Infektiöse Lungenerkrankungen
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Infektiöse Lungenerkrankungen Ao.Univ.Prof.Dr. Robert Krause Klinische Abteilung für Pulmonologie Medizinische Universitätsklinik Auenbruggerplatz 15 8036 Graz Zu den infektiösen Lungenerkrankungen werden neben der Bronchitis die infektiöse Exacerbation der chronisch obstruktiven Bronchitis und die Pneumonien gezählt. Bronchitiden sind in den meisten Fällen durch Viren verursacht und sind daher in den meisten Fällen nicht mit Antibiotika zu therapieren. Für die Therapie infektiöser Exacerbationen von COPDs eignen sich Antibiotika aus unterschiedlciehn Substanzklassen, u.a. Betalaktame und Atemwegschinolone. Die zu Hause erworbene Pneumonie (community acquired pneumonia = CAP) stellt die wichtigste infektiöse Lungenerkrankung dar und ist weltweit die häufigste registrierte Infektionskrankheit. Die CAP weist eine beachtliche Letalität auf, wobei in den USA die CAP die sechsthäufigste Todesursache darstellt. Trotz geeigneter medikamentöser Therapien steigt die Todesrate weiter an, was an der Demographie (Zunahme alter Menschen) und der verbesserten Therapie chronischer Erkrankungen (Zunahmen chronisch kranker Menschen) liegt. Während die Letalität bei ambulant behandelten Menschen bei rund 1% liegt kann die Letalität bei alten hospitalisierten Menschen bis zu 20% betragen. Rezente Untersuchungen in Deutschland (CAPNETZ) haben gezeigt, dass die durchschnittliche Letailtät bei rund 11% liegt (ambulante und stationäre Patienten mit CAP). Die häufigsten Erreger einer CAP sind Pneumokokken. Danach folgen in unterschiedlicher Häufigkeit und abhängig vom Patienten (Alter, Grunderkrankung, Expositionsrisiko, Vortherapien, Krankenhausvoraufenthalte) Mycoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Gram negative Stäbchen, Staphylokokkus aureus und respiratorische Viren. Klinisch zeigen Patienten mit CAP allgemeines Krankheitsgefühl, grippale Symptome, Husten, eventuell Auswurf, Fieber oder Hypothermie und Dyspnoe. Die klinische Diagnose einer CAP wird durch Anamnese und den physikalischen Status gestellt. Je nach Patient (Alter, Grunderkrankung, Expositionsrisiko, Vortherapien, Krankenhausvoraufenthalte), Schweregrad der CAP und Behandlungsort (ambulant, stationär, Überwachungsstation, Intensivstation) sind weitere diagnostische Schritte wie u.a. Thoraxröntgen und mikrobiologische Untersuchungen notwendig. Mikorbiologische Untersuchungen umfassen die Gram Färbung, ZN Färbung, und Kultur von Sekret (Sputum, Trachealsekret etc.) aus dem Respirationstrakt (Abbildung 1), Antigentest aus Urin (Abbildung 2), PCR Untersuchungen aus Sekreten oder Blut, Immunfluoreszenzfärbungen aus Sekreten, und Antikörpertests, wobei letztere für die Therapieentscheidung ohne Bedeutung sind. Die Therapie der CAP richtet sich nach dem Patienten, dem Schweregrad der Pneumonie und dem Ort der Therapie (ambulante Therapie, Notwendigkeit einer stationären Behandlung, Notwendigkeit der Behandlung auf einer Überwachungsstation oder Intensivstation). Die Entscheidung zur ambulanten oder stationären Therapie kann neben der klinischen Einschätzung durch die Anwendung von Scores (Pneumonia severity score, CURB score oder CRB-65 score) (Abbildung 3 und Tabelle 1) erleichtert werden. Rezente Therapieempfehlungen aus Deutschland, die auf der Grundlage von landesweiten epidemiologischen und klinischen Daten entstanden sind (CAPNETZ), unterscheiden zwischen ambulanter und stationärer Therapie und schließen das Risiko einer Pseudomonas aeruginosa Infektion mitein. Zur ambulanten Therapie eines Patienten mit CAP ohne Grunderkrankung werden Amoxicillin oral, als Alternative Makrolide oral empfohlen. Bei Patienten mit CAP und Grunderkrankungen oder Alter über 65 werden orale Betalaktam/Betalaktamaseinhibitor Kombinationen, als Alternativen orale Cephalosporine der 2. Und 3. Generation oder orale neue Chinolone empfohlen. Neben weiteren Empfehlungen für stationäre Patienten stehen am anderen Ende die Patienten mit CAP auf der Intensivstation, bei denen Cephalosporine der 3. Generation plus Makrolide oder Piperazillin/Tazobactam plus Makrolide, als Alternative neue Chinolone oder aber bei Risiko für eine Pseudomonas aeruginosa Infektion Ceftazidim, Cefepim, Piperazillin/Tazobactam, oder Peneme, jeweils plus Makrolide oder plus Chinolone empfohlen werden. Literatur beim Verfasser Abbildung 1 Pneumokokken auf Blutagar Abbildung 2 Pneumokokken Antigentest aus Urin Abbildung 3 Pneumonia severity index nach Fine (Fine Mj, N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50 Tabelle 1: CURB oder CRP-65 Score nach Lim (Lim WS, Thorax. 2000 Mar;55(3):219-23) - Confusion - Urea - Respiratory rate - Blood pressure - Age >65
