1. GISSI-P Studie

Fettstoffwechselstörung
und Ernährung
B. Bahadori
2. Med. Abt. LK St. Pölten
Fettstoffwechselstörungen
• Familiäre Hypercholesterinämie
• Kombinierte Hyperlipidämie
• Fettstoffwechselstörungen i. R. eines
metabolischen Syndroms
– Triglyceride
– HDL
– LDL
Jahrzehntelanges Dogma in der
Ernährungsmedizin
• Je weniger Fett, umso besser
• Cholesterin in der Ernährung senken, wo
man kann
• Es darf nur max. 30% der Kalorien unserer
Nahrung von Fett stammen
1. Inwieweit kann Ernährung den
Cholesterin-Spiegel beeinflussen?
2. Inwieweit kann die cholesterin- oder
fettarme Ernährung die cardiovasculäre
Mortalität senken?
3. Inwieweit ist eine fettarme Ernährung
(Fettanteil <30%) durchführbar?
• Eine Reviewarbeit, die 16 randomisierte Studien mit
fettarmen Diäten (<30% der Nahrungskalorien von Fett)
analysierte, zeigte eine Änderung des Cholesterinspiegels zwischen 2.1 - 1.0 % in 4 bis 10 Jahren
Romsay LE et al. Dietary reduction of serum cholesterol concentration: time
to think again. BMJ 1991;303:953
• Die „Women‘s Health Initiative Study“ mit über 48.000
Teilnehmerinnen und einer durchschnittlichen
Beobachtungszeit von 8 Jahren konnte keinen Benefit
einer fettarmen Ernährung zeigen.
Anderson CA et al. Dietary modification and CVD prevention: a matter of fat.
JAMA 2006; 295:693.
Paradigmenwechsel bei den
Ernährungsempfehlungen
• Fettmodifikation statt Fettreduktion
• Einbeziehung der Kohlenhydrate in alle
Erwägungen bzgl.
Fettstoffwechselstörungen
• Eiweiß?
Einteilung der freien Fettsäuren
• Man unterscheidet FS nach ihrer Länge
– kurzkettige Fettsäuren (4 bis 6 C-Atome)
– mittelkettige Fettsäuren (8 bis 12 C-Atome)
– langkettige Fettsäuren (ab 24 C-Atomen)
Die Kettenlänge der Fettsäuren kann zwischen 4 und 22 C-Atomen
variieren und ist immer gradzahlig. Die häufig vorkommenden
Fettsäuren haben 16 oder 18 Kohlenstoffatome.
Einteilung der freien Fettsäuren
• Man unterscheidet FS nach dem Grad der
Sättigung
– gesättigte Fettsäuren
– einfach ungesättigte Fettsäuren
– mehrfach ungesättigte Fettsäuren
Fettmodifikation?
• Gesättigte Fettsäuren
Gesättigte Fettsäuren haben bei Zimmertemperatur eine
eher feste Konsistenz und kommen vor allem in
tierischen Fetten (Butter, Schmalz, Rindertalg) und in
tropischen pflanzlichen Fetten (Kokosfett, Palmfett,
Kakaobutter) vor. Sie sind relativ unempfindlich gegen
Licht, Sauerstoff und Wärme, lange haltbar und hoch
erhitzbar.
Gesättigte Fettsäuren müssen wir nicht unbedingt mit
der Nahrung aufnehmen - unser Körper kann sie selbst
herstellen.
Fettmodifikation?
• Ungesättigte Fettsäuren
Sind bei Zimmertemperatur flüssig und somit die
hauptsächlichen Bausteine der Öle.
1. Einfach ungesättigte Fettsäuren
2. Mehrfach ungesättigte Fettsäuren
Fettmodifikation?
1. Einfach ungesättigte Fettsäuren
Hauptvertreter: Ölsäure (Olivenöl, Haselnussöl, Rapsöl,
Mandelöl und Erdnussöl).
Im Vergleich zu den mehrfach ungesättigten Fettsäuren
sind sie stabiler, was die Empfindlichkeit gegen Licht,
Sauerstoff und Wärme angeht.
Unser Körper kann die einfach ungesättigten Fettsäuren
bei Bedarf aus gesättigten Fettsäuren selbst herstellen.
Fettmodifikation?
2. Mehrfach ungesättigte Fettsäuren
Diese Gruppe der FS, die unser Körper nicht selbst
herstellen kann. Das bedeutet, dass wir sie mit unserer
Nahrung aufnehmen müssen.
• Linolsäure, eine 2-fach ungesättigte FS, ist in fast allen
pflanzlichen Ölen vorhanden, besonders reich im
Nachtkerzenöl, Traubenkernöl, Sonnenblumenöl,
Walnussöl, Weizenkeimöl und Kürbiskernöl.
• Linolensäure, 3-fach ungesättigt, kommt relativ selten
vor, besonders aber im Leinöl, Rapsöl, Wildrosenöl und
im Fett von Kaltwasserfischen.
• Omega Fettsäuren
Fettmodifikation?
• Omega Fettsäuren
Die Position der 1. Doppelbindung im
Fettsäuremolekül wird mit dem griechischen
Buchstaben Omega gekennzeichnet.
Zu den bekanntesten gehören:
- Omega-3-Fettsäuren - Linolensäure, EPA, DHA
- Omega-6-Fettsäuren - zB: Linolsäure
- Omega-9-Fettsäuren - zB: Ölsäure
Fettmodifikation?
• Omega-3 Fettsäuren
– Linolensäure
– Eicosapentaensäure (EPA)
– Docosahexaensäure (DHA)
Fettmodifikation?
• Cis-Fettsäuren
Ungesättigte FS kommen in der Natur in der sog. "Cis-Form"
vor. Cis-FS sind also die ursprüngliche Molekülstruktur der
ungesättigten FS.
• Trans-Fettsäuren
Ungesättigte FS werden durch Hitzeeinwirkung (ab ca. 150° C)
von der ursprünglichen Cis-Form in die unnatürliche TransForm umgewandelt. Das passiert z.B. bei der industriellen
Herstellung von Pflanzenölen, bei der Raffination, bei der
Härtung von Pflanzenfetten oder beim zu starken Erhitzen (z.B.
beim Braten und Frittieren) von mechanisch gepressten Ölen.
Trans-FS stehen im Verdacht, gesundheitsschädliche
Auswirkungen auf den Körper zu haben.
Fettmodifikation?
• Fettfreies Fett
Olestra is a mixture of sucrose esters of long chain
fatty acids isolated from edible oils that has
properties similar to traditional triglycerides but is not
hydrolyzed by pancreatic lipases. It serves as a
noncaloric replacement for dietary fat. The United
States Food and Drug Administration has approved
olestra for use in snack foods such as chips and
crackers.
Was ist in der Therapie gesichert?
• Es gibt starke Evidenz dafür, dass das KHK-Risiko
– Um 42% reduziert wird, wenn 5% Energie von
gesättigten FS durch Energie von ungesättigten FS
ersetzt wird
– Um 53% reduziert wird, wenn nur 2% Energie von
Trans-FS durch ungesättigte FS ersetzt wird
– Um 25 – 50% reduziert wird durch reichliche Zufuhr von
Omega-3 FS
– Hoher Benefit durch Zufuhr von Kohlenhydraten mit
hohem glykämischen Index
Hu FB et al. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women.
N Engl J Med 1997 Nov 20;337(21):1491-9
Was bedeutet das in der Praxis?
• Vermeidung von Trans-Fettsäuren
Vorkommen: Margarine, Fertigmehlspeisen (Kekse,
Donuts, Muffins), Chips, Mikrowellenpopkorn, frittierte
Speisen wie Tiefkühl-Pommes, Tiefkühl-Fertiggerichte)
• Reduktion von gesättigten Fettsäuren
durch Auswahl von fettarmer Milch und Milchprodukten,
magerem Fleisch, Reduktion von Wurst und Wurstwaren
• 2 x in der Woche Meeresfisch oder 1 x täglich
Fischölkapseln mit mind. 500 mg EPA + DHA
http://www.glycemicindex.com
22
Omega-3-Fettsäuren und kardiovaskuläre
Ereignisse bei Eskimos auf Grönland
Beobachtungszeitraum: 1950 - 74
Ort: Upernavik-Distrikt / Grönland
60
Myokardinfarkt
Kanada
Grönland
50
Upernavik
Inzidenz
40
30
20
10
0
Upernavik
Westeuropa
Retrospektive Studien
Zurzeit verfügen wir über 15 große Kohortenstudien, die
den Zusammenhang zwischen diätetischem Fischkonsum
oder Einnahme von Omega-3-Fettsäuren-Supplementen
untersuchten. Trotz der Unterschiede in Ausgangsposition,
geographischen bzw. kulturellen Hintergründen und
Risikofaktoren war das Outcome aller dieser Studien
ziemlich konsistent:
Im Vergleich mit Individuen, die gar keinen oder kaum
Fisch konsumierten, zeigten jene mit einen moderaten
Konsum(ein- bis zweimal fettreichen Meeresfisch pro
Woche oder 500 mg EPA + DHA täglich) ein 25-50%
niedrigeres Risiko für kardiovaskuläre Mortalität.
Mozaffarian D, Rimm EB. Fishintake, contaminants, and human health: evaluating the
risks and the benefits. JAMA. 2006 Oct 18;296(15):1885-99. Review. Erratum in: JAMA.
2007 Feb 14;297(6):590.
Interventionsstudien
1. GISSI-P Studie:
11.323 Patienten
2. JELIS-Studie:
18.645 Patienten
3. GISSI-HF:
7.000 Patienten
GISSI-P Studie
• 11.323 Postinfarkt-Patienten wurde durch regelmäßige Einnahme einer EPA/DHA Sterblichkeit
signifikant gesenkt.
• Früher Effekt dieser Behandlung auf die Sterblichkeit, die trotz fehlender Cholesterinsenkung schon
nach drei Monaten signifikant reduziert wurde.
• Eine hochsignifikante Verringerung plötzlicher
Herztode um 45%
GISSI-P – die wichtigsten Ergebnisse
Gesamtmortalität
- 20%
Kardiovaskuläre
Mortalität
- 30%
Plötzlicher Herztod
- 45%
0
10
20
30
Reduktion (%)
GISSI-P Investigators, Lancet 1999
40
50
JELIS-Studie
(Japan EPA Lipid Intervention Study)
18.645 Patienten mit erhöhtem Cholesterin (>250 mg)
und LDL (im Schnitt 182 mg) wurden mit einem Statin in
niedriger Dosierung behandelt.
ca. 50% Patienten erhielten zusätzlich 1.800 mg
hochgereinigte EPA in Kapseln.
Nach im Mittel 4.6jähriger Behandlungsdauer betrug die
Rate entsprechender Ereignisse in der EPA-Gruppe im
Vergleich signifikant um 19% niedriger.
Entscheidend für diese Reduktion war das signifikant
seltenere Auftreten von instabiler Angina pectoris
(Inzidenz: 1.6 versus 2.1%).
JELIS-Studie
(Japan EPA Lipid Intervention Study)
Die „Japan EPA Lipid Intervention Study“(JELIS)-Studie
[11] wurde an 18.645 Patienten mit einer behandelten
Hyperlipidämie (Baseline-LDL 183mg/dl), von denen
20%eine bekannte KHK hatten, durchgeführt. Die
Interventionsgruppe bekamzur ohnehinOmega-3Fettsäure-reichen japanischen Ernährung eine
Supplementation mit 1,8 g EPA täglich. Die primären
Endpunkte waren plötzlicherHerztod, fataler und nichtfataler Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris und
ACBG/PTCA.
JELIS-Studie
(Japan EPA Lipid Intervention Study)
Dieser kombinierte Endpunkt passierte in Japan in kaum
1% der Studienpopulation im Jahr und war trotzdem um
19% in der Interventionsgruppe reduziert (p = 0,011).
JELIS zeigt, dass sogar in einer Bevölkerungsgruppe mit
hohemKonsuman EPA und DHA und einer sehr
niedrigen Rate an kardiovaskulärer Morbidität/ Mortalität
die Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren einen
Benefit bringen kann.
GISSI-HF-Studie
Statine enttäuschen, Fischöl mit
moderatem Nutzen.
MMW, 04.09.2008
„Effektiv, sicher, einfach und billig“
Und in der Anschlussstudie mit der täglichen
Supplementierung von 1 g Omega-3-Fettsäuren ergab
sich eine relative Reduktion der Gesamtmortalität von
9%. Nach Meinung der Studienleiter zwar ein
bescheidenerer Erfolg als erhofft. Er wurde aber bei
Patienten erzielt, die bereits die leitliniengerechte
Standardmedikation erhielten. Außerdem war der Effekt
der Fischölkapseln in allen Subgruppen und Analysen
konsistent nachweisbar. Wie Dr. Luigi Tavazzi, Pavia,
resümierte: "Eine effektive, sichere, einfache und billige
Option für Patienten mit Herzinsuffizienz.„
MMW, 04.09.2008
„Effektiv, sicher, einfach und billig“
Auch wenn noch Fragen über den Wirkmechanismus
bestehen, kann die Therapie mit Omega-3-Fettsäuren
künftig zu der kurzen Liste mit evidenz-basierten Medikationen für Patienten mit Herzinsuffizienz hinzugefügt
werden, ergänzte Dr. Gregg Fonarow, Los Angeles, in
seinem Editorial, das die Originalveröffentlichung im
"Lancet" begleitete.
MMW, 04.09.2008
The European Society of Cardiology (ESC) gibt
eine Klasse-I Empfehlung für FischölSupplementierung in der Sekundärprevention.
Smith SC, Allen J, Blair SN,et al. AHA/ACC Guidelines for secondary
prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular
disease: 2006 update. Circulation 2006; 113:2363–2372.
Van der Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Task Force on the
Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of
Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24:28–66.
AHA Guidelines (21.01.2009)
• Fish and Omega-3 Fatty Acids
1. für Pat., die keine dokumentierte KHK haben
(Prophylaxe): 2 x Fisch in der Woche
2. für Pat. mit einer dokumentierten KHK:
1 g EPA + DHA tägl. (in Form von
Fischölkapseln)
3. für Pat. mit Hypertriglyceridämie:
2 bis 4 g EPA + DHA tägl.
Fischöl und Triglyceride
COMBOS-Studie
60jähriger Patient mit therapieresistenter
kombinierter Hyperlipidämie
• 2-mal Herzinfarkt
• 6 coronare Stents
• Fettwerte unter Lipcor und Inegy 10/20
– Triglyceride 1100
– Cholesterin 330
– HDL nicht messbar
60jähriger Patient mit therapieresistenter
kombinierter Hyperlipidämie
• Therapiebeginn mit 4 Kps. Arteriomed tägl.
– Tgriglyceride 220
– Cholesterin 180
– HDL 70
• Befund nach 2 Kontrollen: in etwa gleich
Fischöl und Neurodermitis
42
Fischöl und Neurodermitis
Informationen:
Mag. Michael Hlatky
(Chefredakteur
Verlaghaus der Ärzte)
Tel. 0664 322 4369
www.die7stufen.com