Muster Patientenvorstellung
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Schema für kurze Patientenvorstellung (hier z.B. in einer kardiolog. Visite) Abfolge der Schritte 1) Name und Alter des Patienten 2) Zeitpunkt & Grund der Aufnahme 3) Begleitsymptome & Vorerkrankungen 4) Anamnese Schwerpunkt Beispiel Aufgenommen wurde Frau Müller, Hildegard, 81 Jahre alt. • kurze, prägnante Anamnese (was hat zur Aufnahme geführt?) • Leitsymptome • bei kritisch kranken Patienten immer mit Vitalparametern (akuter Handlungsbedarf?) oder z.B. in Psychiatrie: Suizidgefahr ? • prägnant zusammengefasst Frau Müller kam gestern über unsere Notaufnahme mit seit Monaten bestehender, progredienter Atemnot NYHA IV und starkem Schwindel. • Medikamente • Genussmittel / Risikofaktoren • Soziales Für den Diabetes nimmt sie Metformin. Sie hat 30 Jahre lang geraucht, insgesamt 60 pack years. Zu Hause ist sie alleine, hat keine Angehörigen und wird auch nicht anders betreut. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine kachektische Patientin mit deutlicher Ruhedyspnoe. Bei der Auskultation des Herzens fiel ein 3/6 Systolikum mit P.m. über der Aortenklappe auf. In der Echokardiographie bestätigte sich der Verdacht einer hochgradigen Aortenklappenstenose. Das Röntgen-Thorax sowie das Labor zeigten keinen Anhalt für eine Pneumonie. Frau Müller ist aktuell da zur weiteren Diagnostik und Planung des Procederes, evtl, eines Aortenklappenersatzes. Für heute ist eine Koronarangiographie geplant. 5) Körperliche Untersuchung • knapper klinischer Untersuchungsbefund • Fokussierung auf relevante pathologischen Befunde 6) Bisherige Therapie & Diagnostik • Falls vorhanden: wegweisende Labordaten / weiterführende Unters.-Ergebnisse 7) Weiteres Procedere (diagnostisch & therapeutisch) • Beurteilung der bisherigen Ergebnisse • Geplantes Procedere 8) Reflexion • Beurteilung des bisherigen Behandlungsablaufes • Alternativen Die Vitalparameter waren bei Aufnahme stabil, RR 120/80, Puls 80/Min., O²-Sättigung mit 2l O² über eine Nasenbrille 98%, AF 16/Min, kein Fieber. Außer einem Diabetes mellitus Typ II hat Frau Müller keine bekannten Vorerkrankungen. z.B. Weshalb ist eine Koronarangiographie notwendig? Würde Fr. Müller eine Herz-OP überleben? Welche Alternativen wären denkbar?
