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Maier
Hepatitis – Hepatitisfolgen
Verlag Hans Huber
Programmbereich Medizin
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2005. ISBN 978-3-456-84057-4
Sieber
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Klaus-Peter Maier
Hepatitis – Hepatitisfolgen
Praxis der Diagnostik, Therapie und Prophylaxe
akuter und chronischer Lebererkrankungen
6., vollstndig berarbeitete Auflage
Verlag Hans Huber
IV
Anschrift des Autors:
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Klaus-Peter Maier
Diakonieklinikum Stuttgart
Rosenbergstr. 38
D-70176 Stuttgart
1. Deutsche Auflage 1981
2. Deutsche Auflage 1985
3. Deutsche Auflage 1991
4. Deutsche Auflage 1994
5. Deutsche Auflage 2000
1. Chinesische Auflage 1986
2. Chinesische Auflage 1997
3. Chinesische Auflage 2000
1. Griechische Auflage 1995
1. Polnische Auflage 1998
1. Russische Auflage 1999
2. Russische Auflage 2002
1. Mongolische Auflage 2000
Lektorat: Dr. Klaus Reinhardt
Herstellung: Peter E. Wthrich
Grafiken: Ziegler + Mller, Kirchentellinsfurt
Umschlag: Claude Borer, Basel
Druckvorstufe: Ziegler + Mller, Kirchentellinsfurt
Druck und buchbinderische Verarbeitung: Hubert & Co., Gçttingen
Printed in Germany
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6., vollstndig berarbeitete Auflage 2010
# 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
ISBN 978-3-456-84674-3
V
Inhaltsverzeichnis
Teil 1
Akute Hepatitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1. Die akute Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Die akute Hepatitis D . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Virologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Epidemiologie und Pathogenese . . . . . . 3
bertragungsweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Antigene und Antikçrper . . . . . . . . . . . . . 8
Suchprogramm bei Verdacht
auf akute Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.9 Diagnose und Differenzialdiagnose . . . 9
1.10 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.11 Verlauf, Komplikationen
und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.12 Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2. Die akute Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Virologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hufigkeit und Epidemiologie . . . . . . .
Spezifische bertragungswege . . . . . . .
Krankheitsbild und
extrahepatische Komplikationen . . . . .
Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . .
Antigene und Antikçrper . . . . . . . . . . . .
HBV-Mutanten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subtypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HBV-Genotypen (GT) . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose und
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
19
21
21
23
24
25
28
30
30
30
31
32
33
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Virologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hufigkeit und Epidemiologie . . . . . .
bertragungsweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose: Antigene und Antikçrper .
Natrlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
45
47
47
48
50
50
51
52
52
4. Die akute Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.1
4.2
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Das Hepatitis-C-Virus (HCV)
und seine Varianten . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5 bertragungswege . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.7 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.8 Krankheitsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.9 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.10 Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
54
55
56
57
63
63
65
66
67
5. Die akute Hepatitis E . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Virologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik und Epidemiologie . . . . . . . . . . .
Diagnose und Differenzialdiagnose . .
Therapie und Verlauf . . . . . . . . . . . . . . .
Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
70
71
72
73
73
VI
Inhaltsverzeichnis
6. Weitere Hepatitisviren . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.1
6.2
6.3
Transfusionsbertragenes Virus
(TTV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Parvovirus B19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Non-A-Non-E-Hepatitis . . . . . . . . . . . . 79
7. Besondere Verlaufsformen
akuter Hepatitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.1
7.2
7.3
7.4
Fulminante Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . .
Protrahiert verlaufende Hepatitis . . .
Cholestatische Hepatitis . . . . . . . . . . . .
Rekurrierende Hepatitis . . . . . . . . . . . . .
8. Virusträger («Carrier») . . . . . . . . . . . . .
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
B-Virus-Trger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C-Virus-Trger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A-Virus-Trger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Virus-Trger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D-Virus-Trger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
94
95
96
9.3
9.4
9.5
Hepatitis B bei Dialyse und
nach Nierentransplantation . . . . . . . .
Hepatitis C bei Dialysepatienten . . . .
Allgemeine Prophylaxe . . . . . . . . . . . . .
Immunprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . .
104
107
110
111
10. Sonstige akute Virushepatitiden . . . 113
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
Infektiçse Mononukleose . . . . . . . . . . .
Zytomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herpeshepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exotische Virusinfektionen . . . . . . . . .
Riesenzellhepatitis
des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
114
115
116
117
98
98
101
102
102
102
9. Hepatitis und Dialyse . . . . . . . . . . . . . . . . 104
9.1
9.2
11. Hepatitisähnliche Krankheitsbilder 118
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
11.7
Hepatitis B bei Pflegepersonal . . . . . . 104
Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leptospirosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Q-Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Salmonellose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bilirubinstoffwechselstçrungen . . . . .
Exogen-toxische
Leberschdigungen . . . . . . . . . . . . . . . . .
118
119
119
121
121
122
123
Teil 2
Chronische Hepatitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
12. Allgemeines zur chronischen
Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
12.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
12.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
13. Chronische Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . 136
13.1 Hufigkeit und Epidemiologie . . . . .
13.2 Natrlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3 Klinik – Laboruntersuchungen –
Leberbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4 Diagnose und Differenzialdiagnose
13.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.6 Therapie von Problempatienten . . . .
136
136
141
142
143
154
14. Chronische Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . 160
14.1
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
14.7
14.8
14.9
14.10
14.11
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Hufigkeit und Epidemiologie . . . . . . 160
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . 160
Virologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Histologie und nichtinvasive
Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Diagnose und Differenzialdiagnose . 173
Natrlicher Verlauf – extrahepatische
Krankheitsmanifestationen . . . . . . . . . 174
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Therapie von Problempatienten . . . . 193
Neue Therapieanstze . . . . . . . . . . . . . . 201
Inhaltsverzeichnis
15. Chronische Hepatitis D . . . . . . . . . . . . 212
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
Hufigkeit und Epidemiologie . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose und Differenzialdiagnose
Natrlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
212
212
212
212
213
16. Autoimmune chronische Hepatitis
216
16.1
16.2
16.3
16.4
16.5
16.6
16.7
16.8
216
216
216
217
218
219
219
226
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . .
Diagnose und Differenzialdiagnose
Natrlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Morbus Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
17.1
17.2
17.3
17.4
17.5
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik und Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
228
228
228
230
234
18. Hereditäre Hämochromatose (HH) 241
18.1 Definition – Klassifikation –
Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.2 tiologie und Pathogenese . . . . . . . . .
18.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.4 Diagnose und Umgebungsuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.6 Verlauf, Komplikationen
und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
241
241
244
245
249
251
19. Primäre biliäre Zirrhose (PBC) . . . . 254
19.1
19.2
19.3
19.4
19.5
19.6
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hufigkeit und Epidemiologie . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose und Differenzialdiagnose
Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
254
254
254
256
258
264
20. Primär sklerosierende Cholangitis
(PSC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
20.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.2 tiologie und Pathogenese . . . . . . . . .
20.3 Epidemiologie und
natrlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.5 Diagnose und Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
276
276
276
279
280
282
21. Chronische alkoholische
Hepatitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
21.1 Epidemiologie und Klassifikation . . 291
21.2 Spektrum alkoholischer
Hepatopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
22. Nicht alkoholische Fettlebererkrankungen (NAFLD – NASH) . . . 300
21.1
22.2
22.3
22.4
22.5
22.6
22.7
22.8
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Symptomatologie, Klinik
und Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Natrlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . .
NAFLD-assoziierte Erkrankungen,
kardiovaskulre Erkrankungen . . . . .
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
300
300
302
303
305
306
306
307
23. Granulomatöse
Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 315
23.1
23.2
23.3
23.4
Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
315
315
315
24. Kryptogene chronische Hepatitis . . 317
24.1
24.2
24.3
24.4
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
317
317
318
319
VII
VIII
Inhaltsverzeichnis
25. Sonstige chronische
Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 321
25.2 Alpha-1-Antitrypsindefizienz . . . . . . . 323
25.3 Amyloidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
25.1 Die isoliert erhçhte Gammaglutamyltransferase . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Teil 3
Leberzirrhose und ihre Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
26. Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
30. Aszites – Asziteskomplikationen . . . 356
26.1
26.2
26.3
26.4
26.5
26.6
26.7
26.8
26.9
30.1
30.2
30.3
30.4
30.5
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologie und tiologie . . . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laborbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . .
Laparoskopie – Stadieneinteilung . .
Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
327
327
328
329
329
329
330
332
332
27. Ösophagusvarizenblutung . . . . . . . . . 334
27.1
27.2
27.3
27.4
Natrlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
335
335
335
339
28. Portal-hypertensive Gastropathie
(PHG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
28.1
28.2
28.3
28.4
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
343
343
343
344
29. Hepatische Enzephalopathie (HE) . 346
29.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29.3 Klinik, Diagnose und
Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . .
29.4 Therapie und Verlauf . . . . . . . . . . . . . .
29.5 Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
346
346
347
351
353
Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose und Differenzialdiagnose .
Therapie – Therapiegefahren . . . . . . .
Hepatorenales Syndrom (HRS) . . . . .
Spontane bakterielle Peritonitis
(SBP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
356
358
360
367
369
31. Hepatopulmonales Syndrom (HPS) 377
31.1
31.2
31.3
31.4
31.5
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Natrlicher Verlauf und Prognose . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
377
377
377
379
379
32. Hepatischer Hydrothorax . . . . . . . . . . . 383
32.1
32.2
32.3
32.4
32.5
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . .
383
383
383
384
384
33. Zirrhotische Kardiomyopathie . . . . . 385
33.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
33.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
33.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
34. Hepatoadrenales Syndrom . . . . . . . . . 387
Inhaltsverzeichnis
35. Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
388
35.1
35.2
35.3
35.4
35.5
388
389
392
393
394
tiologie und Epidemiologie . . . . . .
Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Natrlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . .
Screening-Verfahren . . . . . . . . . . . . . . .
35.6 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35.7 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35.8 Prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anhang: Das fibrolamellre
hepatozellulre Karzinom
(FLHCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
396
398
405
407
Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
36. Leber und Gravidität . . . . . . . . . . . . . . . 413
36.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36.2 Schwangerschaft bei
Frauen mit vorbestehenden
Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . .
36.3 Lebererkrankungen,
die fr eine Schwangerschaft
nicht spezifisch sind . . . . . . . . . . . . . . .
36.4 Lebererkrankungen, welche nur
bei Schwangeren vorkommen . . . . . .
36.5 Verschiedene Leberfunktionsstçrungen im Zusammenhang
mit der Graviditt . . . . . . . . . . . . . . . . .
413
413
415
416
Hepatitis-C-Infektion . . . . . . . . . . . . .
Chronische Hepatitis B . . . . . . . . . . . .
Chronische Hepatitis D . . . . . . . . . . . .
Autoimmunhepatitis . . . . . . . . . . . . . .
38. Häufig gestellte Fragen . . . . . . . . . . . . 432
38.1 Erhçhte Leberwerte – wie weiter? . . 432
38.2 «Der Leberherd» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
38.3 Operationsrisiko bei Patienten
mit Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . 438
422
37. Leberkrankheiten bei Kindern
(Auswahl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5 Primr sklerosierende Cholangitis
(PSC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
37.6 Morbus Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
37.7 Nicht alkoholische Fettleber/
Steatohepatitis (NAFLD/NASH) . . . 429
425
426
427
427
39. Selbsthilfegruppen für
Leberkranke in Deutschland . . . . . . . 441
Bundesweite Kontaktstellen
fr die deutsche Leberhilfe . . . . . . . . . 442
Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
IX
Fr
I. C. P.
C.-P.
J.-Chr. P.
sowie fr
A. K.
S. N.
XI
Vorwort zur 6. Auflage
Die Hepatologie hat in den letzten 10 Jahren in
der Diagnostik, erfreulicherweise aber auch in
der Therapie betrchtliche Fortschritte erfahren.
Dies gilt fr internistische Behandlungsmçglichkeiten, aber auch fr die Lebertransplantation.
Neue Stoffklassen, insbesondere die Nukleotid-/Nukleosid-Analoga und die pegylierten
Interferone haben unser therapeutisches Armentarium wesentlich bereichert. Polymeraseinhibitoren und Proteasehemmer knden sich
als neue Behandlungsmodalitten bei der Hepatitis C an. Nicht zuletzt bedingt durch den
großen Spendermangel gewinnt die Leber-Lebendspende in der Transplantationschirurgie
zunehmend Bedeutung.
Als eine ber viele Jahre kaum beachtete
Krankheitsentitt gewinnt das metabolische
Syndrom mit seiner hepatischen Manifestation
in Klinik und Praxis zunehmendes Interesse.
Mit einem Wort: Der hepatologische Horizont hat sich innerhalb weniger Jahre wesentlich
verbreitert und auch vertieft. Vor diesem Hintergrund war eine Neuauflage des Hepatitisbuches dringend erforderlich.
Beibehalten wurde die bewhrte Struktur:
Akuten und chronischen Hepatitiden und der
Leberzirrhose sind drei große Kapitel gewidmet,
unterteilt in die jeweils wichtigen Einzelerkrankungen.
Jedes Kapitel mndet in einer Zusammenfassung («Praktische Folgerungen»), an welche sich
das Literaturverzeichnis anschließt. Dieses beinhaltet den Stand bis 2009 und gibt dem interessierten Leser die Mçglichkeit, durch Einsicht in
die Originalliteratur zur Entscheidungsfindung
zu kommen.
Weiterhin erreichen mich in großer Anzahl
schriftliche und mndliche Anfragen ber spezielle hepatologische Probleme. Ich habe daher
in der Neuauflage das Kapitel «hufig gestellte
Fragen» beibehalten und durch die in Klinik
und Praxis unverndert bestehende Problematik
der Abklrung erhçhter Leberwerte ergnzt.
Wie auch bei den Vorauflagen, erhebt auch
die 6. Auflage keinen Anspruch, einen vollstndigen berblick ber smtliche hepatologische
Krankheitsbilder zu geben. Hierzu muss auf die
entsprechenden hepatologischen Lehrbcher
verwiesen werden.
Ziel und Zweck dieses Buches ist es vielmehr
unverndert, den aktuellen Wissensstand bei
den hufigsten Lebererkrankungen so zu prsentieren, dass er fr den praktisch ttigen Internisten, den Gastroenterologen und Hepatologen von Nutzen ist.
Vielen habe ich zu danken, die mir bei der
Herstellung der 6. Auflage nachhaltig geholfen
haben:
Mein Sohn, Dr. Claus-Philipp Maier, hat das
Manuskript kritisch und hinterfragend begleitet.
Herr Dr. Stefan Strahl, mit dem ich seit langen Jahren im Leberzentrum eng kooperiere,
hat bei den tglichen Visiten die wissenschaftlichen Fortschritte in ihrer Relevanz am Krankenbett immer wieder auf den Prfstein gelegt,
wofr ich ihm sehr dankbar bin.
Gleiches gilt fr Herrn Prof. Dr. A. Kçnigsrainer, Direktor der Chirurgischen Universittsklinik Tbingen und PD Dr. S. Nadalin, seinem
ltd. Oberarzt fr stimulierende Diskussionen
und fr die Mçglichkeit, pr- und posttransplantatorisch diese spezielle Patientengruppe
mit betreuen zu drfen.
Unverndert und mit außerordentlichem
Engagement hat meine langjhrige Mitarbeiterin, Frau Anita Schmidt, mir bei der Manuskripterstellung geholfen, wofr ich ihr herzlich
danke.
XII
Vorwort zur 6. Auflage
Ich bin dankbar, dass sich die Zusammenarbeit mit dem Huber Verlag, Bern, und Herrn
Dr. Reinhardt als problemlos und angenehm erwiesen hat.
Allen Lesern der 6. Auflage des Hepatitisbuches bin ich fr ihre konstruktive Kritik verbunden.
Esslingen, im Winter 2009/10
Klaus-Peter Maier
1
Teil 1
Akute Hepatitiden
3
1
Die akute Hepatitis A
1.1
Definition
Akute, gewçhnlich selbstheilende Leberentzndung, hervorgerufen durch ein enteral bertragenes RNA-Virus. Vormals eine Erkrankung vor
allem von Kindern und Jugendlichen, befllt die
Infektion jetzt aufgrund des hohen Hygienestandards in den westlichen Lndern zunehmend Erwachsene.
Sehr selten verluft die Erkrankung biphasisch oder cholestatisch, extrem selten fulminant. Ein chronisches Stadium ist unbekannt,
und ebenso fehlt der Bezug zum primren Leberzellkarzinom.
die HAV-spezifische RNA (Abb. 1-1). Diese besteht aus 7478 Nukleotiden. Das Genom kodiert
fr die genannten Kapsidproteine (Polyproteinregion P1), Proteasen (P2/P3) und fr eine
Polymerase (P3).
Bisher sind mindestens vier verschiedene Genotypen des HAV bekannt, alle einem einzigen
Serotyp angehçrend, sodass, wichtig fr die
Schutzimpfung, diese vor allen Genotypen, die
sich auch biologisch oder durch ihre antigenen
Eigenschaften nicht unterscheiden, schtzt.
Die virale Replikation erfolgt ausschließlich
im Zytoplasma. Wahrscheinlich ist sie nicht
mit einem zytopathischen Effekt assoziiert.
1.3
1.2
Epidemiologie und Pathogenese
Virologie
Das Hepatitis-A-Virus (HAV) ist ein kleines, zur
Familie der Picorna-Viren gehçrendes RNAVirus von etwa 27 nm Durchmesser, welches
4 Struktur-Polypeptide (VP 1 – VP 4) besitzt,
die zusammen das Kapsid bilden. Dieses enthlt
Strukturproteine:
VP-1
VP-2
VP-3
VP-4
HAV-RNS
Abbildung 1-1:
Hepatitis-A-Virusaufbau (Schema).
Die Hepatitis A kommt weltweit vor (Abb. 1-2).
Die Prvalenz der Infektion korreliert mit hygienischen Verhltnissen, vor allem der Wasserqualitt und dem Lebensalter der Bevçlkerung. Die
Daten ber die Inzidenz der Erkrankung sind
nicht sehr zuverlssig, da viele Flle von akuter
HAV-Infektion anikterisch verlaufen und daher
nicht erkannt werden. Fr Zentraleuropa kann
gelten, dass bei der derzeit niedrigen Infektionsrate nur noch ein geringer Teil der Bevçlkerung
(geschtzt ca. 20 %) im Laufe des Lebens Immunitt gegen das Hepatitis-A-Virus erlangt. In der
Bundesrepublik Deutschland werden etwa 3000
bis 4000 Flle von akuter HAV-Infektion gemeldet – bei sehr hoher Dunkelziffer. Die meisten
dieser Patienten haben sich im Ausland infiziert.
Tatschlich ist die Hepatitis A wahrscheinlich
die hufigste Reisekrankheit berhaupt, die
durch eine aktive Schutzimpfung verhindert
4
1. Die akute Hepatitis A
starke Durchseuchung
mittlere Durchseuchung
geringe Durchseuchung
Abbildung 1-2: Verbreitung der Hepatitis A und Durchseuchungsraten.
werden kann. Eine schweizerische Untersuchung zeigt, dass eine akute HAV-Infektion bei
Reisenden etwa 100-mal hufiger auftritt als
Typhus und bei Fernreisenden, die in Hotels
wohnen, seltener auftritt als bei Rucksacktouristen.
Im Rahmen des Weltreiseverkehrs und der
Entwicklungshilfe stellt die geographisch unterschiedliche Hufung der Hepatitis ein besonderes Problem dar. Global betrachtet, kann bereits
heute damit gerechnet werden, dass fr Deutsche bei Reisen ins außereuropische Ausland
eine etwa 7-fach erhçhte Hepatitismorbiditt
besteht. Dies gilt, wie betont, besonders fr Personen jngerer Altersgruppen, z. B. fr Entwicklungshelfer in unterentwickelten Lndern mit
schlechten hygienischen Verhltnissen und fr
Fernreisende.
Die Hufigkeit einer Hepatitis bei Touristen
wurde – allerdings ohne Angabe der Hepatitistypen – wie folgt angegeben:
1:
50 fr berlandtrekking im mittleren
Osten,
1:
350 fr Westafrika und Mexiko,
1:
750 fr Algerien, Nepal, Naher Osten
(außer Israel), Sdamerika,
1:
850 Mittlerer Osten,
1 : 1 200 Marokko und Tunesien,
1 : 1 500 Ostafrika, Trkei und Thailand,
1 : 3 500 Israel und Sdafrika,
1 : 9 000 fr Sdeuropa,
1 : 150 000 fr Nordeuropa, Kanada und
USA.
Neueste Daten zeigen, dass das Risiko bei Reisen
nach Asien, Afrika oder Lateinamerika wesentlich hçher ist im Vergleich zu einer Kontrollpopulation und dass Reisen nach Sditalien ein
3-fach erhçhtes Risiko aufweisen, ebenso wie
Reisen nach Osteuropa – weitere Hinweise dafr, wie wichtig eine rechtzeitige Impfung vor
Reiseantritt ist!
1.4 Übertragungsweg
? Welches sind die spezifischen Risikofaktoren,
die mit dem Auftreten einer derartigen Infektion assoziiert sind?
Neben dem Risiko von Auslandsreisen, welche
bei etwa 14 % der Patienten mit akuter Hepatitis
A eruiert werden kçnnen, spielt der Kontakt mit
an Hepatitis-A-Erkrankten (26 %), Homosexualitt (15 %), Kontakt zu Kindern aus Kindertagessttten (11 %) und Drogensucht (10 %)
eine wesentliche Rolle. Es muss jedoch betont
werden, dass bei nahezu der Hlfte der an Hepatitis A Erkrankten ein spezifischer Risikofaktor
nicht identifiziert werden kann.
? Welche Vorstellungen existieren zur Patho-
genese der Erkrankung?
In der Zellkultur wchst das Hepatitis-A-Virus
langsam, ohne zytolytisch zu sein. Experimentelle Daten zeigen, dass virusspezifische zytotoxische T-Zellen im Verlauf der Infektion auftreten und mçglicherweise bei der Elimination
der Infektion eine entscheidende Rolle spielen.
Demzufolge wird vermutet, dass das HepatitisA-Virus selbst eine geringe direkte Zytopatho-
genitt aufweist und dass die Leberzellnekrose
vor allem als Folge der zellulren Immunantwort auftritt.
1.4
Übertragungsweg
Dominierend ist der fkal-orale bertragungsweg (s. Tab. 1-1).
Das Hepatitis-A-Virus ruft nach einer unterschiedlich langen Inkubationszeit, in der Regel
zwischen 21 und 42 Tagen, die Erkrankung hervor.
Das Hepatitis-A-Virus (HAV) wird nach Erkrankungsbeginn noch fkal ausgeschieden, wobei – wichtig unter dem Gesichtspunkt der
Krankenisolierung – die Infizierten das Virus
vor allem in der prklinischen Phase ausscheiden. 14 Tage nach erstmaligem Auftreten eines
dunklen Urins konnte in lteren Untersuchungen keine Virusausscheidung im Stuhl mehr
nachgewiesen werden.
Bekannt ist, dass die Hepatitis A, wie auch
die Hepatitis B, in Heimen geistig Behinderter
Tabelle 1-1: Hepatitistypen.
Hepatitistypen
A
B
C
D
E
Virus
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
Durchmesser (nm)
27 – 32
42
45
36
27
Inkubation
0,5 – 1,5
(0,5) − 1 – (6)
2 – 2,5 – (4?)
1 – 1,5
1 – 1,5
(Monate)
Verbreitung
l
fäkal-oral
ja
nein
?
nein
ja
l
Blut
Ausnahme
ja
ja
ja
Ausnahme
l
perinatal
nein
ja
ja
Ausnahme
nein
l
sexuell
Ausnahme
ja
ja (selten)
möglich
?
Anti-HAV-IgM
HBsAg
Anti-HCV
Anti-HDV
Anti-HEV
(Anti-HBc-IgM) HCV-RNA
HDV-RNA
Labordiagnose
HBV-DNA
5
6
1. Die akute Hepatitis A
hufig vorkommt; eine fkal-orale bertragung
wird angenommen.
Die sexuelle bertragung der Hepatitis A ist
bekannt, aber selten, und wird im Zusammenhang mit dem anal-oralen bertragungsweg gesehen.
Eine bertragung der A-Hepatitis in Hmodialyseeinheiten ist ungewçhnlich.
Die bertragung der Hepatitis A durch Drogenschtige, bekannt bei der Hepatitis B und C
sowie bei der HDV-positiven Hepatitis, ist fr
die A-Hepatitis nicht bedeutsam. Dasselbe gilt
fr die vertikale und perinatale bertragung.
Die bertragung einer Hepatitis A durch Bluttransfusionen ist eine publikationswrdige Raritt.
Zusammenfassend sind schlechte hygienische
Verhltnisse mit der Mçglichkeit der HAVbertragung von einer infizierten Person auf
einen Gesunden ber den fkal-oralen bertragungsweg die Hauptgefahr fr eine HAV-Infektion. Fernreisende, mnnliche Homosexuelle,
Insassen in Heimen geistig Behinderter und
Kinder in Kindertagessttten weisen ein spezielles Hepatitis-A-Risiko auf.
In vielen Lndern ist die Einnahme von rohen oder nur ungengend gekochten Muscheln
(1956 erstmals in Schweden beobachtet) eine
wesentliche Ursache fr lokale Endemien und
Epidemien. Dies rhrt daher, dass Muscheln,
um ihren Sauerstoff- und Nahrungsbedarf zu
decken, große Mengen Wasser filtrieren und
demzufolge in den Muscheln eine Konzentration von Bakterien, Chemikalien und von Viren
stattfinden kann.
Tiefgefrorene Erdbeeren (von infizierten
Erdbeer-Pflckern!), rohe Milch, grne Zwiebeln (große Epidemie!), Hamburger, Spaghetti,
kaltes Fleisch, Sßigkeiten etc. sind nur einige
derjenigen Nahrungsmittel, die, neben Wasser,
als Vehikel einer HAV-Infektion dienen kçnnen.
Bedenkt man, dass zahlreiche Feinschmecker
durch diese Daten verunsichert sein kçnnten, so
ist auf eine wichtige Mitteilung italienischer
Hepatologen und Hobbykçche hinzuweisen:
Ein neapolitanischer Kollege, Hepatologe und
Hobbykoch in Personalunion, konnte aufgrund
sorgfltiger, in einer sehr angesehenen amerikanischen Fachzeitschrift publizierten Daten
nachweisen, dass die sachgerechte Bentzung
eines simplen Dampfkochtopfes die potenzielle
Infektionsgefahr, die von den kçstlichen Schalentieren ausgehen kann, zuverlssig behebt!
1.5
Krankheitsbild
Charakteristischerweise beginnt eine akute
Hepatitis A abrupt. Frhsymptome sind belkeit, Erbrechen, allgemeine Hinflligkeit und
Schmerzen oder Druckgefhl im rechten Oberbauch. Wichtig zu wissen, dass Fieber bei mehr
als der Hlfte aller Patienten im Frhstadium
vorkommt. Dann, wenn der Patient den Arzt einige Tage spter aufsucht, fehlt jedoch das Fieber in der Regel bereits wieder.
Beim ersten Arztkontakt denkt dieser vor allem dann an eine akute Hepatitis, wenn der Patient in einer derartigen Situation ber dunklen
Urin, einen lehmartigen (hellen) Stuhl, vielleicht auch ber einen Sklerenikterus klagt. Der
Urin wird als schumend und von manchen Patienten als «wie Coca-Cola aussehend» beschrieben.
Diese typischen Symptome werden in der
Frhphase der Erkrankung beobachtet, spter
selten. Wichtig, dass mehr als die Hlfte der
Kinder ber Durchfall klagten, ein Befund, der
bei Erwachsenen selten ist.
Der klinische Schweregrad der Erkrankung
ist altersabhngig: Patienten ber 50 Jahre erkranken meistens schwerer, demgegenber verluft die Infektion bei Kindern wenig symptomatisch und/oder anikterisch.
Anders als bei der Hepatitis E (siehe dort)
verschlimmert eine Schwangerschaft den
Krankheitsverlauf nicht, genauso wenig werden vermehrt Schwangerschaftsabbrche oder
Kindsmissbildungen beobachtet.
Tabelle 1-2 vermittelt die Symptomatologie an
einer großen Zahl von Patienten.
1.5 Krankheitsbild
Tabelle 1-2: Symptomatologie der akuten Hepatitis A
(nach Gust u. Feinstone 1988) (n = 415 Patienten).
Tabelle 1-4: Extrahepatische Manifestationen bei
oder nach akuten Virushepatitiden.
Manifestationen
Hepatitis Hepatitis
A
B
dunkler Urin
94 %
Appetitverlust
90 %
Übelkeit
87 %
Gelenke
Schwäche
77 %
Arthralgien
Fieber
75 %
Mono- oder Polyarthritis
++
Erbrechen
71 %
Juckreiz
42 %
seropositive rheumatoide
Arthritis
+
Arthralgien
21 %
Haut
Diarrhö
25 %
Urtikaria
Obstipation
29 %
Ausschläge
++
Halsschmerzen
10 %
Schoenlein-HenochPurpura
+
Porphyria cutanea tarda
+
7%
Husten
+++
++
+++
+++
Muskulatur
Tabelle 1-3: Einfluss des Lebensalters auf die Symptomatologie der akuten HAV-Infektion.
Myalgien
+++
+++
Dermatomyositis
+
Kinder
(%)
n = 17
Erwachsene
(%)
n = 18
Polymyositis
+
Polymyalgia rheumatica
+
Übelkeit/Erbrechen
65
26
Vaskulitis
Ikterus
65
88
Periarteriitis nodosa
+
Durchfall
58
18
Kryoglobulinämie
+1
abdominelle Schmerzen 48
37
Fieber
41
32
Blut
6
30
Erythrozytopenie
+
Granulozytopenie
+
Thrombozytopenie
+
Symptome
Arthralgie
Tabelle 1-3 weist spezifisch auf den Einfluss des
Lebensalters hinsichtlich der Manifestation verschiedener Krankheitssymptome hin.
Die klinische Untersuchung erbringt meistens keine wesentlichen Befunde: Die Leber ist
bei den meisten Patienten geringgradig vergrçßert und druckdolent, die Konsistenz weich,
die Oberflche glatt. Etwa 25 % aller Patienten
haben eine tastbare Milz. In seltenen Fllen
sind geringfgige zervikale Lymphknotenschwellungen beobachtet worden, ebenso wie
Exantheme unterschiedlicher Morphe, teilweise
an eine Urtikaria erinnernd. Tabelle 1-4 fasst die
aplastische Anämie
+
+
+
+
Nervensystem
Hirnnervenparesen
+
periphere Nervenparese
Guillain-Barré-Syndrom
+
+
Nieren
Glomerulonephritis,
besonders bei Kindern
+
+ einzelne Mitteilungen; ++ bis 10 %; +++ häufiger als 10%;
1
vor allem bei Hepatitis C
7