Leitliniengerchte Therapie der ambulant

CAP-LL.doc
Pneumologie
CAP: Vieles spricht für die Leitlinien
Seit den 90iger Jahren haben Leitlinien Eingang in die klinische Praxis gefunden.
In wie weit diese in jedem Einzelfall befolgt werden sollten, bleibt umstritten. Zwei
neu publizierte Studien liefern Argumente dafür.
Arch Intern Med. 2009; 169(16) 1515-1524, 1525-1531
McCabe et al. werteten zwischen 1999 und 2003 erhobene Daten von 54619 nicht
intensiv-pflichtigen Patienten über 18 aus, erhoben von 113 Kliniken in den USA.
Dazu trugen sowohl universitäre Krankenhäuser wie auch Häuser der
Primärversorgung bei. Die Diagnose "Community-aquired pneumonia" entstammt
der ICD-9-Klassifikation. Das Datenmaterial erlaubte die Bestimmung des
Pneumonia Severity Index (PSI), außerdem waren medizinische und persönliche
Daten wie Impf- und Raucherstatus verfügbar. 65% des Gesamtkollektivs erhielt eine
LL-gerechte Therapie. Nach Korrektur auf Einflussfaktoren wie z. B. PSI wiesen LLgerecht behandelte Patienten eine verminderte Mortalität (OR=0,70, CI= 0,63-0,77,
p<0,01) auf. Auch die Dauer des stat. Aufenthaltes wie auch die Dauer der
parenteralen Therapie waren um 0,6 Tage vermindert, Sepsis und Nierenversagen trat
signifikant seltener auf.
Arnold et al. analysierten erneut das Material der CAPO-Studie, einer internationalen
retrospektiven Kohortenstudie über hospitalisierte Patienten mit CAP. Im Fokus
standen hier 1725 Patienten über 65, deren Daten zwischen 2001 und 2007 von 43
Zentren in 12 Staaten in Amerika, Europa, Afrika und Asien erhoben worden waren.
Dabei wurden die Zeit bis zur klinischen Stabilisierung berechnet, die Dauer des
Krankenhausaufenthaltes und die Mortalität im Krankenhaus sowie
pneumonieassoiziiert. Von den 1725 Patienten erhielten 975 LL-gerechte, 660 nicht
kohärente Therapie. Die leitliniengerecht behandelten Patienten erreichten klinische
Stabilität innerhalb von 7 Tagen zu 71%, die restlichen Patienten zu 57% (p<0,01).
Der stationäre Aufenthalt dauerte bei den LL-gerecht behandelten Patienten im Mittel
8 Tage, bei den übrigen 10 Tage (p<0,01), die Krankenhaussterblichkeit betrug bei
den nach LL behandelten Patienten 8% gegenüber 17% bei anders Behandelten
(p<0,01).
FAZIT: Beide Autorenteams sehen in ihren Ergebnissen weitere Argumente für eine
leitlinienkonforme Therapie der CAP. Bedingt durch das retrospektive Design dieser
Studien sei aber nicht auszuschließen, dass die Befolgung der Leitlinien als Teil einer
qualitativ allgemein höherwertige Versorgung der Kranken zu bewerten ist und der
Benefit darauf zurückzuführen ist. In beiden Arbeiten wird herausgestellt, dass die
bessere Prognose im Zusammenhang mit Therapieregimen steht, die atypische Keime
abdecken. Arnold et al. regen Studien an, die differenzierter untersuchen, welche
Therapieregime genau für welche Patientengruppe vorteilhaft sind, außerdem
Untersuchungen, was Ärzte zu einer nicht LL-gerechten Therapie veranlasst und wie
die LL besser umzusetzen sind.
In seinem Kommentar zu diesen Studien weist Bradley A. Sharpe von der
University of California darauf hin, dass die gemittelten Ergebnisse von 5 großen,
vorangehenden Studien eine NNT von 20 ergeben, d.h. dass nur 20 Patienten
leitliniengerecht behandelt werden müssen, um ein Leben zu retten (in der Studie von
Arnold betrüge die NNT nur 10). Dem stellt er 2 Studien gegenüber, die keinen
Benefit der LL-gerechten Therapie fanden, aber auch keinen Nachteil. Er regt
genauer differenzierende Therapiestudien an, auch mit der Fragestellung in wie weit
der bessere Effekt atypische Keime umfassender Therapien auf den
immunmodulatorischen Effekt der Makrolide zurückzuführen ist. Eine bessere
Definition der Patientengruppen mit getrennter Untersuchung von Patienten aus
Pflegeeinrichtungen sei erforderlich. Bis zum Vorliegen definitiver Ergebnisse sollten
Patienten gemäß den aktuell geltenden Leitlinien behandelt werden.
Dr. med. Peter Pommer, Oberammergau