120922 Fieber bei Tropenrückkehr Weimar Handout

Weimar, 22.9.2012
Fieber bei Tropenrückkehr
M. Haditsch
TravelMedCenter Leonding und
Labor Hannover MVZ GmbH
LABORVERBUND DR. SCHOTTDORF u.a.
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Labor Hannover MVZ GmbH
Vorbemerkung
• Fieber ist eines der klassischen Symptome, das Patienten
(ob mit oder ohne Reiseanamnese) zum Arzt führt.
• Hierbei ist festzuhalten, dass nicht alle Patienten in
dieser Situation an die vergangene Reise denken, so
sollte der Arzt in jedem Fall die Frage nach einem
Auslandsaufenthalt innerhalb des letztes Jahres stellen.
• Natürlich müssen heimische Infektionskrankheiten wie
auch nicht-infektiöse Ursachen IMMER in die
Differentialdiagnose miteinbezogen werden.
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Das Fieber kann…
(auch bei Tropenrückkehrern)
• in der Höhe (subfebril-febril-“septisch“)
• im zeitlichen Verlauf (konstantundulierend-zyklisch-intermittierendrekurrierend)
• hinsichtlich der Begleitsymptomatik
unterschiedlich sein.
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Das Fieber kann…
(auch bei Tropenrückkehrern)
• durch „heimische“ Krankheitserreger bedingt sein
• bei Tropenkrankheiten ein „Alarmsymptom“ sein
Die besondere Herausforderung für den
behandelnden Arzt besteht im Management dieser
Situation
zwischen „Trivialität“ und „Lebensbedrohung“,
zwischen „Bagatellisierung“ und „Überreaktion“.
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http://healthmap.org/promed/en
Wesentliche Punkte sind…
NICHT NUR IN
DEN TROPEN!
• das Reiseziel / die Reiseziele
• der Zeitpunkt der Erstmanifestation (im
Kontext mit der Reisetätigkeit)
• weitere Symptome, insbesondere
Hauterscheinungen, ZNS-Symptome,
weitere Auffälligkeiten (Puls, Labor)
• und die Beurteilung der unterschiedlichen
….
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M. Haditsch
FIEBER
TYPEN
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Die wichtigste Differentialdiagnose
bei Fieber nach Tropenaufenthalt ist
• 1) Malaria
• 2) Malaria
• 3) Malaria
• ….
• dann andere Krankheiten.
Malaria zu diagnostizieren / auszuschliessen ist deswegen
so wichtig, da hier eine zielgerichtete kausale Therapie
zum ehestmöglichen Zeitpunkt besonders wichtig ist, ja
lebensentscheidend sein kann.
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Fieberhafte Erkrankungen
• Bei den Fiebertypen gibt es solche, die als „typisch“ /
„klassisch“ beschrieben werden.
• Diese zu erkennen bedarf häufig einer gewissen
Beobachtungsperiode.
• Diese kann aber nur bei Personen analysiert werden, die
(erst) spät ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.
• Meist sind die typischen Bilder auch durch die Einnahme
von Antipyretika verzerrt.
• Bei ambulanter Behandlung sollte der Patient ein
Fieberprotokoll unter Angabe der Einnahme etwaiger
Medikamente führen.
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„Charakteristischer“ Fiebertypus
Wechselfieber
• Malaria tropica……………………
• Malaria tertiana…………………Rezidiv
• Malaria quartana………………….
• und jetzt (neu): Inf. mit Pl. knowlesi
(!)ACHTUNG: Fiebertypus und Verlauf wie
bei Pl. falciparum möglich
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„Charakteristischer“ Fiebertypus
Wechselfieber: Anfiebern (Schüttelfrost) und spontanes (!) Abfiebern
(Schweißausbruch) – Intervall je nach Malariatyp
• Malaria tertiana (48h)
• Malaria quartana (72h)
• Malaria tropica (und P. knowlesi):
(tägliche Fieberzacken)
• unkompliziert vs. kompliziert
entscheidend:
Dauer der Krankheit ohne Behandlung
Organbeteiligung
Parasitämie
• Kalkulierte Therapie unter Berücksichtigung des Reisegebietes
• Kann ohne adäquate Therapie schnell zu Komplikationen / schweren
Verläufen führen.
• Malaria tropica entspricht dem Modell einer
PARASITENSEPSIS!
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„Charakteristischer“ Fiebertypus
Wechselfieber
• Malaria tropica
• Malaria tertiana
• Malaria quartana
Dengue Fieber: zweigipfeliger Fiebertyp (sattelförmig/
“Kamelbuckel“), milder Typ: flüchtiges Exanthem
(schwer: DHF, DSS), massive Kopf-, Muskel- und
Gelenksschmerzen; BB: Zeichen der Virusinfektion,
Thrombozytopenie
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„Charakteristischer“ Fiebertypus
Wechselfieber:
• Malaria tropica
• Malaria tertiana
• Malaria quartana
Dengue Fieber
Rückfallfieber: bakterielle Infektion
nach Zeckenbiss, typischerweise
zwei-/mehrphasige Erkrankung mit
Zeichen der bakteriellen Infektion
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„Charakteristischer“ Fiebertypus
• Brucellose: remittierend + undulierend (mit
fieberfreien Episoden)
• Plötzlicher Temperaturabfall um einige
Grade möglich
• Diagnose: schwierig, im
Idealfall positive Blutkultur,
ansonsten serologisch
(IgM!)
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„Charakteristischer“ Fiebertypus
Kala azar
• typischerweise 2 Fieberzacken pro
Tag
• zumeist trotz hohen Fiebers
überraschend guter AZ (inkl.
Appetit)
• Leukopenie, später Panzytopenie
• auffällige Elektrophorese
(Albuminmangel, gamma peak =
IgG-Vermehrung)
• Leishmanien-Nachweis (KM, Milz;
PCR)
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Versuche der DD
• Leitsymptom Fieber - (anfangs) ohne
Zusatzsymptome
• Zusatzsymptome (v.a. ZNS, Haut)
• Laborchemische Veränderungen (Leber, Niere;
Entzündungsproteine)
• Verschiebungen des (roten und weißen
Differential-)Blutbildes
Für die akute Erstdiagnostik spielt die Haut durch
die unmittelbar verfügbare und direkte
Beurteilungsmöglichkeit eine besondere Rolle
(wird damit evtl. zum Leitsymptom).
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit
Hautauffälligkeit lokalisiert
• „schwarzer Fleck“
• „lila Verfärbung“
• „lokale Rötung“
Hautauffälligkeit generalisiert
• wegdrückbar ja / nein
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (lok.)
„schwarzer Fleck“ = „tache noir“
Bei genauer Inspektion häufig diskrete
perifokale Einblutungen
Symptomatisch für Rickettsieninfektionen
„Fleckfieber“
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (lok.)
„lila Verfärbung“
Trypanosomenschanker
= Hauterscheinung an der Biss-Stelle
der Tse-Tse
1. Kopfschmerz
2. Schanker
3. Lidödem
4.,5.,6.: Exanthem
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (lok.)
„lokale Rötung“
• Schwellung ja / nein
mit Schwellung:
• Direkte Infektionsstelle :: parainfektiöses
Phänomen
– Beispiel: Abszeß :: Erythema nodosum
ohne Schwellung: „Erysipel“
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (gen.)
wegdrückbar ja / nein WASSERGLASTEST!!!
Nicht wegdrückbare Hauteffloreszenzen können beim
fiebernden Patienten Zeichen von Einblutungen in die
Haut sein und sind somit ein
Alarmzeichen!
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (gen.)
wegdrückbar ja / nein WASSERGLASTEST!!!
Nicht wegdrückbare Hauteffloreszenzen können beim
fiebernden Patienten Zeichen von Einblutungen in die
Haut sein und sind somit ein Alarmzeichen!
Ideale Reaktion: Abnahme einer Blutkultur,
Verabreichung von Penicillin i.v. und angekündigter
Notfalltransport in kompetentes Zentrum!
DD sind hier einerseits bakteriell-septische Krankheiten
(Meningokokken!) andererseits VHF!!!
(Hygienemassnahmen!)
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (gen.)
Unter den VHF kommt dem Gelbfieber eine
besondere Bedeutung zu.
Es besteht die Möglichkeit
eines kleinfleckigen
Exanthems.
Als symptomatisch wird die
gleichzeitige Abnahme von
Temperatur und Pulsfrequenz (Faget´sches
Zeichen) genannt.
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (gen.)
• wegdrückbar: ja
• evtl. sehr flüchtiges Exanthem
• NIE auf Krankheiten vergessen, die nicht
auf die Tropen beschränkt sind (darunter
auch sog. heimische Kinderkrankheiten)
(wichtige Zusatzinfo: Blutbild, CRP)
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (gen.)
evtl. sehr flüchtiges Exanthem
• Typhus: besonders hohes
Fieber, primär ohne
abdominelle Beschwerden
• BB: evtl. Leukopenie
• Puls: evtl. Bradycardie
• Die „typischen“ Zeichen treten
nur in der Minderzahl der Fälle
auf (Fieber + Bradycardie +
Leukopenie in ca. 30%).
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DD der wichtigsten Krankheiten
Fieber + Hautauffälligkeit (gen.)
evtl. sehr flüchtiges Exanthem
• Typhus: besonders hohes
Fieber, primär ohne
abdominelle Beschwerden
• BB: evtl. Leukopenie
• Puls: evtl. Bradycardie
• Bei gleichzeitiger Infektion mit Schistosoma
mansoni kann das Fieber persistieren, die
antibiotische Behandlung ist evtl. erst nach
anthelmintischer Therapie zielführend.
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Sonstige Fiebertypen
Amöbiasis: „typische“ Trias
• undulierendes Fieber
• profuses Schwitzen
• Leukozytose
• zeitweise Schmerzen im rechten Oberbauch
/ in der rechten Schulter (Head´sche
Projektionszone)
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Entscheidungsbäume
Fieber typisch
uncharakteristisch
Malaria
Hauterscheinungen+
Hauterscheinungen -
Dengue-Fieber
Dengue-Fieber
Pulsauffälligkeit +
Pulsauffälligkeit -
Brucellose
Typhus
Typhus
ZNS-Auffälligkeit +
ZNS-Auffälligkeit -
Kala azar
Trypanosomiasis
Gelbfieber
bakt. Meningitis
Labor !
Rückfallfieber
bakt. Sepsis
virale Meningitis
Malaria tropica
VHF (inkl. Gelbfieber)
Trypanosomiasis
bakt. Sepsis
Röteln
Malaria tropica
Kala azar
Masern
Amöbiasis
Typhus
Rückfallfieber
MIKROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIK
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Malaria tertiana
Relaps
Malaria
quartana
Trypanosomiasis
Dengue
M. Haditsch
Rückfallfieber
Typhus
Brucellose
Malaria
tertiana
Gelbfieber
Malaria
tropica
Kala azar
Salmonellose
unter Bilharziose
FIEBER
TYPEN
Amöbiasis
Malaria
tropica
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Darüber hinaus…
• …gibt es natürlich auch noch weitere
fieberhafte Erkrankungen, die von Reisen /
aus den Tropen mitgebracht werden
(können).
• Knackpunkt für das (frühzeitige) Erkennen
kann (wie so oft) eine exakte Anamnese
sein.
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Beispiele
Woran denken Sie?
• Flüchtiges Exanthem – leichtes Fieber –
ungeschützter Sexualkontakt?
• HIV-Erstmanifestation
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Beispiele
Woran denken Sie?
• Anamnestisches Exanthem an den Beinen –
davor Süßwasserkontakt – jetzt (= nach
mehreren Wochen) Fieber ?
• Katayama-Fieber…
• Wie würden Sie die Hypothese stützen?
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Beispiele
Woran denken Sie?
• Reise nach SO-Asien, nach Rückkunft
Fieber, Husten, teils blutiger Auswurf ?
• Virale / bakterielle Pneumonie, aber
wichtige DD:
• Lungenembolie!
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Beispiele
Woran denken Sie?
• Reise nach SO-Asien, nach Rückkunft Fieber,
Husten, teils blutiger Auswurf ?
• Virale / bakterielle Pneumonie, aber wichtige DD:
• Lungenembolie!
• …und speziell wenn sie/er in ländlichen Regionen
(in der Regenzeit) war?
• Melioidose!! (Achtung schweres Khts-bild!)
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Beispiele
Woran denken Sie?
• Reise nach SO-Asien / Phillipinen, nach
Rückkunft Fieber, Schwitzen (v.a. nachts),
Husten, Gewichtsabnahme ?
• Tuberkulose
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Beispiele
Woran denken Sie?
• Reise nach Italien (Frühsommer), Besuch
von Florenz und der umgebenden
Hügelregionen, nun plötzlich Fieber mit
Kopfschmerzen
• Toskana-Virus
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