Pitfall Grabs (701 kB, PDF)

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Pitfall aus dem Alltag?
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5. Ostschweizer Notfallsymposium
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am 16. März 2017 in St. Gallen
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Sebastian Fenner
Oberarzt ZNA Spital Grabs
Notarzt
Alarmierung und Eintreffen
Mitte Februar 2017, Wochentag, Alarm 1507 Uhr
Einsatzmeldung: Verletzung mit Messer
Warnung der KNZ:
Unklares Geschehen mit Messer - möglichst auf Polizei warten!
Eintreffen um 1513 Uhr, NEF und RTW zeitgleich
extrem aufgeregte Frau vor der Eingangstür
kaum Angaben zur Situation im Haus
keine Polizei vor Ort
Notfallsituation im Haus
im Haus im EG liegt ein 35-jähriger Mann in einer Blutlache
atmet tachypnoisch, auffällig blass, Puls tachykard ~130/min,
GCS 15, reagiert adäquat und spricht
Thoraxwunde links - etwa vordere Axillarlinie, Höhe 4./5. Rippe
die ca. 2,5 cm lange Wunde ohne wesentliche äussere Blutung
sonst keine Wunden, keine „Probierschnitte“, kein Messer!
auf Nachfrage gibt Patient Selbstverletzung an
Auskultation: seitengleiches Atemgeräusch
Erstdiagnose und Strategie
Erstdiagnose:
hämorrhagischer Schock bei V.a. unkontrollierbare Blutung
durch penetrierende Thoraxverletzung links
Einsatzstrategie:
Entscheidung zum „Scoop-and-run“ ins nächstgelegene Spital
Verzicht auf Thoraxdrainage / -punktion
während Trage geholt wird erfolgloser Versuch i.v.-Zugang
→ Anlage i.o.-Zugang Tibiakopf rechts + Ringerfundin
Sauerstoffgabe
Scoop and Run
Abfahrt mit Patient 1529 Uhr (= Alarmzeit + 22 Minuten)
zeitgleich telefonische Voranmeldung für den Schockraum
Ankunft: 1532 Uhr (3 Minuten später)
Was hätten Leitlinien empfohlen?
S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung
Stand 07/2016
Leitlinien (Spannungs)pneumothorax
Leitlinien Transport
Leitlinien Schockraumaktivierung
Schockraumphase
Ankunft 1532 Uhr: Schockraum-Team stand komplett bereit
Rapport:
führendes C-Problem mit hämorrhagischem Schock und
V.a. Perikardtamponade
Diagnostik:
F.A.S.T.: Perikardtamponade
Massnahmen:
Perikardpunktion durch Teamleader
Venenzugang über V. jug. ext. rechts durch Anästhesie
Schockraumphase
Beginn CPR wenige Minuten nach Übergabe
(zunehmende Hypokinesie des Herzens, Patient noch somnolent)
Narkoseeinleitung und Anlage einer Thoraxdrainage links
unter Reanimationsbedingungen
→ 1g Tranexamsäure i.v.
→ insgesamt 6 Erythrozytenkonzentrate Null negativ i.v.
→ + kistalloider Volumenersatz
Anlage Large Bore und arterieller Katheter
Was hätten Leitlinien empfohlen?
Leitlinien Thoraxtrauma Schockraum
Leitlinien Trauma-Reanimation
Leitlinien Gerinnung
Leitlinien Transfusion
Outcome Schockraumphase
ca. 40 ml Perikarderguss abpunktiert
(sonographisch kontrolliert, erfolgreich)
aus der Thoraxdrainage mindestens 2,5 Liter Blut
Pulslose elektrische Aktivität
Fortführen der CPR und Adrenalingaben
Verdachtsdiagnose:
penetrierende Verletzung der Herzvorderwand
Abbruch CPR und † um 1611 Uhr
Obduktionsbefund des IRM
600 ml Blut frei in der Thoraxhöhle
Stichverletzung zw. 4./5 Rippe links mit Verletzung der 4. Rippe
Der Stichkanal 14 cm lang, Perikard und Herzvorderwand
penetrierend bis in den linken Ventrikel reichend
Spuren der Perikardpunktion durch Perikard und an Herzspitze
Hätten wir eine Chance gehabt?
Wenn überhaupt, dann nur mit ausreichend Equipment und Expertise!
Take-Home-Messages
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schwierige Einschätzung penetrierender (Thorax)verletzungen
sichtbare Wunde lässt nicht auf Verletzungsschwere schliessen
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für penetrierende (Thorax)verletzung(en) im hämorrhagischen
Schock gibt es nur einen erfolgversprechenden Therapieansatz:
die chirurgische Blutstillung!
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bei penetrierenden Verletzungen: „Scoop&Run“ / „Treat-on-street“
kein Vorteil für ALS
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an Spannungspneumothorax denken (Auskultation!). Bei klinischem
Hinweis ggf. zunächst (weniger zeitintensive) Entlastungspunktion
Take-Home-Messages
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Volumenersatz bei unkontrollierbaren Blutungen mit dem
Ziel einer permissiven Hypotension; kristalloide Lösungen
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frühzeitig an die Gerinnung denken:
Auskühlen und zuviel Verdünnung vermeiden
bei massiven Blutugen Tranexamsäure i.v. oder i.o.
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auch bei sehr kurzer Vorlaufzeit lohnt eine telefonische
Schockraum-Voranmeldung
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Eigenschutz trotz Hektik und Stress immer beachten!
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Insbesondere beim Messer mehr als die Armlänge Abstand
Quellenangaben
Bakalos, G. et al.: Advanced life support versus basic life support in the prehospital setting: A meta-analysis; Resuscitation 2011, Volume 82 , Issue 9 , 1130
- 1137
Ryynänen, O. et al.: Is advanced life support better than basic life support in
prehospital care? A systematic review, Scandinavian Journal of Trauma,
Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:62
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF): S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung, 01.07.2016,
redaktionell überarbeitete Version vom 26.10.2016, Registernummer 012 - 019
URL: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html
(Screenshots in dieser Präsentation stammen aus der Kurzversion der Leitlinie)
Herzlichen Dank für's Zuhören!
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