Manipulation fehlende Spiellust, reduzierte Kreativität und Ausdauer mangelnde Phantasie von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 „Major Depression“ Kriterium: Dauer 2 Wochen Depressive Stimmung nicht unbedingt andauernd Verlust an Interesse und Lust bei fast allen Aktivitäten Irritabilität Gefühl der Wertlosigkeit Spielaktivität Todessehnsucht/Suizidaliät DSMIV-R/Luby et al. (2002) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 in Spielthemen Dysthyme Symptome (subklinisch) Keine definierte Depressionstörung aber • tearfulness and crying/depressed mood (Weinerlichkeit), • looks unhappy (sieht unglücklich aus), • touchy or easily annoyed (schnell genervt oder verärgert) • irritability (Gereiztheit) Innerhalb der letzten drei Monate an der Hälfte der Tage von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Häufigkeit der Diagnosen N =236; Alter 4 bis 6 Jahre; Stichprobe mit überproportionalen Internalisierungssymtpomen Angststörungen: • • • • • Phobien 158 (66,9%) Generalisierte Angststörung 100 (42,4 %) Soziale Phobien 85 (36%) Trennungsangst 44 (18,6%) Panikattacken 13 (5,5%) Depressionsstörungen: • Major Depression 5 (2,1%) • Depression Nos 14(5,9%) • Dysthymie 8(3,4%) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 • Dysthyme Stimmung (subklin.) 66(28%) Diagnostische Gruppen Depressionsstörungen/Angst/Depress. • Reine Depression • Depression und Angst • Dysthyme Symptome (subklinisch) und Angst Reine Angststörung Keine Störung von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Kommorbiditäten 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% Depressionsstörungen 10,0% Angststörungen 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Verhaltensstörung von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Hyperaktivität psychosoziale Belastung 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 DepressionsGruppe AngstGruppe VergleichsGruppe De pr e ss io n F. ad ve r M. von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 -F "Im am pa .K ct" sit lim y a Depressive Symptome bei Schulkindern verbales Beschreiben der Traurigkeit suizidale Gedanken Befürchtungen, dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken Schulleistungsstörungen Hyperaktivität und aggressives Verhalten von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Depressive Symptome bei Adoleszenten vermindertes Selbstvertrauen Apathie, Angst, Konzentrationsmangel Leistungsstörungen zirkadiane Schwankungen des Befindens Dysphorie Sozialer Rückzug Inadäquate Schuldgefühle Zukunftsangst Schlafstörungen psychosomatische Störungen Kriterien der depressiven Episode von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Ätiologie depressiver Störungen Genetisch bedingte Disposition Gen- Umwelt Interaktion Identifikation mit Depression der Eltern Depressive Innenwelt Dysregulation noradrenerger und serotonerger Transmitter HPA- Achsen Dysregulation von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Therapie sozialpsychiatrisch Psychotherapeutisch • Psychoanalytisch – psychodynamisch • Kognitiv behavioral • systemisch Psychopharmakologisch • SSRI, teilweise im offlabel- Gebrauch von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Altersabhängigkeit suizidaler Nebenwirkungen bei der Gabe von SSRIs von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Wirksamkeitsstudien bei Depression im Kindesalter 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <5 J. <6 J. <7 J. <8 J. Weisz et al., 2009 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 <9 J. <10 J. <11 J. <13 J. <18 J. Results: Diagnostic Interview (PAPA) Per Protocol Analysis (N=27) 30 Pretreatment Number of children 25 Post-treatment 20 15 10 5 0 Any Any Anxiety Emotional Disorder Disorder GAD Social Phobia Depressed Major Any Mood/ Depression Disruptive Dysthymia Disorder von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Adoleszenz von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Aufgaben der Adoleszenz • • • • • Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig zu werden (erproben des sexuellen Körpers) Neue Beziehungen zu Altersgenossen herzustellen Sich von den Eltern abzulösen Sich auf den soziökonomischen Status als Erwachsener vorzubereiten Selbstvertrauen und ein neues Wertsystem aufzubauen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Psychische Störungen in der Adoleszenz Entwicklungsaufgaben in der Adoleszenz Dazugehörige Störungen Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig zu werden (Geschlechts-)identitätsstörungen Ess- Störungen Dysmorphophobien Neue Beziehungen zu Altersgenossen herstellen Soziale Phobien Dissoziale Bandenbildung Sexualisierung Sich von den Eltern abzulösen Trennungsangst Dissozialität Substanzmittel- Abhängigkeit Sich auf den soziökonomischen Status als Erwachsener vorbereiten Schul- und Leistungsversagen Früh- Invalidisierung Jugendarbeitslosigkeit als Risiko von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Häufige Erstmanifestation von psychischen Störungen in der Adoleszenz • Rezidivierende depressive Störungen • Anhaltende Affektive Störungen • Ausbruch schizophrener Störungen (z.B. Hebephrene Form) • Beginnende Persönlichkeitsstörungen (z.B. emotional instabile/Borderline- narzisstischeStörungen) • (Geschlechts-) Identitätsstörungen • Dissoziale Entwicklung • (Substanzmittel-) abusus incl. suchthafter Medienkonsum • Ess- Störungen von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Häufige Ess- Störungen in der Adoleszenz • • • • Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Binge Eating Adipositas (?) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Symptome Anorexia Nervosa • • • • • BMI < 17,5 Selbst Herbeigeführter Gewichtsverlust Körperschemastörung Störung HPA Achse, v.a. Amenorrhoe Sistieren der Pubertätsentwicklung von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Ausschlussdiagnosen/DD Anorexia Nervosa • Gewichtsverlust im Rahmen einer Depression (oder Komorbidität) • Chronisch konsumierende Erkrankungen • Hirntumoren • Darmerkrankungen • Malabsorptionssyndrome von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Anorexia Nervosa Wichtig! • Kann auch in anderen Entwicklungsphasen vorkommen, z.B. Kleinkindalter • Behandlung multimodal: – Biologisch: zügige, aber dosierte Gewichtszunahme – Sozial: Einbezug Familie und Schule – Psychologisch: Psychotherapie (Cave: zu niedriges Gewich!) • Unbehandelt ungünstige Prognose (ca. 20 % chronifiziert, Mortalität 5 bis 15%) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Aufgaben der Adoleszenz • Neue Beziehungen zu Altersgenossen herstellen •Soziale Phobien •Dissoziale Bandenbildung •Sexualisierung von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Therapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Behandlungselemente in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ätiologie: biologisch sozial Therapie: Psychopharmakologie PsychoSoziallogisch psychiatrisch von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 PsychoTherapie Psychopharmakologie: Altersabhängigkeit suizidaler Nebenwirkungen bei der Gabe von SSRIs von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Psychotherapiekonzepte Psychoanalytisch (vorwiegend Einzelsetting, bei KJP jedoch immer unter Einbeziehung der Eltern und deren Psychopathologie) •auf Aufdeckung unbewusster Konflikte ausgerichtet •ab Kleinkindalter •Übertragung/Gegenübertragung Verhaltenstherapeutisch/ kognitiv (Einzel, Gruppe, Familie) •auf Verhalten/Kognition ausgerichtet •lerntheoretisch Systemisch (vorwiegend Familiensetting) •aufs Beziehungsgefüge (interpersonales Beziehungsgeschehen) ausgerichtet •Systemtheoretisch von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Ätiologisches Modell der Psychoanalyse Frühe Triebimpulse: • Aggressiv • Sexuell Trauma Konflikt Realität Über- Ich Ich Reaktualisierung Symptom: Abwehr: Reaktionsbildung Angst, Phobie, Zwanghaft ängstliche Zwangssymptome, Konversionvon Klitzing VorlesungPersönlichkeitszüge Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Psychoanalytisches Modell (a. topographisch) B VB UB dynamisch procedural von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Psychoanalytisches Modell (b. Struktur) Über Ich Realität ICH Es von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Realität Arzt - Patient Beziehung Übertragung Arzt Patient Gegenübertragung von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Technische Elemente der psychoanalytischen Behandlung • Setting, Empathie, Arbeitsbündnis • Freies Assoziieren des Patienten • Freischwebende Aufmerksamkeit d. Analytikers • Deuten – Abwehr – Taktisch (M. Klein) – Strategisch (S. Freud) • Wiederholen, Erinnern, Durcharbeiten von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 „hochfrequent“, „langzeit“ „Psychoanalyse“ Übertragungs fokussierte Therapie „klassische Technik“ neurotische Pathologie Strukturpathologie Supportive mentalisierungs fördernde Therapie Fokal Therapie „niederfrequent“, „kurz“ „Tiefenpsychologisch fundierte Therapie“ von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Empirische Therapieforschung • Leichsenring & Rabung, JAMA, 2008 – Metanalyse, n=1053, 11 RCTs – Komplexe Störungen (Pers. St., kompl. Depr. und Angstst.) – Langzeittherapie effektiver als kurze Intervention • Shedler , J., Am. Psychol., 2010 – Psychodynamische Therapie ist evidenzbasiert – Bei komplexen Störungen: langzeit besser als kurzzeit – Andere Therapieformen wirken z.T. wegen der Übernahme psychoanalytischer Elemente von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 (Beziehungs-) Symptom ToP ÜbertragungsBeziehung Material (Spiel, Malen) „Triangel of Psychodynamic Constellations“ (Göttken & von Klitzing, 2014) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Wirksamkeit psychoanalytischer Kurztherapie bei Kindern (PAKT) von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014 Remissionsrate nach PAKT Diagnosen erfasst mit strukturiertem Interviews (PAPA) Per Protocol Analysis (N=27) 30 Pretreatment Number of children 25 Post-treatment 20 15 10 5 0 Any Any Anxiety Emotional Disorder Disorder GAD Social Phobia Depressed Major Any Mood/ Depression Disruptive Dysthymia Disorder von Klitzing Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie Januar 2014
