Pneumonie - Interprofessioneller Diagnostik

Interprofessioneller Diagnostik-, Risikostratifizierungs- und Behandlungspfad von
Patienten mit Pneumonie (insbes. CAP)
Definition einer Pneumonie
•
(Vardakas et al., CMAJ 2008)
Neue oder zunehmende Infiltrate im Röntgen-Thorax oder Konsolidation mit oder ohne Erguss
UND 4 der folgenden Zeichen und Symptome:
- Husten
- RGs oder Zeichen einer pulmonalen Konsolidation
- Fieber (>38 °C)
- Systolische Hypotonie (<90mmHg)
- Veränderter mentaler Status (Konfusion, Lethargie etc.)
- Leukozyten >10Tsd o. <4.5Tsd/μL; o. >15% unreife Formen
Diagnostik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vitalparameter: Herz Frequenz, Sauerstoffsättigung, GCS,
Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur
Körperliche Untersuchung (inklusive der Beurteilung des
mentalen Status)
Patienten Anamnese (chronische Erkrankungen, aus
anderem Krankenhaus, Arztbriefe, Pflegeheim, bettlägerig,
usw.)
Labor: Blutbild, Laktat, Gerinnung, Glukose, Serumkreatinin,
Hanrstoff, Elektrolyte, LDH, Transaminasen, y-GT, Albumin,
CRP, ggf. PCT, ggf. NT-proBNP
Röntgen Thorax (wenn mgl. In 2 Ebenen)
Blutkulturen 3x2 (vor Antibiotikagabe!)
Sputumkultur (Kultur-Röhrchen)
Kontinuierliches Monitoring der Patienten wenn nötig
Arterielle (ven. oder kap.) Blutgasanalyse
i.v. Zugang nach Schweregrad der Erkrankung
Legionellen Antigen im Urin bei anamnestischem Verdacht
atyp. Pneumonie
Falls Erguss, obligate Punktion (inkl. pH) (Empyem frühzeitig
zu erkennen und therapieren)
- Neuer/zunehmender purulenter Sputum
- Atemnot oder Hypoxämie oder beides
- Atemfrequenz >20/min
- Herzfrequenz >120/min
- Notwendigkeit mechanischer Beatmung
Assessment (Hospitalisation notwendig?)
(siehe Checkliste Risikostratifizierung)
• Hospitalisation:
•Relevante Komorbidät ?
• perorale Therapie nicht toleriert ?
• CRB 65 Index (Frage Hospitalisation)
Punkt
• C: Confusion
1
• R: Atemfrequenz >30/min
1
• B: Blutdruck <90mmHg sys/<60mmHg dias 1
• 65: Alter ≥65 Jahre
1
0 Punkte  gute Prognose, ambulante Versorgung?
ggf. CRB-65 = 1 bei einem Alter > 65 Jahre und
fehlenden instabilen Begleiterkrankungen
Verlegung Intensivstation erwägen (ggf. RS mit Dienst-OA; Risikostrafizierung)
Kriterien für Intensivverlegung bei 1/2 Major oder intensivierte Überwachung 2/3 Minorkriterien (Ewig et
al., Thorax 2004)
2 Major:
☐ Beatmung nötig (ph<7.35?) ☐ Septischer Schock
3 Minor:
☐ paO2/FiO2 <250
☐ multilobuläre Infiltrate
☐ RRsys <90mmHg
SMART-COP Kriterien (ICU Verlegung bei ≥ 3 Punkten empfehlenswert; Charles et al.,CID 2008)
S (2P☐): Syst RR<90mmHg
M (1P☐): Multilob. Infiltrate
A (1☐): Alb<3.5g/dL
R (1P☐): AF>25 (<50J) bzw. AF>30 (>50J)
T (1P☐): Tachykardie >125/min
C (1P☐): Confusion
O (2P☐): Oxygen: <50 Jahre: PaO2<70mmHg, O2Sätt ≤93 %, PaO2/FiO2< 333; >50
Jahre: PaO2<60mmHg, O2Sätt ≤90 %, PaO2/FiO2< 250 P (2P☐): pH<7.35
Ziel ist Patienten mit Pneumonie zeitnah und korrekt zu diagnostizieren, die weiter Versorgung einzuleiten (ambulant,
stationär Normalstation – Überwachungsstation - Intensivstation) und zu therapieren:
Kalkulierte empirische Antibiotikatherapie (<1 Stunde)
> siehe Checklist „Pneumonie antibiotische Therapie“
Flüssigkeit nach Klinik: 30ml/kg Körpergewicht balancierte Elektrolytlösung (z.B. Ringerazetat) innerhalb der ersten Stunde
> siehe auch Checklisten „Sepsis“
Punktion Pleuraerguss: Komplikationen (Empyem)
> siehe Checkliste „Punktion Pleuraerguss“
Sauerstoffgabe
NIV > siehe Checkliste „NIV, Notaufnahme“
Intubation > siehe Checkliste „Rapid Sequence Intubation“
Indikation zur stationären Aufnahme/Intensivbehandlung ist individuell zu stellen
Definitionen Pneumonie
• „Community aquired pneumonia“ (CAP; akute Infektion der Atemwege, im ambulanten Bereich
erworben)
• Die S3-Leitlinie teilt die CAP in drei Risikogruppen ein (Hoffken et al., Pneumologie 2010):
• leichtgradige CAP > Management im ambulanten Bereich möglich (CRB-65 = 0, ggf. auch
einem CRB-65 = 1 bei einem Alter > 65 Jahre und fehlenden instabilen
Begleiterkrankungen) mit den Untergruppen
• ohne Risikofaktoren
• mit Risikofaktoren (Antibiotikavortherapie in den letzten 3 Monaten, Bewohner von
Pflegeheimen, chronische internistische oder neurologische Begleiterkrankungen;
Aspirationspneumonie > Bewohner von Pflegeheimen und neurologische Erkrankungen)
• mittelschwere CAP (Management im Krankenhaus auf Normalstation) (CRB-65 ≥ 1)
• schwere CAP: Management im Krankenhaus auf einer Überwachungsstation
(Intensivstation, IMC-Einheit oder auf Normalstation mit entsprechendem Monitoring)
(≥ 1 Major-Kriterium ATS-Score, ≥ 2 Minor-Kriterien ATS-Score, CRB-65-Index ≥ 2,
SMART-COP Score ≥ 3 Punkte) mit den Unterguppen
• ohne Indikation für eine gegen Pseudomonas aeruginosa wirksame empirische
Therapie
• mit Indikation für eine gegen P. aeruginosa wirksame empirische Therapie
(schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (z.B. COPD) mit Antibiotikavortherapie
oder vorausgegangener Hospitalisierung (in den letzten 3 Monaten), bekannte Kolonisation
durch P. aeruginosa, Bronchiektasen, Mukoviszidose)
• „Healtcare-associated pneumonia“ (HCAP):
In Deutschland wird bei Patienten mit Pneumonie und regelmäßigem Kontakt zum
Gesundheitswesen keine weitere Unterteilung wie in den USA durchgeführt (stationärer
Aufenthalt >2 Tage in den vorausgegangenen 90 Tagen, Bewohner eines Pflegeheimes, häusliche AntibiotikaInfusionstherapie oder Chemotherapie oder Wundpflege innerhalb der letzten 30 Tage, chronische Hämodialyse)
Die Bezeichnung „CAP“ beinhaltet in Deutschland auch Patienten aus Alten- und
Pflegeeinrichtungen und Patienten mit regelmäßigem Kontakt zum Gesundheitssystem. Diese
Patienten werden der Gruppe „CAP“ zugeordnet und spezielle Risikofaktoren zusätzlich erfasst
(siehe oben)
• „Hospital-acquired“ (>48h nach Aufnahme, nicht im Rahmen der Inkubationszeit bei Aufnahme)
• „Ventilator-associated pneumonia“ (VAP) – >72h nach Intubation
Pneumonie
Aufgaben Notaufnahme
Arzt
Notfallpflege
Erkennen einer Pneumonie (Leitsymptome, Zeichen):






Atemnot, auch bei Belastung
Hohe Atemfrequenz (AF>20/min)
Fieber (>38 °C bei Pat. <65 Jahre; >37,2 °C bei Pat. >70Jahre)
Hohe Herzfrequenz (HF > 100/min)
Niedrige Sättigung (Sätt <96%)
Veränderter Neuro-Status (Konfusion, Lethargie, etc.) – insbes. Ältere!

Definition einer Pneumonie (Vardakas et al., CMAJ 2008)
Neue oder zunehmende Infiltrate im Röntgen-Thorax oder Konsolidation mit oder ohne Erguss
UND 4 der folgenden Zeichen und Symptome:
- Husten
- Neuer/zunehmender purulenter Sputum
- RGs oder Zeichen einer pulmonalen Konsolidation
- Atemnot oder Hypoxämie oder beides
- Fieber (>38 °C)
- Atemfrequenz >20/min
- Systolische Hypotonie (<90mmHg)
- Herzfrequenz >120/min
- Veränderter mentaler Status (Konfusion, Lethargie etc.) - Notwendigkeit mechanischer Beatmung
- Leukozyten >10Tsd o. <4.5Tsd/μL; o. >15% unreife Formen



Patienten Anamnese (chronische Erkrankungen, aus
anderem Krankenhaus, Arztbriefe, Pflegeheim,
bettlägerig, usw.)
Körperl. Untersuchung (Pulmo, Cor inkl. Zeichen einer
Herzinsuffizienz, Abd, inklusive der Beurteilung des
mentalen Status, etc.)
Indikation Röntgen Thorax stellen (wenn mgl. In 2
Ebenen)









Indikationsstellung Legionellen Antigen im Urin bei
anamnestischem Verdacht atyp. Pneumonie
Arterielle einmalige Blutgasanalyse oder Anlage
invasive RR-Messung
falls nötig Nachbestimmung NT-proBNP, PCT
veranlassen
Falls Pleuraerguss, obligate Punktion (inkl. pH) siehe
Checkliste „Punktion Pleuraerguss“
Frühzeitige Therapieanordnung (insbesondere
Antibiotika und Volumen) siehe auch Checklisten
„Sepsis“ und „Pneumonie Antibiotika Therapie“
Indikationsstellung Beatmung:



Sauerstoffgabe
NIV > siehe Checkliste „NIV, Notaufnahme“
Intubation > siehe Checkliste „Rapid Sequence
Intubation“

















Vorbereitung der Diagnostik
Erhebung Vitalparameter:

Herz Frequenz

Sauerstoffsättigung

GCS

Blutdruck

Atemfrequenz

Temperatur

Emergency Severity Index
kontinuierliche Pulsoxymetrie, intermittierende nichtinvasive Blutdruckmesung (Intervall nach Arztangabe
Schweregrad (alle 15 – 60min)
12-Kanal-EKG (kardiale Komorbidität)
EKG-Monitoring nicht obligat
Erfragen von Allergien
Organisation Röntgen Thorax
Blutentnahme und i.v. Zugang (nach Schwergrad der
Pneumonie):

Blutkulturen (3x2 BK vor Antibiotikagabe)

vBGA,

BB

Serumchemie (Na, K, Krea, Hast, LDH,
Albumin)

Gerinnung (nur bei anamnestisch
Koagulapathie, Antikoagulation oder v.a.
Sepsis)
Sauerstoffgabe (bei Sätt <92% bzw. nach ärztl.
Anordnung)
Vorbereitung Volumen (Flüssigkeit nach Klinik: 30ml/kg
Körpergewicht Ringerlösung innerhalb der ersten
Stunde)
Mikrobiologie: Bei allen stationär aufzunehmenden
Patienten: Abnahme Sputumkultur (Kultur-Röhrchen)
Urin für Legionellen Antigen abnehmen
Atemunterstützende Lagerungen (OK- Hochlagerung
etc.)
Vorbereitung NIV oder Intubation
Zeitnahe Applikation der Antibiotika
Assistenz bei Pleurapunktion
Ggf. Vorbereitung invasive RR Messung
Assistenz bei arterieller BGA
Unterstützung beim Sekretabhusten/ Dokumentation
Sputum (Sputumkultur schon abgenommen?)
Überwachung Bewusstsein, Vitalparameter
Entscheidung / Disposition

Mögliche Differentialdiagnosen?

Therapieplanung

Risikostratifizierung:
Ambulant/stationär/Intensivstation
•
CRB-65
•
SMART-COP Kriterien
•
Modifizierte ATS-Kriterien 2001
>siehe auch Checklist Risikostratifizierung

Falls amb.: Rezeptierung Antibiotikum

Diagnosedokumentation (für AufnahmeDoko/Arztbrief) Schweregrad: (CRB 65, SMART-COP,
ATS):

Community acquired pneumonia

leichtgradige CAP (mit/ohne Risikofaktoren)

mittelschwere CAP

schwere CAP (mit/ohne Indikation gegen
Pseudomonas aeruginosa wirksame
empirische Therapie)

Hospital-acquired pneumonia

Ventilator-associated pneumonia
Disposition

Organisation der Verlegung stationär/Intensiv

Ambulante Weiterversorgung

Ggf. Pflegeüberleitung
Indikation zur stationären Aufnahme/Intensivbehandlung ist individuell zu stellen