Schema für kurze Patientenvorstellung (z

Schema für kurze Patientenvorstellung (hier z.B. in einer kardiolog. Visite)
Abfolge der Schritte
1) Name und Alter
des Patienten
2) Zeitpunkt &
Grund der Aufnahme
3) Begleitsymptome &
Vorerkrankungen
4) Anamnese
Schwerpunkt
Beispiel
Aufgenommen wurde
Frau Müller, Hildegard, 81 Jahre alt.
kurze, prägnante Anamnese
(was hat zur Aufnahme geführt?)
Leitsymptome
bei kritisch kranken Patienten
immer mit Vitalparametern
(akuter Handlungsbedarf?) oder
z.B. in Psychiatrie: Suizidgefahr ?
prägnant zusammengefasst
Frau Müller kam gestern über unsere Notaufnahme mit seit
Monaten bestehender, progredienter Atemnot NYHA IV und
starkem Schwindel.
Medikamente
Genussmittel / Risikofaktoren
Soziales
Für den Diabetes nimmt sie Metformin. Sie hat 30 Jahre lang
geraucht, insgesamt 60 pack years.
Zu Hause ist sie alleine, hat keine Angehörigen und wird auch
nicht anders betreut.
Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine kachektische
Patientin mit deutlicher Ruhedyspnoe.
Bei der Auskultation des Herzens fiel ein 3/6 Systolikum mit P.m.
über der Aortenklappe auf.
In der Echokardiographie bestätigte sich der Verdacht einer
hochgradigen Aortenklappenstenose.
Das Röntgen-Thorax sowie das Labor zeigten keinen Anhalt für
eine Pneumonie.
Frau Müller ist aktuell da zur weiteren Diagnostik und Planung
des Procederes, evtl, eines Aortenklappenersatzes. Für heute ist
eine Koronarangiographie geplant.
5) Körperliche
Untersuchung
knapper klinischer Untersuchungsbefund
Fokussierung auf relevante
pathologischen Befunde
6) Bisherige Therapie
& Diagnostik
Falls vorhanden:
wegweisende Labordaten /
weiterführende Unters.-Ergebnisse
7) Weiteres Procedere
(diagnostisch &
therapeutisch)
Beurteilung der bisherigen Ergebnisse
Geplantes Procedere
8) Relexion
Beurteilung des bisherigen
Behandlungsablaufes
Alternativen
Die Vitalparameter waren bei Aufnahme stabil, RR 120/80, Puls
80/Min., O²-Sättigung mit 2l O² über eine Nasenbrille 98%, AF
16/Min, kein Fieber.
Außer einem Diabetes mellitus Typ II hat Frau Müller keine
bekannten Vorerkrankungen.
z.B. Weshalb ist eine Koronarangiographie notwendig?
Würde Fr. Müller eine Herz-OP überleben?
Welche Alternativen wären denkbar?